Archives de catégorie : Pratiques et visions professionnelles

> La psychiatrie asphyxiée

Une Situation de la psychiatrie

Un exemple de démantèlement d’une équipe de psychiatrie, la situation au CHSF (Centre Hospitalier Sud Francilien)


La psychiatrie asphyxiée

Alors que la politique officielle du Ministère prétend promouvoir les soins ambulatoires, les équipes de psychiatrie de secteur rattachées au CHSF qui les ont développés depuis 40 ans, en multipliant la diversité des offres de soins en relation avec les partenaires des champs social et médico-social du territoire sont mises à mal, voient leurs moyens réduits brutalement et leur travail clinique disqualifié, fragilisé et finalement remis en question au nom des objectifs du Plan de Retour à l’Equilibre Financier.

La psychiatrie de secteur repose en effet sur quelques principes simples et fondamentaux :

-Une disponibilité des soignants au traitement des sollicitations multiformes qui leur sont adressées.

-Une grande fiabilité des relations au long cours établies entre soignants et soignés.

-Une facilité d’accès aux diverses unités de soins territoriales de proximité.

Nos différents secteurs, historiquement, à l’initiative de Lucien Bonnafé, ont été parmi les premiers, en France à leur donner une réalité effective. Personne ne le conteste. Mais, dans les faits, aujourd’hui, quand on travaille à flux tendu, quand les équipes s’amenuisent, quand la précarisation des postes (généralisation des recrutements en CDD) ne garantit plus les continuités relationnelles, quand des dispositifs de soins sont menacés localement de fermeture, c’est toute une conception du service public de psychiatrie qui se trouve attaquée.

En effet si l’on peut comprendre le principe de la prise en compte des impératifs financiers qui dicte l’évolution actuelle de nos secteurs du fait des économies à réaliser, les décisions prises par leur brutalité, leur imprévisibilité et leur soudaineté remettent en cause l’organisation même des soins apportés aux personnes en difficulté et la possibilité de leur prise en charge, le mouvement de réduction drastiques des équipes étant de plus en plus amplifié, s’opérant de manière aléatoire sans ligne d’action apparente autre que l’opportunité d’agir au cas par cas des économies.

Ainsi:

-Dans le secteur de Vigneux, Montgeron, Crosne manquent : 3 postes de psychiatres, 1 psychologue, 1 infirmière.

-Dans le secteur de Yerres, Brunoy, Quincy/Sénart manquent : les ASH (agents du service hospitalier) sont retirées des unités d’hospitalisation, un CMP va fermer, il manque un psychologue, des psychiatres s’en vont.

-Dans le secteur de Corbeil, St Germain les Corbeil, St Pierre du Perray, Tigery, Villabé,

manquent : 1 psychologue, 1 psychiatre, 3 postes infirmiers au moins.

-Dans l’Unité des Urgences Psychiatriques et de Liaison (UPLI), il manque 2 psychiatres et des infirmiers, ce qui entraine actuellement une crise majeure.

-Quant à l’intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile, tout comme les autres services de psychiatrie adulte, il est confronté en première intention aux effets du malaise social. Là aussi, les objectifs du COM (Contrat d’Objectifs et de Moyens), fixés par une mission d’appui en santé mental venue enquêter en 1999 en psychiatrie (et reconnaissant une psychiatrie sinistrée), ne sont pas respectés. Ce COM signé en 2004 devait permettre à la psychiatrie infanto-juvénile la création de 3 « structures d’accueil supplémentaires » et l’augmentation de places en Familles d’Accueil Thérapeutiques.

Les enveloppes budgétaires attribuées à l’hôpital pour la psychiatrie infanto-juvénile ont probablement été englouties dans le retour à l’équilibre financier alors même, que jusqu’à très récemment, le directeur de la psychiatrie nous avait promis chaque année qu’avant la fin de l’année en cours nous aurions tous les personnels promis.

Si bien qu’au regard du COM 2015 non encore réalisé manquent aujourd’hui dans le service de psychiatrie infanto-juvénile : 1 cadre infirmier, 12 infirmiers, 4éducteurs spécialisés, 1,5 ortophonistes, un mi-temps de psychomotricien, 3 psychologues, 0,5 assistants sociaux, 1,5 secrétaires, 1 PH temps plein, 2 PH temps partiels, 1 assistant spécialisé, 8 vacations médicales.

Toutes les équipes des secteurs sont au bord de l’asphyxie et devront, si la tendance annoncée se confirme, cesser une partie de leurs activités. Dans les CMP les délais d’attente s’allongent, les urgences sont débordées,  et les services hospitaliers ne pourront plus disposer du temps, des moyens, et des conditions de sécurité indispensables à la qualité des soins en psychiatrie. Déjà, un CMP, à Vigneux sur Seine, s’est vu contraint de fermer l’accueil au public à plusieurs reprises par manque de médecins psychiatres.

Dans chaque service les saignées sont dramatiques. Des soignants recrutés sur des contrats précaires ne sont pas reconduits du jour au lendemain, ceux qui partent en retraite voient leurs postes supprimés, d’autres sont retirés des unités de psychiatrie afin de combler les manques de l’établissement, quand ce n’est pas confier leur fonction à des entreprises privées.

Ces restrictions sont donc désastreuses, alors que toutes les structures de soins sont confrontées à une inflation de nouvelles demandes, qui ne sont pas sans rapport avec la crise sociale et la précarisation des conditions de vie des habitants de nos différents secteurs. A l’inverse de ce que l’on constate, c’est une donnée qui pourtant devrait-être prise en compte en priorité.

Par ailleurs, tout le monde sait que la qualité des soins en psychiatrie dépend des relations de confiance personnelles et durables qui s’établissent entre les soignants et les patients et leurs familles. Comment la préserver si les usagers sont contraints, en permanence, de changer d’interlocuteurs

Aujourd’hui la question posée par l’évolution des secteurs réside donc dans la possibilité même d’assurer des soins cohérents et donc efficaces aux populations concernées.

Il est donc urgent aujourd’hui qu’une concertation enfin s’instaure entre l’administration et les secteurs pour déterminer ensemble les solutions de nature à conserver un service public de soins adapté à sa mission.

Jusqu’à aujourd’hui les tentatives de concertation se sont heurtées à un refus absolu de dialogue.

A nos différentes alarmes, l’administration de l’hôpital objecte en effet qu’elle ne peut faire autrement. Elle doit, nous dit-on, obéir aux directives de l’Agence Régionale de Santé qui, elle-même met en œuvre les orientations du Ministère. Quelles que soient les réalités de terrain, leurs histoires et leurs particularités, seules importeraient désormais les économies drastiques dans le financement des services publics, dont les modes de gestion et de management devraient se calquer sur ceux des entreprises performantes. La santé et donc la psychiatrie n’y échapperaient pas. C’est un choix politique. Mais pour nous c’est d’abord une illusion dangereuse. Nous avons affaire à des patients en souffrance et non à des objets, et nos services ne sont pas des « produits », mis en vente sur un marché concurrentiel.

C’est pourquoi nous tenons alerter les politiques, nos partenaires, les familles des patients, et tous ceux qui se sentent concernés par la qualité des soins proposés aux personnes en grande souffrance psychique, afin de réagir à la catastrophe qui s’annonce.

Le Collectif des équipes de psychiatrie du CHSF.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Share

Le collectif à venir

Intervention de Patrick Chemla au congrès de l’AFREPSHA, l’Association de Formation et de Recherche des Personnels de Santé des Hautes-Alpes.
Cette année, ces journées de la psychiatrie ont pour thème « la clinique ». Un congrès où les professionnels peuvent se rencontrer, mais aussi les familles qui ont affaire à la maladie mentale.
« Des professionnels vont intervenir, il y a des psychiatres, mais il y a aussi des équipes. Ce congrès a cette particularité d’alterner à la fois les professionnels reconnus et puis les équipes qui viennent parler de leur travail. L’idée, c’est d’avoir un échange avec la salle sur nos pratiques », indique Aneila Lefort, psychiatre et membre de l’AFREPSHA.
Le Collectif à venir

Merci pour cette invitation à la rencontre et aux échanges entre nos expériences de terrain. Bien sur, l’argument de vos journées rencontre nos préoccupations les plus quotidiennes à Reims pour tenir le coup, garder un cap dans la durée depuis 1980. Malgré l’ancienneté de notre travail, son efficace reconnu par les patients et les familles, nous nous trouvons comme tout le monde actuellement en grande précarité, à contre-courant des procédures de certification et de traçabilité, mais aussi et surtout dans le grand risque d’une homogénéisation des pratiques. En effet tout pousse à la mise en place d’une « entité rémoise » sous l’égide de l’ARS dans des conditions qui restent pour le moment opaques. Et cela avant même le vote de la loi de Marisol Touraine qui va consacrer la mort du secteur, tout en se revendiquant par un tour de passe-passe du mot de « secteur » vidé de son sens. Je m’explique : le secteur deviendrait en fait un regroupement territorial de plusieurs entités obéissant aux bonnes pratiques de la HAS, répondant à des missions de service public de façon concurrentielle à des cliniques privées qui sont déjà en train de se mettre en place à l’initiative de Cléry Melun et d’autres. Il me parait assez évident que dans une telle mise en concurrence néolibérale de tous avec tous, ce sont les patients les plus atteints, les plus fragiles qui risquent « de passer à la trappe ». Nous savons par expérience que la psychose ne se guérit pas en quelques jours, mais demande des mois et des années d’attention d’équipes motivées, s’engageant auprès des patients sur la longue durée et dans une continuité psychique des soins.
Dans cette mise en place d’une « logique de boite », et d’une hyperspécialisation par pathologies ou par durée des prises en charges, toujours plus courtes bien sûr, c’est cette continuité et cette cohérence sur la durée qui se trouvent en très grand danger. Ce qui était le sens profond de la politique de secteur imaginée et construite tant bien que mal depuis la Libération, alors qu’elle se trouve aujourd’hui caricaturée comme un simple découpage cadastral et une mosaïque de baronnies. Caricaturée par les administrations pour les besoins de leur cause, mais aussi hélas par la plupart des psychiatres qui cessent le suivi dès que le patient déménage dans la même ville, opèrent des ruptures de prise en charge par l’acceptation de la réduction de la DMS, et l’abandon de nombre de malades. Il fut une époque où de telles pratiques aujourd’hui rentrées dans les mœurs étaient qualifiées « d’externement d’office ». Continuer la lecture de Le collectif à venir

Share

CLASSER ET EXCLURE ? Vendredi 9 janvier 2015 Mairie de Magrin (81) 20 heures par Les Psy-causent

Le DSM est-il toujours dans l’air du temps ? Ne commence t-il pas à être remis en question ? Est-il possible alors de réfléchir et de passer à une psychiatrie débarrassée du DSM ?

Cette classification des maladies mentales a été conçue à l’origine selon des critères statistiques pour la recherche et l’épidémiologie. Un tournant radical est intervenu dés la version 3 qui évacuait l’approche

dynamique de la psychopathologie et toute référence à la psychanalyse. Fin de la lune de miel ?

Vont suivre alors toute une série de troubles, tous détachés de leur contexte, de leurs circonstances.  En quoi cette classification vient confirmer une évolution de la psychiatrie vers une pathologisation des

troubles du comportement, vers une psychiatrisation des émotions ?  Peut-on alors vraiment parler d’évolution de la psychiatrie ? Evolution médicale, sociétale ?

La psychiatrie serait-elle désormais sous influence…celle d’un guide normatif dans lequel la réalité psychique serait occultée au profit d’une réalité organique et cérébrale ?

De la référence unique à la pensée unique il n’y a qu’un pas….

Réinvestissons la clinique du sujet et la nosographie psychiatrique !

Faisons un pas de côté.

Nous verrons bien ce qui relève de l’imaginaire et ce qui est réel !

 

Avec la participation de Patrick LANDMAN,psychiatre, pédopsychiatre, psychanalyste et juriste. Président d’« Initiative pour une clinique du Sujet » et à l’origine du mouvement « STOP DSM »

 

PS : Pas de manuel de classification de tes boissons ou plats. Apporte quelque chose, dans l’ordre que tu veux !

Entrée libre et sortez libre !

 

0614380690     lespsycausent@gmail.com      Site: http://lespsy-causent.over-blog.fr/

Share

Intervention pour la journée de STOP DSM, le 22 novembre 2014

Patrick Chemla, pour le Collectif des 39

J’interviens ici comme représentant du Collectif des 39, mais je parle aussi bien entendu en mon nom propre. Ce collectif a été fondé à l’initiative d’Hervé Bokobza au lendemain du discours de Nicolas Sarkozy  à Antony en décembre 2008, discours  qui voulait criminaliser les prétendus « schizophrènes dangereux », et qui maintenant rassemble familles, patients et soignants.

 J’ai rejoint aussitôt ce collectif d’autant plus que j’avais été à la fondation de la Criée à Reims voici 28 ans : lieu d’une critique radicale de la psychiatrie normative, et de la volonté déjà d’une évaluation lancée à l’époque par un psychanalyste qui croyait mesurer ainsi la pertinence de son orientation.

 Nous avons aussi au niveau du collectif des 39, également remis en cause d’entrée de jeu la conception de la folie qui sous-tendait le discours sarkozyste, concrétisé d’ailleurs par des mesures rapides aggravant l’enfermement dans les HP, et  se cristallisant dans la promulgation d’une nouvelle loi le 5 juillet 2011, étendant la contrainte jusqu’au domicile du patient. Loi à l’époque récusée par l’ensemble de la gauche, et depuis entérinée et tout juste toilettée par le nouveau gouvernement. Dès notre premier meeting, nous avons avancé une critique radicale de la dégradation de la clinique psychiatrique promue par le DSM. Le souci proclamé, comme chacun sait, était celui d’une langue partagée entre les cliniciens et les chercheurs pour améliorer les échanges scientifiques et la recherche. La réalité est tout autre, se concrétisant par l’appauvrissement du regard et de l’écoute du psychiatre et des soignants, la réduction du patient à une sommation de signes, ce qui ferait renoncer à toute recherche de sens au symptôme et au délire qui affecte un sujet parlant. Nous n’avons pas varié dans cette critique de la « clinique du DSM » qui transforme le psychiatre en gestionnaire de populations à risques, instrument du biopouvoir, exécuteur zélé de protocoles de soins basés sur les recommandations de la HAS, lesquelles sont elles-mêmes construites par des experts issus d’une caste où l’on retrouve les PUPH de psychiatrie générale, les laboratoires pharmaceutiques et les lobbies  comme Fondamental. Continuer la lecture de Intervention pour la journée de STOP DSM, le 22 novembre 2014

Share

Fonction soignante et Pratiques du Collectif lors du Meeting du 1er Novembre

« Patient et soignant sont tous deux des humains. Ils arpentent tous deux la route dangereuse, imprévisible et finie de la vie. Peu de chose, symboliquement, les différencient. En pratique, ce qui les sépare est leur situation. Le patient est un humain tombé dans un fossé (un ravin, un gouffre) et souffre. Il demande de l’aide à ses proches et, parfois, à un soignant. Le soignant est un humain qui dispense des soins. Parfois c’est un geste spontané, désintéressé ; parfois, c’est un métier choisi et il en vit. Dans un cas comme dans l’autre, c’est son attitude qui fait de lui un soignant, et non son statut. » Ces paroles de M. Winckler lors de la Conférence d’éthique clinique à Paris en avril 2014, situent d’emblée les enjeux de ce qui nous rassemble : notre humanité commune (patients et soignants) et l’hospitalité nécessaire à la souffrance psychique.
Pour nous, la relation est première dans toute démarche de soin. Seule garantie d’une prise en charge cohérente, elle repose sur l’existence d’espaces de travail et d’élaboration collectifs dans lesquels chacun s’engage, s’appuyant sur ce collectif dans les difficultés auxquelles le travail le confronte. Pour nous, ceci est nécessaire aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé (libéral et institutionnel. Car, l’existence d’une fonction soignante ne va pas de soi, elle doit être remise en cause chaque jour pour chaque patient. Pas de recette à priori, mais une élaboration des expériences du quotidien, tant dans leur banalité que dans leurs impasses, et de façon régulière avec d’autres soignants.

On constate de plus en plus un manque d’attention à l’égard des patients et des familles, des contraintes pour imposer aux patients une continuité de ce qui ne peut plus avoir le nom de « soin ». Car le soin consiste avant tout à travailler la qualité du lien thérapeutique, ce qui est le contraire de la démarche qualité qu’on nous impose aujourd’hui. En effet, le soin ne peut être de qualité que si est pris en compte le lien des soignants avec les patients, leur famille, leur environnement ainsi que le lien des patients entre eux et celui des soignants dans l’institution qui les abrite.
Or il n’y a plus d’abri pour le soin aujourd’hui. Continuer la lecture de Fonction soignante et Pratiques du Collectif lors du Meeting du 1er Novembre

Share

> Devant La disparition brutale du Docteur Oury

Forum des 39, Reims, Mai 2014

Devant La disparition brutale du Docteur Oury j’ai choisi sans hésiter de retourner à La Borde afin de soutenir sa famille, les patients, les moniteurs et mes collègues médecins dans ce moment de deuil collectif. Au-delà de toutes ses élaborations théoriques Oury a eu un engagement constant pendant plus de 60 ans auprès des patients hospitalisés. Je remercie donc Patrick Chemla de m’avoir proposé de lire mon intervention, que j’ai réécrit pour tenir compte de cette disparition

C’est difficile de parler du collectif des 39 sans repenser à Oury et à ses propos lors de notre premier meeting en février 2009 à la maison de l’arbre à Montreuil.

Sa métaphore de la puce qui nous a piqué pour nous réveiller ne doit pas nous faire oublier qu’il ajoute qu’une piqûre de puce cela donne aussi la peste.

Que voulait-il nous dire ce combattant, ce résitant de toujours qui pour défendre une hospitalité pour la folie a mis en place des dispositifs de soins hyper feuilletés (comité hospitalier, Club, grille, association culturelle..). Il a toujours insisté sur la distinction entre aliénation sociale et aliénation psychopathologique et sur la nécessité d’une analyse institutionnelle permanente afin de tenir compte de la dimension politique de la clinique indispensable à la création d’ espaces du dire.

Il affirme aussi que cela fait cinquante ans que cela dure ce processus de destruction de la psychiatrie et pas seulement du fait de la pression gestionnaire hyper bureaucratique mais aussi de notre complaisance et de notre complicité à tous.

Il n’a pas cédé sur son désir, une semaine avant sa mort, il a tenu à participer au stage de formation annuelle organisé par l’association culturelle de La Borde avec le peu de force qui lui restait. Il est venu aussi à l’assemblée générale hebdomadaire du club du vendredi de 16h à 17h rappelant une nouvelle fois la nécessité de faire vivre cette association de patient : Le club comme outil subversif de désaliénation sociale et d’investissement concret des patients dans la vie quotidienne.

Il n’y avait pas pour lui de soignants et de soignés mais des payants et des payés. Rappelant sans cesse que la fonction soignante est partagée
par tous, du jardinier au psychiatre, en passant par les cuisiniers, les administratifs, les infirmiers, les psychologues et sans oublier les patients eux-mêmes. Manière engagée de lutter contre l’hyper division du travail qui écrase l’humain qui est en chacun de nous en se laissant séduire par ces statuts socioprofessionnels et tous ces attributs de pouvoir d’emprise sur les patients infantilisés, maltraités, altérisés.

Ne marche pas sur mes plates-bandes ! Les clefs, les portes fermées, les chambres d’isolement, la contention, l’interdit à la libre circulation
et tous ces nouveaux protocoles. Protocoles qui acceptés parfois avec une complaisance déconcertante offrent des prêts à porter défensifs :
L’interdit de la rencontre, de l’être-avec, de l’inventivité et de la disponibilité avec mise à distance de l’autre, objectivé, réifié, désincarné quasiment robotisé.

Ne pas céder sur son désir c’est ne pas céder à la normativité et résister individuellement et collectivement au niveau micro-politique et macro-politique.

C’est cette conception éthique qui nous a amenés à multiplier les initiatives (meetings, manifestations, colloques au Sénat et à l’Assemblée nationale etc.) pour combattre cette politique sécuritaire et de normalisation.

Nous avons organisé avec les Ceméa (Centres d’entraînement aux méthodes d’éducation active), en juin 2013, les « Assises citoyennes pour l’hospitalité dans la psychiatrie et le médicosocial » dans le but d’engager un travail de réflexion clinique et politique pour commencer ce mouvement de refondation de la psychiatrie. Plus de
1000 participants, rassemblant toutes les catégories socioprofessionnelles du sanitaire et du médicosocial, des mères, des pères, des frères et sœurs, des patients, des enfants de patients, des élus, des gens de la culture et du spectacle, des citoyens se sentant concernés, sont venus pour témoigner ensemble de leurs vécus et de leur vision de l’hospitalité pour la folie, et de ses impasses dans le sanitaire et le médicosocial. Des groupes de travail et d’échanges, le Fil conducteur, le Collectif alternatif Formation issus de ces assises continuent de se rencontrer.

Un mouvement pour la psychiatrie se déploie, soutenu par ces nombreux meetings et forums où nous avons tenté d’analyser les sous jacences à de telles dérives pour se forger des outils conceptuels nécessaires à la résistance.

Le Collectif des 39 a fait au cours de ces nombreux meetings et forums une analyse de cette dérive sécuritaire, de ce nouveau gouvernement des populations.

La dérive normative avec les protocoles, les certifications, les évaluations ne nous laissent plus de répit. Ils sont censés protéger « l’usager » et guider les professionnels dans leurs actes vers le risque zéro, zéro pensée, zéro créativité, zéro liberté.

La fonction de la norme, c’est de réguler les conduites afin d’obtenir que les individus réforment leurs comportements.

Le savoir scientiste qui légitime ces nouvelles normes , en réduisant la conception de la folie à une maladie cérébrale ou à un trouble neurobiologique s’appuie sur des fausses découvertes médiatisées à outrance autant par les revues internationales que par les grands médias. Nos chers collègues qui soutiennent ces thèses sont complices de l’écrasement de l’humanité de l’homme en niant toutes les sous-jacences et toute narrativité de l’historial de chacun.

Le cerveau, les connexions neuronales se construisent en interaction permanente avec le langage dans les échanges avec ceux qui portent et accompagnent le petit d’homme. Celui-ci à la particularité dans le règne animal de naître pas fini du tout.

L’homme neuronal, la phrénologie des temps modernes veut réduire la folie à des troubles cerveau-localisables. Cela va dans le même sens que les dérives du DSM qui effacent toute distinctivité dans les maladies psychiatriques réduites à des troubles mentaux. Cela participe à la dissolution de la psychiatrie et de la folie dans la santé mentale des populations et le bien-être pour tous.

Les maladies psychiatriques en devenant des maladies cérébrales provoquent un changement radical des pratiques puisque l’homme neuronal n’a pas d’inconscient et la dynamique pulsionnelle n’est même plus envisageable.

Nous avons tous à partir de cette réflexion à tenir compte de notre propre ennemi intérieur, de notre complicité dans l’application de tels protocoles et de cette conception déshumanisante de l’Homme.
Beaucoup sont tentés de se saisir de ces prêts à porter défensifs offerts par cette conception réductrice de l’homme et de la folie mettant à distance le risque de cette rencontre et de ce compagnonnage nécessaire à une reconstruction après la catastrophe existentielle de la décompensation.

Le collectif des 39 soutient la nécessité dans ce contexte de destruction de la psychiatrie d’une action au niveau micro-politique et au niveau macro-politique ;

Au niveau micro-politique :

-Pour transformer l’ambiance dans nos établissements de soins (sanitaire ou médicosocial) et favoriser une hospitalité suffisamment bonne ou les patients au sein de structures associatives tels les Clubs peuvent faire entendre leur voix et subvertir ces processus d’aliénation sociales mortifères et déshumanisants.

-Pour soutenir une formation artisanale au plus proche de la réalité de terrain et ne pas se laisser normaliser par les formations industrielles proposées par le DPC infiltré par la HAS, Patrick Estrade vous présentera les avancées du Collectif Alternatif Formation issue des assises de juin 2013

Nous continuons d’affirmer que ceux qui souffrent de pathologie mentale ont et auront besoin à des moments de leur existence de recourir à des lieux d’asile : lieux où l’accueil de la souffrance est possible, lieux où les rencontres nécessaires à tout soin qui se réclame « humain » ne sont pas dictées par des protocoles aliénants.

Nous avons aussi un travail au niveau macro-politique

-Pour fédérer les lieux de résistance à ces pressions normatives et les soutenir quand ils sont attaqués (CMP du 14éme, CMP d’Orly, Service du Docteur Berger etc.…)

-Pour favoriser le rassemblement des différents mouvements engagés dans la résistance à cette destruction systématisée.

-Pour continuer d’entretenir le débat et la dispute lors de Forums et de Meetings dans le but d’une refondation de la psychiatrie.

-Pour infléchir les décisions de nos politiques qui ne pensent qu’en termes de gestion de populations et mettent en place des « usines à gaz » qui ne tiennent pas compte de la singularité des patients, de leurs amis et de leurs familles. À ce sujet :
-Serge Klopp vous présentera les actions en cours
-Annick Lair et Victoire Mabit vous présenterons le travail du Fil conducteur.

Avec le mémorandum des 39, le manifeste du Fil conducteur, et les prises de position du Collectif alternatif Formation, nous préparons une action collective à l’automne prochain afin de marquer notre détermination à défendre une hospitalité pour la folie et d’être force de propositions dans ce contexte politique de consensus mou.

Il s’agit aussi de transformer la plainte pleureuse et molle en une véritable posture de combat.

La biopolitique décrite par michel Foucault est mise en acte par nos politiques au pouvoir qu’ils soient de droite ou de gauche, nous ne sommes pas obligés d’être complice, nous devons, au sens de dürfen ( s’autoriser de soi-même), résister comme Oury par un véritable engagement auprès et avec les patients, les familles, et tous les travailleurs, reconnus en tant que sujet de leur parole et de leurs pulsions.

Alors chacun de nous ici, nous avons à prendre de la graine au côté de cet engagement sans faille d’Oury pour ce combat infini nécessaire pour défendre l’humanité de l’homme en chacun de nous.

Fou par moments, fou pour longtemps ou pas fou c’est le même combat.

Pour conclure sur une phrase récente d’Oury à propos de La Borde :

« Cela fait 60 ans que cela dure mais cela ne fait que commencer. »

Philippe Bichon, Reims

Share

Audition à l'Assemblée Nationale du collectif alternatif formation à l'initiative des 39

« Dans la suite des Assises sur l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social qui se sont tenues à Villejuif les 31 mai et 1er juin dernier, nous avions décidé de former le collectif alternatif formation. Nous nous sommes réunis le 16 novembre dernier afin de créer un réseau et d’élaborer des propositions en vue de l’audition avec la Mission d’information sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie (MISMAP). Denys Robiliard, le rapporteur de la mission nous a auditionnés hier. Ci joint les propositions qui lui ont été faites. »

Propositions pour les formations initiales
Collectif alternatif formation

– Formation initiale des psychiatres

o insister sur le partage des pratiques comme vecteur de formation, d’enseignement, de recherche et de transmission : supervision, groupe de partage d’expérience
o Valoriser la spécificité de la psychiatrie au sein de la médecine : pour la maquette de formation des internes privilégier les stages en psychiatrie (plutôt que la mise en place des stages hors filières en neurologie et en pédiatrie) dans les services de secteur et pas préférentiellement dans les secteurs universitaires
o Valoriser la dimension psychothérapique de l’exercice de psychiatre, dans sa dimension de psychothérapie individuelle, de psychothérapie de groupe et de psychothérapie institutionnelle
o Valoriser les formations indépendantes de l’industrie pharmaceutique
o Valoriser la recherche en sciences humaines et la recherche fondée sur l’expérience de la pratique quotidienne

– Formation initiale des médecins généralistes

o 20 à 25% des consultations de médecine générale touchent à des problèmes psychiques
o Mettre en place pour chaque interne de médecine générale, une possibilité de stage en psychiatrie (6 mois) avec préférence sur le dispositif ambulatoire de secteur (activités d’accueil, d’orientation et de consultations) afin de sensibiliser les futurs généralistes aux problèmes psychiatriques fréquents et de
limiter le recours à la prescription de psychotrope (valoriser les lieux de stages indépendants de l’industrie pharmaceutique)
o A défaut d’un stage : possibilité de mettre en place une consultation régulière durant l’internat (lors des demi-journées de formation hebdomadaire qu’ont les internes dans leur cursus) pour valoriser la dimension psychothérapique et le travail dans la durée.
o Privilégier le partage d’expérience à partir des groupes Balint (partage d’expériences entre pair visant à aborder les difficultés dues à la maladie, au malade, au médecin dans la relation thérapeutique)

– Formation initiale des infirmiers

o Mettre en place une formation spécifique pour les étudiants se destinant à la psychiatrie à partir de la deuxième année de formation une orientation sur les acquisitions théoriques et pratiques lors de stages de psychiatrie (adulte, enfant, gérontopsychiatrie, addictologie…) pour un diplôme IDE avec orientation psychiatrique (et non une spécialisation infirmière prenant un ou deux ans de plus au diplôme d’Etat)

– Formation initiale des psychologues

o Valoriser une formation diversifiée ou les psychothérapies dans les différentes dimensions soient envisagées (tant individuelle, de groupe qu’institutionnel). Faire une place à l’enseignement spécifique de la psychanalyse puisque de nombreux UFR de psychologie clinique n’enseignent plus la psychodynamique et les thérapeutiques institutionnelles
– Formation initiale des éducateurs spécialisés
o Sensibiliser aux problématiques psychiatriques avec le partage d’expérience à partir du terrain (possibilité sous la forme de supervision ou de groupe de parole lors du cursus initial)

Argumentaire concernant l’exigence d’un diplôme en Y pour les infirmiers

L’instauration du diplôme unique en 1992 a mécontenté tous les soignants. Le contenu de celui-ci étant jugé insuffisant tant pour les infirmiers amenés à travailler en soins généraux que pour ceux travaillant en psychiatrie.
Ce nouveau diplôme a entrainé une réduction considérable des heures de cours de psychopathologie, psychanalyse, psychologie, soins infirmiers en psychiatrie etc.
Par ailleurs, précédemment l’essentiel des stages étaient effectués dans des services de psychiatrie, le nouveau diplôme ne prévoyait plus qu’un stage obligatoire : soit en psychiatrie ou en gériatrie. Et un autre : soit en pédopsychiatrie ou en pédiatrie.
Ainsi un certain nombre d’infirmiers ont pu obtenir leur diplôme sans n’avoir jamais effectué de stage en psychiatrie.
Cette insuffisance particulièrement criante en psychiatrie à obligé le ministère à la reconnaitre à de multiples reprises (uniquement pour la psychiatrie et pas pour la MCO) au travers de circulaires, préconisant, puis obligeant : les infirmiers primo arrivant en psychiatrie à suivre une formation complémentaire dans le cadre de la formation continue, afin de pallier au manque de bases en psychopathologie et d’approche psychodynamique (psychanalyse, psychothérapie institutionnelle…) les établissements à mettre en place un dispositif de tutorat de ces primo arrivant par des infirmiers séniors, aptes à leur transmettre, pour palier le manque de stages en psychiatrie durant la formation initiale par la transmission in situ des savoirs faire et des compétences acquis des anciens « ISP » (Infirmiers de secteur psychiatrique).
Cette situation s’est encore aggravée avec l’instauration de la nouvelle formation universitaire des IDE. Du fait d’une nouvelle amputation des temps de cours consacrés à la psychopathologie et aux soins infirmiers en psychiatrie.

Pour compenser ce déficit de formation depuis 1992 un débat oppose les tenants de la spécialisation aux tenants de la spécificité.
L’intérêt de la spécialisation serait une reconnaissance statutaire et financière de ces infirmiers spécialisés en psychiatrie au même niveau que les IBODE (infirmiers de Bloc opératoire). Mais dans la mesure où tous les infirmiers exerçant en psychiatrie n’auraient pas obligatoirement cette spécialisation, cela ne règlerait pas la question de la formation adaptée au champ de la psychiatrie pour tous les infirmiers exerçant en psychiatrie.
La spécificité permettrait de redonner à chaque infirmier exerçant en psychiatrie une formation adaptée. De même que la formation des infirmiers exerçant en MCO serait, du coup, elle aussi revalorisée.

Suite aux Etats Généraux de la psychiatrie de 2003, cette question a été travaillée par un certain nombre de syndicats et d’associations aboutissant à l’élaboration d’une proposition de diplôme en « Y » soutenue par les associations Serpsy et CEMEA et par les fédérations CGT, SUD et FO.
Ce diplôme comprendrait une première année commune puis l’étudiant choisirait une option, soit Psychiatrie, soit MCO. A terme on pourrait même envisager une formation en « chandelier » en augmentant les options possibles (santé publique, gériatrie,…).
Après la première année commune de formation tous les étudiants étudieraient l’ensemble des « systèmes » somatiques et l’ensemble de la psychopathologie. Mais l’étudiant étudierait de manière plus approfondi l’option choisie. De même que l’essentiel des stages s’effectueraient dans ce champ.
Lorsque l’infirmier souhaitera changer de champ, il bénéficiera d’un dispositif d’adaptation comprenant des formations complémentaires et un tutorat, équivalent à ce qui se fait actuellement pour les primo arrivants en psychiatrie.

Voir les textes complet sur le site d’UTOPSY

http://www.utopsy.fr/IMG/pdf/proposition_pour_la_formation_collectif_alternatif_formation_-_collectif_des_39.pdf

http://www.utopsy.fr/IMG/pdf/audition_mismap_collectif_alternatif_formation_-_collectif_des_39.pdf

Share

> RESISTANCES A LA RESISTANCE

RESISTANCES A LA RESISTANCE

Les journées nationales de l’Association Française des psychiatres privés ( AFPEP) ont eu lieu à Lyon à la fin du mois de septembre.  » Résistances  » en fût le thème et nombre d’intervention de grande qualité ont jalonné deux jours de travail passionnant , voire passionné . Nous publions ici l’intervention du Dr Hervé BOKOBZA, président d’honneur de l’AFPEP et membre du collectif des 39:

Oserais-je une question pernicieuse : être là parmi vous n’est il pas un signe de résistance ?

Intervenir aux journées de l’AFPEP n’est-ce pas me positionner ou être positionné comme un résistant ?

Car j’ai ouï dire que cette association serait un repère de résistants. C’est ce qui se dit dans les couloirs, les ministères, parmi les adhérents ou ceux qui n’adhérent pas, par certains universitaires.
Etre ici me stigmatiserait, me désignerait : résistant
Je ne pourrais pas y échapper

Ceci pour prévenir tous les intervenants et tous les participants : être présent aujourd’hui est déterminant pour la suite de vos parcours ! Mais si mais si… croyez moi !
AH ! Vous étiez aux Journées à Lyon en 2013 ! Oui, c’est dans votre dossier ! Non, ce n’est pas très bon pour vous ! Parce que vous refusiez le stade 2 et qui plus est vous voudriez vous retrouver au stade1 ! Non, vous n’avez pas toujours été au stade 1, de toute façon nous n’y avez plus votre place ! Et puis si cela continue on vous mettra au stade 3 ! Comme cela on sera tranquille !

Au stade ? Quel stade ? Je n’ai pas dit stade, j’ai dit strate ! Quelles strates ? Ben au sein des strates de Bredzinski ?

Je vous prie d’abord d’accepter cette répétition chronique concernant ce cher Bredzinski qui doit être très surpris que je parle de lui si souvent; en effet je suppose que certains d’entre vous doivent être las, j’entends déjà vos soupirs : encore lui
Et oui, que voulez-vous quand on tient une pareille merveille on ne la lâche plus !

Cet ancien conseiller de Carter qui en 1995, proposa, pour assurer la domination des puissants, un cahier des charges pour la transmission des savoirs à venir, à même d’assurer la gouvernance de 80 % d’humanité surnuméraire (dixit) dont l’inutilité est programmée : trois pôles ou strates sont alors définies:

D’abord un pôle d’excellence: il devra être en mesure de transmettre des savoirs sophistiqués et créatifs, ce minimum de culture et d’esprit critique sans lequel l’acquisition de savoirs n’a aucun sens ni surtout aucune utilité véritable.

Pour les compétences moyennes, il s’agit de définir des savoirs jetables, aussi jetables que les humains qui en sont les porteurs, dans la mesure où, s’appuyant sur des compétences plus routinières et adaptées à un contexte technologique précis, ils cessent d’être opérationnels sitôt le contexte dépassé. C’est un savoir qui, ne faisant pas appel à la créativité et l’autonomie de pensée, est à la limite un savoir qui peut s’apprendre seul, c’est à dire chez soi, sur un ordinateur et avec le didacticiel correspondant ; ce pourrait être l’enseignement multimédia.

Restent enfin les plus nombreux, les flexibles, ceux qui ne constituent pas un marché rentable et dont l’exclusion de la société s’accentuera à mesure que d’autres continueront à progresser. La transmission de savoirs réels, coûteuse et donc critique n’offrira aucun intérêt pour le système, voire pourra constituer une menace pour sa sécurité. C’est évidemment pour ce plus grand nombre que l’ignorance devra être enseignée de toutes les façons concevables.
Et qu’il faut tout faire, qui plus est, pour cloisonner ces trois champs de savoir et de transmission
Moi qui croyais qu’il n’ y avait que les classes sociales qui se distinguaient, moi qui croyais tout bêtement que la lutte des classes existait, encore et encore, voilà que j’apprends qu’il existe d’autres catégories en apparence inconciliables !
Sauf à oser une interprétation possible : que Bredzinski propose une transmission des savoirs à même de maintenir les classes sociales existantes et surtout à faire croire qu’il n’y plus de luttes de classes, concept dépassé, éculé, voire ringard, archaïque
Tout cela pour dire que la psychiatrie étant une discipline sociale par excellence, il me parait important de rappeler rapidement le contexte dans lequel nous nous trouvons pour bien poser cette question :
Au nom de quoi et de qui faudrait il résister ?
A mon avis, c’est au nom d’une conception du fonctionnement psychique, en bref au nom d’une éthique que nous pouvons élaborer nos pensées et nos actions. J’essaierai aussi de démonter les principaux mécanismes tentant de nous expulser de cette position éthique et dans un troisième temps j’aborderai quelques éléments qu’il nous faudrait clairement appréhender pour éviter les pièges qui nous sont tendus.

Ethique : certes ce mot est galvaudé, sur représenté, voire confisqué ; mais nous avons le souhait de continuer à le faire vivre, à le cajoler, l’apprivoiser, l’écouter et nous demander quel rapport existe entre l’éthique et l’Hospitalité, l’hospitalité étant quand même au cœur de l’énigme de notre choix d’être psychiatre.
Pour Derrida, l’hospitalité est infinie ou n’est pas ; elle est accordée à l’accueil de l’intime, de l’inconditionnel ; elle n’est pas une région de l’éthique.
L’éthique est l’hospitalité
Mais il précise que sans les lois conditionnelles de l’hospitalité, la loi inconditionnelle de l’hospitalité risquerait d’être un vœux pieux, sans effectivité, voire de se pervertir à tous moments.
Il y aurait donc un lien, voire un impossible ou un hiatus entre la loi de l’hospitalité universelle et ancestrale et les lois de l’hospitalité contextuelles par essence. C’est peut être cette mise en tension entre l’utopie nécessaire et la réalité qui constitue l’essence même de notre pratique en sachant que l’utopie restera toujours une utopie car elle ne sera jamais réalisée et que cette mise ne tension demeurera toujours …en tension
Ouvrir la porte de la salle d’attente ou répondre au téléphone ferait partie de l‘hospitalité universelle, de cette hospitalité qui serait nommée éthique. Mais comment accueillir l’Autre ? L’accueil de cet étranger dans cet espace serait de l’ordre du contextuel, dont le contenant et le contenu, dialectiquement liés, constitueraient alors la trame
Le contenant c’est le cadre de travail patiemment élaboré, défendu et exigé depuis plus d’une quarantaine d’années, celui de la psychiatrie libérale conventionnelle et j’insiste toujours sur le mot conventionnel. Ce cadre s’articule autour de 5 critères fondamentaux inéluctablement liés entre eux : indépendance professionnelle, liberté de choix, remboursement des soins de haut niveau, reconnaissance de la valeur du CPSY, respect du secret médical
Ce cadre a subi et subit des attaques permanentes et il continuera d’en subir.
Je pense que le défendre maintenant, résister à son démantèlement aujourd’hui comme hier constitue le devoir de résistance le plus noble et le plus élevé de nos associations. Il affirme dans ses principes que les patients doivent pouvoir se soigner quand ils veulent, où ils veulent, auprès de praticiens libres de leurs actes, sans jamais oublier que le psychiatre libéral conventionné est le premier praticien dans la cité et que cette spécificité française développée à partir des années 70, comme le développement du secteur psychiatrique, d’ailleurs, a constitué un progrès formidable contre le désenclavement et l’exclusion des malades mentaux. Pour cela le rôle du SNPP a été et demeure fondamental.
Cependant ce dispositif est essentiel mais non suffisant à l’exercice de la pratique. Il faut se forger les outils conceptuels nécessaires à cette pratique, en quelque sorte conceptualiser le contenu.
Car accueillir des personnes en souffrance ne va pas de soi et représente toujours un risque : l’étranger est potentiellement menaçant, le fou d’autant plus.
Ce risque a un versant obscur et Bruce Bégout cité par Jean Jacques Martin déclare dans son ouvrage « la découverte du quotidien » « le choc de l’étranger ne revient pas simplement pour moi à être exposé à une expérience dérangeante et impénétrable, mais à vivre une expérience qui opacifie mon propre commerce avec le monde (…)Même s’il n’a aucune intention hostile à mon égard, l’étranger parce qu’il est étranger m’aliène, il peut me rendre étranger à moi même. La révélation de son identité différente me dévoile par contre coup la différence douloureuse de ma propre identité ; car à la vérité ce n’est pas la différence qui m’importune mais le fait que sa différence me fait prendre conscience de ma différence, celle qui se révèle entre moi et moi même » l’étranger révèle ce que Bégout appelle l’inquiétante étrangeté du familier, il sert de bouc émissaire à notre insécurité ontologique.
Il n’y a aucune raison que les psychiatres ne soient pas aux prises avec ce penchant naturel, avec cette crainte, cette ambivalence d’affects, de rejet quasi ontologique. Freud nous l’avait enseigné : le petit enfant fait une expérience inaugurale d’ambivalence très jeune quand il prend comme premier objet hostile celui qui lui est indispensable.
Jean Jacques Martin (opus cité) parle du syndrome de Robinson Crusoé parlant de sa double terreur : peur que jamais personne ne vienne et peur que quelqu’un vienne.
Tout cela pour vous dire que l’hospitalité de la folie ne va pas de soi, surtout si on la définit comme : venez faire du chez vous, vous qui en êtes plus ou moins dépourvu, avec moi qui vais faire du chez moi avec vous
En comprenant bien dès lors que faire du « sans vous » , du sans eux me préserve d’être obligé de ne plus être tout à fait chez moi ; ne pas prendre le risque du heurt, de l’ébranlement, de la menace que représente toute rencontre.
Qui plus est ce « sans eux » nous épargne d’être éprouvé par l’ambivalence de l’hospitalité et le hiatus entre l’utopie et la réalité de cette éthique de l’hospitalité
Le « faire sans eux » c’est prendre toutes les mesures possibles pour organiser une grande exclusion dont un des symboles est par exemple l’invention d’une nouvelle classe chimique de médicaments : les anti psychotiques
Qui supporterait que l’on dise les anti dépressifs ?
On se ne se cache plus, on est décomplexé : on veut éradiquer les psychotiques, c’est écrit dans le texte
Comment faire sans eux, c’est comment faire contre l’humanité de l’ambivalence, contre la poésie de l’incertitude, contre la dette que l’humanité entière doit à la folie !

Depuis toujours sans doute mais surtout depuis une trentaine d’années un traitement de choc, si j’ose dire , est administré dont l’objet va être de ‘faire sans eux », c‘est à dire donc « faire sans une bonne partie de soi» : Une formidable collusion entre les intérêts du capital financier et une certaine conception de la maladie mentale a vu le jour : plus qu’un mariage, c’est une alliance quasi symbiotique dont il s’agit, une passion raisonnable et folle à la fois; une folie passionnelle, un acharnement pour exclure, dénier, rejeter la folie de la condition humaine, ou tout au moins la transformer en excroissance hideuse et honteuse .
Première médication : des slogans martelés à souhait, comme des évidences de langage, indiscutables et indiscutées:
Maîtrise, transparence, homogénéité en sont les fers de lance.
Pas un texte, pas un décret, pas un enseignement, pas un protocole qui ne s’appuie sur ce triptyque
Pour résister il nous parait essentiel de repérer quelques mécanismes essentiels de cette machine de guerre : je ne ferai que les citer brièvement :
– dé conflictualiser : pour cela on inventera les conférence de consensus: consensus mou par essence (comme en Politique d’ailleurs), élaboration de références dites adéquates, une procédure que l’on pourra appliquer sans risque et sans engagement personnel.
La question du soin aux enfants autistes en est la triste résultante et sans doute la première avancée d’une longue série
– déhiérarchiser la juxtaposition de différentes théories et l’affirmation sans cesse réitérée de l’origine multifactorielle des troubles est utilisée pour apaiser les dissensions, on les énoncera de façon linéaire, monocorde : génétique, environnementale, psychologique, biologique etc. L’être bio psycho social nous est vendu comme la norme où tout serait l’égal du tout

– Penser que la technique est neutre, alors qu’elle est toujours au service d’une idéologie

– Mettre sur le marché les processus d’évaluation : orchestrés comme un véritable rituel c’est la mise sur le marché d’un immense et tragique processus de colonisation mentale à même de nous convertir à une nouvelle religion, «celle du faire sans eux». La scène de l’évaluation, qu’elle prenne les visages de l’accréditation, de la démarche qualité ou autre évidence base médecine (EBM) est la scène d’une véritable propagande qui nous convoque tous à l’adoption d’une véritable novlangue, d’un style anthropologique dont nous devrions emprunter les voies lexicales.
L’évaluation ne croit ni aux éthiques professionnelles, ni aux régulations institutionnelles. Elle se méfie de l’humain. Elle ne veut qu’une seule chose : nous soumettre.
– médicaliser ou socialiser le fait psychopathologique : vieux débat qui est d’autant plus d’actualité aujourd’hui.
-dé spécifier : faire de la psychiatrie une discipline médicale comme les autres –

– introduire et maintenir la peur du fou : voir le discours du plus haut représentant de L’Etat, à Antony il y a près de 5 ans ; reprenant en cela ce que disait Kraeplin, le père de la psychiatrie moderne : Méfions-nous , méfiez-vous des fous, ils seront dangereux toute leur vie qui hélas sera bien longue»

– Créer un climat où dire le diagnostic et pronostic serait une fin en soi ! Alors que ces dires peuvent être les éléments qui feront du patient un prisonnier, liés par des chaines qui ne sont plus des chaines mais des mots. Et comme le disait déjà le regretté André Bourguignon, poser un diagnostic c’est tarir deux sources de l’angoisse du psychiatre : l’inconnu devant la folie et de la relation au fou.

– utiliser les dérives de la psychanalyse pour mener une offensive de grande ampleur contre la plus extraordinaire découverte du 20ème siècle concernant le fonctionnement psychique.

Vous avez sans doute compris pourquoi je vous ai parlé de Bredzinski et de la question de la transmission des savoirs : Il a raison car pour assurer leur domination les maîtres de l’époque post moderne (telle que définie par Lyottard) ont besoin pour la pérennité de leur divin marché de maintenir une domination idéologique sans faille , de convertir la majorité des humains à cette pensée technicienne sans faille. Nous devons appartenir à cette deuxième strate, bien calés avec notre savoir spécifique, cloisonné, fermé et réconfortant pour le pouvoir que nous pourrions avoir sur ceux qui nous sont confiés.

C’est une conversion douce, en apparence dépourvue de barbarie
Une conversion perverse car elle tente de nous compromettre dans le processus de notre propre exclusion.
Une conversion brutale car elle nous impose un chantage insupportable: obéis et tais-toi, obéis ou disparaît ou meurs ( la condition marrane)

C’est une conversion à une pensée qui abolit le sens, (le soignant technicien est corvéable à merci et surtout interchangeable)

Nous savons que le combat pour la reconnaissance du caractère humain de la folie est intemporel
Ce qui est temporel c’est la stratégie et la tactique à adopter en fonction du contexte socio politique, d’une part et du contexte scientifique de la discipline d’autre part, même si les deux sont intriqués d’une telle façon aujourd’hui, qu’il n’est même plus besoin de dialectique pour s’y retrouver. L’enseignement de la psychiatrie, le discours et la pratique universitaire, des pratiques inféodées à l’industrie pharmaceutique ne sont que le bras scientifique d’une exigence du marché, du diktat financier sur le fonctionnement psychique, d’un essai permanent d’assurer, sous prétexte d’une maitrise des couts de la santé publique, une maitrise de la relation , une maîtrise du psychiatre (lutte contre son indépendance ), une maîtrise même du sujet avec cette nouvelle loi qui introduit à mon sens une véritable rupture épistémologique : les soins sans consentement en ambulatoire

ALORS COMMENT RESISTER ?
La résistance individuelle, permanente, quotidienne, est sans doute au cœur de l’invention thérapeutique, du praticien comme du patient, en cabinet ou en institution.
Cette résistance au quotidien a besoin de s’appuyer sur une résistance collective.
Celle-ci parait bien sûr indispensable et pourtant elle va se heurter à d’importantes réticences voir des résistances tenaces, en nous mêmes comme chez les autres.
je ne m’étendrais pas sur la tendance la plus lourde, style : «tout cela ne sert à rien» –
En revanche, je voudrais insister sur deux modes de réticences très opératoires et contre lesquelles nous avons à affiner notre riposte et à accroitre notre vigilance :

1- combattre la nostalgie
Notre génération est parfois traversée par un dire nostalgique : « c’était mieux avant » je vous épargnerai un commentaire sur les mécanismes psychiques à l’œuvre dans ces cas si fréquents, mais pour en parler je vais revenir sur cette conversion qui nous est imposée et sur la question de l’héritage.
C’était mieux avant c’est sans doute ce que se sont dits les marranes, ceux qui furent aussi appelés les nouveaux chrétiens avec le maintien d’une foi cachée et de rituels à même de maintenir la mémoire. Cependant pour ces nouveaux chrétiens le clivage entre l’éducation chrétienne et l’héritage juif pouvait conduire à une distanciation critique, à une remise en cause de l’une et de l’autre tradition.
Car ce que le champ religieux des “ nouveaux chrétiens ” comporte de spécifique, c’est précisément cette tension vécue entre les deux religions, judaïsme et christianisme, avec les hésitations qui en résultent. De ces complexités mouvantes émergent, en définitive, un sens inédit de la relativité des croyances (comme en témoigne Montaigne), ainsi que l’esprit critique qui pour la première fois dénie leur caractère sacré aux textes bibliques, comme ose le faire Spinoza.
N’en est il pas de même pour notre pratique et son évolution depuis une trentaine d’années ? L’expression de la folie varie à travers les âges et le cadre transférentiel aussi; ainsi il serait utopique de penser, par exemple, que la question du diagnostic qui prend une telle ampleur ces dernières années n’aurait pas d’effet sur les mécanismes relationnels en jeux dans la rencontre thérapeutique et ceci quels que soient notre position ou nos dires concernant cet énoncé du diagnostic; Cela vient du dehors, du socius et nous convoque à élaborer de nouveau les conditions de notre accueil
Devant cette tentative de conversion, un immense piège nous est tendu : pour nous protéger nous pourrions être tentés de défendre avec acharnement notre territoire, repliés, narcissiques , nostalgiques et disons le tout net défaits d’avance; gardons encore cette position marrane en ligne de mire : Celle qui bricole avec l’ exigence publique (on est bien obligé de préparer dans une institution les visites de nos chers accréditeurs) tout en préservant «notre religion privée», en sachant que ce bricolage débouchera sur une nouvelle façon d’être ou de travailler.
Qui plus est, on trouve dans le marranisme, un glissement très significatif de la notion classique de conversion vers la notion beaucoup plus ouverte et indépendante de conversation intime entre des univers spirituels et des imaginaires ennemis, ou pour le moins étrangers l’un à l’autre.
Ne devons-nous pas garder en mémoire cette formidable leçon d’histoire pour mieux résister?
Abordé sous un autre angle Derrida nous dit quelque chose d’équivalent : «je me sens héritier , fidèle autant que possible » et il ajoute : « la meilleure façon d’être fidèle à un héritage est de lui être infidèle »
Il s’agit ainsi de ne pas le recevoir à la lettre comme une totalité mais plutôt de le prendre en défaut, d’en saisir le moment dogmatique, pour rester inventif, créatif.
En fait quitter les dogmes pour pouvoir élaborer des doctrines, c’est faire usage de ce savoir d’excellence dont nous parle ce cher Bredzinski

2- Mettre en garde ceux qui, parmi nous, identifient comme extrême, ou extrémiste la radicalité parfois nécessaire du discours : les extrêmes seraient insupportables, assimilés les uns aux autres
Un petit point d’histoire apparaît indispensable : le 20ème siècle a été dominé par deux événements effroyables : le stalinisme et le nazisme
Certains ont élevé le discours de symétrisation entre nazisme et stalinisme au rang d’un combat contre toutes les formes d’oppression.
Or il me semble qu’il ne faut pas céder à la symétrisation , non pas que le stalinisme soit moins ou plus grave que le nazisme mais parce qu’il est impératif de tenir compte du fait que le goulag, le stalinisme est une corruption, une confiscation éhontée de l’idéal de justice que porte le communisme tandis que dans le projet nazi , tout était dit; le pire était dans le projet même; la dissymétrie n’est donc pas dans les faits mais dans les idéaux, les projets; Les victimes du goulag , avant d’être des victimes , furent des résistants féroces à la mise en place de cette bureaucratisation barbare à même de trahir les actions, acquis et rêves de la révolution; ils furent défaits, liquidés, assassinés,; le plus célèbre d’entre eux fût poursuivi jusqu’au Mexique, lâchement assassiné tant sa seule présence représentait un danger pour les bourreaux de l’idéal communiste gardons bien cela en tête pour ne pas alors sombrer dans le discours sur les extrêmes que l’on renverrait dos à dos; et qui nous priverait de la possibilité de tenir un discours radical quand cela est nécessaire sans se faire accuser d’extrémisme.

Car les excès, ou ce qui peut apparaitre comme tel, sont parfois nécessaires, ce sont souvent des symptômes à respecter pour sortir d’un carcan où règne l’immobilisme et l’indifférence! Dans les années 70, combien de psychiatres de toutes obédiences affirmaient que le combat contre l’utilisation de la psychiatrie à de fins politiques était un combat extrémiste, qu’il valait mieux balayer devant sa porte. D’ailleurs à Honolulu l’association mondiale de psychiatrie regarda le psychiatres français représentés par Gérard Bles et Jean Ayme comme de dangereux extrémistes car tout simplement ils posaient avec le comité Français contre l’utilisation de la psychiatrie à des fins politique les questions éthiques et politiques à un niveau peut être jamais atteint et dans ses attendus et dans son action permanente, tenace, inébranlable. La libération du mathématicien Leonid Plioutch, diagnostiqué schizophrène torpide (invention diagnostique!!) fut un immense succès : Jean Ayme qui m’accueillit comme externe me disait : être psychiatre c’est être militant et Gérard Bles qui m’accueillit comme jeune psychiatre à L’AFPEP dans les année 1980 élabora avec d’autres notre charte de la psychiatrie, celle de l’AFPEP qui n’a pas pris une ride,.
Près de 40 ans après, j’ai initié il y a près de 5 ans maintenant une réunion de soignants qui refusaient d’accepter que la discours du Président de la République sur la dangerosité du fou devienne une évidence indiscutable.

Les 39 sont nés, extrêmes et extrémistes pour certains, mais surtout extrêmement surpris de réunir près de 2000 personnes dans un meeting préparé en moins de trois semaines. Meeting qui fut à l‘évidence l’acte le plus accompli de la résistance collective et unitaire en psychiatrie depuis longtemps
30 ans après la rédaction de la charte de la psychiatrie, il s’agit du même combat : celui tout simplement de la dignité, vous savez celui dont Kant dit : « tout a un prix ou une dignité. Ce qui a un prix peut être aussi bien remplacé par quelque chose d’autre, à titre d’équivalent ; au contraire, ce qui est supérieur à tout prix, ce qui par suite n’admet pas d’équivalent, c’est ce qui a une dignité.  »

Près de 5 ans après, notre axe de réflexion et d’action se maintient : celui de conditions matérielles de l’éthique celles que Derrida appelait donc les lois de l’hospitalité celles qui permettent que nous puissions vivre en tentant de se rapprocher, voire d’entre apercevoir cette impossible de cette hospitalité universelle Le combat éthique nous fait ressentir, approcher, appréhender combien il ne peut y avoir de compromis et combien ce soucis nous renvoie à la radicalité d’une position à tenir et à soutenir.

C’est cela qui réussit à fédérer et à réunir des soignants de différents bords, toutes professions confondues ; il est indéniable que les collectifs qui se multiplient dans tous les domaines du champ social ont pour objet de briser les isolements/ou les divisions syndicales; ils permettent à de nombreux citoyens de se ré approprier un espace du dire et de l’agir, à ré inventer de nouvelles formes de réflexion et d’action. Comme des îlots de résistance démocratique dans un océan de mensonges, de trahison et de capitulation
Aussi l’existence des 39 fait-elle des vagues, la mer est agitée, elle est cependant vivifiante bien que nous soyons fatigués par ce voyage dont nous ne connaissions pas le point d’arrivée, ni la route, ni l’équipage, ni même le bateau ; mais il nous a semblé qu’il nous fallait partir pour se lancer dans cette formidable traversée.

Ces deux points rapidement évoqués, parmi d’autres, allient complexité et radicalité, que je considère comme inéluctablement liées à l’époque actuelle

–Résister collectivement nous demande une intervention à deux niveaux :

– contre la machine ultra libérale et son relais gouvernemental avec ses attendus destructeurs et ses effets ravageurs sur l’existence même de l’humain,

– contre nos chers collègues , notamment nombre d’universitaires qui épousent , à leur insu ou de leur plein gré, ce discours éminemment réducteur; en soutenant un discours d’imposture : car il s’agit bien là de falsification et de mensonge, quand on se dit psychiatre et que l’on ose affirmer au début du 21ème siècle, que par exemple soigner revient principalement à faire et à énoncer un diagnostic, que le psychisme et le cerveau c’est du pareil au même, que l’inconscient on s’en fout, que tel patient devra prendre des médicaments à vie, que la dépression a comme unique origine des dysfonctionnements biologiques ou génétiques etc. Nous ne pouvons plus nous taire devant cette prévarication organisée, puissante, qui reçoit l’aval du prestige, du pouvoir et de la manne financière : nous ne pouvons plus accepter la décapitation clinique de l’abord du sujet ( Pierre Sadoul) car alors nous serions les complices de se «faire sans eux » , propre à organiser la nouvelle exclusion des temps post modernes

En conclusion : à l’époque actuelle que j’ai désignée par ailleurs comme celle des trois P : Preuve, peur et prédiction, éléments constitutifs du discours dominant, opposons l’éthique qui est l’hospitalité et qui en psychiatrie peut s’énoncer ainsi : éthique du doute, de l’engagement, du risque, ces trois termes étant dialectiquement liés
Celle qui nous permet de combattre tous les réductionnistes, celle qui nous permet de nous dégager du face à face morbide et mortifère que Patrice Charbit nous avait présenté l’année dernière : ce fameux balancier entre l’organique et le psychique
Alors peut être qu’au delà des notions de complexité et de radicalité, la question du paradoxe pourrait nous permettre de nouvelles ouvertures. Ce sera sans doute l’objet d’un prochain travail
Mais écoutons Thomas Szasz : « Si vous croyez être jésus, ou si vous croyez avoir découvert un remède contre le cancer ( et que ce n’est pas vrai) ou que vous croyez que vous êtes persécutés pas les communistes et que ce n’est pas vrai, alors il est probable que vos croyances seront interprétées comme des symptômes schizophréniques. Mais si vous croyez que le peuple juif est le peuple élu, que Jésus est le fils de Dieu ou que le système communiste est le seul système scientifique moralement juste alors on interprétera cela en rapport avec ce que vous êtes : juif, chrétien ou communiste
C’est pourquoi je pense que nous ne découvrirons les causes chimiques de la schizophrénie que lorsque nous découvrirons les causes chimiques du judaïsme, de la chrétienté ou du communisme; ni avant ni après »

Je pense que le combat pour l’hospitalité de la folie est au cœur de notre praxis ; aujourd’hui comme hier ou demain. Le sens de ce combat est clair : être du côté de nos patients, être avec eux, faire avec eux.
Ce combat ne sera jamais victorieux car toujours en devenir, qu’il n’aboutira jamais car il est impossible d’offrir l’hospitalité à la folie, on ne peut que tendre vers comme pour la démocratie ou pour la laïcité.
.
Dr Hervé Bokobza

Share

> L'enseignement de la Folie

INTERVENTION POUR L’AMPI – MARSEILLE 2013

L’enseignement de la Folie

J’ai repris à dessein ce titre d’un livre de François Tosquelles qui constitue à lui seul tout un programme ! J’essaierai d’entrecroiser formation et transmission qui me paraissent indissociables : que serait une formation qui viserait un standard d’une bonne forme plus ou moins idéalisée de la doxa ?
Lacan soutenait dans un des aphorismes radoté depuis par ses fidèles : « il n’y a de formation de l’analyste que de formations de l’inconscient ». Pourrions-nous l’interpréter librement dans le sens d’une formation qui permettrait l’accueil du désir inconscient, ou pour le dire comme M. Litlle et Winnicott un rapport moins phobique, moins paranoïde à l’inconscient ?
Il est loin d’être évident, par ces temps qui rampent, de soutenir un tel axe de travail, alors que notre époque veut réduire la folie à un handicap psychique de causalité forcément biologique, et qu’il s’agirait si on suivait cette pente d’en finir avec la folie comme condition tragique de l’humain.
D’en finir ainsi avec une conception de l’humain inscrit dans l’histoire et sujet du Politique, en proie également au désir inconscient. Cette double aliénation est le ressort même de la PI, double articulation qui suppose d’être repensée à la mesure des nouveaux enjeux auxquels nous sommes confrontés. Comme je l’avançais ici même l’année dernière, il me parait hors de question de célébrer une histoire sainte commencée à St Alban dont Tosquelles et Oury seraient en quelque sorte les prophètes, ou pire les icones. Une telle perspective envisagerait la transmission et donc la formation dans une perspective fétichisée, religieuse qui arrêterait le mouvement de la pensée : un arrêt sur image a contrario de la logique qu’il s’agirait de promouvoir.

Ce qu’il s’agit de transmettre c’est le geste fondateur, l’énergie créatrice d’une nouvelle forme, d’une métamorphose, qui crée de fait un nouveau paradigme.

Après-coup nous pourrons dire qu’il y a eu fondation, ce qui ne signifie aucunement que Tosquelles savait consciemment qu’il fondait un mouvement théorico pratique qui allait être déterminant pour la psychiatrie française. Et pour en avoir discuté avec lui lors des brèves rencontres que j’ai pu avoir à St Alban, il récusait totalement l’idée d’un label ou d’une appropriation de l’origine. Ce qui le préoccupait avant tout c’était l’idée de révolution permanente à poursuivre, qu’il puisait bien sûr dans le POUM, et qu’il tentait de transmettre à ceux qui venaient lui demander un modèle.
Ce n’était pas mon cas puisque je venais du trotskysme et de l’antipsychiatrie, et qu’il eut l’intelligence d’accueillir avec une grande générosité ce que je découvrais naïvement sur le terrain avec quelques copains, je dirais même quelques complices, engagés dans la subversion de l’ordre asilaire. Au lieu de récuser la nouveauté de ce que j’avançais, alors qu’à cette époque la plupart de ses disciples avaient la conviction assez irritante que la PI ne pouvait exister en dehors de l’hôpital, lui pouvait accueillir un renouveau de la méthode. Au-delà des formes et des opérateurs concrets tributaires des conditions sociohistoriques, il avait pigé en bon marxiste que la praxis devait nécessairement tenir compte du contexte pour viser non une adaptation, mais une transformation possible de la réalité psychiatrique.

Mais pourtant je venais de loin, et je vais me permettre un petit détour pour en quelque sorte imager un itinéraire de formation qui n’a rien d’exemplaire, commencé en 1975 à l’HP où j’arrivais avec une formation militante, et le livre de Maud Mannoni « Le fou, son psychiatre et la psychanalyse » en guise de talisman. Quand j’ai démarré en psychiatrie nourri des lectures des années 60 et du militantisme de mai 68, il ne faisait guère de doute que nous allions réussir à détruire l’Asile ; la seule question qui nous partageait à l’époque étant celle de la psychanalyse : certains s’y engageant passionnément et j’en faisais partie, d’autres la récusant en remettant au gout du jour la vieille critique stalinienne des années 50 considérant la psychanalyse comme « un faux contre-révolutionnaire » (cf le numéro de la Nouvelle Critique en 1949 où le PCF demanda à ses psychiatres de désavouer la psychanalyse : et ils obtempérèrent même si plusieurs, après avoir quitté le PC devinrent ensuite des dirigeants d’associations analytiques)…
Récemment André Bitton, dirigeant d’un collectif de patients à l’origine de la chute de la loi d’internement (le CRPA) me rappelait l’importance de ce moment post 68 où fleurissaient de nombreux collectifs qui surenchérissaient dans la radicalité : GIA, AERLIP (élèves infirmiers psy), Réseau Alternative à la Psychiatrie etc…
Je rajouterai mon propre militantisme dans le Collectif Garde-Fous, animé entre autres par celui qui devint mon analyste, Jacques Hassoun, et par nombre d’analystes pour la plupart très loin aujourd’hui d’un tel engagement, engagés même pour certains dans la défense de l’Ordre Symbolique contre le mariage gay aux cotés des catho.
Ceci pour témoigner d’une époque où il paraissait nécessaire de penser notre monde avec la psychanalyse, mais aussi dans un registre politique puisé avec beaucoup de liberté dans le marxisme et une posture libertaire.

Bien sur il y eut beaucoup de bêtises proférées et d’illusions ravageuses dans cette mouvance, une certaine idéalisation/esthétisation de la folie, et également l’idée d’en finir avec l’hospitalisation que le néolibéralisme nous a repris avec perversité.
J’expliquerai plus tard comment je m’en suis dégagé irrémédiablement sous l’impact de la clinique et de la réalité institutionnelle. Ce qui m’aura permis de comprendre avec un certain retard la justesse cruelle de Oury lorsqu’il évoque les « régénérés de 68 » qui confondant aliénation sociale et psychopathologique embarquèrent les patients dans des aventures aberrantes et périlleuses. Mais ce fut aussi un moment d’effervescence qui permit à une génération de psy de se former et pour certains d’initier une pratique vivante et désirante : la seule façon de traverser les illusions, et à certaines conditions-en premier lieu l’inscription dans une transmission réinventée-de se forger une boite à outils métapsychologique. La seule possibilité me semble-t-il de frayer son propre chemin et de se former au gré des rencontres transférentielles, et de l’entame quelquefois blessante qu’elles effectuent. J’évoquerai plus tard une des rencontres qui me fit basculer, mais j’aimerais d’abord vous raconter comment je crus avoir inventé le club thérapeutique. J’ai eu l’intuition de cette nécessité dès mon début d’internat alors que j’effectuais une consultation dans la campagne profonde : j’avais remarqué que mes patients venaient passer l’après-midi dans ce couloir d’une mairie pourtant assez sinistre où je consultais. Il se produisait manifestement des rencontres et des processus de socialisation ; ce qui me donna l’intuition dès que j’en eus la possibilité de créer un tel lieu de rencontre et d’entraide mutuelle. Nous écrivîmes les statuts avec les patients et ce fut le début d’une histoire qui se poursuit toujours au Centre Antonin Artaud avec le club le Grillon.
C’est avec beaucoup d’étonnement que je découvris peu après l’invention du premier club thérapeutique par Tosquelles à St Alban en 1943 : avais-je retrouvé par nécessité objective cette forme instituante, ou pouvait-on parler au sens freudien de cryptomnésie ?
Je cite Claude Rabant dans le chapitre consacré à ce terme dans « Inventer le Réel» : « Crytomnésie désigne en effet ce phénomène qui, en de si nombreux cas, peut être conjecturé derrière une apparente originalité : le fait que des paroles oubliées servent de matrice ou de noyau à une « idée originale », paroles prononcées par d’autres que celui en qui l’idée semble surgir du néant. L’idée originale révèle alors son origine étrangère et l’originalité son caractère de semblant : l’idée nait du dehors, disséminée dans des mots de hasard, dans des fragments objectifs prononcés par des locuteurs qui ne savent pas le sens de ce qu’ils disent, avant de pouvoir se rassembler dans l’énonciation d’un sujet qui parait alors avoir fait une découverte originale. Cryptomnésie : la mémoire est cachée. ».
Ce concept de crypte que Torok et Abraham ont exploré plus tard de façon fort différente dans leur œuvre se trouve donc bien chez Freud dans plusieurs occurrences : en particulier « les cinq leçons sur la psychanalyse » et « l’autoprésentation ». Et je le trouve passionnant pour nos enjeux de transmission et formation, dans la mesure où l’origine se trouve sans cesse relancée en amont : une sorte d’antidote à l’imaginaire de la fondation dans l’autoréférence.

J’ai donc avec quelques complices cru réinventer le club qui ne cesse depuis d’irriguer le travail de tout le service. Et c’est en l’animant pendant 10 ans que je me suis formé à la thérapie des psychoses, que j’ai appris en la créant la strate d’hospitalité inconditionnelle qu’il s’agit de construire comme préalable au transfert. Mais aussi que j’ai pu expérimenter le partage de la vie quotidienne avec des patients qui de façon étonnante se trouvaient comme métamorphosés pendant le temps et l’espace du Club. Et qui pour certains m’ont mis en place de thérapeute alors que j’étais encore pris dans une idéalisation de la psychanalyse pure en cabinet clivée du travail institutionnel envisagé sous le seul angle politique.
L’enseignement universitaire déjà bien misérable à cette époque ne me fut d’aucune aide, alors que l’analyse personnelle m’aura permis d’accueillir ce à quoi je n’étais pas préparé : le tout autre, de dépasser l’effroi et l’incompréhension d’une telle tuche. Mais ce fut l’expérience du transfert psychotique dans l’institution, et son élaboration dans l’interlocution avec d’autres qui constitua mon principal espace de formation.
Longtemps après ces débuts, j’ai lu Enfance Aliénée pour un séminaire de la Criée sur la transmission, livre qui reprend les actes d’un colloque demandé par Lacan à Maud Mannoni. Celle-ci invitant d’ailleurs les représentants de l’antipsychiatrie anglaise en 1967 (Laing et Cooper), autrement dit 1 an avant mai 68. Ce qui m’a stupéfié à la lecture/relecture de ce recueil, c’est l’implication politique radicale de la plupart de ces grands analystes : Oury bien sur, Maud Mannoni, Anne Lise Stern et bien d’autres qui misaient sur la psychanalyse pour subvertir l’ordre social. Leur discours parait à des années lumières de celui qui se tient habituellement aujourd’hui en misant sur une subversion opérée par une psychanalyse qui se dégagerait de tout carcan institutionnel : Lacan représentant cette mise emblématique pour toute cette génération.
Revenir ainsi sur une histoire somme toute récente (46 ans), c’est remarquer en premier lieu le refoulement actif du Politique qui s’est effectué chez les analystes et les psychiatres s’appuyant sur la psychanalyse. Sans doute y a-t-il eu trop d’espoir mis dans l’analyse qui serait venue en lieu et place d’une pensée du politique ? A force de parler de la subversion freudienne et lacanienne on en serait venu à prendre l’analyse pour ce qu’elle n’est pas : une pensée critique de transformation sociale…
D’où la déception rencontrée dans les institutions où le discours analytique fut perçu au mieux comme un supplément d’âme ou de brillance pour ceux qui s’en prétendaient les concessionnaires ; un moyen aussi de promotion sociale pour quelques-uns qui crurent ainsi accéder à une certaine « distinction » au sens retenu par Bourdieu. En 75 le « parler Lacan » fonctionnait comme un schibboleth quelque peu agaçant cependant que les disciples ressassaient quelques aphorismes lacaniens bien sentis dans les salles de gardes et les services hospitaliers. Une telle manière de prendre les choses, d’appréhender la réalité politique glissa sur les institutions comme l’eau sur les plumes d’un canard. Cela donna tout au plus l’illusion d’une hégémonie de la psychanalyse, alors qu’il ne s’agissait la plupart du temps que d’un discours de façade ou de vitrine. Ce que nous payons très cher aujourd’hui alors que les lobbies de parents d’autistes et de zoopsychiatres, car c’est ainsi que je nomme les tenants d’une psychiatrie animalière, se déchainent en mettant en avant cette prétendue hégémonie qui aurait interdit toute recherche sur l’autisme et la psychose. Et de demander et même d’obtenir l’interdiction de la psychanalyse et de la PI par la HAS l’année dernière, pour en arriver aujourd’hui au plan autisme et aux déclarations menaçantes d’une ministre de la république Marie Arlette Carlotti, déclarant à la presse : « En ouvrant ce dossier, j’ai trouvé une situation conflictuelle, un climat tendu », déclare-t-elle. « Je n’en veux plus. En France depuis quarante ans, l’approche psychanalytique est partout, et aujourd’hui elle concentre tous les moyens. Il est temps de laisser la place à d’autres méthodes pour une raison simple : ce sont celles qui marchent, et qui sont recommandées par la Haute Autorité de santé. »
« Que les choses soient claires », ajoute-t-elle en forme d’avertissement, « n’auront les moyens pour agir que les établissements qui travailleront dans le sens où nous leur demanderons de travailler ».
C’est ce discours agressif qui nous a alertés immédiatement : Pierre Delion et les 39 en particulier, puis peu à peu, mais lentement une partie des professionnels s’est mise en mouvement.
Il est important de faire le point à partir de cette actualité politico-clinique( ce que nous vous proposerons tout à l’heure dans le forum des 39) et de remarquer que nous_ je veux dire le Collectif des 39_ avons réussi à réunir avec les CEMEA 1000 personnes dans un meeting tenu à l’issue des Assises citoyennes pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médicosocial les 31 mai et 1° juin à Villejuif, à rassembler également la quasi-totalité des associations analytiques de France pour aboutir à un résultat quelque peu mitigé. 6800 signatures à une pétition ce n’est pas rien, mais c’est beaucoup trop peu par rapport aux enjeux d’un tel discours qui promeut ouvertement l’idée d’une interdiction de la psychanalyse dans sa pratique comme dans son enseignement, tant à l’université que dans la formation continue.
Et je vous invite à signer et diffuser cet appel dont j’ai apporté 200 exemplaires.
Tout se passe comme si nous traversions une période d’abattement politique : certains responsables d’associations disant ouvertement que la psychiatrie est foutue comme aux USA et qu’il vaut mieux pour les analystes composer avec cette réalité.

Réalpolitique ou renoncement ? Il me semble que le renoncement au nom du réalisme produit une posture désabusée et cynique, bien dans l’air du temps. Que dire de cette posture qui ne fait qu’amplifier le malaise dans la culture sinon qu’elle mélancolise les meilleurs et qu’elle autorise les autres à l’imposture ou à la fuite ?
Car c’est à une fuite massive que nous avons assisté, sans doute explicable aussi par la rudesse des résistances au changement dans les institutions et la dureté du combat politique nécessaire. Par une résistance aussi bien sur du Réel dans la clinique, car le miracle annoncé n’a pas eu lieu, même si Freud et Lacan nous en avaient prévenu l’un et l’autre, chacun à leur manière.
Il y a certes un efficace de la méthode analytique et surtout une éthique, un respect de la dignité de la parole de tout sujet fut-il le plus fou. Mais cet efficace ne signifie en aucune manière suppression des symptômes et accès progressif au bonheur. Ce qu’il s’agirait de viser ce serait « la guérison psychanalytique » dont parle Nathalie Zaltzman en visant le remaniement interne du sujet dans son rapport à l’inconscient, ou pour le dire comme Winnicott et Margaret Little un rapport moins paranoïde ou phobique à l’inconscient, une capacité pour l’analysant à mener une vie vivante. Toutes ces propositions mériteraient d’être discutées à la lumière de la clinique de chacun, des améliorations obtenues mais aussi des échecs. Il arrive malheureusement que la pulsion de mort soit plus forte que les pulsions de vie, et que nous soyons impuissants à endiguer les processus de dévitalisation, sans parler des suicides. Je ne peux m’empêcher de repenser à un collègue parmi les meilleurs concluant son propos d’ouverture à un colloque sur la créativité par un lapsus assez terrible : « ce travail n’aurait pas été possible sans le cimetière » ; lapsus qu’il analysa à haute voix pour sortir de la sidération : « cimetière » était venu à la place de « séminaire » et « la part maudite », les échecs douloureux avaient fait valoir leurs droits. Effectivement il nous faut bien admettre cette part qui est bien plus qu’une limite, mais qui représentait l’adversaire, ou plutôt l’adversité. D’où l’impression souvent d’une bagarre, d’un corps à corps quelquefois violent dans les institutions, bien au-delà des enjeux souvent dérisoires qui semblent les déclencher.
Comment travailler contre/tout contre cette pulsion de mort que nous penserons au-delà de la pulsion de destruction comme anéantissement et silenciation ? Cette pulsion que Freud pose comme une supposition indispensable pour sa métapsychologie, et dont ne pouvons constater que les effets indirects, lorsqu’elle vient s’intriquer aux pulsions de vie et qu’elle engendre de la destructivité, des somatisations graves, mais aussi des silenciations dans les généalogies des patients en particulier border line et psychotiques.
Comment également penser cette intime intrication entre cette pulsion de mort et les forces politiques qui poussent au formatage et veulent nous réduire au silence ?
Autant de questions que je ne peux que laisser ouvertes, et qui constituent la toile de fond de la situation difficile que nous connaissons dans les institutions, dans toutes les institutions d’ailleurs, bien au-delà de la psychiatrie.
D’où l’importance d’un rassemblement pour analyser et combattre cette évolution qui semble programmée depuis plus de 25 ans. Comme si le processus enclenché à St Alban pendant la guerre, relancé par le mouvement désaliéniste et la PI, et qui avait abouti dans les années 80 à la légalisation du Secteur à la suite d’un long travail dans les institutions s’était perdu dans les sables. Voire même qu’une sorte de retournement se soit alors produit sans que la plupart n’y prennent gardent ou ne veuillent y croire. Ce retournement politique m’a surpris alors que je découvrais dès 1980 la réalité d’une pratique de l’institutionnel, animé à l’époque par les idéaux de l’antipsychiatrie, ce dont j’ai parlé précédemment, mais c’est la découverte du transfert psychotique là où je ne l’attendais pas qui m’a déconcerté et déplacé, et qui a levé cette idéalisation et ce clivage.

Je voudrais évoquer une fois de plus ce patient psychotique chronique, mon premier maitre en psychiatrie, que je croyais avoir libéré de ses chaines asilaires en le faisant sortir en appartement thérapeutique, et qui pourtant ne cessait de me demander le retour dans son « « paradis perdu », puisque c’est ainsi qu’il appelait l’HP à mon grand désarroi. Il fallut qu’il insiste vraiment beaucoup et que son état s’aggrave fortement pour que j’accepte de le réhospitaliser pour un temps nécessaire. Le chèque d’1 million de dollars qu’il me donna alors, je ne cesse de l’encaisser psychiquement depuis. J’eus d’abord une impression de sidération, que je traversais en m’écartant lentement mais irrémédiablement de l’idéologie du rejet destructeur de l’hospitalisation, comme de la conviction de l’absence de transfert analytique en dehors du cabinet du psychanalyste. Je rappelle que ces idées étaient alors dominantes et peut-être le sont-elles toujours aujourd’hui, quand bien même nous sommes moins nombreux à nous soucier du transfert dans nos pratiques. Mais la Résistance de la psychanalyse à son propre déploiement persiste bien sûr comme l’avait finement analysé Derrida dans son livre Résistances de la Psychanalyse.
En tout cas cette perte, cette castration symbolique pour appeler les choses par leur nom, provoqua ce gain très particulier de me mettre au travail en m’inscrivant peu ou prou dans le mouvement de PI.
Point besoin d’être analyste pour constater ce premier paradoxe fondateur d’une sorte de discours de la méthode qu’il nous faudrait garder comme principe directeur. La psychose, ou plutôt le psychotique peut, à certaines conditions, être à la source de l’invention et de la création. Cela vaut pour le délire qui n’est rien d’autre pour suivre le frayage freudien qu’une tentative de guérison. Que cette tentative puisse rater et amener le sujet en question à devoir chercher de l’aide est une autre question …
Ce qui me permet de revenir à cet « enseignement de la folie » dont j’ai repris l’intitulé comme un mot d’ordre. Soutenir cette proposition constitue un enjeu clinique, celui de se tenir au transfert, mais également un enjeu politique crucial, qui devrait nous dégager de la conception de la folie comme handicap et déficit, y compris déficit d’un signifiant des noms du père !
C’est d’ailleurs en cela que j’ai d’une certaine manière poursuivi et remanié les idéaux de l’antipsychiatrie. A condition de se sortir de la pente idéalisante et esthétisante de la folie, ce mouvement comme le surréalisme précédemment, avait fait valoir la vérité dont vient témoigner le psychotique à condition qu’il puisse trouver un lieu d’adresse ou-autre possibilité non contradictoire- qu’il puisse faire œuvre de son délire. Encore faut-il pouvoir l’aider à déchiffrer ce qui ne peut se dire et vient se montrer sur le mode d’une « définition ostensive ». Et je reprends là le concept que Françoise Davoine a fait dériver de la logique de Wittgenstein, pour construire une clinique dynamique du transfert psychotique. Il me parait important de souligner la différence radicale de positionnement que Françoise Davoine, comme tous les thérapeutes de psychotiques, chacun à sa manière, fait opérer par rapport à une clinique psychiatrique qui resterait fondée sur l’objectivation du patient et de ses symptômes, comme dans les présentations de malades. Il est clair qu’une telle posture hors-transfert ne peut produire qu’une théorie édifiante qu’il s’agirait ensuite d’appliquer. Ce qui bien sûr s’avère impossible et provoque inévitablement de la déception. C’est tout l’enjeu d’une fétichisation de la « structure » qui en vient à récuser les progrès de la clinique. Comment ne pas entendre la critique itérative à chaque fois qu’un psychotique s’en sort, et que nous transmettons la réussite d’une psychothérapie ? A chaque fois il se trouvera quelqu’un pour objecter que le patient ne devait pas être psychotique au départ et qu’il s’agissait d’une erreur diagnostique…
Il faudrait en quelque sorte que la clinique vérifie la théorie, alors que nous aurions à produire au contraire une théorisation à partir de l’expérience clinique et institutionnelle, expérience du transfert que l’on ne peut penser qu’en la traversant : c’est ce mouvement que je qualifierai d’itinéraire de formation.
Nécessairement nous allons nous heurter à toutes les vérités préétablies, et en premier lieu les nôtres, bien entendu ! Quelle surprise quand j’ai pu constater que des patients psychotiques pouvaient à certaines conditions transférentielles être supports de transfert pour d’autres patients ?
Ou arriver à nouer des relations amoureuses et à engendrer sans pour autant se mettre à délirer ?
Ce qui rencontre pourtant leurs zones de fragilité et les met à l’épreuve, un peu plus que les névrosés sans doute, sans pour autant rencontrer la fixité systématique d’une impossibilité de structure. Cela suppose de soutenir dans le Collectif et dans chaque thérapie la fonction phorique pour reprendre le concept que Pierre Delion a proposé comme équivalent au holding winnicottien. Encore faut-il imaginer une première strate d’hospitalité inconditionnelle, une bejahung, qui ouvre un espace de possibilisation du transfert. Et que cet espace que je mets en rapport avec la « fabrique du pré » dont parle Oury dans Création et Schizophrénie soit un lieu dont la vivance soit sans cesse relancée.
Il est sensible dans le travail que nous faisons d’avoir la sensation de pratiquer de façon répétitive une véritable réanimation du Collectif. D’où l’épuisement parfois éprouvé puisque nous luttons contre les forces de mort et de silenciation que j’ai évoquées précédemment.
Des forces qu’on aurait tort d’attribuer seulement à la psychose des patients projetant sur les soignants leurs pulsions et affects destructeurs. Ce bombardement est indéniable mais la vraie difficulté consiste à supporter et à traverser les forces d’anéantissement intrinsèques à tout Collectif.
Depuis que la PI existe, elle a pris acte de ces phénomènes et inventé des outils et des opérateurs concrets : groupes, réunions, travail de constellation, et surtout clubs thérapeutiques : autant d’espaces partagés où chacun se trouve invité à construire la vie quotidienne.

C’est ainsi que depuis 33 ans nous avons créé un Club fondé d’ailleurs avec ce patient dont j’ai parlé et qui continue à accompagner nos initiatives à la mesure de ses possibilités vieillissantes. Le Club est le fil conducteur et l’un des supports essentiels du service, d’abord dans l’ambulatoire, à une époque où la situation était verrouillée dans l’hôpital, puis peu à peu dans chacun des lieux d’accueil avec création d’un club fédérant les 5 clubs du service, la création d’un GEM articulé étroitement au club etc…
Nous touchons là un des points cruciaux de mon propos, car le simple acte d’articuler étroitement le GEM et les clubs constitue une transgression par rapport aux clivages administratifs en vigueur : les GEM reprennent le signifiant fondateur du club : « l’entraide mutuelle » mais ne doivent pas s’articuler à la fonction soignante. Ce qui est une absurdité ! C’est l’exemple même de la fragmentation d’espaces du néolibéralisme, de même que l’éclatement entre le soin et le médicosocial etc…
Si nous obéissions à de tels commandements nous renforcerions le clivage et l’éclatement schizophrénique : tout le contraire du travail incessant de rassemblement que notre expérience nous enseigne pour prendre soin du psychotique !
Sans doute faut-il que je vous parle pour conclure du climat, de l’ambiance subversive qui s’est créé depuis 5 ans. Il faut bien reconnaitre notre dette à Sarkozy qui a provoqué un sursaut, et un questionnement des patients à notre égard dans ces espaces partagés : clubs et surtout l’AG mensuelle du centre Artaud où nous construisons ensemble l’espace institutionnel. Un lieu où les patients peuvent mettre à l’épreuve la fiabilité de soignants à prendre réellement en compte leur parole, à mettre en acte leur dire et à ne pas « se payer de mots ». Le fait de ne pas se dérober, et même de s’offrir à la discussion, malgré quelquefois l’envahissement du délire de chacun, nous a permis d’accueillir une demande que je n’aurais probablement pas pu supporter auparavant. Les patients ont demandé à venir aux mobilisations des 39, aux meetings où ils ont pris la parole. Quelquefois de façon brillante, mais toujours de façon sensible émouvante et courageuse. Vous savez que dans ce mouvement ils en sont venus pour quelques-uns à créer une association indépendante « HUMAPSY » qui se réunit régulièrement, est invitée à faire des conférences dans IRTS, des facs de psycho, autrement dit dans une position de formateurs pour des soignants etc… Vous pourrez trouver leur blog sur internet. Ils défendent leur point de vue, et très logiquement la PI et la psychanalyse puisqu’ils en ont fait l’expérience et sont nos meilleurs ambassadeurs auprès des autres soignants, et des collectifs de patients qui étaient jusqu’alors résolument hostiles à la psychiatrie et à la psychanalyse. Nous sommes au contraire maintenant dans un rassemblement inédit lors des auditions à l’Assemblée nationale et au Sénat…
Cette émergence me parait bien sûr tributaire du transfert, des transferts multiples, mais aussi des franchissements de frontières qui jusqu’alors paraissaient infranchissables. Je n’en prône pas pour autant l’abolition des frontières mais bien plutôt la posture revendiquée de se situer à la frontière comme passeurs et contrebandiers. Dans le contexte de plus en plus difficile que nous connaissons d’hypercontrôle et de certification, d’aliénation massive aux protocoles qui sévissent de partout, je remarque que notre travail n’a jamais été aussi vivant. Cela ne signifie aucunement la trouvaille mensongère d’une harmonie, mais l’efficace de la méthode et de la confiance dans le transfert pour surmonter les moments de crise inévitables, les passages à l’acte que nous tentons d’accueillir pour qu’ils deviennent des acting out.

Je suis persuadé que cette méthode clinique et cette éthique s’effondreraient rapidement sans cette posture militante qui a construit la psychiatrie depuis la 2° guerre mondiale.
Encore s’agit-il de la transmettre, et de former dans et par le transfert les jeunes qui arrivent et se risquent à la rencontre. Cela suppose une volonté, une construction de dispositifs de formation, par exemple les stages que nous avons développé, mais en premier lieu un dessaisissement pour laisser la possibilité d’une réappropriation qui pourra en passer par des moments d’opposition créative qu’il s’agira d’accueillir et de dialectiser.
Comment transmettre autrement cet enseignement de la folie ?

Patrick Chemla
Marseille le 11 octobre 2013

Share

> Entre les maraudes

L'équipe qui présente son travail dans ce texte, sera présente aux assises citoyennes des 31 mai et 1er juin 2013 à Villejuif.

Entre les maraudes,

Réunion clinique à Médecin du Monde-Marseille

 

Entre les Maraudes

Présentation

Lancelot Hamelin

 

C’est au cours d’une enquête sur la ville de Marseille, menée dans le cadre d’un projet journalistique, que j’ai rencontré l’équipe de la « mission mobile sans-abri ».

Pierre-François Pernet de SOS Médecin m’a mis en contact avec Marie-France et Raymond Négrel, qui partaient pour un séjour professionnel à Cuba.

C’est donc Marie-Hélène Vernet qui a assuré les premiers entretiens téléphoniques, au cours desquels, j’ai découvert le travail de Médecin du Monde : les questions qui se posent aux gens qui vivent dans la rue, les questions que « la rue » pose à la ville – et la spécificité de Médecin du Monde-Marseille qui s’appuie sur le travail de la psychothérapie institutionnelle.

Suite à ces échanges, avec Cynthia Charpentreau, la photographe avec qui je travaille, nous avons arpenté les rues dont Marie-Hélène m’avait parlé – et rencontré les personnes qu’elle avait évoquées. Bien sûr, nous n’avons pris aucune photo. Nous avons seulement découvert cette évidence trop facilement oubliée, que les sans-abris sont des êtres humains et que, ancrés dans leur condition, différente de la nôtre, génératrice d’affects de rejets ou de compassion, ils sont prêts à la rencontre. Et qu’ils ont quelque chose à nous dire, sur leur douleur mais pas seulement : sur l’existence, sur les choix de vie, sur le désir.

Il n’est pas exagéré de dire que nous avons rencontré le monsieur qui vit dans le parking du Centre Bourse. Pendant dix jours, nous sommes allés le voir régulièrement, pour échanger quelques mots, apporter un café, un thé ou des cigarettes qu’il n’acceptait pas toujours. La simplicité exemplaire de son refus nous a marqué.

Et même si pour lui nous étions parfois des personnes qui avaient un rôle étrange dans son théâtre intime (« tu retournes à Londres ? » me demande-t-il, comme si nous avions parlé de cette ville, et que c’était là d’où je venais), une reconnaissance était à l’œuvre entre nous.

Marie-Hélène nous a proposé de venir participer à une réunion clinique du mardi soir, au retour de Marie-France et Raymond Négrel. Nous avons rencontré l’équipe de la « mission mobile sans-abri » qui se réunie pour déplier les expériences de la semaine.

Voici le compte-rendu de cette soirée.

 

 

 

 



 

 

« Ainsi l’existence de chaque être appelle l’autre ou une pluralité d’autres (car c’est comme une déflagration en chaîne qui a besoin d’un certain nombre d’éléments pour se produire, mais risquerait, si ce nombre n’était pas déterminé, de se perdre dans l’infini, à la manière de l’univers, lequel lui-même ne se compose qu’en s’illimitant dans une infinité d’univers). Il appelle, par là, une communauté : communauté finie, car elle a, à son tour, son principe dans la finitude des êtres qui la composent et qui ne supporteraient pas que celle-ci (la communauté) oublie de porter à un plus haut degré de tension la finitude qui les constitue. »

Maurice Blanchot, La Communauté inavouable.

 

 

 

Eucharistie aux Mojitos

 

Raymond est assit en bout de table derrière une rangée de verres, une bouteille de rhum et une botte de menthe fraîche. C’est une étrange Cène laïque qui se trouve réunie sous les tubes fluo de la salle de réunion du CASO de Médecin du Monde-Marseille.

Le CASO est le Centre Accueil, de Soin et d’Orientation de Médecins du Monde. Le bâtiment constitue une clinique ouverte, gratuite, qui dispense tous les soins, à tout le monde, sans poser de question.

Dans la salle de réunion, les murs sont couverts d’affiches de prévention.

En décembre, à Marseille, il fait froid. Marie-France nous dit que huit ans après, c’est toujours pareil, on n’est jamais blindé : « Dès que le froid arrive, on ressent un pincement au cœur. »

Raymond complète : « Les médias insistent sur les plans « grand froids », alors que l’été, avec les grandes chaleurs, on compte plus de morts. »

« On ne peut pas éviter de projeter. C’est pour ça qu’on se réunit toutes les semaines, reprend Marie-France : pour parler. Parler de nos impressions, échanger sur nos sentiments. »

Ce soir, l’eucharistie se fera aux mojitos et aux tapas. Raymond et Marie-France Négrel reviennent de Cuba, où ils ont participé à un séminaire avec des psychiatres cubains, comme tous les deux ans. C’est une collaboration qui dure depuis plusieurs années. La psychiatrie à Cuba est très avancée, notamment autour de la psychiatrie institutionnelle.

 

Psychiatrie institutionnelle

 

La psychiatrie institutionnelle est la technique qui donne sa particularité à la « mission mobile sans abri » de Médecin du Monde-Marseille.

Marie-France s’enflamme quand elle évoque cette branche de la psychiatrie. Elle raconte comment la psychothérapie institutionnelle est née après guerre, de travaux conjoints menés par différents psychiatres soucieux d’aborder la folie autrement. Parmi ces explorateurs, on peut citer : François Tosquelles, Jean Oury, Georges Daumezon, voire Félix Guattari…

La psychothérapie institutionnelle repose sur deux principes : la psychanalyse, pour penser l’aliénation mentale, et le marxisme, pour penser l’aliénation sociale. L’idée c’est qu’on n’est pas fou par hasard, et que dans les déterminismes qui mènent à la folie, il y autant de part de fonctionnement psychiques que de conditions socio-économiques, voire politiques.

 

Le chêne et l’olivier

 

Pendant qu’elle parle, Raymond la couve du regard. Il ne perd pas une de ses paroles, et on entend qu’il pense chaque mot que Marie-France prononce, comme s’ils les avaient forgés ensemble, ces mots, contre les maux. Ici, le jeu de mots est un jeu des corps. Ils sont comme ces arbres du mythe, d’espèces différentes mais unis par une vie commune sur un même terrain, au point que branches et racines se sont nouées et s’entraident comme un seul être.

Raymond Négrel a un physique en éclat de chêne, sculpté de rides. Marie-France est comme ces arbres fragiles qui ont dû adapter leur grâce à la violence du terrain, contre vents et marées. Elle a quelque chose de l’olivier. La beauté de son regard vert condense la fragilité d’une existence que son corps aujourd’hui protège de toute atteinte, un corps ancré dans l’air qu’elle occupe, capable d’arrimer les peines et les doutes de toute l’équipe qui constitue la mission. Raymond et Marie-France sont les référents de la « mission sans abri » de Médecin du Monde-Marseille.

Marie-France et Raymond ont une carrière en hôpital psychiatrique. Qu’est-ce qui détermine une telle passion, un tel engagement ? Depuis cinq ans, Marie-France est au Collège Régional. Raymond sera discret lui-aussi sur son parcours et son engagement. Il est responsable de la « mission sans-abri » depuis huit ans.

Il est référent du groupe « santé mentale» à Paris. Dans ce groupe, ils s’interrogent sur ce qu’est la souffrance psychique et la santé mentale par rapport aux préconisations de l’OMS sur la santé psychique. Ils se penchent sur la souffrance, de celle qui frappe au travail en passant par celle qui touche les précaires et les SDF.

Il explique : « En matière de souffrance psychique, on doit toujours réviser où on en est, en fonction des régions. Que ce soit dans le vaste département d’Ile de France ou en Alsace, les profils et les problématiques sont différentes que dans les municipalités « subversives » du sud, comme à Marseille où le maire a fait passer un arrêté anti-mendicité… »

Marie-France ajoute en rebonds, la pensée est incidente, comme la structure d’un discours encore désorienté par le décalage horaire : « Ici, sur la mission des sans-abris, ce qui nous paraît essentiel, pour éviter que les maraudeurs sédimentent de la souffrance psychique… Si on ne se voit pas une fois par semaine ensemble, on se met en danger, et on met en danger les gens dans la rue. »

 

« Si tu fais sans moi, tu fais contre moi »

 

Oui, en maraude, il faut se laisser guider par ses intuitions, ne pas avoir peur de se livrer à l’errance que pratiquent les sans-abris – mais il ne faut pas perdre le fil… Pour la santé psychique des maraudeurs, deux maraudes par semaine sont suffisantes, et requièrent cette séance clinique hebdomadaire, au cours de laquelle chacun se livre à un travail d’écoute, d’observation, de bonne distanciation, de vigilance.

L’essentiel est de ne pas se mettre en position de faire à la place de l’autre.

Raymond glisse un « si tu fais sans moi, tu fais contre moi. » Mais en général, ce soir-là, il laissera parler les autres. Son domaine est l’action. La fabrication des mojitos sera sa façon de théoriser sa pratique de l’échange, et de cette prise de risque permanente qu’est le travail de rue.

 

L’équipe de la « mission sans-abri »

 

Les autres membres de l’équipe sont là, avec leur histoire, leurs questions, leur expérience. Chacun vient ici pour aider, « soigner et témoigner », comme le dit la devise de Médecin du Monde.

Soigner, dans le sens « prendre soin ».

Emilie est une actrice pleine d’énergie, qu’on sent habitée par une tourmente permanente, un Mistral sombre qu’elle doit dompter. Elle découvre Médecin du Monde, et a commencé par faire des collectes de fond comme sa copine :

Amélie est une étudiante en art dramatique. Très jeune, elle ouvre des yeux étonnés de passion sur tout ce qui se présente à elle lors de ses bouleversantes maraudes. Elle connaît Médecin du Monde depuis un an, pour qui elle a fait de la collecte de fond. A présent, elle fait des maraudes de temps en temps. On devine que la spirale va l’entraîner.

Marylise est infirmière à la retraite. Poursuivre sa pratique du soin était une évidence, qui l’a portée vers le bénévolat chez Médecin du Monde.

Sophie est professeur des écoles. Nous n’en saurons pas plus. Avons-nous assez bien écouté, ou n’était-ce pas le moment pour Sophie de livrer ses raisons et secrets ?

Marie-Hélène Vernet est psychologue et psychanalyste. Elle est engagée dans l’aventure de Médecin du Monde-Marseille depuis trois ans, et explique : « Nous ne sommes pas là pour nous soigner, ni pour sauver le monde. L’expérience de la rue est une constante épreuve de ses propres limites, en même temps qu’elle est le théâtre de toutes les projections. C’est une expérience de réel, une traversée du miroir qui a des allures de voyage au cœur des ténèbres. Oui, c’est une véritable expérience de mort, qui nécessite que chaque maraudeur travaille sur les sentiments d’impuissance qui le traversent, impuissance et toute-puissance ne faisant qu’un. »

Marie-France ajoute : « Il faut souligner les effets que la maraude fait sur les gens qui la font. On est embarqués, autant que les SDF qu’on rencontre. La déambulation est psychique et par les méandres de cette cité intime, on arrive souvent au même endroit de souffrance que le psychotique. »

Le travail clinique n’est pas à proprement parler psychothérapeutique (psychothérapique) au sens où nous pourrions l’entendre ou l’imaginer d’une pratique hospitalière ou de cabinet classiques. C’est une posture, qui a des effets psychothérapeutiques. C’est ce qui fait que même des non-soignants ont une fonction soignante. La question est de distinguer la fonction du statut. Mais en aucun cas les maraudeurs ne se prennent pour des psychothérapeutes. Ce travail se vit dans le transfert et a donc des effets contre-transférentiels. C’est la raison pour laquelle, une fois par semaine, tous les mardis soirs, les maraudeurs de Médecin du Monde se retrouvent pour leur supervision.

C’est une « réunion clinique » qui consiste à revenir sur l’expérience des maraudes de la semaine, afin de faire le point sur les expériences vécues dans la rue, les personnes rencontrées ou retrouvées dans la rue, l’évolution des situations, les besoins nouveaux des sans-abris, mais aussi, et peut-être surtout, afin de faire le point sur l’état psychique des maraudeurs eux-mêmes.

 

Sans badge ni dossard

 

A Marseille, la « mission Sans Abris » de Médecin du Monde a un fonctionnement très particulier. Chaque représentation de Médecin du Monde dans chaque ville de France a son autonomie de fonctionnement. Ici, nous sommes dans la seule ville où les bénévoles maraudent à pieds, en binômes, et sans porter de badge ni les gilets bleus et blancs de l’ONG.

« Sinon, ça coupe la relation, explique Raymond, à cause des gens qui s’arrêtent, qui regardent. Ce sont les autres qui coupent la relation. »

Au sein de Médecin du Monde, on trouve différentes missions : « mission prévention des risques toxicomanes », « mission Roms », « mission travailleurs agricoles sans papiers », « mission bidonvilles », « missions fêtes », qui opère sur les lieux des raves, gay prides etc… afin de guider les teuffeurs dans leur consommation de stupéfiant… Pour les missions de rue, le statut de soignant n’est pas obligatoire.

La mission des maraudeurs n’est pas d’apporter de la nourriture, des couvertures ou des médicaments. Ne pas « donner » mais travailler sur le don, notamment mesurer la part d’assujettissement qui peut miner le don.

Les maraudeurs pratiquent une écoute de l’autre – ainsi qu’une veille de l’état psychique de la ville et de ses rues. Une rue qui laisse vivre les sans-abris témoigne d’une ville dont la santé mentale est bonne. Comme si elle laissait respirer les créatures de son subconscient…

 

Soutenir un désir

 

Marie-Hélène Vernet est bénévole depuis trois ans. Elle exprime son engagement ainsi : «  Notre action consiste à témoigner une attention à l’autre, ça peut ne sembler servir à rien. Sauf que nous faisons le pari de soutenir un désir. Quel désir ? Celui peut-être de seulement tenir bon dans l’humain. Quand nous travaillons aux confins de l’humain, nous ne pouvons céder sur ce désir. Il en va de notre éthique ! »

Ca peut être choquant de parler de désir à propos de gens qui sont dans la rue, à qui on prête des « besoins », et qui en plus n’ont pas toute leur tête, reprend Marie-Hélène. Mais c’est le pari que nous faisons. Le désir, ce n’est pas le besoin, comme ce n’est pas l’envie ni le caprice. Le désir, ce n’est pas «  ce à quoi je tiens », mais c’est ce qui me tient. C’est le lieu du sujet de l’inconscient, et il y a de l’inconscient dans la rue, sans parler du fait que la rue est l’inconscient de nos foyers, de notre confort… C’est un engagement politique que de dire : il ne faut pas lâcher sur le désir.»

La présence régulière des maraudeurs est une façon de prouver que celui qui est à terre continue de faire partie de la communauté des humains. Elle permet une inscription dans le temps et l’espace, la régularité donne un rythme, comme une ponctuation donne souffle et sens à la phrase. Parfois, il suffit d’être soi-même, aussi, dans la rue, assis sur des cartons, pour faire pierre avec l’autre : le lester d’un poids qui le rattache à la communauté, autant que de lui offrir un petit caillou blanc qui lui permette de retrouver son orientation.

Les gens qui habitent la rue sont souvent des personnes âgées, avec des profils psychiatriques. Ils vivent dans les parkings, les poubelles, les décharges, les gares, les passerelles d’autoroute, se nichent dans les allées, changent souvent de lieux, parfois tous les soirs. Et nous, il faut alors qu’on les retrouve. Les psychotiques se protègent de la ville en cherchant des odeurs insupportables, des bruits impossibles. « Ils vivent leur folie à bas bruit dès lors qu’on sait respecter leur espace, la bonne distance », dit Marie-Hélène qui nous explique comment la ville est de moins en moins adaptée pour les sans-abris.

 

Entraver la vie dans la rue

 

On sait qu’il existe une politique consciente destinée à entraver la vie dans la rue. Les contraintes sont données explicitement aux designers et aux urbanistes par les promoteurs et les pouvoirs publics. Mais on conçoit la chose autrement lorsqu’on en entend les répercussions de la bouche des personnes qui travaillent dans la rue, auprès de ceux qui y vivent.

Les bancs sont de plus en plus étroits, avec des incurvations et des séparations. On voit apparaître de plus en plus de herses. Près du boulevard de Paris, il y avait, nous dit Marie-Hélène, une alcôve où logeaient deux SDF. Elle a été équipée d’une herse. Les fontaines aussi sont rendues inaccessibles : l’espace entre le bec et l’évier est trop étroit pour y placer une bouteille.

Mais les sans-abris développent des contre-stratégies. Par exemple, autour de la gare Saint Charles, les Roms viennent avec des tuyaux qu’ils adaptent aux robinets. Ainsi peuvent-ils laver leur linge.

Les services de voierie font le nettoyage des rues très tôt. Il s’agit ici aussi de nettoyer le bitume « au karsher ». Les cantonniers ou les agents de police détruisent les matelas. De cette façon, on pousse les sans-abris à s’excentrer dans les quartiers pauvres, déjà stigmatisés, où les habitants supportent mal de voir arriver des gens encore plus pauvres. On assiste à des situations de tension. On sait que la concentration des pauvres est toujours dangereuse.

Les sans-abris âgés sont encore tolérés dans le centre ville, mais les jeunes ou les nouveaux venus, Roms ou Polonais, n’ont pas leur place.

A Marseille, la pauvreté est contenue par le milieu associatif, qui travaille en réseau. La ville se désengage. Elle prétend qu’il y a plus de 400 fontaines dans la ville. Mais Médecin du Monde dément ce chiffre, parce que sur les 400, il n’y en a qu’une seule qui soit accessible.

La seule action du maire envers les sans-abris a été de prononcer un arrêt anti-mendicité.

« Mais les actions des bénévoles et de la charité, dit Marie-Hélène, c’est un emplâtre sur une jambe de bois. A Médecin du Monde, nous sommes trop peu. Nous avons chacun nos rues et un certain nombre de sans-abris que nous suivons. Nous ne pouvons pas couvrir tout le territoire, et il est important que nous privilégions le travail dans la continuité. Nous proposons un travail qui s’inscrit dans l’espace et dans le temps.

Toutes les rénovations de la ville vont dans le même sens : derrière le cours Belsunce, autour de l’église Saint Laurent, du côté des boulevards de Paris et de Strasbourg, le quartier va être rénové. Il va falloir que les pauvres qui y habitent aillent voir ailleurs. Ils veulent en faire un quartier chic. Comme sur la rue de la République, ils construisent des décors de théâtre.

C’est une stratégie d’occupation lente : par exemple, ils ont rénové l’Hôtel Dieu, un hospice magnifique, pour le transformer en palace. Sauf qu’il se trouve en plein quartier du Panier, au milieu des toxicomanes. Ce n’est pas très commercial, pour les clients attendus dans ce genre d’établissement. On voit donc quelle sera la deuxième étape de l’opération : le nettoyage des pauvres… »

 

Le Hameau

 

Raymond reprend la parole : « Je voudrais revenir sur une idée qu’on a évoqué en début de réunion. C’est important de le redire : loger les sans-abris n’est pas une évidence. Car avec la mise à l’abri, on observe souvent un effondrement des mécanismes de défense suivi de décompensation, avec des complications somatiques, cardiaques, ou même de cancéreuses. »

Dans la rue, il est interdit de se plaindre ni de souffrir. Pour se protéger, la personne s’est mise en état de glaciation psychique. Le phénomène est décrit dans La Glaciation de Salomon Reznik. La sortie de la rue équivaut à une décongélation : l’être en sort fragilisé. En outre, les gens qui vivent dans la rue ont souvent eu des vies normales avant de basculer. Revenir dans un foyer leur rappelle un temps déjà vécu. Le traumatisme est insupportable pour l’organisme lui-même. Penser leur histoire équivaut à la revivre. C’est parfois un second traumatisme.

Raymond nous raconte une expérience de relogement qui répond à cette difficulté. Le Hameau est une expérience initiée par la fondation de L’Armée du Salut.

Le Hameau consiste en douze chalets de deux places, construits dans le quartier du 3e arrondissement de Marseille, pas loin du CASO. L’idée est de fournir une habitation à des personnes qui avaient vécu dans la rue depuis longtemps, mais qui sont susceptibles de s’adapter à des conditions de vie dans un logement.

Plutôt que de loger les gens à l’hôtel, il s’agit de leur fournir un véritable petit foyer, afin de les réadapter progressivement à un mode de vie normal.

Des équipes de spécialistes issus de Médecins du Monde, de l’Armée du Salut et d’éducateurs de rue, se sont concertées pour déterminer quelles personnes vivant dans la rue étaient susceptibles de s’adapter à ces endroits. Ensuite, les personnes qui intègrent ces chalets du Hameau sont accompagnées par des éducateurs et des médecins.

Le Hameau, ça marche donc, comme par exemple avec Ben Hur et Cathy.

 

Ben Hur et Cathy

 

« Ben Hur vivait sous le terminus du tramway. Mais c’est comme s’il habitait dans son manteau, qui pèse au moins vingt kilos, car il accumule des outils dans les poches. »

C’est Raymond qui l’a poussé à aller se faire opérer de l’œil pour sa cataracte. Ensuite, pour le deuxième œil, Ben Hur est allé tout seul prendre rendez-vous avec le médecin. « Ici, Ben Hur par son déplacement géographique nous a beaucoup dit sur son déplacement psychique ! », dit Raymond.

C’est à partir de là, comme si Ben Hur y voyait plus clair grâce aux actes qu’il avait effectués, et qui l’avaient décollé du bitume, qu’il a pu intégrer un chalet du Hameau.

Dans cette maison, il a vécu avec Cathy.

Cathy est une petite bonne femme aux épaules frêles. Elle portait des tresses africaines et Ben Hur la vouvoyait. Mais le jour où sa coiffeuse a pris sa retraite, Cathy a pété les plombs et s’est rasée le crâne.

On l’avait abandonnée, elle s’est fait payer elle-même son impuissance à garder les êtres qu’elle aime.

Elle est revenue au chalet le visage en sang : elle s’était lacérée la face avec ses ongles. Il suffisait de peu pour que sa réintégration fonctionne, mais elle est retournée à la rue.

Cathy avait eu un enfant et on le lui avait enlevé.

C’est le cas de la plupart des femmes qui vivent dans la rue.

La rue n’est pas faite pour les femmes. Elles le savent. Il en faut beaucoup pour qu’elles y échouent. Les femmes ont d’autres moyens de vivre leur psychose et de se couper du monde.

Raymond dit : « On n’a pas plus de dix pour cent de femmes dans la rue. »

 

Epopées minuscules

 

Raymond : « La souffrance psychique, c’est comme le nœud borroméen. Il y a une pelote de fil, il suffit de tirer un fil pour tout démêler. Ou pour resserrer les nœuds et ficeler encore plus la psychose. Ou raccrocher l’homme à la communauté… C’est un travail sans fin. Dans la souffrance psychique, il y a des fils de trame. On essaye de tisser un petit morceau. Parfois, on arrive à faire se déplacer le motif. Les SDF, ce qui n’est pas pareil que les sans-logis, ils sont parfois collés à l’asphalte. Notre travail, ce n’est pas de les loger, mais de faire un travail de lien. Si on arrive à créer un déplacement par rapport à l’asphalte, on va créer un déplacement psychique. Ils vont pouvoir commencer à nous parler de leur souffrance psychique, enkystée depuis des années. On devient la prothèse de l’autre, sa navette qui le relie au monde général.»

Marie-Hélène parle de cet homme qu’elle va voir à l’hôpital. Il est à la fin de sa vie. Il souffre beaucoup d’être alité et Marie-Hélène lui masse les mollets pour le soulager. « Il a toujours beaucoup marché dans la ville. Il marchait beaucoup, mais dans sa tête, c’était un immobile. »

Il est musulman et comme il buvait beaucoup, lorsqu’il passait dans le quartier de la porte d’Aix pendant le ramadan, il se faisait lapider par les salafistes du Boulevard National.

Il dit : « J’ai fait de mal à personne, mais j’ai beaucoup bu dans ma vie. »

Il a peur d’aller en enfer. Marie-Hélène a dû faire venir un imam pour le rassurer. Pour lui rendre la paix.

C’est un homme que Marie-Hélène a mis du temps à apprivoiser. Pendant longtemps, il lui faisait peur.

Elle dit en riant, mais dans son rire, reste un frisson de frousse : « Avec son œil de lynx, il me regardait et me disait d’une grosse voix : « Jeune fille de bonne famille ». Ca me terrifiait.  Mais après avoir maraudé avec Raymond, qui était son grand copain, on a tissé une relation. Et aujourd’hui, je lui masse les mollets. »

Raymond raconte : « Il faut accepter la non-maîtrise du transfert. Le mec, il te fait chier, mais il faut être là quand même. »

 

Quelqu’un à cintrer

 

Les récits d’expériences de maraudes se succèdent, se croisent et parfois se rejoignent et se nourrissent les uns les autres, lorsque la parole arrive à un cas que plusieurs maraudeurs ont suivi, dont ils ont partagé le destin. Les témoignages de Raymond et Marie-Hélène continuent de se mêler dans un même récit de vie. Une vie, une autre vie, brisée, une autre encore…

Raymond raconte l’histoire de cet homme qu’ils ont vu pendant plusieurs années. Toujours à leur gueuler après.

Marie-Hélène dit : « Il sentait la pisse au kilomètre. Il vivait sur un matelas au bord des rails. Dans une vraie poubelle, au milieu du bruit et des rats. »

Raymond entre dans le vif du sujet : « J’ai pas vu, c’était en pleine nuit, ses pieds étaient en train de geler. On lui a amputé les pieds. Quand je suis allé à l’hôpital, il m’a cintré : « C’est de sa faute, il m’a donné une tente et puis il m’a laissé crever. » »

Marie-Hélène revient : « Raymond était la seule personne capable de l’approcher. Moi, je restais loin. Donc, aux yeux de cet homme, Raymond était plus coupable que quiconque. »

Elle se tourne vers Raymond : « Mais il a quand même donné ton numéro de téléphone au professeur de l’hôpital, comme ça Raymond a pu être appelé. Tu étais son seul lien avec le monde. »

Raymond rit : « Oui, comme ça, il avait quelqu’un à cintrer. »

 

Pas loin du rivage

 

En fin de réunion, Amélie prend la parole. Elle a des questions à poser quant aux personnes qu’elle suit dans ses maraudes. Amélie est prise par un mouvement de panique. La réunion va s’achever et on n’a pas tout dit. Elle voudrait ne rien oublier. Comme si la parole avait un effet de sauvegarde – et que le silence risquait d’entériner l’oubli.

Elle évoque cet homme qui est à la morgue depuis deux mois, toujours pas enterré, parce qu’on ne connaît pas son identité. La police et les services sociaux cherchent encore sa famille. Un commissaire s’occupe personnellement de cette enquête. On cherche le nom du mort.

Amélie dit : « Maintenant, ils ont une photo. » Elle s’adresse à Marie-France : « Ils attendent tes photos. Ce sera un premier pas. »

Amélie poursuit son mouvement d’emballement, et elle évoque un autre cas.

C’est celui d’un homme qui n’est pas dans la rue depuis longtemps. Il n’est pas loin du rivage mais il ne fait rien pour s’en sortir. On la sent en colère contre cet homme qui ne fait aucun effort pour se reloger, alors qu’il a les papiers qu’il faut. Même son copain de rue le secoue.

Amélie dit : « Son fils est venu le voir. Mais rien n’y fait, il se laisse aller. Parce qu’il a la flemme.»

Amélie met de la colère dans ce dernier mot. Elle aimerait pouvoir faire quelque chose pour cet homme.

Marie-France dit : « Ce n’est pas la flemme, c’est une paralysie psychique. »

Raymond dit : « Tu es prise dans l’emballement. Il te prend dans les rets de sa glaciation. »

Marie-France nuance la remarque de Raymond : « Elle a du désir pour lui. »

Amélie comprend : « Mais comment ça se fait ? Comment ça se passe ? »

Raymond ne lâche pas Amélie : «  Ne cherche pas comment, cherche pourquoi. »

Amélie répond : « J’ose pas. »

Raymond continue, Marie-France dit les mêmes mots en même temps que lui : « Il faut oser. »

Amélie lâche : « Ce monsieur – J’ai dix neuf ans. Ca pourrait être mon grand père… » 

Raymond dit : « Nous, on est des passeurs, pas des donneurs. Je dis que ce qui nous menace toujours, c’est le problème de l’emballement. Dans la rue, il faut maîtriser l’envie de pleurer, l’empathie, la violence, l’agressivité, le sentiment d’échec, les pensées qui surviennent lorsqu’une personne disparaît, lorsqu’elle meurt… »

 

Jamais ressoudé

 

Raymond revient sur ce cas douloureux d’une femme venue de Paris. Elle était un peu déficiente et buvait cinq litres de vin par jour. Un jour, une veine de son nez avait explosé, elle pissait le sang et semblait la première surprise. Il avait fallu la conduire à l’hôpital.

Elle avait vécu quelques temps dans le parking souterrain du Centre Bourse, avec Monsieur Behti qui y a élu domicile depuis au moins vingt ans. Quand ils fermaient le parking, elle se laissait enfermer dans le parking. Monsieur Behti ne la supportait pas. Il lui reprochait de boire et d’attirer les hommes qui venaient rôder autour d’elle.

Elle est morte de froid dans une cabine téléphonique. Elle s’était fait violer quatre ou cinq fois, on lui avait cassé le bras qui ne s’était jamais ressoudé.

Marie-France dit : « Les fragments d’histoires s’accumulent avec le temps, on emmagasine, on archive, sans faire de fiches, sans tenir de comptes, sans chiffre… Dans nos mémoires et parfois dans notre chair. »

 

Le regard dans la rue

 

Raymond conclut : « Le travail de rue, c’est être bien campé sur ses deux jambes et se balancer. On est sur une chaloupe. Il faut juste avoir l’œil. Avoir le regard vif. Le regard qui ouvre la porte et celui qui la ferme. Dans la rue, les gens qui ont une psychose te scannérisent. Le regard de l’œil va plus vite que n’importe quelle optique. Il va très vite et travaille avec l’inconscient. Il y a un regard qui rend vivant et un regard qui tue.»

 

Lancelot Hamelin

 

Cynthia Charpentreau est photographe. Son travail cherche à saisir le silence dans des images « hors temps ». On peut avoir un aperçu de son travail sur son blog :

http://cynthiacharpentreau.tumblr.com/

Elle se frotte parfois à la photographie de reportage, comme dans ce voyage que nous avons fait ensemble aux Etats-Unis pendant les élections présidentielles.

http://www.lesinrocks.com/2012/11/06/actualite/a-la-nouvelle-orleans-le-blues-du-lower-9th-ward-11321045/

Lancelot Hamelin est auteur de théâtre, publié aux éditions Quartett et Théâtre Ouvert. J’ai publié un premier roman chez L’Arpenteur-Gallimard, Le Couvre-feu d’octobre.

 

Share

> De l’interdiction de débattre du « packing » ou des effets d’une politique gestiocratique.

De l’interdiction de débattre du « packing » ou des effets d’une politique gestiocratique.

 

Sans bruit, sans que personne ne s'en indigne, autres que ceux qui en ont pâti directement, sans même qu'une ébauche d'étonnement médiatique ou politique ne se fasse jour, une association se présentant sous les couleurs des droits de l’autisme : « Autisme Right Watch », d'une extrême attention aux droits de ceux, qui parmi nous en souffrent, au point d’y adjoindre une résonnance de leurs droits avec ceux des droits de l'homme, nous convie, à sa façon, au débat.

Qui, soucieux du défi démocratique d’être tous égaux en droit  n’y souscrirait-il pas ?  

 

Communautarisme et laïcité

 

De plus son intitulé en langue anglaise, assone avec une association importante  « Human Right Watch » dont chacun peut prendre connaissance des nombreux et courageux combats qu’elle mène contre toutes les formes d’oppression au niveau planétaire. Voilà bien une association qui par son intitulé laisse d’emblée espérer en un combat similaire, qui par avance forcerait plutôt respect et admiration. Mais voilà que la demande par laquelle elle se glisse sur la scène publique est une demande d’interdiction d’expression, elle menace assez, il est vrai avec une efficacité déconcertante, sous couvert d’une recommandation de l’H.A.S. deux présidents d'université, pour que ces derniers interdisent à des professeurs de faire état et de débattre de leurs recherches autour du packing et des jeux d’eau, en ce qui concerne le traitement des manifestations d’auto-agressivité, que peuvent présenter certains enfants atteints d’autisme.

La liberté d’expression vaut même pour ceux qui portent atteinte par leurs demandes à ladite liberté d’expression, à condition qu’elles restent sans effet liberticide sur ce qui représente la base même de la question démocratique. Évidence qui n’a même pas besoin de se gausser de cette constatation logique que si la liberté d’expression autorisait en son nom l’interdiction d’elle-même, nous serions face à une aporie exemplaire.

C’est pourquoi cette association nous importe peu en elle-même, elle a bien sûr le droit de s’exprimer. De tout temps des petits groupes se sont rassemblés pour asseoir leur vérité en limitant la liberté des autres. Souvent même ils se repèrent assez facilement à leurs penchants pour profiter d’étendards qui ont fait leurs preuves et dont il faut bien reconnaître que les « droits de l'homme » font bien souvent partie.  Qu’ils gravitent et s’agitent à l’ombre de ces grandes causes porteuses, cela fait partie du débat démocratique, à la condition que la démocratie ne se laisse pas aller à la simple réponse d’évitement déficitaire des questions qui la maintiennent dans le vif de ce défi toujours à relever de la liberté d’expression, qui ne va pas sans de sereines disputes

La gravité de cette affaire ne tient pas à la demande de censure de cette association, mais à la facilité avec laquelle nos institutions par un renforcement en cascade se sont aisément pliées à l’appliquer.

Comment en sommes-nous arrivés là ?

Comment notre institution universitaire s'est-elle aussi facilement soumise à deux reprises à cette demande de censure ?

La question pour nous n'est pas d'opposer la vérité absolue d'une méthode contre une autre, mais de reconnaître ce droit élémentaire pour des personnes, quand bien même ne seraient-elles pas professeurs, mais effectuant un travail de recherche et qui ne font que soumettre leurs réflexions, à présentation et à discussion, de pouvoir le faire au sein de nos universités.

 

Naissance d’un concept : « la maîtrise médicalisée des dépenses de soins »

 

Quand on y regarde de plus près on s'aperçoit que cette demande de censure est avancée, de la part de cette association, comme n'étant que le prolongement, « légalement indiscutable » d'une recommandation de la haute autorité de santé : l’HAS. La soumission immédiate à cette demande de la part des universités n’est pas sans soulever les effets de la nouvelle loi LRU. Il est difficilement imaginable que l'État, avec ses différentes instances, eût accepté sans mot dire de se plier à une telle injonction. Nous pouvons constater que certaines formes de délégation avec autonomie ont pour effet d'ouvrir sur une gestion au plus près des intérêts immédiats, peu soucieuse dans les faits de la question éthique des services publics. Cela mériterait à lui seul une analyse qui dépasserait notre propos.

Quant à l’HAS, cette autorité indépendante à caractère scientifique, elle n'a probablement même pas entraperçu l'usage fait de ses recommandations aux fins de prohibition ; en tout cas, au jour d'aujourd'hui, nulle protestation de sa part contre leur utilisation abusive, pire peut-être n’y a-t-elle vu que dévotion, certes un peu excessive, envers ce qu'elle met en scène en prodiguant une vérité scientifique supérieure à ceux qui œuvrent au plus près de chacun, avec leur art, pour que l'effet de la science ne se substitue pas aveuglément au choix individuels.

En ce qui concerne la santé, de tout temps les gouvernements et c’est leur rôle produisirent des recommandations. Que recommandaient-t-ils ? Ils recommandaient que les forces vives en matière de santé s'attellent à un certain nombre de problèmes repérés dans la société, la tuberculose, le cancer, la maladie mentale pour ne citer que ceux-là. Les termes de lutte contre les fléaux sociaux furent même utilisés pour mieux en préciser l'urgence et la nécessité de s’y atteler. Des moyens furent alloués et des centres, dispensaires furent ouverts pour y répondre.

Il apparaît à l'évidence que nous ne sommes plus dans le domaine des recommandations de combat, mais que nous avons versé progressivement vers des recommandations de maitrise et de contrôle d’une supposée qualité des pratiques courantes.

De quel esprit « créatif » est donc sortie cette autorité sanitaire qui se présente au peuple déjà parée de toute sa hauteur ? D'une loi en date du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie qui  énonce dans son titre Ier  les « dispositions relatives à l’organisation de l’offre de soins et à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé », puis dans son titre II, elle fonde la Haute Autorité de Santé présentée sous la forme d’une « autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale », qui a pour mission de «  Procéder à l’évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu’ils rendent, et contribuer par ses avis à l’élaboration des décisions relatives à l’inscription, au remboursement et à la prise en charge par l’assurance maladie des

produits, actes ou prestations de santé ainsi qu’aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d’affections de longue durée. »

 

Cette HAS reprenant les prérogatives accordées à l’ANAES (l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé) mises en place par les ordonnances « Juppé » en 1996, ordonnances qui affirmaient la valeur d'un nouveau concept, non pas que cette idée n'a pas toujours été plus ou moins présente dans l'histoire qui consiste à prodiguer des soins en tenant compte du coût des techniques et des personnels, mais ici en lui donnant force de loi : « la maîtrise médicalisée des dépenses de soins ».

 

Du concept au régime de vérité du « seul chemin » quant à l’offre de soin.

 

Ce concept de maîtrise médicalisée des dépenses de santé est situé au centre du dispositif des ordonnances de 96, pour preuve prenons l'entame du « Rapport au Président de la République relatif à l'ordonnance n 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins » qui postule que «Maîtriser les dépenses de soins par des procédures médicalisées qui veillent à la qualité des soins est le seul chemin qui permettra de sortir de l'alternative entre l'accroissement des prélèvements obligatoires et la diminution du niveau de la couverture sociale. Ainsi doivent se concilier le perfectionnement de notre système de soins et le rétablissement des comptes sociaux.»

Pourquoi nous attachons-nous à aller chercher dans les prérogatives de l’HAS, dans les termes qui l’ont promue, dans la mission qui lui est confiée, dans l'espace délimité par les nouveaux objets qu'elle construit où  l'expertise, les comités d'experts, ceux-là mêmes dont Cornelius Castoriadis soulignait qu'ils étaient appelés a en dire toujours plus à partir de toujours moins, construction qui ne cesse de se départir de la politique pour y substituer des techniques de gestion, si ce n’est pour essayer de comprendre comment se sont installées progressivement les conditions d'apparition d'un tel déficit démocratique, vide dangereux dans lequel s'est glissée, sans retenue, une revendication de maîtrise du monde, ici monde proposé aux autistes, en interdisant à tout étranger à leur conception éducative de pouvoir s'exprimer.

Pour cela suivons le fil des termes, « maîtrise médicalisée », « procédures médicalisées », termes qui de l’HAS nous ont conduits à l’ANAES. Il est affirmé que le seul chemin, la seule façon, qui nous permettra de ne pas payer plus, tout en ne baissant pas notre niveau de couverture sociale, consiste à mettre en place une diminution des coûts uniquement au sein de l’organisation médicale tout en maintenant leur niveau de qualité. Qu’est-il proposé dans cette affirmation ? Rien de moins qu’un déplacement de la question politique : à savoir qu’est-ce qu’un pays, une société, souhaite attribuer comme moyens pour se prémunir et lutter contre les maladies qui peuvent toucher chacun d’entre nous, vers une réponse technique. Il n'est pas question ici de laisser croire que le calcul de l’effort national à engager dans l’offre de soin serait d'une simplicité évidente au point qu’il existerait une logique assez pure qui conduirait d’elle-même au choix parfait. C’est un choix de société, qui nous concerne tous et qui ne peut être écarté du débat démocratique sous ses formes diverses, institutionnelles, populaires, y compris spécialisées, par l'interpellation des différents domaines des sciences humaines, bref  un débat politique étendu et toujours à renouveler.

 Que l'on puisse optimiser les soins de façon à soigner mieux qui s'y opposerait ? Ce n'est donc pas la finalité en elle-même qui est critiquable, mais bien qu'elle soit présentée comme le seul chemin, comme si c'était à l'intérieur de la « maîtrise médicalisée » que toute la complexité d'un engagement social, d’une extrême importance parce qu’au centre de la question démocratique : – nous ne sommes pas égaux devant la maladie – devait être résolue. Les investissements et choix en matière de santé représentent un des modèles de la lutte nécessaire contre les inégalités. Ce qui est proposé, dans ce rapport au président de la République par les ordonnances Juppé, sera nommé par les historiens qui étudieront cette période – d’une proposition politique, qui par les mécanismes mis en place se révélera un véritable « coup politique » – soit une proposition qui vise à éluder la dimension d’un problème réel en déplaçant l'analyse sur une courte séquence, un petit sous-ensemble de ce problème lui-même, escamotant ainsi tout le reste qui pourrait poser question.  Le choix de ce sous-ensemble n'est pas anodin, en effet la « maîtrise médicalisée » permet de construire une réponse qui nous est présentée comme essentiellement technique. Le coup politique prend assez d’ampleur pour construire une réalité « objective » qui attire toute l’attention sur elle et dont la réponse passe par un dispositif d’évaluation et de contrôle dont les résultats définissent « objectivement » l’enveloppe à attribuer. Le coup politique s’est progressivement transformé en vérité politique. Là où la vérité judiciaire impose la lecture univoque d’un acte, la vérité politique présente une orientation comme incontournable. Un savoir gestionnaire, fondé sur un nouveau régime de vérité quant à l’offre de soin, se construit par l’intermédiaire d’un dispositif qui a comme objet la réalisation de la « maitrise médicalisée ». 

 

Une gestion au nom de la science qui fait autorité au nom d’une gestion.

 

Elle doit être indiscutable, elle aura donc un caractère scientifique, elle doit faire autorité, une autorité au-dessus de la politique, parce que représentative de la vérité. Une vérité incontestable, indépendante de toutes influences politiques. Ne relève-t-elle pas cette haute autorité de l’assise de deux  registres de vérité, la vérité gestionnaire des équilibres financiers et la vérité scientifique du recueil des  discours experts. D’une part l’objectivité localisée de la maîtrise des crédits et des débits, d’autre part les experts désignent ce qui fait autorité scientifique, il suffit d’y ajouter le nombre, la quantité, d’extraire de chaque cohorte une résultante et sciences fait force de loi. Tout cela pour le bien du peuple,  elle aura l’autorité publique en son nom, L’HAS vient de naître, sur son acte de naissance est noté que quelques étranges fées l’ont dotée d’une : autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale.

La démocratie vient d'accoucher d'une étrange créature qui va rapidement prendre son autonomie en mettant en place un dispositif d'évaluation continue, de contrôle, de procédure, de visiteurs experts, de recommandations, d’accréditation… Créature assez subtile qui sait jouer du savoir médical et du pouvoir qui s'y accroche pour les plier à son service. Plus subtile encore, peut-être, elle va favoriser au quotidien le travail de l'encadrement, qui désormais peut se déplacer au sein des soignants, muni des tables de la loi et des nombreuses vérifications de son application.  Bon nombre de ses recommandations sont on ne peut plus évidentes et souhaitables, même si cela n'empêche pas la revue « Prescrire » d’en retoquer une à chaque numéro, mais le problème majeur ne se situe pas dans l'amélioration de ses recommandations. Ces recommandations ne sont que l'arbre qui cache la forêt. Forêt constituée par l'ensemble du dispositif de contrôle et d'asservissement avec ses effets d'infantilisation des responsabilités médicales et soignantes, avec ses formations, qui ne sont, de fait, que des formations à ses propres demandes, essentiellement à l’adresse des fonctions encadrement,  qui se voient renforcées en les promouvant au nom de la vérité médico-gestionnaire.

Cela fonctionne comme un nouveau modèle, qui n'est pas sans rappeler le dispositif techno bureaucratique soviétique, l'État supposé au service du peuple fabrique une machinerie qui met le peuple au service de l'État. Plus subtile ici, certes où l'auto-évaluation correspond à la forme délicate et maniérée de l'autocritique. Verticalité de la transmission des ordres, horizontalité des contraintes pour les acteurs de terrain qui se retrouvent ainsi en position de dé-laïcisations internes. Les différentes références, qui formaient l'assise de la reconnaissance d'intérêts contradictoires au sein de la médecine publique, puisque cette vérité affirme que : -pouvoir de financement et pouvoir médical ne font qu'un –  au nom de la maîtrise médicalisée des offres de soins, ne sont plus fonctionnelles. Cela s'est fait progressivement sous nos yeux avec, de la part des acteurs concernés, une bonne dose de leur servitude volontaire. C'est un peu comme si l'art de la table et les métiers de la bouche étaient passés sous le contrôle de leur stricte qualité chimique et calorique, comme si les grands chefs cuisiniers se devaient de se soumettre à une haute autorité de la bouche faute d'être désignés comme de vilains garnements désobéissants. Tout ça pour masquer que les marchés en fruits, légumes, volailles et autres denrées ne sont plus approvisionnés comme il le devrait. Surtout le peuple ne doit pas être trop au fait des réelles données du problème.

D'une certaine manière nous pouvons presque remercier, faute de mieux, que la question de la prohibition des débats scientifiques et de sociétés, organisée par cette gigantesque machinerie de reproduction de sa vérité politique masquée, soit débusquée  par ce consommateur un peu fixé sur un seul met comestible, qui tente de se donner un peu d'élan en mimant l'intitulé d'une grande revue de gastronomie, et qui pour être bien sûr que son choix de nourriture soit le bon, demande à l'université de la gastronomie de prohiber l'enseignement de tout ce qui ne concernerait pas son choix. Au nom de quoi le fait-il ? Au nom de l'instance reproductrice de la vérité des offres de soins qui dévoilent ainsi ses effets de monstruosité ordinaire.

 

D’une vérité de la gestion de l’offre de soin à une vérité de la gestion des « autistes ».

Que deux universités aient obtempéré sans mot dire, que le vaste dispositif de contrôle et d'asservissement que nous venons de rapporter en dessine la toile de fond,  ne nous permettra plus jamais de dire que nous n'étions pas prévenus des effets destructeurs de l'idée même de service public et de son nerf de la guerre représenté par la démocratie.

Cela ne peut être un hasard que ce soit au sein du domaine du soin, là où la question de l'inégalité de chacun devant le devenir de son corps et de son esprit est criante, là où la solidarité collective doit se montrer exemplaire pour lutter contre les inégalités du destin. Que ce soit là que se soit infiltré un processus antidémocratique, qui sous prétexte, à son origine, d'un coup politique, se soit transformé en un virus destructeur des espaces de travail, du débat contradictoire, virus qui ne cesse de détourner au profit de sa reproduction une somme non négligeable des forces vives de la nation.

L'interdiction de pouvoir discuter du packing, dans le cadre de cette attaque contre tout ce qui parle et discute, ne peut en aucun cas être défendu uniquement par la preuve de sa valeur scientifique propre, qui à ce niveau d'enjeux politiques ne ferait que renforcer un fanatisme scientiste en s'y opposant en miroir.

La défense est celle du maintien du débat démocratique, du maintien des espaces de travail des différentes références et disciplines que nos sociétés ont construites.

 

Une haute autorité de la confusion : «  soins psychiatriques / choix éducatifs »

L'éducation n'est pas le soin. Chaque parent à la liberté d'orienter son enfant vers des choix de rencontre avec le monde qu'il lui imagine profitable. Le soin n'a rien à dire en son nom de ce genre de choix. Il est heureux que la psychiatrie, la psychanalyse, les psychologies, n'ait aucune généralité à affirmer quant à ce genre de choix, qu'il relève d'une éducation musicale ou artistique, d'une éducation sportive, d’un renforcement éducatif, d'un soutien pédagogique ou d'une éducation religieuse… Bien sûr en respect avec les règles et lois régissant nos sociétés. Les enfants dits autistes comme les autres. Si des parents souhaitent que des méthodes éducatives leur soient appliquées, tant que cela ne compromet pas le devoir des parents envers leurs enfants ainsi que le droit des enfants tels qu'il a été récemment édicté qu'ils le fassent. Ils peuvent d'ailleurs en débattre s’ils le souhaitent avec l'ensemble des sciences humaines concernées par les sciences de l'éducation. Il ne suffit pas de passer du domaine de l'éducatif au domaine du soin pour devenir prophète,  nul n'est prophète en son pays n'a jamais voulu dire qu'on devenait naturellement prophète en allant dans le pays des autres.

Que des présidents d'université qui devraient avoir une vague idée de ce qu’est le service public d'éducation nationale n’ait rien compris à l'attaque portée contre elle est plus que désolant.

Quant à l’HAS et à tous ses dispositifs d'amplification, en particulier au sein de loi HPST, on ne peut pas lui reprocher d'avoir les effets du calcul de sa fonction. Par contre, en ce qui concerne l’autisme que la résultante des auditions des nombreux experts qui ont été consultés n'est même pas remarqué la différence qu'il y a entre le soin et l’éducatif dans nos constructions sociales n'est pas désolant, mais effarant.

Il est urgent de prendre des mesures réfléchies, sévères et rigoureuses pour remettre de la laïcité dans la confusion des rôles, et de remettre de la démocratie là où le désastre guette, en particulier dans le sanitaire et probablement aussi dans l'éducation nationale.

 

Roger Ferreri   le 17 / 12 / 2012

 

 

 

Share