Archives pour la catégorie Pour l’hospitalité en psychiatrie

Pour une hospitalité à la souffrance de l’enfant, lors du meeting du 1er novembre 2014

Affiche Rouleau 39 JPEG

«TOUS LES HOMMES NAISSENT FOUS, LIBRES ET ÉGAUX EN DROIT »

Depuis l’arrivée du DSM III, le champ de l’enfance et de l’adolescence n’a cessé d’être l’objet d’expérimentation d’une psychiatrie évaluatrice, médicamenteuse et rééducative. Le plan Autisme, les recommandations de l’HAS et les attaques contre la psychanalyse ne sont que les branches d’un même arbre qui cache bien mal la volonté de démanteler tout accueil de la singularité .
D’après certains démographes de la santé, la demande de consultations se serait multipliée par dix en quelques années. Il est de notre devoir de nous interroger sur cette demande – ses causes et ses conséquences – que la société adresse avec ses enfants.
En France, la loi du 2 janvier 2002 a ouvert le champ du médico-social (c’est à dire une immense part de la souffrance enfantine) et de la pédopsychiatrie à la logique du marché :
A) Par la réification d’un « usager » (parents et enfants indistinctement) et l’élimination du symptôme derrière le handicap, c’est à dire par l’escamotage de la subjectivité. B) Par l’instauration de la « démarche qualité » qui prétend évaluer les prestations délivrées en regard de recommandations de « bonnes pratiques » professionnelles déterminées arbitrairement par l’ANESM (médico-social) et l’HAS. Une évaluation scandaleusement privatisée représentant un marché plus qu’attractif qu’il serait temps de dénoncer. C) Par l’instauration manifeste ou dissimulée d’un champ « hors-soins » que ce soit dans le cadre du sanitaire ou du médico-social.
La loi de 2005 instituant la MDPH est une prolongation de la précédente. La politique du handicap, malgré quelques rares avancées sociales, produit des effets pervers majeurs. Actuellement nous vivons un double paradoxe : les enfants en grande souffrance sont moins soignés, pendant qu’une foule de simples « déviants » du système scolaire sont stigmatisés en handicapés, à coup de certificats médicaux et de diagnostics psychiatriques, pour pouvoir bénéficier de renforts purement pédagogiques (type AVS, ou classes à effectif réduit). L’école, publique et privée, scolarise plus de 220 000 élèves considérés comme en situation de handicap (chiffres du rapport de la CNSA-MDPH 2012). En 2012 on comptait 88 000 « prescriptions » de AVS. L’immense majorité de ses dossiers se justifieraient pour des difficultés psychiques !
Les agités, les redoublants, les insoumis, les peu concernés par l’apprentissage – le plus souvent issus des populations les plus précaires – se voient ainsi « psychiatrisés » par la voie du handicap. Par la production de certificats médicaux pour la MDPH, les cliniciens se trouvent souvent dans l’injonction anti-éthique et liberticide d’être simultanément experts et soignants. Les rouages de l’intégration scolaire proposée par l’actuelle loi sont un formidable processus d’aliénation de chacun: où plus personne ne décide directement, où plus personne n’est concerné par les décisions et où plus personne n’est responsable.
La pédopsychiatrie doit rester le lieu d’accueil de la souffrance psychique enfantine, quand elle ne peut plus être entendue pour ce qu’elle est : un moyen désespéré, par le corps, par le comportement, par la parole abimée, de faire entendre que « ça ne va pas ». Il nous faut nous opposer ensemble aux connivences et aux renoncements qui détruisent notre raison d’être soignante et qui parfois, il faut bien le dire, viennent cacher la misère de la clinique.
La conjonction de ces trois références (DSM, marché, handicap) en produit une quatrième : la prescription médicamenteuse dès le plus jeune âge (amphétamines, neuroleptiques, etc.) et la surmédicalisation scientiste qui l’accompagne (imagerie médicale, génétique, investigation électro-numérique, diagnostiques biologiques de Dys- -lexies,-calculies,-praxies,etc.) le plus souvent très éloignée des réalités quotidiennes des enfants.
C’est pourquoi, le Premier Novembre, le Collectif des 39 propose de rassembler nos forces, d’échanger nos expériences, de rompre l’isolement des acteurs – infirmiers, éducateurs, rééducateurs, psychologues, pédopsychiatres, enseignants, cadres administratifs et parents – concernés par la situation de la souffrance psychique de l’enfance et de l’adolescence.
— Pour un front uni du service public, sanitaire et médico-social et pour la continuité des soins.
— Pour la pérennisation des moyens des inter-secteurs de pédopsychiatrie.
— Contre la privatisation à but lucratif de des prises en charge en pédopsychiatrie.
— Contre la récupération de la clinique par une politique du handicap quand elle transforme les marges en anormaux.
— Contre une pensée unique, pseudo-experte et bureaucratique. Contre le DSM5, la CIM10 et la pensée classificatoire appliquée aux enfants et aux adolescents
— Contre la médicalisation et la médication outrancière des enfants par les psychotropes.
— Pour une remise à plat démocratique de l’arsenal législatif concernant l’enfance : Loi de 2 janvier 2002, loi de 2005, loi de 2007.

A la Maison de l’Arbre
9, Rue François Debergue
93100 – Montreuil

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> Fédérons nos rêves pour résister à l'occupation de nos libertés de conscience.

Le collectif des 39 organise un rassemblement – Le SAMEDI 1er NOVEMBRE 2014

La Parole errante à la Maison de l’arbre

9, rue François Debergue – 93100 Montreuil

Fédérons nos rêves pour résister à l’occupation de nos libertés de conscience.

Nous nous sommes réunis et levés une première fois contre l’anathème, en provenance de la plus haute autorité de l’État, frappé à l’encontre de la folie. Paroles prononcées dans l’enceinte même d’un service de soin et dont nous espérions qu’elles ne relevaient que d’un accident de la démocratie en acte : un président élu par le peuple distillait la peur, installait un climat sécuritaire espérant ainsi incarner la figure du protecteur de ce peuple qu’il lui fallait créer à la mesure de ses petits accès d’agitation despotique.

39 nous étions ce vendredi-là, 39 alertés par l’insupportable, unis par le nombre, sans règlement associatif, parce qu’un nombre représente la multitude, nous étions nombreux ce soir-là à nous élever « contre la nuit sécuritaire » de plus en plus nombreux et multiple, déjà portés par cette hétérogénéité des disciplines et des parcours.
Mais il n’y a pas de pente despotique possible sans servitude volontaire, et au plus près de nos pratiques nous avons dû faire front, non sans difficultés, contre le déplacement en miroir de la figure de la folie dangereuse vers sa résolution en obéissance servile, soit de la schizophrénie dangereuse à l’autisme rééduqué.

Et puis le personnage en haut de l’État sous la pression populaire a changé. Nouvel élu qui s’était présenté comme celui du changement.

Issus du contexte, nous en avons tenu compte, nous avons déplacé en partie nos énergies vers l’accueil de la différence et de la folie. Nous avons œuvré par le débat, les rencontres, le soutien, les pétitions… pour que l’accueil et le soin n’interdisent pas aux plus engagés de tenter de concilier, chacun au plus près de ses œuvres, de ses constructions, de ses pratiques institutionnelles, la question toujours à renouveler entre demandes sociales et aspirations individuelles et cela avec l’aide de la multiplicité du nombre.
Nos salutaires divergences et origines à l’intérieur de notre multitude ont soutenu l’hétérogénéité nécessaire pour maintenir les questions contre l’aveuglement toujours présent au sein de la réassurance par le dogme.

Nous n’avons jamais proposé l’uniformisation des pratiques sous couvert d’une théorie de la vérité institutionnelle ou psychique, que cela ait pu l’espace d’un instant, d’un espoir, d’une fougue traverser l’un d’entre nous, voire un groupe, ne fait que témoigner de la complexité du politique, ce dont la multitude qui est nôtre, nous a, en fin de compte, protégés.
Cette hétérogénéité n’empêche pas l’implication, les croyances, le combat, au contraire même elle permet d’en promouvoir le dynamisme en refusant d’imposer de l’extérieur un modèle à qui que soit qui ne s’en saisirait pas à sa façon, à sa mesure, redonnant aux espaces de travail leur index de liberté, de création, d’œuvre humaine.

L’idée d’une alternance politique, présente depuis quelques décennies, avec son vécu différent selon les uns et les autres avait peut-être créée une petite respiration limitant l’installation en continu de ce qu’on pourrait désigner d’une politique du pire, soit une politique où le peuple ne serait que la somme algébrique d’éléments à gérer comme de simples objets interchangeables. Force est de constater que cette alternance n’a pas eu lieu et l’air est devenu un peu plus irrespirable.
Assez rapidement, dans la suite de la mise en scène de l’inconsistance de la valeur des mots par l’État, en tant qu’ils permettent d’ouvrir au débat politique, au partage de la quête de sens, et cela sous couvert d’une supposée vérité venue d’ailleurs et indiscutable, le corps des surveillants en tous genres s’est majoritairement ( certains ont démissionné, refusé…) libéré de toute éthique.

La gestiocratie a été promue aux commandes, elle s’avance sans retenue parée de la monstruosité des experts en gestion humaine, notre vie serait prescrite, encadrée, évaluée, bref comportementalisée.
Depuis un peu plus d’un an, l’assurance de la non-alternance a libéré les contrôleurs du désir humain, les petits jouisseurs de la destruction de la vie et des rêves des hommes. Le petit nombre impliqué dans les pratiques, pas plus nombreux que ceux qui s’étaient battus contre la monstruosité asilaire, que ce soit dans le public ou dans le privé, avait non sans quelques difficultés, pu depuis la fin de la Deuxième Guerre mondiale, dans la suite du Conseil national de la résistance, construire leurs alternatives.
Extrême importance de cette possibilité qui empêchait la grande masse de s’endormir trop tranquillement dans ses routines aliénantes.
Depuis un peu plus d’un an, la haine encore retenue par la lâcheté de la servilité des officiants textuels, s’est sentie autorisée à coloniser tout ce qui s’était construit au nom d’une profonde implication envers l’accueil de la différence et plus largement contre tout ce qui échappait au moule d’une science et d’une morale d’État. La collusion entre les restrictions budgétaires et les recommandations de l’HAS, dans ce contexte de déficit démocratique revendiqué, donne toute son ampleur aux passages à l’acte de la horde des bureaucrates qui nous dicte nos conduites humaines.
Le temps de la promotion des médiocres, des jalousies, des rancœurs bat son plein, les techniciens de l’évaluation, de la recommandation autoritaire, peuvent faire œuvre de normalisation comme cela fut à l’acmé du totalitarisme soviétique.

La haute autorité de santé est le centre organisateur du mouvement des troupes d’occupation qui organisent le contrôle et commencent à imposer ses interdits dans notre territoire des libertés de penser et de faire.
Un de nos proches a heureusement combattu et donné l’alerte quand dans son CMPP à Orly ,une formation a été refusée par l’ARS parce que hors recommandation.
Ne nous y trompons pas cet acte est d’une extrême gravité, il témoigne d’une bascule de la question démocratique vers une vérité scientifique permettant de gérer les hommes, bien évidemment pour leur bien, foi d’expert ! Ces mêmes experts dont Cornelius Castoriadis disait d’eux qu’ils étaient appelés à en dire toujours plus à partir de toujours moins. Ils proposent l’uniformisation des réponses, qui plus est, ils confondent soin et éducation et limite cette dernière à des techniques désuètes d’obéissance aux ordres, ils osent appeler cela l’égalité. Le voile noir d’une hétéronomie, d’un hétéro nomos, de lois supérieures qui nous gouverneraient et sur lesquelles nous n’aurions plus rien à dire, commence à recouvrir les institutions concernées par les œuvres solidaires, à la mesure des lois économiques qui, sur ce même mode, s’imposeraient à nous.

Ce voile noir dans son effectivité porte un nom, celui qu’Hannah Arendt a révélé : « La banalité du mal ». Ce concept, s’il a été énoncé par rapport à un contexte bien précis, trouve une actualité contemporaine dans l’inhumanité en extension, les haines de l’altérité qui s’installent. Car en effet, tel est l’œuvre des bureaucrates et technocrates appliquant sans sourciller des « recommandations » sous couvert de « bonnes pratiques » homogènes et uniformisantes. Si nous n’y prenons garde, c’est de fait ce qui est en train de s’instaurer dans le champ des soins en psychiatrie et dans le champ social.

Nous devons compter plus que jamais sur la force de nos rêves, sur ce que Gaston Bachelard appelait le surrationalisme, la question de l’homme, du commun, de l’homme dans ses rêves d’humanité qui ne saurait exister sans l’enseignement infini des questions posées par la folie.

Nous devons fédérer nos rêves pour résister à l’occupation de nos libertés de conscience.

Nos prochaines journées, si nous voulons continuer de rêver et d’exister, ne pourront être que de combat.

> Le 1er novembre 2014 un meeting de résistance

Le 1er novembre 2014
Maison de l’arbre à Montreuil 93

les 39 organisent un meeting de résistance

Nous continuons d’affirmer que ceux qui souffrent de graves maladies psychiques ont et auront besoin à des moments de leur existence de recourir à des lieux d’accueil. Lieux où les rencontres nécessaires à tout soin qui se réclame « humain » ne sont pas dictées par des protocoles aliénants. Lieux où les règlements ne sont pas l’unique proposition « contenante », lieux où prendre du temps est possible et reconnu comme nécessaire, avec une écoute de ce que les personnes en souffrance psychique reconnues dans leur singularité ont elles-mêmes à nous apprendre. Lieux où les psychiatres et les équipes soignantes s’engagent dans un accompagnement au long cours.

Or depuis deux ou trois décennies toutes les conditions nécessaires à cet accueil se dégradent progressivement pour atteindre un niveau insupportable. Les moyens diminuent, la formation est scandaleusement pauvre et inadaptée, les théories s’étiolent, se rigidifient, perdent le caractère complexe indispensable à la pratique soignante. Toute une expérience soignante, toute une histoire collective de la psychiatrie française risque de disparaître.
Lors des Assises de la psychiatrie et du médico-social, les témoignages de patients, de familles et de professionnels ont fait apparaître que de nombreuses équipes, en l’absence de réflexions institutionnelles et micropolitiques, utilisaient des méthodes coercitives s’appuyant sur des théories réductrices de la folie. De plus, l’abandon des principes de base du secteur et du développement du potentiel soignant des patients au sein des clubs thérapeutiques favorise la démission et le désinvestissement des travailleurs en psychiatrie devant la perte du coeur de leur métier et renforce les mauvaises conditions d’hospitalité et de soins aux patients ainsi que l’accueil défaillant des familles.

Hélas la future « Loi de santé publique » risque d’aggraver ce processus : Du Secteur fondé sur le principe de continuité des soins préventifs, curatifs et de postcure par la même équipe, sur une base territoriale, le projet de Loi ne retient que la notion de territoire, pour en faire un quadrillage de la population. Territoire dans lequel devrait s’organiser le parcours du patient entre psychiatrie (qui ne s’occuperait dorénavant que de la phase aiguë), médecin généraliste (qui assurerait le soin en phase de stabilité), psychiatre libéral (qui serait intégré sans en avoir la vocation ) et médicosocial (qui assurerait les éventuels besoins d’hébergement et l’offre d’activités sur la journée).

Le pouvoir politique continue de s’appuyer sur les forces bureaucratiques pour soutenir la “démarche qualité” et la segmentation des “prises en charges” où l’illusion d’une continuité s’appuie sur le dossier médical informatisé partagé sans limite avec rupture du secret médical.

Le Collectif des 39 invite tous les citoyens, les soignants, les patients, les familles qui résistent individuellement, toutes les forces associatives de soignants, de patients, de familles, toutes les forces syndicales et politiques , pour amplifier notre mouvement afin de stopper toutes ces dérives. Une mobilisation de grande envergure qui soit force de proposition pour que dans la future « loi de santé publique » prévue à la fin de l’année, la psychiatrie soit reconsidérée sous l’angle d’une hospitalité pour la folie et d’une continuité humaine et non pas administrative des soins.

Venez au meeting, ouvert à tous, le 1er novembre, à « La maison de l’arbre » à Montreuil, pour unifier tous ceux qui souhaitent sortir de la servitude volontaire, et poser par là un acte de résistance au nouveau déploiement de cette psychiatrie technocratique et bureaucratique.

www.collectifpsychiatrie.fr

> micro résistance locale en préparation du meeting du 1er novembre

Au centre Antonin-Artaud, «on met sur un pied d’égalité psy et patient»
PUBLIÉ LE 17/09/2014 dans le journal L’Union
http://www.lunion.presse.fr/region/au-centre-antonin-artaud-on-met-sur-un-pied-ia3b24n409241
Par Mathieu Livoreil

REIMS (51). Depuis sa création en 1985, ce centre propose une vision humaniste de la psychiatrie. Avec toujours cette question essentielle : quelle place pour les fous dans notre société ?

Ce matin-là, c’est jour d’assemblée générale à Antonin-Artaud, dans les locaux de la rue Talleyrand, en plein centre-ville. Dans une salle, une quarantaine de personnes ont pris place. Patients, psychiatre, infirmiers, éducateurs et stagiaires. Ici, il n’y a ni blouse blanche ni pyjama. Les projets des semaines à venir sont évoqués : journée de la solidarité, fête de la Salamandre, sortie en Alsace, etc. Une femme lève la main : « Et on ne pourrait pas faire une sortie au quai Branly ? » Patrick Chemla, fondateur du centre Antonin-Artaud, répond : « Oui, pourquoi pas ? Il faudra voir qui est intéressé… » Des personnes acquiescent déjà en silence. Ce qui frappe, c’est la qualité d’écoute. Est ensuite abordé le meeting qui se tiendra le 1er novembre, à Montreuil, avec le Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire.
Au programme : les enjeux actuels de la psychiatrie, et dénoncer le projet de loi de la ministre de la santé Marysol Touraine « qui nous inquiète », commente M. Chemla. « La conséquence possible, c’est qu’on risque fort de se retrouver avec une absence de liberté et d’indépendance par rapport à ce que nous faisons. » Le projet de loi ne prévoit « rien de moins qu’une uniformisation » des pratiques psychiatriques. « Une homogénéisation qui se fait de manière extrêmement normative, avec toujours plus d’administratif, etc. On est mesurés sur notre capacité à appliquer le protocole. », nous détaillait quelques jours plus tôt M. Chemla. Lorsque nous avions démarré dans les années 80, on était presque des illégaux. On est passé de la tolérance à l’institutionnalisation. Et avec l’institutionnalisation est venu la normalisation. »
Retour à l’AG. Une femme au regard révolté propose une « grande pétition parce qu’un meeting, franchement je sais pas, les médias de toute façon, ils ne montrent que la guerre !» Clément, qui semble avoir un goût prononcé pour les horaires de train, se lance à son tour : « C’est peut-être utopique mais pourquoi on n’uniformiserait pas à notre manière ? » Sourires dans l’assemblée. «Les gens travaillent comme ils le souhaitent », lui répond doucement un autre psychiatre.
Ainsi va la vie au centre Antonin-Artaud, que certains sceptiques ont depuis longtemps rebaptisé « centre Antonin-Marteau », rit M. Chemla. L’idée de départ était celle du « club thérapeutique (…) On met sur un pied d’égalité psy et patients dans la prise en charge. La relation n’est pas hiérarchisée. Quand je vois un patient pour la première fois, je demande toujours : Qu’est-ce que vous voulez faire ? » Le choix des médicaments, s’ils sont jugés nécessaires, est débattu. Surtout, le médicament n’est qu’un élément de la thérapie proposée par l’équipe de M. Chemla. Pas question donc, de « mettre les gens dans des cases » mais au contraire de « responsabiliser » le patient, considéré « comme une personne. » Bien sûr, celui-ci, à Antonin-Artaud comme ailleurs, les rechutes sont possibles et certains patients peuvent par moments se retrouver davantage rassurés par un cadre hospitalier que par un centre de jour libre et ouvert. « Tout ce qu’on tente ne réussit pas forcément, bien sûr ! », rappelle en guise d’évidence M. Chemla.
Offre de soins plurielle
Comment arrive-t-on à ce centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) ? « Les patients viennent librement, peuvent être envoyés par leurs familles, par des psy ; il est aussi arrivé qu’un patient se soit vu recommander le centre par un autre patient», résume Gérard Rodriguez, cadre santé à Antonin-Artaud.
Centre de jour mais aussi appartements thérapeutiques, centre d’accueil rural et hôpital psychiatrique : l’offre de soins est plurielle. 90 % des patients sont suivis en ambulatoire, contre 10 % en HP. Entretiens, groupes d’entraide mutuelle (Gem), ateliers d’art ou discussion informelle autour d’un café, etc. : les soins, « basés sur la psychothérapie institutionnelle, avec une orientation psychanalytique», revêtent de multiples formes. Mais pour combien de temps encore ?
Au début des années 1980, il exista dans le pays, selon les souvenirs émus des psychiatres rencontrés, jusqu’à « une centaine de structures comparables » au centre Antonin-Artaud. « Là, on est les derniers dans la région, sûr. Et on ne doit pas être plus de dix en France. » Le volet psychanalytique de la formation des psychiatres a été réduit en poussières depuis une quinzaine d’années, et la spécialité psychiatrie s’est retrouvée supprimée.

> Disparition de Jean Oury

Disparition de Jean Oury
Communiqué des Ceméa

Il était là depuis tellement longtemps que nous pouvions penser qu’il serait toujours présent. Jean Oury, 90 ans, est mort. Fondateur de la clinique de La Borde en 1953, il ne l’a jamais quitté, comme il n’a jamais quitté les malades, les pensionnaires comme on les nomme en ce beau lieu d’accueil de la folie, lieu de référence de la psychothérapie institutionnelle.

Ce grand monsieur à la voix si douce et au regard malicieux, d’une érudition encyclopédique, clinicien hors pair et toujours soucieux de la transmission, a sans cesse porté sur la place publique une conception de l’attention aux grandes souffrances psychiques basée sur ce qu’il a défini comme une double aliénation, mentale et sociale. D’où l’indispensable recours au travail collectif et à la fonction soignante de chacun, malades comme professionnels. D’où l’impérieuse obligation de soigner l’hôpital pour mieux soigner les malades. C’est lui qui dès les premiers stages du secteur des « équipes de santé mentale » (ESM) des CEMEA, dans les années 50, secteur que dirigeait Germaine Le Guillant, a défendu le savoir infirmier et la fonction thérapeutique de leur action au quotidien. Position qui lui a valu des désaccords forts de la part de psychiatres qui voyaient d’un mauvais oeil cette perte de pouvoir. Il a toujours pensé que les premiers stages des CEMEA ont été des lieux fondamentaux de l’expression de la parole infirmière qui ont contribué à la création du diplôme d’infirmiers de secteur psychiatrique. Et il parlait encore aujourd’hui avec beaucoup de respect et de connaissance du travail des CEMEA ; d’ailleurs les soignants à La Borde sont des « moniteurs ». Les militants des CEMEA lui sont redevables de ses apports, de ses écrits nombreux et importants. Si aujourd’hui notre association agit encore dans la formation des soignants en psychiatrie et des travailleurs sociaux, si nous pouvons affirmer des prises de position référées à l’Education Nouvelle dans le champ du soin, c’est aussi par les travaux de Jean Oury et ses théorisations sur la question du « Collectif » et de l’analyse institutionnelle ou de la fonction soignante, pour ne prendre que ces trois exemples.

Jean Oury est et reste un point de référence pour un mouvement comme les CEMEA, d’autant plus actuel dans ces temps troublés. Nous continuons à oeuvrer pour cet idéal commun de l’hospitalité en psychiatrie.

Un prochain numéro de Vie Sociale et Traitements (VST) lui sera consacré.

> Manifeste du groupe Le Fil conducteur

Manifeste du groupe Le Fil conducteur
Pour une refondation de la psychiatrie et de l’accueil de la folie dans notre société dans la perspective de la loi de la Santé publique, pour une psychiatrie humaine.

Le « Fil conducteur » est un espace de parole émanant de l’atelier Familles des Assises citoyennes pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social, qui ont eu lieu les 31 mai et 1er juin dernier, organisées par le Collectif des 39. Cet espace réunit des parents ou familles de jeunes adultes hospitalisés en psychiatrie, des patients et des soignants, tous concernés par la place des familles dans l’accompagnement et la prise en charge de la personne malade.

Le Fil conducteur est un groupe de réflexion qui a pour objectif d’élaborer des propositions à faire valoir auprès des responsables de la Santé. Rassemblés et unis par une expérience douloureuse basée sur un vécu semblable, tous ont la volonté de faire bouger et changer des dysfonctionnements criants et insupportables. Inventer ensemble autour des questions de l’accompagnement, de l’accueil, du soin, du suivi. Familles, patients, soignants, avec cependant des positions différentes, nous tenons à faire œuvre commune pour formuler ce que nous entendons par « soins en psychiatrie ».

Actuellement, les parcours dits « de soins » se révèlent inorganisés la plupart du temps, voire anarchiques, et représentent un véritable parcours du combattant pour les familles.

Pour cela, et pour un renouveau de la psychiatrie de secteur et de l’accueil de la folie dans notre société dans la perspective de la loi de Santé publique, nous, Fil conducteur, demandons :

Concernant les familles

– L’accueil des familles (parents, frères et soeurs, enfants…), lorsqu’un membre de la famille fait l’objet d’une première hospitalisation, afin d’expliquer la maladie, ses conséquences possibles. C’est un moment crucial pour le groupe familial, qui est en plein désarroi et en grande souffrance.

– Une reconnaissance du « savoir familial » (des parents et de la fratrie) par les soignants : la famille a une « connaissance affective » du patient, qui n’est pas un « savoir médical ». Ce savoir et cette connaissance ont une valeur qui mérite d’être reconnue.
Les parents connaissent l’histoire du patient depuis sa naissance, et souvent il apparaît qu’ils font office de « radars ». Il faut donc savoir utiliser cette connaissance, sans la nier ou la considérer comme superflue, voire toxique. Cette connaissance peut et doit être associée au soin.

– La prise en compte de la parole d’une famille lorsque celle-ci lance une alerte pour une situation de crise.

– Des entretiens de l’équipe soignante avec la famille seule, sans le patient, et ce dans l’objectif d’une explication vraie de la situation, lorsque celle-ci n’offre pas d’amélioration ; et une dédramatisation et une meilleure communication de la famille avec le patient.

– La reconnaissance des limites de la famille dans ses capacités d’hospitalité d’une personne malade.

Concernant les malades

– Supprimer le passage obligatoire par le service des urgences lorsqu’un malade est en crise, et l’intégrer directement dans le service où il est suivi habituellement. Passer par les urgences est non seulement inutile et une perte de temps, mais une source de perturbation supplémentaire.

– Lorsqu’un patient est emmené à l’hôpital par la police ou les pompiers et qu’il est suivi habituellement dans un hôpital, l’emmener directement dans cet hôpital, sans obéir à des contraintes administratives d’un secteur qui feraient que le malade serait dirigé vers deux, voire trois services successifs, comme cela arrive couramment.

– Une véritable coordination du suivi par un seul médecin ou une seule équipe d’un patient. On pourrait imaginer un « médecin référent » ou « coordinateur », qui assurerait la continuité des soins et la coordination entre les différents intervenants successifs dans le soin, et ce dans toutes les structures accompagnant le patient, quelles que soient ces structures : hôpitaux de jour, foyers de nuit, CMP (Centre médico-psychologique)…

– Suffisamment de structures type CMP pour répondre aux besoins de la population qu’ils desservent. Avec la possibilité de répondre rapidement à une demande d’aide ou de soutien provenant d’un patient ou de la famille (les familles n’étant pas là pour pallier les manques des structures de soins : ce n’est pas leur rôle).
Des équipes de CMP constituées de soignants formés à l’écoute, capables de soutenir et de dialoguer avec les familles, et pouvant accompagner les malades dans leur « vie dans la cité ».

– Une plus large ouverture des CMP, tant en horaires qu’en jours, et une permanence téléphonique 24 heures sur 24.

– L’organisation de déplacements, en cas d’urgence, d’une équipe de CMP, afin que le patient, déjà dans une souffrance exacerbée, soit mis en état de confiance et immédiatement pris dans une structure de soins.

– Un échange et une communication, lorsque le malade vit hors hôpital, entre le CMP et la famille, afin d’assurer un suivi et une attention communs et cohérents.

Concernant les professionnels

– Révision à la hausse du numerus clausus de la spécialisation en psychiatrie.

– Le rétablissement d’une formation d’ « infirmiers psychiatriques » (formation qui avait été supprimée en 1992). Les infirmiers ont un rôle « pivot » dans le soin, et souvent ceux qui sont en poste actuellement ne savent même pas ce que le terme « psychose » signifie au niveau clinique.

– Bonne gestion budgétaire ne veut pas dire moyens réduits et rapidité d’action menant à la contention, solution facile et rapide. Cela induit des coûts en souffrance qui, eux, ne sont pas chiffrés –ni chiffrables. Ce n’est pas du soin.

– Une augmentation du nombre de logements thérapeutiques ou de solutions de logements dans la cité, afin de répondre aux besoins réels des patients.

– La création de lieux d’accueil et de soins au long cours pour les personnes souffrant de troubles psychiques importants, pendant la période où ils n’auraient leur place ni à l’hôpital ni dans des logements thérapeutiques.
Ces espaces seraient des lieux dans lesquels des équipes soignantes pourraient travailler sur le long terme, et prodiguer une attention réelle et humaine aux patients en grande souffrance, à l’instar des institutions existantes qui pratiquent la psychothérapie institutionnelle. Les personnes en grande souffrance pourraient ainsi s’y reconstruire, le temps nécessaire.

D’une manière générale

– Une réflexion sur ce qu’est la souffrance psychique.

– L’emploi du terme « usagers », qui est inadapté. Euphémisme peut-être louable, il cache une réalité douloureuse : celle de personnes qui utilisent ces structures de soins et qui n’ont pas le choix, car souffrant de maladie. Ce qui les différencie de ceux qui souffrent de « mal-être » et qui suivent une filière de soins aussi et qui, eux, sont effectivement des usagers. Faire cet amalgame est dangereux, car pouvant induire une banalisation de la maladie mentale.

– Le soin, c’est de l’écoute, c’est de la parole, c’est de l’attention. Cela demande du temps, cela demande des efforts et de l’implication aux soignants, mais si cela mène à moins d’hospitalisations et surtout permet d’éviter des allers-retours hôpital-maison parce que les patients reçoivent un « vrai » soin et une vraie attention, ce seront au final des économies énormes pour l’Etat.

En conclusion

Si l’on parle de rénovation du secteur, il faut penser l’organisation des soins psychiatriques à partir d’une proximité sur le terrain qui facilite la mise en place des soins, du suivi dans la durée, du dialogue avec les proches et évite d’avoir recours aux urgences psychiatriques (qui représentent un moment traumatisant pour tous).

Fermer des lits (50 000 depuis quelques années), sans penser à des structures adaptées ou à un accompagnement approprié qui soutiendrait les patients dans une transition entre hôpital et autonomie revient à une non-assistance à personnes en danger avérée vis-à-vis de personnes reconnues « fragiles ».

Si une telle organisation demande des moyens financiers (nombre de soignants, formation à l’aspect relationnel des soins, locaux…), elle ne sera pas plus onéreuse pour l’Etat que tout ce qui est mis en place actuellement et qui, sous prétexte d’être efficace, devient « inhumain » et peut avoir des conséquences dramatiques pour les patients et pour les familles.

> Pour une refondation de la psychiatrie et de l’accueil de la folie dans notre société, dans la perspective de la loi de santé publique

Mémorandum du « Collectif des 39 pour une hospitalité pour la folie »

Pour une refondation de la psychiatrie et de l’accueil de la folie dans notre société,dans la perspective de la loi de santé publique

L’accueil et les soins aux personnes souffrant de difficultés psychiques, de pathologies mentales, n’ont cessé de se dégrader depuis près d’une vingtaine d’années.
Déjà voilà dix ans, des États généraux de la psychiatrie avaient réuni -fait rarissime- toutes les organisations professionnelles et scientifiques pour alerter le gouvernement de l’époque en demandant 22 mesures d’urgence. En vain.
Depuis, des dérives, des carences graves ont été maintes fois dénoncées par des associations de patients et de familles ainsi que par des professionnels, tant au niveau des droits de l’homme qu’à celui de l’insuffisance et de la qualité des réponses aux demandes de soins.
Dans ce contexte catastrophique, certains professionnels ont fait miroiter des « avancées scientifiques » pour répondre au désarroi des patients et des familles : la fascination pour la science face à l’énigme de la folie est le meilleur anesthésiant, tant pour les politiques que pour une opinion inquiète.
Enfin, face à la montée des incertitudes sociales et des peurs de « l’autre », le précédent président de la République s’est emparé d’un dramatique fait divers pour désigner les malades mentaux comme de potentiels criminels.

C’est dans ce contexte que s’est constitué le Collectif des 39. Réunissant des professionnels, qu’ont rejoints des patients et des familles, le Collectif des 39 s’est d’abord opposé au tournant sécuritaire, qui s’est traduit par une modification de la loi sur les hospitalisations sans consentement de 1990 : la nouvelle loi visait à transformer la psychiatrie, dispositif de soins au service des patients, en un dispositif essentiellement centré sur des missions de contrôle social et de normalisation des comportements et des populations.
Le Collectif des 39, rejetant la banalisation de pratiques inacceptables, s’est mobilisé pour soutenir des démarches de soins et d’accueil autour de la notion d’hospitalité.

Notre action a toujours reposé sur une conception éthique associant :
• Une conception de la folie et de la psychiatrie, dont l’objet est de soigner des personnes en souffrance et non de se limiter à traiter des symptômes.
• Les moyens humains et financiers nécessaires pour mettre en œuvre une telle conception de la psychiatrie.
• Des formations permettant aux soignants de développer une telle conception du soin.

C’est cette conception éthique qui nous a amenés à multiplier les initiatives (meetings, manifestations, colloques au Sénat et à l’Assemblée nationale etc.) pour combattre cette politique sécuritaire et de normalisation.
Ces initiatives ont permis le rassemblement de la quasi totalité des syndicats de personnels et de psychiatres, de nombreuses associations d’usagers, des partis de gauche et écologistes, de nombreux citoyens, des familles de patients. Malgré notre mobilisation et le vote « contre » de tous les parlementaires de gauche, nous n’avons pas pu empêcher l’adoption de la loi du 5 juillet 2011.

Nous avons, tous ensemble, fait monter l’exigence d’une grande loi sanitaire pour la psychiatrie. Malheureusement, la nouvelle majorité présidentielle ne semble pas avoir maintenu le cap lié à son vote « contre » en juillet 2011.

Nous avons organisé avec les Ceméa (Centres d’entraînement aux méthodes d'éducation active), en juin 2013, les « Assises citoyennes pour l’hospitalité dans la psychiatrie et le médicosocial » dans le but d’engager un travail de réflexion clinique et politique pour commencer ce mouvement de refondation de la psychiatrie. Plus de 1 000 participants, rassemblant toutes les catégories socioprofessionnelles du sanitaire et du médicosocial, des mères, des pères, des frères et sœurs, des patients, des enfants de patients, des élus, des gens de la culture et du spectacle, des citoyens se sentant concernés, sont venus pour témoigner ensemble de leurs vécus et de leur vision de l’hospitalité pour la folie, et de ses impasses dans le sanitaire et le médicosocial. Des groupes de travail et d'échanges issus de ces assises continuent de se rencontrer.

On nous annonce qu’une loi de santé publique devrait être débattue à la fin de l’année, loi qui devrait intégrer un certain nombre d’articles spécifiques pour la psychiatrie. Dans ce cadre vient d’être publié le rapport de la Mission d'information sur la santé mentale et l'avenir de la psychiatrie (MISMAP). Ce rapport devrait servir de trame aux articles concernant la psychiatrie dans la grande loi sanitaire annoncée pour la fin de l’année.

Nous pouvons saluer les efforts de la Commission parlementaire dans sa démarche d’accueillir tous les acteurs du champ de la psychiatrie, l’essai de retraduire dans ce texte les différentes positions de ces acteurs, le climat positif des discussions. Cependant, la lecture attentive de ce rapport nous inquiète sur de nombreux points, il nous paraît présenter de graves dangers, voire des reculs par rapport à des acquis incontestables de la psychiatrie française.

A propos de l’étiologie des maladies mentales

• Les maladies psychiatriques étant définies comme multifactorielles par ce rapport, on peut entendre qu’il semble légitime de s’appuyer sur une multiplicité des recherches et des conceptions des maladies, avec des approches sociales, psychiques, biologiques.

Mais en fait absolument pas, puisqu’elles sont définies plus loin de manière univoque par un « terrain génétique et des facteurs environnementaux déclenchants ».
Cette définition reprend explicitement les conceptions de Marion Leboyer, de la Fondation FondaMental, sans faire la moindre référence à un éventail plus vaste et complexe concernant d’autres possibles étiologies. Toute confrontation, toute « dispute », toute réflexion scientifique sont ainsi évacuées au profit d’une seule orientation théorique hégémonique.
On ne trouve donc aucune référence dans ce rapport à la psychopathologie, à l’apport des travaux multiples, phénoménologiques, psychanalytiques, ni aux recherches des théories systémiques et familiales, qui ont irrigué la psychiatrie française depuis des décennies. La prise en compte de la psyché et de l’inconscient, l’histoire du sujet, sont ignorées, voire de ce fait récusées.
Cette orientation dans un rapport parlementaire vient apporter un caractère officiel à une théorie de l’étiopathogénie des pathologies psychiatriques. Cela nous apparaît totalement inacceptable, car elle donne son aval et son appui à une seule voie théorique, et vient en lieu et place de ce qui fait la dynamique même de toute recherche dans le domaine très complexe qui rassemble des professions dont l’expérience et la formation ne peuvent être niées par voie législative.

A propos du secteur, des pôles et CHT (Communauté hospitalière de territoire)

• Le rapport soutient la nécessité de « s’appuyer sur la politique de secteur qui fait l’unanimité des professionnels ».

Cependant le rapport montre explicitement que « la loi HPST (du 21 juillet 2009), en ne reconnaissant plus que des « territoires de santé », introduit une ambigüité quant à l’avenir du secteur »(p. 26).
Il n’est pas proposé de revenir à la réaffirmation du territoire du secteur. La suppression des pôles en psychiatrie n’est donc nullement envisagée. Il n’est pas non plus question de limiter les pôles en psychiatrie à un seul secteur, avec une direction médicale par secteur.
Rappelons qu’il n’y a plus aujourd’hui que des « chefs de pôles » et que, même dans les établissements où « un secteur = un pôle », on ne parle plus administrativement de « secteur psychiatrique ».

➢ Tout ceci est donc congruent avec la dernière des 31 recommandations, qui préconise de « diminuer le nombre de rapports et de donner la priorité aux recommandations récurrentes » des précédents rapports (Cléry-Melin 2003, Couty 2009, Fourcade,…). Or, ces rapports détricotent la politique de secteur.

• L’intégration du secteur dans une CHT (Communauté hospitalière de territoire) n’est pas remise en question par le rapport de la MISMAP.

Dans le cadre de cette « intégration », les lits seraient mutualisés et désectorisés comme le prévoit le rapport Fourcade.
La mutualisation à Paris pour une CHT regroupant 5 hôpitaux risque donc à court terme de se traduire par le retour d’unités spécialisées par pathologies ou troubles (aigus, dépressifs, gâteux, dangereux…).
Un tel « tri » a immanquablement pour conséquence, des regroupements et des concentrations pathogènes. Il entraîne la sédimentation et le rejet des malades les plus complexes et les plus graves, vers ce que Lucien Bonnafé appelait les « culs de basses- fosses » de la psychiatrie !
Ce tri conduit également à la remise en cause du principe fondateur du secteur qui repose sur la continuité des soins de prévention, des soins curatifs et de postcure par une même équipe. Tri auquel le mouvement désaliéniste a mis fin en développant, par la sectorisation, la réinsertion des malades dans la cité en assurant une continuité des soins à proximité des personnes en souffrance. Les patients sont ainsi accueillis dans leur globalité, en prenant en compte leur histoire, leur psycho-dynamique propre, leur entourage familial et social.
En cela, en effet, notre conception diffère d’une conception administrative étroite du secteur mise en œuvre par un bon nombre de psychiatres et d’équipes soignantes, conception qui s’est réduite à un simple quadrillage des populations sans souci de continuité des soins, et que nous critiquons.

• Le rapport Couty de 2009 envisageait que les unités hospitalières doivent relever d’une autre entité administrative de gestion que les unités de l’extra-hospitalier. Ce rapport réduisait à néant la loi de 1985 sur la globalisation et l’unité du secteur psychiatrique.

Or, lorsqu’une ré-hospitalisation d’une personne est nécessaire, il est rassurant et essentiel qu’elle puisse être proposée au patient dans un lieu connu de lui, et qu’il soit accueilli par une équipe soignante qui le connaît déjà. Une telle pratique peut atténuer l’angoisse du patient, ainsi que l’appréhension des soignants. Les phénomènes de violence liés à de tels processus peuvent alors être limités, voire évités.
Nous savons que cette violence est l’une des préoccupations essentielles des équipes de psychiatrie actuelles ; elle est à la base des dérives institutionnelles, et au développement problématique de l’isolement et de la contention.

En cela le rapport de la MISMAP est en-deçà du rapport Milon de 2012 présenté au Sénat, qui concluait de la même manière, mais après avoir mis en évidence toutes les contradictions soulevées par ces mesures.

➢ Nous ne pouvons accepter un tel paradoxe : le soutien explicite de la sectorisation, avec le maintien de toutes les recommandations qui le détruisent.

A propos de l’internement et de la contention

Le collectif des 39 l’affirme depuis 5 ans : des pratiques indignes de notre démocratie et de notre histoire ont envahi nombre de services et sont le signe d’une régression inacceptable de notre discipline.
Aussi sommes-nous en accord total avec ce qu’affirme le Dr Jean-Claude Pénochet, président du Syndicat des psychiatres des hôpitaux, qui considère que « La contention est un indicateur de la bonne ou mauvaise santé de la psychiatrie. Plus la psychiatrie va mal, plus la contention est utilisée. »

Concernant les pratiques de contention, le rapport semble aller dans ce sens puisqu’il fait le constat que cette pratique parfois nécessaire se banalise du fait du manque de moyens en personnel, insuffisamment nombreux et insuffisamment formé. Cependant, il ne fait aucune préconisation positive, sinon de mettre en place des procédures de contrôle. Or, nous avons pu constater, lors de la mise en place d’un protocole par la HAS pour encadrer la mise en isolement, une augmentation de ces pratiques ainsi légitimées !

Concernant la loi sur les soins sans consentement, le rapport annonce qu’il ne peut pas revenir sur la révision de septembre 2013 revoyant la loi du 5 juillet 2011 alors que, selon ses rédacteurs, cela serait nécessaire !

En fait, le rapport de la MISMAP ne fait aucune préconisation concrète, ni en termes d’augmentation du nombre de soignants ni en termes de formation ni en référence aux analyses faites sur les origines de cette violence institutionnelle. Qui plus est, tous les établissements organisent de nombreuses et coûteuses sessions de formation à la gestion de la violence, tant cette question est devenue prédominante dans les institutions depuis plus d’une dizaine d’années. Or, ces formations au traitement du symptôme ne tiennent pas compte de la complexité institutionnelle actuelle.

➢ Nous préconisons donc une réflexion sur l’envahissement gestionnaire déshumanisant, qui renforce l’application des protocoles sans réflexion, installe des phénomènes de cloisonnement dans les équipes et empêche toute créativité chez les soignants.

➢ Nous affirmons que l’angoisse des patients ne peut être appréhendée sur le seul mode comportemental ou médicamenteux en oubliant l’approche relationnelle. Lorsque l’angoisse n’est pas apaisée dans toutes ses dimensions, elle peut alors déboucher sur la violence, qui implique l’augmentation de la contention.

A propos du financement

• Le rapport ne propose pas de remettre en cause la réforme du financement qui envisage d’aller vers la T2A (tarification à l’activité) au travers de la VAP (Valorisation de l’activité en psychiatrie).

Le rapport se contente d’expliquer le mode de financement par la DAF (Dotation annuelle de fonctionnement). Il note que, quand le secteur de psychiatrie dépend d’un Centre hospitalier général, ce mode de financement est particulièrement défavorable à la psychiatrie.
Il constate que ce système pérennise les inégalités, car il repose sur des budgets historiques qui sont reconduits, et n’incite donc pas à la prise en charge ambulatoire.
Il reste dans une logique d’enveloppe fermée, dont nous expérimentons que le montant en euros constants se réduit année après année.

➢ Nous préconisons que, si l’orientation pour une politique des soins de qualité est l’objectif pour l’amélioration des conditions d’accueil et de soins, il faut au contraire :
augmenter sensiblement et progressivement cette enveloppe, en préservant la DAF pour l’existant ;
prendre en compte les projets innovants, abandonnant une logique de normalisation des comportements et des populations ;
intégrer la DAF dans une enveloppe nationale de la psychiatrie, afin de garantir une telle évolution positive et permettre de la vérifier.

A propos d’« une véritable politique de ressources humaines »

Cette « véritable politique de ressources humaines » ne propose surtout pas d’augmenter le nombre de soignants, malgré la pénurie d’infirmiers et la diminution alarmante du nombre de psychiatres.

Au contraire, le projet entérine « le contexte de vacance de postes de psychiatres » ! Ce qui l’amène à postuler à un nouveau partage des tâches :

– les infirmiers vont développer le concept de « pratiques avancées », avec la possibilité de pallier – à moindre coût – certains actes médicaux tels que la reconduction des prescriptions ;

– les psychologues vont êtres utilisés en « premier recours » : ils vont remplacer les psychiatres comme consultants. Le psychiatre, réduit à une fonction d’expert ne viendrait qu’en second recours en cas de problème. Dans le cadre libéral, les psychologues verraient leurs actes pris en charge par l’Assurance maladie, certainement à un coût nettement moindre que les consultations psychiatriques… Ce qui, là encore, devrait pallier le manque de consultants dans le cadre du secteur en CMP, mais cela reste illusoire car les situations pathologiques complexes nécessitent une approche par une équipe, et non dans l’isolement d’un cabinet. Nous réaffirmons ici la nécessité d’une approche pluridisciplinaire et en équipe, incluant les moyens réflexifs nécessaires afin de traiter la dimension personnelle et institutionnelle, deux facteurs spécifiques liés au traitement de la souffrance psychique ;

– les « médiateurs », nouveaux venus dont la mise en place de façon expérimentale montre déjà les effets pervers. Il s’agit là, en fait, de l’écrasement du potentiel soignant des patients par le choix des plus performants d’entre eux, avec toutes les conséquences néfastes pour ces patients choisis.

Il faut souligner que les clubs thérapeutiques, qui étaient jusque-là reconnus, ne sont plus mentionnés. Seuls les GEM (Groupe d’entraide mutuel), le sont, ce qui reviendrait à réserver l'entraide mutuelle et la solidarité à une dimension extérieure aux soins. Si nous reconnaissons la nécessité des GEM,

➢ Nous rappelons ici l'importance des clubs thérapeutiques. Ils sont essentiels, car ils s’inscrivent dans un cadre thérapeutique qui reconnait le potentiel soignant des patients/usagers tout en prenant en compte leurs fragilités spécifiques à certains moments de leur vie. Dans ces moments-là, le potentiel thérapeutique existant chez tout patient doit être soutenu par une dynamique groupale où les soignants sont attentifs à chacun.

A propos de la formation et de la démographie médicale

Cette politique des « ressources humaines » a également des conséquences en termes de formation :

– pour les infirmiers : le projet entretient une confusion concernant la formation infirmière entre « diplôme spécifique initial » pour tous les infirmiers exerçant en psychiatrie, et « spécialisation ». C’est pourtant d’une formation spécifique pour tous les soignants exerçant en psychiatrie dont nous avons besoin ! Formation initiale spécifique renforcée par un DPC (Développement professionnel continu), lui aussi spécifique, doit permettre aux infirmiers de développer une clinique infirmière à visée psychothérapique –comme avaient su le faire certains infirmiers de secteur psychiatrique en leur temps -. Et si, spécialisation il devrait y avoir, ce serait pour approfondir cette clinique à visée psychothérapique et relationnelle. Or, le rapport de la MISMAP avance dans le sens de la spécialisation du diplôme d’infirmier d’Etat avec la mise en place d’un master, qui devrait conduire à valider la formation des infirmiers pour pallier le manque à venir de psychiatres.

– pour les psychiatres : s’il propose un renforcement de l’encadrement des étudiants par l’augmentation de professeurs, il ne propose ni le retour à un internat spécifique ni de revoir le numerus clausus ni une formation qui ne soit pas assurée seulement par les universitaires. Or, nous savons tous, d'expérience, que les secteurs sont des lieux d'acquisition d'expérience et de formation de terrain beaucoup plus diversifiés que les seuls services hospitalo-universitaires, dont le cadre est strictement hospitalier. En revanche , dans la perspective où les médecins généralistes seraient amenés à suivre les patients en dehors de la crise, il propose d’intégrer quelques notions de psychiatrie dans le cursus de formation des généralistes.

Au total, le projet propose de continuer à diminuer l’efficience de notre outil pluridisciplinaire de soins, efficience déjà attaquée lors de la disparition de la formation initiale spécifique d’infirmier psychiatrique de secteur.

A propos de la recherche

Pour la recherche, le rapport reste à une conception essentiellement centrée sur les neurosciences et le cognitivisme, à peine mâtinée de sociologie réduite à l’enquête épidémiologique. Aux oubliettes, les recherches en psychopathologie, en psychanalyse, en thérapies familiales, en psychodrames, les apports de la créativité et de l’appui des arts, de la culture, entre autres choses. Ce qui vient confirmer la conception étiologique des maladies mentales réduites aux facteurs génétiques et environnementaux. Il ne fait même pas la critique de la méthodologie de l’Evidence Based Medecine que le rapport Milon avait avancée.

➢ Nous demandons la réhabilitation des conceptions psycho-dynamiques qui ont fait leurs preuves. Il suffit, pour le savoir, de se pencher sur les multiples publications pluridisciplinaires de ces 50 dernières années, mais aussi d’écouter ce que disent les patients accueillis dans des lieux de soins dignes du soin psychique.

➢ Nous nous étonnons que les « usagers » auditionnés pour établir ce rapport ne soient pas plus entendus par la MISMAP quant aux conclusions qu’eux-mêmes apportent : hospitalité, humanité relationnelle, proximité nécessaire des soignants, suivi cohérent…

A propos de la HAS (Haute autorité de santé)

Là aussi le rapport de la MISMAP fait état de la dispute, de la confrontation des idées, des polémiques, en proposant simplement d’ouvrir le débat. Mais il ne prend aucune position.

La « démarche qualité » est donc poursuivie et validée, avec son lot de « bonnes pratiques » et de protocoles définis par chaque établissement, en mobilisant des milliers d’heures de réunions, heures prises bien évidemment loin des services et des patients, et son « carnaval » quinquennal de visite des experts.
Il nous apparaît essentiel de rappeler que cette « démarche qualité » ne vise que l’application stricte du suivi des procédures et non la qualité des soins réellement dispensés de manière individualisée à chaque patient.
Cette politique de protocolisation des soins va à l’encontre de toute démarche de soins qui associe complexité, risque, doute, créativité, spécificité.
Elle oblige les soignants à des actes de soumission sociale, étrangers à la valeur humaine et relationnelle de tout acte de soins digne de ce nom.

Nous préconisons l’arrêt immédiat de tout ces processus bureaucratiques –coûteux tant financièrement que psychiquement– pour que puisse s’engager un débat démocratique sur la manière dont chaque collectif de soins doit construire ses propres outils d’évaluation afin d’éviter des dérives inhérentes aux difficultés de notre pratique : réhabilitation des réunions de service régulières, analyse des contenus, réflexion sur le cadre de soin proposé, etc.

A propos de la pédopsychiatrie

Il ne fait état que de généralités, mais fait un total silence sur le Plan Autisme, qui est de fait entériné dans sa totalité.
Nul doute que les Etats généraux de la pédopsychiatrie de ce printemps viennent faire entendre les besoins et les exigences indispensables à une pédopsychiatrie de qualité au service de la santé des enfants et adolescents.

Ce rapport de la MISMAP, en conciliant des positions forts différentes –voire opposées– tenues par les personnes auditionnées, conduit à de nombreuses contradictions laissant ouverts des choix politiques pour une psychiatrie aux antipodes de celle que le Collectif des 39 veut soutenir.

Nous reconnaissons que de nombreuses équipes –et en tout premier lieu les psychiatres y travaillant– ont une grande part de responsabilité dans les mauvaises conditions d’hospitalité et de soins aux patients, et ceci pour de multiples raisons : théorie réductrice de la folie, déploiement d’outils coercitifs plutôt que thérapeutiques, manque de soutien des équipes soignantes, absence de réflexion institutionnelle et micropolitique, manque d’investissement etc.

➢ Nous affirmons que les processus d’évaluation et d’accréditation actuels menés par la HAS ne traitent pas ces problèmes –voire les renforcent– du fait à la fois d’une conception de la folie qui ne tient pas compte de la psyché humaine dans toutes ses composantes, et de la mise en place de procédures d’homogénéisation déshumanisantes.

➢ Nous pensons que la continuité des soins au long cours par une même équipe de proximité doit être évaluée selon des critères basés sur la clinique et les diversités des références théorico-pratiques.

➢ Nous refusons les pratiques d’humiliation (mise en pyjama systématique, privation de liberté…), des isolements et des contentions qui se banalisent et doivent être remis en question.

Nous continuons d’affirmer que ceux qui souffrent de pathologie mentale ont et auront besoin à des moments de leur existence de recourir à des lieux d’asile : lieux où l’accueil de la souffrance est possible, lieux où les rencontres nécessaires à tout soin qui se réclame « humain » ne sont pas dictées par des protocoles aliénants, lieux où les règlements ne sont pas l’unique proposition « contenante », lieux où prendre du temps est possible et reconnu comme nécessaire, avec une écoute de ce que les personnes en souffrance psychique ont elles-mêmes à nous apprendre, lieux où les psychiatres et les équipes soignantes s’engagent dans un accompagnement au long cours, lieux où les patients puissent tout simplement être reconnus dans leur singularité.

Nous affirmons que, jour après jour, ces espaces sont de plus en plus difficiles à maintenir vivants, que beaucoup disparaissent pour laisser place à des endroits indignes des valeurs humanistes qui ont fondé la psychiatrie moderne. Nous ne l’acceptons pas, car cela nous fait honte et nous révolte.

A la suite des Assises de la psychiatrie et du médico-social, nous affirmons que seul un mouvement de grande envergure réunissant soignants, patients, familles, citoyens pourra stopper cette dérive insupportable, celle qui fait et fera de nos lieux d’acceuil et d’hospitalisation des lieux d’exclusion ou de ségrégation, donc des lieux antithérapeutiques.
Pour cela, nous proposons à toutes les forces associatives de soignants, de patients, de familles, à toutes les forces syndicales et politiques une mobilisation pour que soit adoptée une loi cadre en psychiatrie où seraient mis en valeur les points suivants :

• Une conception éthique du soin
Nous refusons la tenaille du sécuritaire et la protocolisation obsessionnalisée des pratiques, qui broient la clinique et la prise en compte de chaque situation singulière. Nous demandons la relance d’une véritable politique de secteur (cf. circulaire de 1960) afin qu’une même équipe assure la continuité des soins entre l’hospitalisation et la réinsertion dans la cité.

• Une exigence de formation initiale spécifique pour tout soignant exerçant en psychiatrie
Avec un DPC qui s’appuie sur d’autres critères que seulement ceux préconisés par la HAS, dont les recommandations et les intentions proclamées sont d’éradiquer la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle.

• Des moyens supplémentaires
Il est nécessaire de débloquer des moyens supplémentaires (nombre de soignants, budget spécifique pour la psychiatrie, arrêt des démarches qualités chronophages et homogénéisantes) pour soutenir le contenu du travail et la complémentarité entre professionnels. Et non leur mise en concurrence ou leur disparition.

> RESISTANCES A LA RESISTANCE

RESISTANCES A LA RESISTANCE

Les journées nationales de l’Association Française des psychiatres privés ( AFPEP) ont eu lieu à Lyon à la fin du mois de septembre.  » Résistances  » en fût le thème et nombre d’intervention de grande qualité ont jalonné deux jours de travail passionnant , voire passionné . Nous publions ici l’intervention du Dr Hervé BOKOBZA, président d’honneur de l’AFPEP et membre du collectif des 39:

Oserais-je une question pernicieuse : être là parmi vous n’est il pas un signe de résistance ?

Intervenir aux journées de l’AFPEP n’est-ce pas me positionner ou être positionné comme un résistant ?

Car j’ai ouï dire que cette association serait un repère de résistants. C’est ce qui se dit dans les couloirs, les ministères, parmi les adhérents ou ceux qui n’adhérent pas, par certains universitaires.
Etre ici me stigmatiserait, me désignerait : résistant
Je ne pourrais pas y échapper

Ceci pour prévenir tous les intervenants et tous les participants : être présent aujourd’hui est déterminant pour la suite de vos parcours ! Mais si mais si… croyez moi !
AH ! Vous étiez aux Journées à Lyon en 2013 ! Oui, c’est dans votre dossier ! Non, ce n’est pas très bon pour vous ! Parce que vous refusiez le stade 2 et qui plus est vous voudriez vous retrouver au stade1 ! Non, vous n’avez pas toujours été au stade 1, de toute façon nous n’y avez plus votre place ! Et puis si cela continue on vous mettra au stade 3 ! Comme cela on sera tranquille !

Au stade ? Quel stade ? Je n’ai pas dit stade, j’ai dit strate ! Quelles strates ? Ben au sein des strates de Bredzinski ?

Je vous prie d’abord d’accepter cette répétition chronique concernant ce cher Bredzinski qui doit être très surpris que je parle de lui si souvent; en effet je suppose que certains d’entre vous doivent être las, j’entends déjà vos soupirs : encore lui
Et oui, que voulez-vous quand on tient une pareille merveille on ne la lâche plus !

Cet ancien conseiller de Carter qui en 1995, proposa, pour assurer la domination des puissants, un cahier des charges pour la transmission des savoirs à venir, à même d’assurer la gouvernance de 80 % d’humanité surnuméraire (dixit) dont l’inutilité est programmée : trois pôles ou strates sont alors définies:

D’abord un pôle d’excellence: il devra être en mesure de transmettre des savoirs sophistiqués et créatifs, ce minimum de culture et d’esprit critique sans lequel l’acquisition de savoirs n’a aucun sens ni surtout aucune utilité véritable.

Pour les compétences moyennes, il s’agit de définir des savoirs jetables, aussi jetables que les humains qui en sont les porteurs, dans la mesure où, s’appuyant sur des compétences plus routinières et adaptées à un contexte technologique précis, ils cessent d’être opérationnels sitôt le contexte dépassé. C’est un savoir qui, ne faisant pas appel à la créativité et l’autonomie de pensée, est à la limite un savoir qui peut s’apprendre seul, c’est à dire chez soi, sur un ordinateur et avec le didacticiel correspondant ; ce pourrait être l’enseignement multimédia.

Restent enfin les plus nombreux, les flexibles, ceux qui ne constituent pas un marché rentable et dont l’exclusion de la société s’accentuera à mesure que d’autres continueront à progresser. La transmission de savoirs réels, coûteuse et donc critique n’offrira aucun intérêt pour le système, voire pourra constituer une menace pour sa sécurité. C’est évidemment pour ce plus grand nombre que l’ignorance devra être enseignée de toutes les façons concevables.
Et qu’il faut tout faire, qui plus est, pour cloisonner ces trois champs de savoir et de transmission
Moi qui croyais qu’il n’ y avait que les classes sociales qui se distinguaient, moi qui croyais tout bêtement que la lutte des classes existait, encore et encore, voilà que j’apprends qu’il existe d’autres catégories en apparence inconciliables !
Sauf à oser une interprétation possible : que Bredzinski propose une transmission des savoirs à même de maintenir les classes sociales existantes et surtout à faire croire qu’il n’y plus de luttes de classes, concept dépassé, éculé, voire ringard, archaïque
Tout cela pour dire que la psychiatrie étant une discipline sociale par excellence, il me parait important de rappeler rapidement le contexte dans lequel nous nous trouvons pour bien poser cette question :
Au nom de quoi et de qui faudrait il résister ?
A mon avis, c’est au nom d’une conception du fonctionnement psychique, en bref au nom d’une éthique que nous pouvons élaborer nos pensées et nos actions. J’essaierai aussi de démonter les principaux mécanismes tentant de nous expulser de cette position éthique et dans un troisième temps j’aborderai quelques éléments qu’il nous faudrait clairement appréhender pour éviter les pièges qui nous sont tendus.

Ethique : certes ce mot est galvaudé, sur représenté, voire confisqué ; mais nous avons le souhait de continuer à le faire vivre, à le cajoler, l’apprivoiser, l’écouter et nous demander quel rapport existe entre l’éthique et l’Hospitalité, l’hospitalité étant quand même au cœur de l’énigme de notre choix d’être psychiatre.
Pour Derrida, l’hospitalité est infinie ou n’est pas ; elle est accordée à l’accueil de l’intime, de l’inconditionnel ; elle n’est pas une région de l’éthique.
L’éthique est l’hospitalité
Mais il précise que sans les lois conditionnelles de l’hospitalité, la loi inconditionnelle de l’hospitalité risquerait d’être un vœux pieux, sans effectivité, voire de se pervertir à tous moments.
Il y aurait donc un lien, voire un impossible ou un hiatus entre la loi de l’hospitalité universelle et ancestrale et les lois de l’hospitalité contextuelles par essence. C’est peut être cette mise en tension entre l’utopie nécessaire et la réalité qui constitue l’essence même de notre pratique en sachant que l’utopie restera toujours une utopie car elle ne sera jamais réalisée et que cette mise ne tension demeurera toujours …en tension
Ouvrir la porte de la salle d’attente ou répondre au téléphone ferait partie de l‘hospitalité universelle, de cette hospitalité qui serait nommée éthique. Mais comment accueillir l’Autre ? L’accueil de cet étranger dans cet espace serait de l’ordre du contextuel, dont le contenant et le contenu, dialectiquement liés, constitueraient alors la trame
Le contenant c’est le cadre de travail patiemment élaboré, défendu et exigé depuis plus d’une quarantaine d’années, celui de la psychiatrie libérale conventionnelle et j’insiste toujours sur le mot conventionnel. Ce cadre s’articule autour de 5 critères fondamentaux inéluctablement liés entre eux : indépendance professionnelle, liberté de choix, remboursement des soins de haut niveau, reconnaissance de la valeur du CPSY, respect du secret médical
Ce cadre a subi et subit des attaques permanentes et il continuera d’en subir.
Je pense que le défendre maintenant, résister à son démantèlement aujourd’hui comme hier constitue le devoir de résistance le plus noble et le plus élevé de nos associations. Il affirme dans ses principes que les patients doivent pouvoir se soigner quand ils veulent, où ils veulent, auprès de praticiens libres de leurs actes, sans jamais oublier que le psychiatre libéral conventionné est le premier praticien dans la cité et que cette spécificité française développée à partir des années 70, comme le développement du secteur psychiatrique, d’ailleurs, a constitué un progrès formidable contre le désenclavement et l’exclusion des malades mentaux. Pour cela le rôle du SNPP a été et demeure fondamental.
Cependant ce dispositif est essentiel mais non suffisant à l’exercice de la pratique. Il faut se forger les outils conceptuels nécessaires à cette pratique, en quelque sorte conceptualiser le contenu.
Car accueillir des personnes en souffrance ne va pas de soi et représente toujours un risque : l’étranger est potentiellement menaçant, le fou d’autant plus.
Ce risque a un versant obscur et Bruce Bégout cité par Jean Jacques Martin déclare dans son ouvrage « la découverte du quotidien » « le choc de l’étranger ne revient pas simplement pour moi à être exposé à une expérience dérangeante et impénétrable, mais à vivre une expérience qui opacifie mon propre commerce avec le monde (…)Même s’il n’a aucune intention hostile à mon égard, l’étranger parce qu’il est étranger m’aliène, il peut me rendre étranger à moi même. La révélation de son identité différente me dévoile par contre coup la différence douloureuse de ma propre identité ; car à la vérité ce n’est pas la différence qui m’importune mais le fait que sa différence me fait prendre conscience de ma différence, celle qui se révèle entre moi et moi même » l’étranger révèle ce que Bégout appelle l’inquiétante étrangeté du familier, il sert de bouc émissaire à notre insécurité ontologique.
Il n’y a aucune raison que les psychiatres ne soient pas aux prises avec ce penchant naturel, avec cette crainte, cette ambivalence d’affects, de rejet quasi ontologique. Freud nous l’avait enseigné : le petit enfant fait une expérience inaugurale d’ambivalence très jeune quand il prend comme premier objet hostile celui qui lui est indispensable.
Jean Jacques Martin (opus cité) parle du syndrome de Robinson Crusoé parlant de sa double terreur : peur que jamais personne ne vienne et peur que quelqu’un vienne.
Tout cela pour vous dire que l’hospitalité de la folie ne va pas de soi, surtout si on la définit comme : venez faire du chez vous, vous qui en êtes plus ou moins dépourvu, avec moi qui vais faire du chez moi avec vous
En comprenant bien dès lors que faire du « sans vous » , du sans eux me préserve d’être obligé de ne plus être tout à fait chez moi ; ne pas prendre le risque du heurt, de l’ébranlement, de la menace que représente toute rencontre.
Qui plus est ce « sans eux » nous épargne d’être éprouvé par l’ambivalence de l’hospitalité et le hiatus entre l’utopie et la réalité de cette éthique de l’hospitalité
Le « faire sans eux » c’est prendre toutes les mesures possibles pour organiser une grande exclusion dont un des symboles est par exemple l’invention d’une nouvelle classe chimique de médicaments : les anti psychotiques
Qui supporterait que l’on dise les anti dépressifs ?
On se ne se cache plus, on est décomplexé : on veut éradiquer les psychotiques, c’est écrit dans le texte
Comment faire sans eux, c’est comment faire contre l’humanité de l’ambivalence, contre la poésie de l’incertitude, contre la dette que l’humanité entière doit à la folie !

Depuis toujours sans doute mais surtout depuis une trentaine d’années un traitement de choc, si j’ose dire , est administré dont l’objet va être de ‘faire sans eux », c‘est à dire donc « faire sans une bonne partie de soi» : Une formidable collusion entre les intérêts du capital financier et une certaine conception de la maladie mentale a vu le jour : plus qu’un mariage, c’est une alliance quasi symbiotique dont il s’agit, une passion raisonnable et folle à la fois; une folie passionnelle, un acharnement pour exclure, dénier, rejeter la folie de la condition humaine, ou tout au moins la transformer en excroissance hideuse et honteuse .
Première médication : des slogans martelés à souhait, comme des évidences de langage, indiscutables et indiscutées:
Maîtrise, transparence, homogénéité en sont les fers de lance.
Pas un texte, pas un décret, pas un enseignement, pas un protocole qui ne s’appuie sur ce triptyque
Pour résister il nous parait essentiel de repérer quelques mécanismes essentiels de cette machine de guerre : je ne ferai que les citer brièvement :
– dé conflictualiser : pour cela on inventera les conférence de consensus: consensus mou par essence (comme en Politique d’ailleurs), élaboration de références dites adéquates, une procédure que l’on pourra appliquer sans risque et sans engagement personnel.
La question du soin aux enfants autistes en est la triste résultante et sans doute la première avancée d’une longue série
– déhiérarchiser la juxtaposition de différentes théories et l’affirmation sans cesse réitérée de l’origine multifactorielle des troubles est utilisée pour apaiser les dissensions, on les énoncera de façon linéaire, monocorde : génétique, environnementale, psychologique, biologique etc. L’être bio psycho social nous est vendu comme la norme où tout serait l’égal du tout

– Penser que la technique est neutre, alors qu’elle est toujours au service d’une idéologie

– Mettre sur le marché les processus d’évaluation : orchestrés comme un véritable rituel c’est la mise sur le marché d’un immense et tragique processus de colonisation mentale à même de nous convertir à une nouvelle religion, «celle du faire sans eux». La scène de l’évaluation, qu’elle prenne les visages de l’accréditation, de la démarche qualité ou autre évidence base médecine (EBM) est la scène d’une véritable propagande qui nous convoque tous à l’adoption d’une véritable novlangue, d’un style anthropologique dont nous devrions emprunter les voies lexicales.
L’évaluation ne croit ni aux éthiques professionnelles, ni aux régulations institutionnelles. Elle se méfie de l’humain. Elle ne veut qu’une seule chose : nous soumettre.
– médicaliser ou socialiser le fait psychopathologique : vieux débat qui est d’autant plus d’actualité aujourd’hui.
-dé spécifier : faire de la psychiatrie une discipline médicale comme les autres –

– introduire et maintenir la peur du fou : voir le discours du plus haut représentant de L’Etat, à Antony il y a près de 5 ans ; reprenant en cela ce que disait Kraeplin, le père de la psychiatrie moderne : Méfions-nous , méfiez-vous des fous, ils seront dangereux toute leur vie qui hélas sera bien longue»

– Créer un climat où dire le diagnostic et pronostic serait une fin en soi ! Alors que ces dires peuvent être les éléments qui feront du patient un prisonnier, liés par des chaines qui ne sont plus des chaines mais des mots. Et comme le disait déjà le regretté André Bourguignon, poser un diagnostic c’est tarir deux sources de l’angoisse du psychiatre : l’inconnu devant la folie et de la relation au fou.

– utiliser les dérives de la psychanalyse pour mener une offensive de grande ampleur contre la plus extraordinaire découverte du 20ème siècle concernant le fonctionnement psychique.

Vous avez sans doute compris pourquoi je vous ai parlé de Bredzinski et de la question de la transmission des savoirs : Il a raison car pour assurer leur domination les maîtres de l’époque post moderne (telle que définie par Lyottard) ont besoin pour la pérennité de leur divin marché de maintenir une domination idéologique sans faille , de convertir la majorité des humains à cette pensée technicienne sans faille. Nous devons appartenir à cette deuxième strate, bien calés avec notre savoir spécifique, cloisonné, fermé et réconfortant pour le pouvoir que nous pourrions avoir sur ceux qui nous sont confiés.

C’est une conversion douce, en apparence dépourvue de barbarie
Une conversion perverse car elle tente de nous compromettre dans le processus de notre propre exclusion.
Une conversion brutale car elle nous impose un chantage insupportable: obéis et tais-toi, obéis ou disparaît ou meurs ( la condition marrane)

C’est une conversion à une pensée qui abolit le sens, (le soignant technicien est corvéable à merci et surtout interchangeable)

Nous savons que le combat pour la reconnaissance du caractère humain de la folie est intemporel
Ce qui est temporel c’est la stratégie et la tactique à adopter en fonction du contexte socio politique, d’une part et du contexte scientifique de la discipline d’autre part, même si les deux sont intriqués d’une telle façon aujourd’hui, qu’il n’est même plus besoin de dialectique pour s’y retrouver. L’enseignement de la psychiatrie, le discours et la pratique universitaire, des pratiques inféodées à l’industrie pharmaceutique ne sont que le bras scientifique d’une exigence du marché, du diktat financier sur le fonctionnement psychique, d’un essai permanent d’assurer, sous prétexte d’une maitrise des couts de la santé publique, une maitrise de la relation , une maîtrise du psychiatre (lutte contre son indépendance ), une maîtrise même du sujet avec cette nouvelle loi qui introduit à mon sens une véritable rupture épistémologique : les soins sans consentement en ambulatoire

ALORS COMMENT RESISTER ?
La résistance individuelle, permanente, quotidienne, est sans doute au cœur de l’invention thérapeutique, du praticien comme du patient, en cabinet ou en institution.
Cette résistance au quotidien a besoin de s’appuyer sur une résistance collective.
Celle-ci parait bien sûr indispensable et pourtant elle va se heurter à d’importantes réticences voir des résistances tenaces, en nous mêmes comme chez les autres.
je ne m’étendrais pas sur la tendance la plus lourde, style : «tout cela ne sert à rien» –
En revanche, je voudrais insister sur deux modes de réticences très opératoires et contre lesquelles nous avons à affiner notre riposte et à accroitre notre vigilance :

1- combattre la nostalgie
Notre génération est parfois traversée par un dire nostalgique : « c’était mieux avant » je vous épargnerai un commentaire sur les mécanismes psychiques à l’œuvre dans ces cas si fréquents, mais pour en parler je vais revenir sur cette conversion qui nous est imposée et sur la question de l’héritage.
C’était mieux avant c’est sans doute ce que se sont dits les marranes, ceux qui furent aussi appelés les nouveaux chrétiens avec le maintien d’une foi cachée et de rituels à même de maintenir la mémoire. Cependant pour ces nouveaux chrétiens le clivage entre l’éducation chrétienne et l’héritage juif pouvait conduire à une distanciation critique, à une remise en cause de l’une et de l’autre tradition.
Car ce que le champ religieux des “ nouveaux chrétiens ” comporte de spécifique, c’est précisément cette tension vécue entre les deux religions, judaïsme et christianisme, avec les hésitations qui en résultent. De ces complexités mouvantes émergent, en définitive, un sens inédit de la relativité des croyances (comme en témoigne Montaigne), ainsi que l’esprit critique qui pour la première fois dénie leur caractère sacré aux textes bibliques, comme ose le faire Spinoza.
N’en est il pas de même pour notre pratique et son évolution depuis une trentaine d’années ? L’expression de la folie varie à travers les âges et le cadre transférentiel aussi; ainsi il serait utopique de penser, par exemple, que la question du diagnostic qui prend une telle ampleur ces dernières années n’aurait pas d’effet sur les mécanismes relationnels en jeux dans la rencontre thérapeutique et ceci quels que soient notre position ou nos dires concernant cet énoncé du diagnostic; Cela vient du dehors, du socius et nous convoque à élaborer de nouveau les conditions de notre accueil
Devant cette tentative de conversion, un immense piège nous est tendu : pour nous protéger nous pourrions être tentés de défendre avec acharnement notre territoire, repliés, narcissiques , nostalgiques et disons le tout net défaits d’avance; gardons encore cette position marrane en ligne de mire : Celle qui bricole avec l’ exigence publique (on est bien obligé de préparer dans une institution les visites de nos chers accréditeurs) tout en préservant «notre religion privée», en sachant que ce bricolage débouchera sur une nouvelle façon d’être ou de travailler.
Qui plus est, on trouve dans le marranisme, un glissement très significatif de la notion classique de conversion vers la notion beaucoup plus ouverte et indépendante de conversation intime entre des univers spirituels et des imaginaires ennemis, ou pour le moins étrangers l’un à l’autre.
Ne devons-nous pas garder en mémoire cette formidable leçon d’histoire pour mieux résister?
Abordé sous un autre angle Derrida nous dit quelque chose d’équivalent : «je me sens héritier , fidèle autant que possible » et il ajoute : « la meilleure façon d’être fidèle à un héritage est de lui être infidèle »
Il s’agit ainsi de ne pas le recevoir à la lettre comme une totalité mais plutôt de le prendre en défaut, d’en saisir le moment dogmatique, pour rester inventif, créatif.
En fait quitter les dogmes pour pouvoir élaborer des doctrines, c’est faire usage de ce savoir d’excellence dont nous parle ce cher Bredzinski

2- Mettre en garde ceux qui, parmi nous, identifient comme extrême, ou extrémiste la radicalité parfois nécessaire du discours : les extrêmes seraient insupportables, assimilés les uns aux autres
Un petit point d’histoire apparaît indispensable : le 20ème siècle a été dominé par deux événements effroyables : le stalinisme et le nazisme
Certains ont élevé le discours de symétrisation entre nazisme et stalinisme au rang d’un combat contre toutes les formes d’oppression.
Or il me semble qu’il ne faut pas céder à la symétrisation , non pas que le stalinisme soit moins ou plus grave que le nazisme mais parce qu’il est impératif de tenir compte du fait que le goulag, le stalinisme est une corruption, une confiscation éhontée de l’idéal de justice que porte le communisme tandis que dans le projet nazi , tout était dit; le pire était dans le projet même; la dissymétrie n’est donc pas dans les faits mais dans les idéaux, les projets; Les victimes du goulag , avant d’être des victimes , furent des résistants féroces à la mise en place de cette bureaucratisation barbare à même de trahir les actions, acquis et rêves de la révolution; ils furent défaits, liquidés, assassinés,; le plus célèbre d’entre eux fût poursuivi jusqu’au Mexique, lâchement assassiné tant sa seule présence représentait un danger pour les bourreaux de l’idéal communiste gardons bien cela en tête pour ne pas alors sombrer dans le discours sur les extrêmes que l’on renverrait dos à dos; et qui nous priverait de la possibilité de tenir un discours radical quand cela est nécessaire sans se faire accuser d’extrémisme.

Car les excès, ou ce qui peut apparaitre comme tel, sont parfois nécessaires, ce sont souvent des symptômes à respecter pour sortir d’un carcan où règne l’immobilisme et l’indifférence! Dans les années 70, combien de psychiatres de toutes obédiences affirmaient que le combat contre l’utilisation de la psychiatrie à de fins politiques était un combat extrémiste, qu’il valait mieux balayer devant sa porte. D’ailleurs à Honolulu l’association mondiale de psychiatrie regarda le psychiatres français représentés par Gérard Bles et Jean Ayme comme de dangereux extrémistes car tout simplement ils posaient avec le comité Français contre l’utilisation de la psychiatrie à des fins politique les questions éthiques et politiques à un niveau peut être jamais atteint et dans ses attendus et dans son action permanente, tenace, inébranlable. La libération du mathématicien Leonid Plioutch, diagnostiqué schizophrène torpide (invention diagnostique!!) fut un immense succès : Jean Ayme qui m’accueillit comme externe me disait : être psychiatre c’est être militant et Gérard Bles qui m’accueillit comme jeune psychiatre à L’AFPEP dans les année 1980 élabora avec d’autres notre charte de la psychiatrie, celle de l’AFPEP qui n’a pas pris une ride,.
Près de 40 ans après, j’ai initié il y a près de 5 ans maintenant une réunion de soignants qui refusaient d’accepter que la discours du Président de la République sur la dangerosité du fou devienne une évidence indiscutable.

Les 39 sont nés, extrêmes et extrémistes pour certains, mais surtout extrêmement surpris de réunir près de 2000 personnes dans un meeting préparé en moins de trois semaines. Meeting qui fut à l‘évidence l’acte le plus accompli de la résistance collective et unitaire en psychiatrie depuis longtemps
30 ans après la rédaction de la charte de la psychiatrie, il s’agit du même combat : celui tout simplement de la dignité, vous savez celui dont Kant dit : « tout a un prix ou une dignité. Ce qui a un prix peut être aussi bien remplacé par quelque chose d’autre, à titre d’équivalent ; au contraire, ce qui est supérieur à tout prix, ce qui par suite n’admet pas d’équivalent, c’est ce qui a une dignité.  »

Près de 5 ans après, notre axe de réflexion et d’action se maintient : celui de conditions matérielles de l’éthique celles que Derrida appelait donc les lois de l’hospitalité celles qui permettent que nous puissions vivre en tentant de se rapprocher, voire d’entre apercevoir cette impossible de cette hospitalité universelle Le combat éthique nous fait ressentir, approcher, appréhender combien il ne peut y avoir de compromis et combien ce soucis nous renvoie à la radicalité d’une position à tenir et à soutenir.

C’est cela qui réussit à fédérer et à réunir des soignants de différents bords, toutes professions confondues ; il est indéniable que les collectifs qui se multiplient dans tous les domaines du champ social ont pour objet de briser les isolements/ou les divisions syndicales; ils permettent à de nombreux citoyens de se ré approprier un espace du dire et de l’agir, à ré inventer de nouvelles formes de réflexion et d’action. Comme des îlots de résistance démocratique dans un océan de mensonges, de trahison et de capitulation
Aussi l’existence des 39 fait-elle des vagues, la mer est agitée, elle est cependant vivifiante bien que nous soyons fatigués par ce voyage dont nous ne connaissions pas le point d’arrivée, ni la route, ni l’équipage, ni même le bateau ; mais il nous a semblé qu’il nous fallait partir pour se lancer dans cette formidable traversée.

Ces deux points rapidement évoqués, parmi d’autres, allient complexité et radicalité, que je considère comme inéluctablement liées à l’époque actuelle

–Résister collectivement nous demande une intervention à deux niveaux :

– contre la machine ultra libérale et son relais gouvernemental avec ses attendus destructeurs et ses effets ravageurs sur l’existence même de l’humain,

– contre nos chers collègues , notamment nombre d’universitaires qui épousent , à leur insu ou de leur plein gré, ce discours éminemment réducteur; en soutenant un discours d’imposture : car il s’agit bien là de falsification et de mensonge, quand on se dit psychiatre et que l’on ose affirmer au début du 21ème siècle, que par exemple soigner revient principalement à faire et à énoncer un diagnostic, que le psychisme et le cerveau c’est du pareil au même, que l’inconscient on s’en fout, que tel patient devra prendre des médicaments à vie, que la dépression a comme unique origine des dysfonctionnements biologiques ou génétiques etc. Nous ne pouvons plus nous taire devant cette prévarication organisée, puissante, qui reçoit l’aval du prestige, du pouvoir et de la manne financière : nous ne pouvons plus accepter la décapitation clinique de l’abord du sujet ( Pierre Sadoul) car alors nous serions les complices de se «faire sans eux » , propre à organiser la nouvelle exclusion des temps post modernes

En conclusion : à l’époque actuelle que j’ai désignée par ailleurs comme celle des trois P : Preuve, peur et prédiction, éléments constitutifs du discours dominant, opposons l’éthique qui est l’hospitalité et qui en psychiatrie peut s’énoncer ainsi : éthique du doute, de l’engagement, du risque, ces trois termes étant dialectiquement liés
Celle qui nous permet de combattre tous les réductionnistes, celle qui nous permet de nous dégager du face à face morbide et mortifère que Patrice Charbit nous avait présenté l’année dernière : ce fameux balancier entre l’organique et le psychique
Alors peut être qu’au delà des notions de complexité et de radicalité, la question du paradoxe pourrait nous permettre de nouvelles ouvertures. Ce sera sans doute l’objet d’un prochain travail
Mais écoutons Thomas Szasz : « Si vous croyez être jésus, ou si vous croyez avoir découvert un remède contre le cancer ( et que ce n’est pas vrai) ou que vous croyez que vous êtes persécutés pas les communistes et que ce n’est pas vrai, alors il est probable que vos croyances seront interprétées comme des symptômes schizophréniques. Mais si vous croyez que le peuple juif est le peuple élu, que Jésus est le fils de Dieu ou que le système communiste est le seul système scientifique moralement juste alors on interprétera cela en rapport avec ce que vous êtes : juif, chrétien ou communiste
C’est pourquoi je pense que nous ne découvrirons les causes chimiques de la schizophrénie que lorsque nous découvrirons les causes chimiques du judaïsme, de la chrétienté ou du communisme; ni avant ni après »

Je pense que le combat pour l’hospitalité de la folie est au cœur de notre praxis ; aujourd’hui comme hier ou demain. Le sens de ce combat est clair : être du côté de nos patients, être avec eux, faire avec eux.
Ce combat ne sera jamais victorieux car toujours en devenir, qu’il n’aboutira jamais car il est impossible d’offrir l’hospitalité à la folie, on ne peut que tendre vers comme pour la démocratie ou pour la laïcité.
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Dr Hervé Bokobza

> Quelle hospitalité pour les autistes ?

Quelle hospitalité pour les autistes ?

Ce texte polémique, et initialement présenté lors du meeting du 1° Juin 2013 concluant les Assises citoyennes pour l’hospitalité dans la psychiatrie et le médicosocial, s’inscrit dans une interlocution avec les intervenants qui avaient précédé : Laure Murat, Pierre Dardot et Jean Oury.
Ceux-ci ayant très largement « déblayé le terrain » et éclairci la situation, je renvoie chacun à leurs propos déjà publiés pour deux d’entre eux : Laure Murat et Pierre Dardot.
Ce qui nous a choqués et déterminés en toute hâte à modifier l’organisation de ces Assises pour provoquer ce meeting unitaire, se trouve déployé et précisé dans leur analyse critique de la rhétorique et des enjeux politiques du plan Autisme 2013, dans son écart et son articulation étrange avec les propos publics de Marie Arlette Carlotti insultant, en tant que ministre, les pratiques s’appuyant sur la psychanalyse.

Oui il s’agit d’une entreprise délibérée et explicite d’exclure la psychanalyse et la Psychothérapie Institutionnelle, autrement dit tout un champ du savoir humain qui a construit notre modernité, pour laisser place à un mode de pensée et d’action réducteur et exclusif, un véritable rouleau-compresseur qu’il s’agit de stopper.
Oui les recommandations de la HAS contre laquelle nous nous insurgions lors de notre précédent meeting le 17 Mars 2012 à Montreuil, constituent le pivot de ce plan qui prend prétexte de la détresse des familles pour imposer un dispositif extrêmement construit à tous les niveaux. Un monstre bureaucratique qui s’impose, remarquons le par la menace, mais aussi et surtout par les processus de formatage des « soignants », qui deviendraient, s’ils obéissent à de telles procédures, de simples « exécutants aux ordres ». Et qui seraient à chaque étape évalués, contrôlés par toute une série de supervisions et de certifications dont on voit aujourd’hui ouvertement l’aspect intrusif dans les pratiques de chacun. Nous avons critiqué depuis nos débuts ces processus de certification s’avançant au nom du bien et prétendant garantir les prétendues « bonnes pratiques » en s’en tenant prétendument à la forme. Nombre d’entre nous s’épuisent chaque jour à tenter de traduire leur travail dans cette novlangue appauvrissante, puisque nous sommes contraints à passer sous les fourches caudines des certifications si nous voulons continuer à faire notre travail soignant en institution.

Aujourd’hui un masque tombe bruyamment : ces certifications vont intervenir explicitement sur le fond, c’est-à-dire sur la relation soignante, sur la prise en charge avec ce qu’elle suppose à chaque fois de prise en compte de la singularité, avec aussi la part d’invention et de création qui fait la difficulté mais aussi la richesse passionnante de nos métiers. Nous travaillons avec des personnes prises dans une histoire sur plusieurs générations, un réseau de relations humaines et sociales, et aucune approche de cette complexité ne peut prétendre être univoque et s’imposer à tous et en toutes circonstances.

Ainsi un certain nombre d’entre nous, et j’en suis, construisent leur pratique en s’appuyant sur la psychanalyse et la Psychothérapie Institutionnelle, mais il ne nous viendrait pas à l’idée d’en faire une approche exclusive !

Et nous nous insurgerions de la même manière contre une telle prétention totalitaire !
De plus face à la grande détresse de ceux que nous accueillons, qui oserait prétendre que des abords multidimensionnels ne sont pas indispensables ?
Chaque jour il m’arrive de prescrire des psychotropes, même si j’essaie d’en faire un usage bien tempéré, pour pouvoir apaiser la trop grande souffrance, chercher le contact, le garder et nouer des relations de confiance préalables à toute possibilité de soin relationnel.
C’est cette posture se réclamant des lois de l’hospitalité qui nous parait le soubassement, le socle d’une psychiatrie à reconstruire sans négliger aucun des apports de la biologie, des sciences sociales, de la philosophie etc…
Cette liste n’est pas limitative par principe, et c’est cet hétérogène-Jean Oury le définit comme un hétéroclite travaillé- qu’il est toujours indispensable de maintenir comme un ouvert riche de potentialités.

On m’a appris à la Faculté de médecine, il y a déjà longtemps à prescrire, mais ce que j’ai appris de réellement opératoire s’est effectué sur le terrain, au contact des équipes avec lesquelles j’ai travaillé, avec les patients qui ont été mes vrais maitres en psychiatrie dans les espaces de vie quotidienne et de club thérapeutique. C’est toute la dimension d’un Collectif de travail qui inclut tous ceux qui concourent aux soins, mais aussi les patients qui peuvent, si on leur en donne la possibilité, participer de la construction de l’espace thérapeutique.
Ce propos pourrait paraitre utopique si je ne vivais pas quotidiennement cette pratique, comme tous ceux qui s’engagent à leur manière à chaque fois particulière dans cet enjeu d’un soin relationnel qui constitue le lieu de la « fabrique du soin », celui où nous pouvons rencontrer l’autre. Et cela vaut pour le collectif comme pour les rencontres apparemment les plus individuelles.
Or ce plan autisme 2013, et ces recommandations de la Has sont exactement antagoniques à tous ces préalables nécessaires pour construire un tel espace thérapeutique. D’autres que moi, je pense bien sûr en premier lieu à Pierre Delion, ont pu montrer le caractère opératoire d’une « psychiatrie intégrative » avec les personnes souffrant d’autisme ; et pour lesquelles les soignants usent de toutes les possibilités en leurs moyens pour entrer en contact, réduire la souffrance et les automutilations, aider la personne à l’accès au langage et aux acquisitions.
Il est complétement absurde d’opposer psychanalyse et éducation : Anna Freud, Françoise Dolto pour parler des plus célèbres ont consacré leur vie à tenter d’articuler ces approches hétérogènes et complémentaires.

Et quand nous travaillons avec des patients désinsérés par leur maladie, pour retrouver un logement qu’ils puissent habiter, au sens fort de ce terme, quand nous les aidons à gérer leur budget et à s’inscrire dans des échanges sociaux, quand nous partageons avec eux des moments de vie quotidienne, des repas ou des fêtes, nous travaillons dans une complexité de registres qui interdit toute prétention à une vérité exclusive. Aujourd’hui on nous présente une Vérité d’Etat garantie par la HAS qui prétend s’appuyer sur des avancées scientifiques et même sur une recherche dont on connaitrait par avance les résultats ! On n’avait jamais rien lu d’aussi grandiose depuis l’époque du génial camarade Staline !
Or cette Vérité Ultime et exclusive se trouve dans le plan « fédérée » explicitement par la fondation Fondamental, que le film de Philippe Borrel (« Un monde sans fous ») nous avait montrée dans sa fondation entre des politiciens de droite, des bio-psychiatres quelque peu fanatiques, et quelques savants qui paraissaient bien illuminés…
Il semble bien hélas que cette Fondation ait donc pris le pouvoir sur toute une partie de l’appareil d’Etat au point de lui dicter un plan totalement calqué sur ses positions et son appareil de formatage.

Il semble aussi que la gauche de gouvernement se soit laissée convaincre par ce discours pseudoscientifique que les meilleurs chercheurs en neuroscience ont pourtant déjà démonté : qu’on se rappelle entre autres les contributions de François Gonon et de André Coret lors du meeting de Montreuil ainsi que pendant ces Assises, leurs publications lisibles par toute personne souhaitant s’informer de l’état de la science! Et de l’imposture de la psychiatrie qualifiée de « bulle spéculative » par François Gonon dans la revue Esprit de novembre 2011.
Il faut aussi insister sur un point crucial : il ne s’agit en aucune manière pour nous de proposer un retournement en mettant une autre orientation, telle la psychanalyse actuellement désignée comme un épouvantail, en position de vérité ultime. Un tel retournement laisserait intacte cette idée totalitaire d’une Vérité d’Etat, alors qu’il faudrait préconiser la plus large ouverture à la recherche et à l’inventivité dans le soin et la formation.

Et nous serions enchantés d’ailleurs que des avancées pratiques se produisent dans le domaine biologique : mais pour le moment cela reste de l’ordre de l’imposture, comme nous avions pu le lire et le dénoncer dans le préambule de la loi du 5 Juillet, avec ces médicaments antipsychotiques qui prétendent de façon mensongère en finir avec le « déni des troubles », voire en finir avec la folie !
Pour autant certains patients, certaines familles ne veulent en aucune manière d’une thérapie s’appuyant sur la parole, et il s’agit absolument de respecter cette possibilité : car la thérapie forcée, la parole imposée c’est aussi totalitaire voire plus que les médicaments sous contrainte en ambulatoire !
Ce qu’il s’agit de soutenir : c’est la possibilité la plus grande de choix pour les patients, les familles et les professionnels. Un choix éclairé par un autre discours que celui de la propagande des laboratoires pharmaceutiques qui trame et finance cette HAS dont les décisions sont contestées dans bien d’autres domaines : maladie d’Alzheimer, taux de cholestérol etc… en vue de prescrire des médicaments aussi couteux qu’inefficaces ou dangereux.

Des collègues médecins ont contesté ces recommandations et ont eu à plusieurs reprises gain de cause : ainsi l’association des psychiatres d’intersecteurs (l’API) a refusé récemment de produire une recommandation sur « le syndrome d’hyperactivité chez l’enfant » en arguant de l’inexistence d’une telle entité inventée essentiellement pour prescrire de la ritaline à un enfant sur 10 aux USA.
Il nous est donc possible de contester et même de récuser des recommandations purement idéologiques de cette HAS, dans la mesure où elles sont absolument non scientifiques contrairement à ce qu’elles prétendent, et qu’elles vont à l’opposé de tout ce qui fait la richesse et la diversité de notre clinique et de la réalité psychique de chaque personne.
Autrement dit il ne faut pas laisser passer les déclarations démagogiques d’une ministre sous prétexte qu’elles recevraient l’assentiment d’une partie des familles. D’autres groupes de familles, comme l’association « la main à l’oreille » mènent le combat à nos côtés, et à leur manière, pour des soins ouverts et de qualité : au nom de quoi ces familles ne mériteraient-elles pas d’être reconnues et prises en considération ?

La démocratie ne consiste certainement pas à écraser les minoritaires sous le poids du plus grand nombre, et « d’homogénéiser » les pratiques pour que tout soit conforme à une norme d’Etat.
Nous savons depuis le 9 Mars 2012 la volonté, déclarée dans le journal l’Express, du président de la HAS de généraliser ses « recommandations » à tout le champ psychopathologique : aujourd’hui l’autisme, demain les bipolaires et les schizophrènes …

Il suffira à chaque fois de prétendre à une pseudo-découverte scientifique pour vouloir imposer un traitement formaté des patients considérés comme un tas de molécules et de neurones !
Répétons-le une fois de plus : quand bien même des troubles génétiques, biologiques seraient avérés dans une pathologie mentale, cela ne signifierait en aucune manière que la personne en souffrance serait dépourvue de vie psychique et d’inconscient. Ou alors nous nous dirigerions tout droit vers ce que Tony Lainé appelait en son temps une psychiatrie animalière, une zoo-psychiatrie.
Pour toutes ces raisons, et pour bien d’autres, il est important de nous mobiliser ensemble contre ce plan qui est lourd de menaces cette fois tout à fait explicites. C’est toute la possibilité des soins psychiques qui se trouve mise en danger par un tel dispositif qui marque le début d’une destruction organisée d’une psychiatrie fondée sur des valeurs humaines de solidarité et d’hospitalité.
Il est essentiel enfin que soient promus des lieux d’accueil pour les personnes autistes, ce qui implique en premier lieu des moyens, mais surtout la nécessité d’une politique de soins tenant compte de l’infinie diversité des situations et de l’articulation indispensable des différentes approches thérapeutiques et éducatives existantes et à venir.

Pour le Collectif des 39
Dr Patrick Chemla
Psychiatre et psychanalyste, chef de service,
Centre Antonin Artaud Reims
Juin 2013

> Quelques réflexions à partir du troisième plan autisme

Le troisième plan autisme paru ce mois de Mai 2013 est un pur produit de la pensée novlangue, dicté par des opposants farouches à la psychanalyse et à la pédopsychiatrie de service public. Son contenu est rempli de « non surprises » et aurait très bien pu être annoncé par Valérie Létard dans le gouvernement précédent. Là, c’est pire encore que ce que l’on aurait pu imaginer, puisque les politiques que nous avons élus se comportent en porte paroles d’un seul point de vue, sans compter les commentaires indignes que madame la ministre des handicapés a tenu à l’occasion de sa sortie, entourant cet événement d’une nouvelle atmosphère de chasse aux sorcières dont nous n’avions absolument pas besoin.
Ne pouvant évidemment reprendre l’ensemble de ce document, je souhaite évoquer quelques points particuliers qui m’ont parus révélateurs d’un climat de vil règlement de compte plutôt qu’annonciateurs d’une nouvelle alliance des différents praticiens, nécessaire à la prise en charge des enfants concernés et au soutien de leurs parents.

La pédopsychiatrie de service public, en charge des problèmes sanitaires des enfants autistes n’existe tout simplement plus dans le rapport, et la psychiatrie de secteur, invention dont la France peut s’enorgueillir à juste titre n’est citée qu’une seule fois, et encore, en tant qu’ « équipe hospitalière de pédopsychiatrie ». Les enfants autistes et leurs parents iront dans les CAMSP et les CMPP, parfois dans les établissements médicosociaux, mais n’iront pas voir le pédopsychiatre de secteur dans son CMP, alors que la psychiatrie de secteur est toujours la modalité légale d’organisation de la psychiatrie française, et que cette pathologie infantile est encore, pour combien de temps, du ressort de cette spécialité médicale, et enseignée dans les facultés de médecine par les professeurs de pédopsychiatrie.

Sous le couvert d’un libéralisme de bon aloi, la recherche, qui semble un axe essentiel pour nous tous, suit une ligne en contradiction avec tout projet scientifique : il est déjà précisé à l’avance ce que les chercheurs doivent trouver, des étiologies génétiques et des marqueurs biologiques, avant même d’avoir envisagé l’ensemble des pistes à suivre, notamment épigénétiques, voire évoqué leur complémentarité avec les premières. Certaines de ces hypothèses sont purement et simplement niées et passées sous silence, ce qui est une autre manière de définitivement condamner leur existence même, tandis que d’autres sont déjà présentées comme des résultats scientifiques avérés, alors qu’ils ne le sont pas.

La prévention à dix huit mois est présentée comme un scoop qui devrait enfin venir réparer les dégâts faits par « les pédopsychiatres, infiltrés par la psychanalyse depuis quarante ans » (commentaires de la ministre des handicapés), qui en ont empêché la mise en place. Tous les travaux en langue française parus à ce sujet sont tout simplement passés sous silence une fois encore, alors qu’ils contiennent de nombreuses recherches, pratiques et résultats précieux à ce propos. De plus, la question n’est pas si simple que le plan nous l’annonce, car plusieurs diagnostics sont possibles lorsque le pédopsychiatre se trouve devant un tableau de syndrome autistique survenant chez un bébé, et il est alors difficile d’annoncer un diagnostic d’autisme à des parents quand, quelques mois plus tard, il s’avère qu’il s’agissait en réalité d’une dépression grave, d’un trouble sensoriel ou d’une déficience. Ceux qui n’ont pas rencontré dans leur pratique ces problématiques peuvent facilement donner des leçons de prévention générale !

Les TED/TSA doivent tous emprunter le chemin de l’école. Soit ! La loi de 2005 est certes généreuse, mais le gouvernement qui l’a fait voter a simplement oublié de fournir les moyens ad hoc pour faire vivre ce bel effort d’inclusion. La psychiatrie de secteur a toujours joué l’intégration scolaire lorsqu’elle était possible, et a soutenu les enseignants et les parents pour la réussir. Mais où sont les moyens pour inclure à l’école tous les enfants concernés ? Les enseignants ont-ils été invités à donner leur avis sur cette politique intéressante mais nécessitant d’autres aménagements que les seules injonctions parentales en appui sur une loi sans moyen de l’appliquer ? Pour ma part, j’enseigne depuis de nombreuses années à mes étudiants en médecine et à tous les professionnels concernés par l’autisme que le trépied sur lequel repose la prise en charge des enfants TED/TSA est : « l’éducatif toujours, le pédagogique si possible et le thérapeutique si nécessaire ». Mais la formulation « le pédagogique si possible » ne vaut que si d’autres formules sont trouvées pour les enfants qui ne peuvent en bénéficier, et notamment les établissements du médicosocial (IME), ainsi que les hôpitaux de jour qui doivent apporter à l’enfant une possibilité pédagogique en rapport avec leur niveau cognitif.

Autre inconvénient majeur : l’extension du modèle TED/TSA à toutes les pathologies développementales des enfants, et notamment aux enfants appelés « dysharmoniques » par Misès, qui sont désormais recouvertes par la catégorie TED Non Spécifiés (TEDNOS). Si la prise en charge des premiers peut être améliorée par les recommandations HAS ANESM (et encore faudrait-il se mettre d’accord sur les dérapages interprétatifs des résultats statistiques exposés, et épinglés par l’éditorial de la revue Prescrire d’avril 2013), il n’en est rien des seconds, alors que leur prévalence est nettement supérieure à celle des premiers. Il s’agit, ni plus ni moins d’une OPA sur l’ensemble des enfants présentant un trouble envahissant du développement et sur leurs parents, pour augmenter le rapport de force en faveur d’une position manichéenne d’exclusion des points de vue différents et des pratiques institutionnelles portées par les équipes de pédopsychiatrie.

Enfin, la référence constante aux recommandations de l’HAS/ANESM est affligeante lorsque l’on sait l’écart qui existe entre les prétentions scientifiques qu’elles affichent et la réalité de leurs résultats objectifs.

Voilà déjà quelques éléments que je peux livrer à votre réflexion pour montrer en quoi les troisième plan autisme est en fait une injonction destinée à détourner les moyens d’une pédopsychiatrie de service public jetée aux orties par ses propres ministres de tutelle, vers des pratiques prônées comme efficaces, sans prendre en compte la plus élémentaires des réalités : si certains enfants autistes n’ont besoin que de pratiques éducatives et pédagogiques, d’autres ont également besoin de soutiens thérapeutiques du fait de leurs comportements et si le service public n’existe plus ce ne sont pas les quelques places de « répit » qui sont créées qui vont répondre aux problèmes posés par les psychopathologies autistique et psychotique, notamment en cas de « comportements-problèmes ».

Mais je souhaite reprendre rapidement quelques étapes de l’histoire récente des enfants autistes pour mieux éclairer les positions scandaleuses exposées par la ministre des handicapés à l’occasion de la sortie du troisième plan, qui montrent à l’envi sa méconnaissance du problème qu’elle prétend traiter.

L’autisme décrit en 1943 par Kanner constituera le point de départ d’une prise en considération scientifique médicale des enfants concernés. Les secteurs de pédopsychiatrie créés en 1972, et la pédopsychiatrie universitaire en 1973, permettront de développer des structures de soins adaptés à ces pathologies infantiles, notamment par la création du concept d’hôpital de jour. Ce dispositif permet à l’enfant de venir se soigner et d’apprendre dans la journée sur des horaires comparables à ceux de l’école et ensuite à rentrer chez ses parents. A l’époque, seules les équipes de pédopsychiatrie se mobilisent pour prendre en charge ces enfants. Mais le manque de moyens suffisants et les réticences de certains psychanalystes n’ayant pas pris suffisamment en considération les caractéristiques de ces pathologies archaïques ne donnent pas à ces équipes la possibilité de développer davantage ces prises en charge en intégrant les aspects éducatifs et pédagogiques, autant qu’il aurait fallu. C’est l’époque des orientations de nombreux enfants vers le médicosocial. Les pédopsychiatres plaident pour une plus grande intégration à l’école, mais le temps d’une loi allant dans ce sens n’est pas encore venu. Toutefois, un certain nombre d’équipes ouvertes commencent à articuler les approches éducatives, pédagogiques et thérapeutiques (Jacques Constant en sera un pionnier à Chartres avec Catherine Milcent). Simone Veil va alors déclencher un mouvement à partir du politique et sur la demande de nombreuses familles qui ne trouvent pas de réponses pertinentes pour leur enfant. Un mouvement va ainsi se développer sous le nom de pédopsychiatrie intégrative, et permettre à de nombreuses équipes de pédopsychiatrie de se réformer pour aller dans ce sens des complémentarités nécessaires en fonction de chaque enfant.
Dans la période plus récente, des attaques dirigées vers certaines techniques (packing, pataugeoire, psychothérapie) sont organisées par certaines associations de parents et visent à sensibiliser l’opinion publique en recourant à des méthodes de désinformation très élaborées mais indignes de notre démocratie. Des députés de droite comme de gauche se mettent en tête d’interdire la psychanalyse dans l’autisme. Le sommet sera atteint dans les recommandations de l’HAS parues en mars 2012. Si certaines parties de ce texte sont intéressantes et acceptables de façon consensuelle, la partie concernant les prises en charge est un véritable traquenard intellectuel puisqu’elle prétend s’appuyer sur ces considérations scientifiques, alors que la preuve est faite depuis qu’il n’en est rien. Si la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle sont jugées non consensuelles, et à ce titre disqualifiées de fait, la packing se voit interdit sauf dans le cadre de la recherche que je mène à Lille dans le cadre d’un PHRC accepté sur le plan scientifique par le ministère de la santé et de la recherche et sur le plan éthique par la commission de protection des personnes (CPP).
Le troisième plan autisme paraît alors que la majorité politique a changé et que nous attendions de la nouvelle majorité une capacité à dépasser ces conflits délétères pour enfin partir sur des bases redéfinies dans un esprit d’ouverture et de complémentarité. Il n’en a rien été, et nous voyons se déployer sous nos yeux, les triomphes ordinaires du lobbying des plus forts et des plus organisés alliés à ceux d’une démagogie jamais encore atteinte, surfant sans problème sur la souffrance des familles.

Nous sommes aujourd’hui confrontés à une problématique complexe qui peut être éclairée par plusieurs niveaux d’analyse.
Tout d’abord, au niveau sociétal, le procès en sorcellerie fait à la psychanalyse devrait être instruit contre des psychanalystes qui n’ont pas su accueillir avec le respect humain que l’on doit dans nos métiers aux personnes qui souffrent psychiquement. Lorsqu’un patient se plaint d’un chirurgien, fait-il un procès à la chirurgie ? Ceux qui payent aujourd’hui injustement cette haine ne font que tenter dans leurs pratiques, chacun à leur manière, non pas de psychanalyser les enfants autistes, mais d’utiliser les conceptions psychanalytiques dans leurs réflexions et leurs pratiques relationnelles autour des enfants autistes, et quand la possibilité se présente, d’adapter les dispositifs de soins en tenant compte de ces avancées dans la prise en charge, et ce, toujours en alliance avec les parents. Si la psychanalyse a été importante dans la formation de nombreux pédopsychiatres, en aucun cas elle n’a été la seule, et beaucoup d’entre nous tentons d’articuler les hypothèses neuroscientifiques avec les hypothèses psychopathologiques dans le cadre des secteurs de pédopsychiatrie.
Ensuite, sur le plan politique, le passage progressif, trop rapide à mes yeux, d’une démocratie participative à une démocratie médiatique, met sur le marché informatif beaucoup d’éléments qui se présentent comme scientifiques alors qu’il n’en est rien. Nous savons que les discussions sur des sujets comme l’autisme deviennent volontiers passionnelles. Et le circuit des pseudo-discussions sur les forums qui sont « occupés » par des groupes bien organisés pour en saturer les contenus n’est pas de nature à favoriser une vraie dispute au sens scientifique du terme. Les attaques « ad hominem » remplacent les arguments scientifiques, et je sors d’un combat sur le packing où j’ai pu mesurer à quel point la passion destructrice tient souvent lieu de pensée. En fait il s’agit probablement d’une défense contre l’angoisse qui consiste à relayer ad libitum, sur le modèle de la publicité, les messages destructeurs pour terrasser l’adversaire intellectuel, ce qui évite d’avoir à penser soi-même.
Enfin, la surdétermination économique ne fait pas de doute dans ce conflit majeur actuel. Il me semble qu’il serait intéressant de la part des politiques de dire qu’ils disposent de telle somme pour résoudre la question des TED/TSA, et qu’il faut se mettre autour d’une table pour répartir la mise après des discussions démocratiquement organisées. Or ils ont choisi de désigner un bouc émissaire, le service public de pédopsychiatrie, de le disqualifier, de le détruire et pour y arriver d’utiliser toutes les armes, mêmes celles qui ne sont pas autorisées, pour lui prendre ses crédits, et les « transférer » à ceux qui se présentent comme les « vrais scientifiques ». Pas de chance pour nous, nous incarnons le bouc émissaire, et cet appel au lynchage que la ministre des handicapés a organisé à l’occasion de la sortie du troisième plan n’est pas digne de nos démocraties.

Nous devons faire savoir qu’il s’agit d’une imposture, et nous devons continuer à suivre notre chemin des complémentarités nécessaires dans ce domaine de l’autisme, comme dans tous ceux des sciences médicales dans lesquelles la souffrance ne se réduit jamais à la solution d’une équation mathématique.

Villejuif, 31 mai et 1er juin 2013
Quelques réflexions à partir du troisième plan autisme
Pierre Delion