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>Interdire les suppléments d’âmes de la psychiatrie ?

Par Mathieu Bellahsen

Le conflit actuel qui fait rage dans le domaine de l’autisme nous oblige à expliciter ce que peuvent apporter, au quotidien, la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle dans le champ de la psychiatrie. Explicitation d’autant plus nécessaire que les recommandations de la Haute Autorité de Santé sur la prise en charge des personnes atteintes d’autisme entend mettre au ban ces deux méthodes (1).  Comment transmettre au grand public ce qu’elles apportent dans le concret des pratiques ? Tâche bien ardue pour ne pas rentrer dans le débat d’experts tout en ne sombrant pas dans un simplisme réducteur.

Dans son fauteuil écoutant un patient allongé sur le divan, le cliché du psychanalyste est tenace. Il n’a cependant rien à voir avec ce que peut apporter la psychanalyse dans les secteurs psychiatriques et autres lieux d’accueil de la souffrance psychique. Dans ces lieux, elle est un des outils permettant de penser ce qui arrive à une personne et à ses proches, d’inscrire leurs souffrances dans une histoire et de construire un sens à même de transformer leur rapport à eux-mêmes et au monde. La psychanalyse n’est pas l’apanage des seuls psychanalystes et ne peut se résumer à élucider “ le complexe d’Œdipe ”, à pratiquer des interprétations sauvages et violentes voire à trouver le ou les soi-disant responsables des troubles.

Que l’on soit infirmier, aide-soignant, éducateur, ASH, psychologue, secrétaire, psychiatre, la psychanalyse est à disposition de l’ensemble des soignants pour penser ce qui se joue pour un patient dans sa relation à eux et aux autres en général. Tant du côté des soignants que du côté des patients, la psychanalyse est un outil consistant de compréhension et de traitement dont dispose la psychiatrie pour élaborer ce qui se passe dans les liens interpersonnels et inconscients. Pour autant, en institution, cet outil n’est pas exclusif et s’intègre nécessairement à d’autres (psychotropes, activités thérapeutiques et éducatives, groupes de parole, réinsertion sociale etc.) dans une perspective psychothérapique.

A contrario, si les psychotropes soulagent les souffrances, ils ne guérissent pas les « troubles » et ne permettent pas de subjectiver l’expérience de la maladie. Cette idée, de nombreuses personnes ont pu la connaître lors de la traversée d’un épisode dépressif : un traitement apaise mais ne peut pas se substituer à un travail psychothérapeutique. Alors que de plus en plus de patients se plaignent de l’approche exclusivement pharmacologique des troubles psychiques et sont en demande d’être « écoutés » par les psychiatres et les équipes qui les prennent en charge, comment comprendre qu’une méthode qui cherche à mettre en circulation la parole se voit ainsi rejetée ?

Rappelons que bien loin des clichés en vogue actuellement, aucune découverte majeure n’a affecté le champ thérapeutique en psychiatrie depuis plusieurs dizaines d’années (2). Bien que nettement plus chers, les nouveaux psychotropes ne sont pas plus efficaces que ceux découverts  dans les années 1950 et présentent pour la plupart des effets secondaires tout aussi importants que les premiers (surpoids, obésité, diabète etc.).

Idem pour l’imagerie médicale et les neurosciences qui seraient une « révolution », tant et si bien que, dans le rapport 2009 de l’OPEPS sur « la prise en charge psychiatrique en France », il est déclaré qu’aux vues des progrès des neurosciences, la partition entre neurologie et psychiatrie n’est plus de mise à l’heure actuelle (3) or, si l’imagerie médicale a permis d’affiner les diagnostics différentiels, c'est-à-dire de préciser les affections qui ne sont pas psychiatriques, aucun progrès n’a été fait dans le domaine de l’accompagnement au long cours et des soins si ce n’est grâce aux développements des méthodes actives comme celles de psychothérapies institutionnelles.

Si le grand public est à peu près au fait de la psychanalyse, qu’est-ce donc que la psychothérapie institutionnelle ? Inventée lors de la Guerre d’Espagne puis développée en France lors de la Seconde guerre mondiale, son postulat est simple, travailler l’organisation de l’hôpital afin de mettre un terme à des pratiques nuisibles aux soins : les hiérarchies hospitalières rigides avec leurs logiques gestionnaires et administratives, les dépendances générées par les milieux clos voire homogènes (unités par « troubles » qui produisent encore plus du trouble en question), les régressions qu’elles induisent ainsi que les préjugés des soignants et des patients, notamment sur l’incurabilité des maladies psychiques graves comme la schizophrénie. En somme, pour traiter les patients il s’agit également de traiter les pathologies créées par le lieu de soin lui-même.

Si la psychothérapie institutionnelle entend prendre en charge activement les phénomènes concentrationnaires en traitant l’ambiance, elle met aussi en question l’arbitraire des systèmes asilaires en responsabilisant patients et soignants, là où tout concourt à infantiliser les premiers et à figer hiérarchiquement les seconds. Lutter contre les cloisonnements de toutes sortes qui empêchent les soins, qui fabriquent de la ségrégation, tel est l’enjeu quotidien pour permettre au patient de tisser des relations humaines, d’être actif dans ses soins, de faire preuve d’invention et de créativité.

Que ce soit à l’hôpital et/ou en ambulatoire, la psychothérapie institutionnelle est une méthode de choix pour soigner et guérir les patients présentant des pathologies complexes qui ne peuvent se limiter à des approches exclusivement individuelles. Un collectif de soignants rigoureux et engagés est alors nécessaire pour rassembler tout ce qui se joue dans les relations intersubjectives.

La psychiatrie, en traitant ces phénomènes institutionnels et intersubjectifs, a pu dans de nombreux endroits, se passer de camisoles, de recours inflationniste aux chambres d’isolement, des tendances punitives, sécuritaires, de tris par pathologies qui avaient cours dans les asiles d’antan.

Aujourd’hui, dans les services de psychiatrie, il est de plus en plus fréquent d’attacher des patients sur leur lit en chambre d’isolement, il est de plus en plus fréquent d’augmenter ad nauseam les doses de psychotropes, il est de plus en plus fréquents de laisser les patients errer dans les unités d’hospitalisation sans que de réels soins leur soient prodigués. Comment comprendre le retour de ces pratiques qui, elles, mériteraient le qualificatif de « barbare » ?

En se pliant aux protocoles de la HAS (Haute autorité de la santé), ces pratiques violentes « certifiées conformes » sont plus difficiles à remettre en cause, d’autant plus qu’elles se légitiment du manque de personnel, du manque de formation et d’une conception déficitaire de la maladie mentale.

Et pourtant, à l’heure actuelle, il est encore possible de travailler les milieux de soin pour créer des espaces de confiance avec les équipes, les patients et leur famille, de donner du sens aux crises existentielles majeures que traversent les personnes en souffrance, de ne pas abandonner la perspective d’une guérison, c'est-à-dire que la personne puisse retrouver goût à la vie, au partage avec d’autres. La psychothérapie institutionnelle, en pensant ce que les patients jouent dans le dispositif de soin, est un outil d’une efficacité que l’on peut apprécier au quotidien, dans les équipes qui se donnent le temps de penser leur pratique (faire des réunions, partager les ressentis différents qu’un même patient provoque dans l’équipe etc.).

François Tosquelles, psychiatre catalan, l’un des fondateurs du mouvement de psychothérapie institutionnelle en France, rappelait que cette méthode marche sur deux jambes : la jambe psychanalytique et la jambe politique. La psychiatrie en étant poreuse au contexte socio-politique, doit le remettre en permanence en question pour ne pas sombrer dans l’arbitraire, la ségrégation et l’exclusion des plus malades d’entre-nous. La psychanalyse lui apporte un outil distinctif majeur pour replacer la singularité des personnes au centre des soins, bien loin de l’indifférenciation des patients, de la standardisation des prises en charge et de l’interchangeabilité des soignants.

Que l’on ne se méprenne pas, la psychothérapie institutionnelle, dans sa lutte permanente avec les totalitarismes, en a vu d’autres ! Née au creux des catastrophes du siècle passé, son éventuelle interdiction n’empêchera pas les équipes d’y avoir recours, puisque sans elle, l’accueil de la folie et la pratique quotidienne de la psychiatrie pourraient y perdre leur supplément d’âme.

Mathieu Bellahsen, psychiatre responsable d’un secteur de l’Essonne,

membre du collectif UTOPSY

et du collectif des 39 contre la nuit sécuritaire


[1] Libération, 13 février 2012, p14-15


[2] GONON François, « la psychiatrie, une bulle spéculative ? », Revue Esprit, novembre 2011, p54-74


[3] OPEPS (Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé). «Rapport sur la prise en charge psychiatrique en France.» 2009 : « Le mouvement de mai 68, porteur notamment de ces critiques, a tenté d’émanciper la psychiatrie des pratiques chirurgicales inadaptées et d’une vision jugée trop étroite de la maladie. Il a abouti, par l’arrêté du 30 décembre 1968, à la séparation de la psychiatrie et de la neurologie auparavant réunies au sein de la neuropsychiatrie. Cette division en deux spécialités se révèle aujourd’hui regrettable en raison de la révolution qu’ont connue les neurosciences et l’imagerie médicale et des connaissances acquises depuis lors dans ces disciplines

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>De la santé mentale vers la psychiatrie

 

De la santé mentale vers la psychiatrie


En liminaire, les trois bases indissociables pour une psychiatrie de demain non ségrégative :


– La nécessité d’une formation spécifique

– Des personnes humaines pour soigner plutôt que des techniques instrumentales.

-Un budget global avec une enveloppe spécifique pour soutenir la spécificité de l’abord relationnel princeps en psychiatrie.


Depuis le rapport Piel et Roelandt, la psychiatrie se doit d’aller vers « la santé mentale ».


1) A quoi correspond aujourd’hui ce terme de « santé mentale » ? Quelles sont les logiques sous jacentes et ses effets ?


2) Comment comprendre qu’actuellement, en s’appuyant sur la logique santé-mentaliste les acteurs du champ social prônent toujours plus de « déstigmatisation » par le biais de la santé mentale alors que les nombre de personnes enfermées à l’intérieur des HP ou bientôt à leur domicile, ne cesse d’augmenter ?


3) Si la santé mentale voulait initialement en finir avec l’asile, les nouvelles logiques asilaires ne seraient-elles pas maintenant au cœur de la cité, dans nos rues, nos prisons et bientôt au domicile de toute personne un tant soit peu en marge avec les SSCA ?


4) Comment comprendre les SSCA sinon comme une adaptation économique compensant la diminution des moyens accordés à la psychiatrie, notamment en terme de soins à temps plein ?


5) Les patients les plus fous et les plus démunis seront-ils la variable d’ajustement de notre nouveau modèle de gestion de la folie ?


Sous couvert de déstigmatisation, c’est le grand retour de la ségrégation pour les plus fous d’entre-nous.


Par ailleurs, dans le préambule du projet de loi, la prostitution des mots concoure à parler de continuité de « soins » et d’accès aux « soins » alors qu’il ne s’agit que d’un égal accès à la contrainte et d’une continuité de la contrainte dans tout le champ social pour qui se décalera un peu des normes en vigueur.


Aujourd’hui, la psychiatrie gestionnaire n’est qu’une version affadie de la psychiatrie sécuritaire du discours d’Antony. Gestion et sécuritaire sont dans un continuum implicite.

D’une santé mentale psychiatrique à une santé mentale néolibérale Le terme de « santé mentale » ne recouvre pas une seule et unique réalité.


Il y a une grande confusion


Dans son origine d’après-guerre, la santé mentale est le concept de psychiatres progressistes qui veulent transformer les systèmes asilaires, en premier lieu les hôpitaux psychiatriques, en pratiques ouvertes sur la cité. C’est l’avènement des pratiques désaliénistes et de psychothérapie institutionnelle, fécondées par la psychanalyse et la prise en compte de la dimension politique et sociale de la psychiatrie.Le tournant gestionnaire des années 1980 allant de pair avec le climat de rigueur budgétaire, la « santé mentale » se déterritorialise de son origine psychiatrique pour progressivement couvrir tous les troubles ou autres pathologies de « l’adaptation ». En parallèle, c’est le retour du modèle objectiviste avec les tentatives de faire coïncider les pathologies psychiatriques avec des anomalies neurologiques, génétiques etc.


Le tournant est net à partir des années 2000 quand l’OMS ouvre le chantier de la santé mentale et que la France entreprend sa politique de « démocratie sanitaire ».

La santé mentale devient un paradigme qui vide la psychiatrie de sa substance pour se consacrer depuis 2009 à « la santé mentale positive », reléguant les pathologies les plus lourdes à des filières de handicap chronique où les patients psychotiques seraient figés une fois pour toute dans leur maladie.


Dès lors, la santé mentale ne va plus s’occuper de pathologies psychiatriques mais devra se consacrer à rendre les individus performants dans un climat de concurrence mondialisée. C’est le rapport remis à NKM en 2009.


Le santé-mentalisme : déni de la réalité psychiatrique ?


Tout cela s’appuie sur la création de nouveaux concepts comme : « autonomie, bien être, santé mentale positive, qualité de la vie, déstigmatisation » qui vont s’agencer peu ou proue aux logiques sécuritaires actuelles.


Selon le rapport du centre d’analyse stratégique remis à NKM en 2009, la santé mentale devient « l’affaire de tous », sauf des psys, relégués à la prise en charge de la santé mentale négative. Ce rapport est essentiel puisqu’il agence les visées concurrentielles de l’Union Européenne (Livre Vert, stratégie de Lisbonne) et les visées hygiéniste de l’OMS (plaidoyer pour la santé mentale).


L’objectif est le suivant, je cite : « avoir une population en bonne santé mentale pour remplir les objectifs stratégiques de l’Union Européenne » (livre vert de l’UE). C’est donc par l’avènement de la santé mentale « positive » que ce cadre normatif doit se déployer.


Ces normes ont-elles encore quelque chose à voir avec le soin psychique ? C’est ce que pense des fondations comme FondaMental qui n’ont pourtant plus pour perspective de soigner réellement les patients mais bien plus de créer un modèle exploitable facilement par les décideurs politiques, afin de normaliser les comportements.


Pour simplifier, les pathologies psychiatriques se calqueront sur le modèle des pathologies médicales. Rappelons la phrase introductive au rapport Milon : « Aux vues des progrès de l’imagerie médicale et des neurosciences, la partition entre neurologie et psychiatrie n’est plus de mise à l’heure actuelle ». Cette analogie est tout simplement fausse en pratique, pour qui voit encore des patients au quotidien. Il n’y a qu’à penser les spécificités du déni, de l’articulation avec le contexte social et environnemental etc.


Créer un outil de soin psychique qui se pense et se remet en cause au quotidien ne va pas sans poser de problèmes actuellement : les normalisateurs patentés ont alors l’outrecuidance de nous dire que ce n’est pas comme cela qu’il faut faire… Cela s’appelle la «certification». Par exemple, les certificateurs s’intéressent plus dans les hôpitaux psychiatriques aux « infections nosocomiales » médicales qu’aux réelles maladies nosocomiales psychiatrique que sont l’agitation, la violence, la chronicisation, la passivité etc.


Les centres experts « FondaMentalistes » promus actuellement, censés faire un diagnostic et mettre en place un traitement sont un non sens en pratique et d’une simplification ravageuse.

Ce cadre santé-mentaliste diffuse dans le champ de la psychiatrie mais ne prend pas en compte ses spécificités, et notamment l’impossible « choix rationnel des acteurs » chez les personnes en proie à des crises de folie : voilà l’impasse de la santé mentale.


Les personnes les plus en difficultés, celles que l’Union Européenne dénomme comme « des personnes mentalement diminuées » ( !) ne maximisent pas leur capital santé mentale… Les logiques présidant à leur existence ne sont pas tout à fait les mêmes que les logiques des « gens normés ».


Par ailleurs, la logique de l’OMS, sous couvert de rendre les individus en bonne santé, crée des normes hygiénistes marquant le retour d’une police sanitaire pour conduire les conduites des individus. Injonctions qui nous détournent de plus en plus du cœur de notre métier, dans le même temps, tous les savoirs faire spécifiques, comme la nécessité du lien thérapeutique singulier, ne sont plus à l’honneur.


Attention, l’individu statistique qui est à la base des logiques actuelles n’existe pas dans la réalité de notre travail.


Les impasses pratiques


Avec les patients psychotiques « aigus du quotidien », les projets se construisent dans le temps, singulièrement avec un lien de confiance et pas dans des centres experts.

C’est le strict opposé du projet de loi de défiance qui nous est proposé, où les soins psychiques se résument à une prise en charge standardisée pour des patients déjà « normalisés », où les professionnels se voient déresponsabilisés de l’engagement singulier dans les soins : protocole, loi…


Dans le même temps, les pratiques psychiatriques réellement accueillantes sont « stigmatisées » car, n’étant pas dans la norme dominante mais aux plus près des patients, pris dans leur singularité.

A défaut, tomberons-nous dans l’avènement d’une psychiatrie contrôlitaire telle qu’elle est proposée ?


Enfermer ou normaliser ceux qui résistent à la rationalité dominante, cela provoque de la violence, de l’exclusion, des sujets qui n’ont plus la possibilité de tisser du lien social.


Le reste du santé-mentalisme


Pour tourner rond, la rationalité santé-mentaliste doit se débarrasser de ce qui lui résiste, à savoir les fous avec leur folie encombrante. Mais en résistant, le si médiatique «schizophrène dangereux » paye dans son corps ces normes sociales ségrégatives… Que ce soit en prison, en rééducation thérapeutique, dans l’errance des rues, derrières des hauts murs sécurisés ou qu’il soit muni de bracelets de géolocalisation ou autre !


Pour finir sur l’exemple de l’implicite du modèle gestionnaire sécuritaire actuel : tous les termes politiquement corrects masquent un implicite de mise à l’écart des plus fous comme il a été formulé très tôt, en 2003, dans le rapport Cléry Melin : la question était posée de savoir ce que la société doit choisir : soigner le plus grand nombre ou soigner les personnes les plus gravement atteintes ?


Conclusion


Si les politiques ne s’interrogent pas sur cette « santé mentale » qui tente d’éradiquer ce qui lui résiste au cœur de la psychiatrie, les contrées ségrégatives pour la Folie continueront à se multiplier et auront vite fait de la transformer en Furie. Furie qui, à défaut d’être canalisée par les UMD, les injonctions de soins, les camisoles de force, les cellules d’isolement, ne pourra s’apaiser que dans leur mise au ban de la société.


Mathieu Bellahsen, psychiatre responsable de l’unité d’hospitalisation Alberto Giacometti, secteur de psychiatrie adulte 91G08