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> La psychiatrie asphyxiée

Une Situation de la psychiatrie

Un exemple de démantèlement d’une équipe de psychiatrie, la situation au CHSF (Centre Hospitalier Sud Francilien)


La psychiatrie asphyxiée

Alors que la politique officielle du Ministère prétend promouvoir les soins ambulatoires, les équipes de psychiatrie de secteur rattachées au CHSF qui les ont développés depuis 40 ans, en multipliant la diversité des offres de soins en relation avec les partenaires des champs social et médico-social du territoire sont mises à mal, voient leurs moyens réduits brutalement et leur travail clinique disqualifié, fragilisé et finalement remis en question au nom des objectifs du Plan de Retour à l’Equilibre Financier.

La psychiatrie de secteur repose en effet sur quelques principes simples et fondamentaux :

-Une disponibilité des soignants au traitement des sollicitations multiformes qui leur sont adressées.

-Une grande fiabilité des relations au long cours établies entre soignants et soignés.

-Une facilité d’accès aux diverses unités de soins territoriales de proximité.

Nos différents secteurs, historiquement, à l’initiative de Lucien Bonnafé, ont été parmi les premiers, en France à leur donner une réalité effective. Personne ne le conteste. Mais, dans les faits, aujourd’hui, quand on travaille à flux tendu, quand les équipes s’amenuisent, quand la précarisation des postes (généralisation des recrutements en CDD) ne garantit plus les continuités relationnelles, quand des dispositifs de soins sont menacés localement de fermeture, c’est toute une conception du service public de psychiatrie qui se trouve attaquée.

En effet si l’on peut comprendre le principe de la prise en compte des impératifs financiers qui dicte l’évolution actuelle de nos secteurs du fait des économies à réaliser, les décisions prises par leur brutalité, leur imprévisibilité et leur soudaineté remettent en cause l’organisation même des soins apportés aux personnes en difficulté et la possibilité de leur prise en charge, le mouvement de réduction drastiques des équipes étant de plus en plus amplifié, s’opérant de manière aléatoire sans ligne d’action apparente autre que l’opportunité d’agir au cas par cas des économies.

Ainsi:

-Dans le secteur de Vigneux, Montgeron, Crosne manquent : 3 postes de psychiatres, 1 psychologue, 1 infirmière.

-Dans le secteur de Yerres, Brunoy, Quincy/Sénart manquent : les ASH (agents du service hospitalier) sont retirées des unités d’hospitalisation, un CMP va fermer, il manque un psychologue, des psychiatres s’en vont.

-Dans le secteur de Corbeil, St Germain les Corbeil, St Pierre du Perray, Tigery, Villabé,

manquent : 1 psychologue, 1 psychiatre, 3 postes infirmiers au moins.

-Dans l’Unité des Urgences Psychiatriques et de Liaison (UPLI), il manque 2 psychiatres et des infirmiers, ce qui entraine actuellement une crise majeure.

-Quant à l’intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile, tout comme les autres services de psychiatrie adulte, il est confronté en première intention aux effets du malaise social. Là aussi, les objectifs du COM (Contrat d’Objectifs et de Moyens), fixés par une mission d’appui en santé mental venue enquêter en 1999 en psychiatrie (et reconnaissant une psychiatrie sinistrée), ne sont pas respectés. Ce COM signé en 2004 devait permettre à la psychiatrie infanto-juvénile la création de 3 « structures d’accueil supplémentaires » et l’augmentation de places en Familles d’Accueil Thérapeutiques.

Les enveloppes budgétaires attribuées à l’hôpital pour la psychiatrie infanto-juvénile ont probablement été englouties dans le retour à l’équilibre financier alors même, que jusqu’à très récemment, le directeur de la psychiatrie nous avait promis chaque année qu’avant la fin de l’année en cours nous aurions tous les personnels promis.

Si bien qu’au regard du COM 2015 non encore réalisé manquent aujourd’hui dans le service de psychiatrie infanto-juvénile : 1 cadre infirmier, 12 infirmiers, 4éducteurs spécialisés, 1,5 ortophonistes, un mi-temps de psychomotricien, 3 psychologues, 0,5 assistants sociaux, 1,5 secrétaires, 1 PH temps plein, 2 PH temps partiels, 1 assistant spécialisé, 8 vacations médicales.

Toutes les équipes des secteurs sont au bord de l’asphyxie et devront, si la tendance annoncée se confirme, cesser une partie de leurs activités. Dans les CMP les délais d’attente s’allongent, les urgences sont débordées,  et les services hospitaliers ne pourront plus disposer du temps, des moyens, et des conditions de sécurité indispensables à la qualité des soins en psychiatrie. Déjà, un CMP, à Vigneux sur Seine, s’est vu contraint de fermer l’accueil au public à plusieurs reprises par manque de médecins psychiatres.

Dans chaque service les saignées sont dramatiques. Des soignants recrutés sur des contrats précaires ne sont pas reconduits du jour au lendemain, ceux qui partent en retraite voient leurs postes supprimés, d’autres sont retirés des unités de psychiatrie afin de combler les manques de l’établissement, quand ce n’est pas confier leur fonction à des entreprises privées.

Ces restrictions sont donc désastreuses, alors que toutes les structures de soins sont confrontées à une inflation de nouvelles demandes, qui ne sont pas sans rapport avec la crise sociale et la précarisation des conditions de vie des habitants de nos différents secteurs. A l’inverse de ce que l’on constate, c’est une donnée qui pourtant devrait-être prise en compte en priorité.

Par ailleurs, tout le monde sait que la qualité des soins en psychiatrie dépend des relations de confiance personnelles et durables qui s’établissent entre les soignants et les patients et leurs familles. Comment la préserver si les usagers sont contraints, en permanence, de changer d’interlocuteurs

Aujourd’hui la question posée par l’évolution des secteurs réside donc dans la possibilité même d’assurer des soins cohérents et donc efficaces aux populations concernées.

Il est donc urgent aujourd’hui qu’une concertation enfin s’instaure entre l’administration et les secteurs pour déterminer ensemble les solutions de nature à conserver un service public de soins adapté à sa mission.

Jusqu’à aujourd’hui les tentatives de concertation se sont heurtées à un refus absolu de dialogue.

A nos différentes alarmes, l’administration de l’hôpital objecte en effet qu’elle ne peut faire autrement. Elle doit, nous dit-on, obéir aux directives de l’Agence Régionale de Santé qui, elle-même met en œuvre les orientations du Ministère. Quelles que soient les réalités de terrain, leurs histoires et leurs particularités, seules importeraient désormais les économies drastiques dans le financement des services publics, dont les modes de gestion et de management devraient se calquer sur ceux des entreprises performantes. La santé et donc la psychiatrie n’y échapperaient pas. C’est un choix politique. Mais pour nous c’est d’abord une illusion dangereuse. Nous avons affaire à des patients en souffrance et non à des objets, et nos services ne sont pas des « produits », mis en vente sur un marché concurrentiel.

C’est pourquoi nous tenons alerter les politiques, nos partenaires, les familles des patients, et tous ceux qui se sentent concernés par la qualité des soins proposés aux personnes en grande souffrance psychique, afin de réagir à la catastrophe qui s’annonce.

Le Collectif des équipes de psychiatrie du CHSF.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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> Le collectif à venir

Intervention de Patrick Chemla au congrès de l’AFREPSHA, l’Association de Formation et de Recherche des Personnels de Santé des Hautes-Alpes.
Cette année, ces journées de la psychiatrie ont pour thème « la clinique ». Un congrès où les professionnels peuvent se rencontrer, mais aussi les familles qui ont affaire à la maladie mentale.
« Des professionnels vont intervenir, il y a des psychiatres, mais il y a aussi des équipes. Ce congrès a cette particularité d’alterner à la fois les professionnels reconnus et puis les équipes qui viennent parler de leur travail. L’idée, c’est d’avoir un échange avec la salle sur nos pratiques », indique Aneila Lefort, psychiatre et membre de l’AFREPSHA.
Le Collectif à venir

Merci pour cette invitation à la rencontre et aux échanges entre nos expériences de terrain. Bien sur, l’argument de vos journées rencontre nos préoccupations les plus quotidiennes à Reims pour tenir le coup, garder un cap dans la durée depuis 1980. Malgré l’ancienneté de notre travail, son efficace reconnu par les patients et les familles, nous nous trouvons comme tout le monde actuellement en grande précarité, à contre-courant des procédures de certification et de traçabilité, mais aussi et surtout dans le grand risque d’une homogénéisation des pratiques. En effet tout pousse à la mise en place d’une « entité rémoise » sous l’égide de l’ARS dans des conditions qui restent pour le moment opaques. Et cela avant même le vote de la loi de Marisol Touraine qui va consacrer la mort du secteur, tout en se revendiquant par un tour de passe-passe du mot de « secteur » vidé de son sens. Je m’explique : le secteur deviendrait en fait un regroupement territorial de plusieurs entités obéissant aux bonnes pratiques de la HAS, répondant à des missions de service public de façon concurrentielle à des cliniques privées qui sont déjà en train de se mettre en place à l’initiative de Cléry Melun et d’autres. Il me parait assez évident que dans une telle mise en concurrence néolibérale de tous avec tous, ce sont les patients les plus atteints, les plus fragiles qui risquent « de passer à la trappe ». Nous savons par expérience que la psychose ne se guérit pas en quelques jours, mais demande des mois et des années d’attention d’équipes motivées, s’engageant auprès des patients sur la longue durée et dans une continuité psychique des soins.
Dans cette mise en place d’une « logique de boite », et d’une hyperspécialisation par pathologies ou par durée des prises en charges, toujours plus courtes bien sûr, c’est cette continuité et cette cohérence sur la durée qui se trouvent en très grand danger. Ce qui était le sens profond de la politique de secteur imaginée et construite tant bien que mal depuis la Libération, alors qu’elle se trouve aujourd’hui caricaturée comme un simple découpage cadastral et une mosaïque de baronnies. Caricaturée par les administrations pour les besoins de leur cause, mais aussi hélas par la plupart des psychiatres qui cessent le suivi dès que le patient déménage dans la même ville, opèrent des ruptures de prise en charge par l’acceptation de la réduction de la DMS, et l’abandon de nombre de malades. Il fut une époque où de telles pratiques aujourd’hui rentrées dans les mœurs étaient qualifiées « d’externement d’office ».
Autre danger corollaire déjà présent : celui d’une partition entre une psychiatrie d’urgence et de court séjour, axée sur la réduction des symptômes à coup de psychotropes et de TCC, et de l’autre un relais par un dispositif de « traitement social de la folie ». Cette formulation a pu être la nôtre il y a quelques décennies lorsqu’avec Gentis nous espérions que la psychiatrie puisse « être faite et défaite par tous ». Nous n’avions vraiment pas à l’époque mesuré le changement de paradigme que le livre de Mathieu Bellahsen : « la santé mentale un bonheur sous contrôle » développe avec précision.
Il s’est produit un retournement, une sorte de reprise perverse de tous les mots et les principes de notre courant désaliéniste : « santé mentale », « déstigmatisation », « prise en charge par la communauté » etc… sont devenus les maitres mots de la langue de l’Etat. Il ne s’agit pas d’une réussite de notre projet, mais d’une volonté de lâcher la psychiatrie « pour aller vers la santé mentale ». Et comme l’a bien montré aussi Patrick Coupechoux, d’escamoter le travail thérapeutique nécessaire et subtil qu’il s’agit de construire sans cesse auprès des plus souffrants. Récemment dans un colloque de sociologues à Lille, j’ai pu entendre l’un d’entre eux exposer sa lecture de la situation américaine : la dépsychiatrisation effectuée par Reagan y a provoqué l’abandon des plus souffrants ainsi qu’un très grand nombre de suicides. Ce qui depuis quelque temps, suscite comme en contrecoup une mobilisation des familles de psychotiques pour reconstruire des lieux de soins pour leurs enfants.
Il peut paraitre paradoxal pour introduire un propos sur « le Collectif à venir » d’évoquer une telle destruction en marche. Mais ce serait une faute politique et éthique d’évoquer des notions abstraites et idéalisées, développées et mises en acte à une autre époque, sans tenir compte du moment que nous traversons marqué par la destruction de tous les collectifs bien au-delà de la psychiatrie d’ailleurs !
En même temps, pour garder le moral, je ne cesse de me redire que tout ce mouvement désaliéniste, cette invention de la PI, se sont opérés dans un contexte encore plus dramatique au départ. Après tout quand nos ainés ont résisté au nazisme et lutté contre l’abandon des malades mentaux qui a tout de même provoqué 40000 morts, ils ne pouvaient vraiment pas savoir si le nazisme n’allait pas triompher dans le monde comme le franquisme en Espagne. Cette création d’une nouvelle psychiatrie au cœur de la catastrophe est aussi une leçon de l’histoire. Rien d’inéluctable dans cette réussite, mais le courage et la ténacité de quelques-uns marchant résolument à contrecourant.
On oublie trop souvent que même après la Libération le mouvement désaléniste fut toujours extrêmement minoritaire chez les psychiatres, ne réussissant politiquement à marquer des points que par le biais d’alliances avec des hauts fonctionnaires éclairés, et des politiques gaullistes. Il est vrai que c’était une autre époque marquée par les espoirs de la Libération, alors que la nôtre se signale par un rejet de toutes les utopies, de toutes les illusions qui ont aussi pu porter un désir de changement. C’est l’économie qui est venue infiltrer la langue, et au-delà, le roc du biologique censé rendre compte de façon mécaniste du fonctionnement psychique. Nous sommes ainsi confrontés à une sorte de psychiatrie animalière qui considère le sujet humain comme un rat de laboratoire et veut croire qu’avec l’imagerie cérébrale, on pourra enfin trouver les signes, les marqueurs, voire même un traitement des maladies psychiatriques, ce qui reste à ce jour une promesse fallacieuse.
Or malgré le mensonge de cette promesse reprise par l’Etat jusque dans le préambule de la loi du 5 juillet 2011 s’autorisant des « nouvelles découvertes de la science », malgré son échec démontré par de vrais scientifiques comme Gonon et d’autres, c’est ce réductionnisme simpliste qui s’impose. Dans les textes de lois, y compris dans le nouvel avant-projet de Marisol Touraine contre lequel nous nous insurgeons, et je vous invite d’ailleurs à signer l’appel des 39 sur notre site, pour montrer au ministère que nous rencontrons le 10 avril, l’existence d’une opposition bien vivante sur le terrain. Mais aussi dans les pratiques spontanées de beaucoup de services et d’établissements psychiatriques et médicosociaux. Je suis très surpris et désolé quand des collègues me contactent, voire des équipes entières, pour me demander une aide à la réflexion après qu’une génération de psychiatres ait désectorisé des établissements entiers, alors que rien ni personne ne les y obligeait à l’époque. Preuve que l’idéologie nous infiltre et devance les textes de lois qui jouent le rôle d’un renforcement des procédures et d’une imposition nationales venant légitimer et homogénéiser les pratiques. Or nous ne pouvons que nous soutenir de l’hétérogène qui, au-delà de tout slogan, est un principe organisateur.
Ce principe, ce discours de la méthode, je l’ai appris à l’enseignement de Jean Oury, du compagnonnage à distance avec lui, des rencontres régulières dans les colloques de Pi. Je partageais avec lui une certaine horreur des fétiches, des icônes et des lieux saints, et je garde la présence de Jean Oury en moi bien vivante.
Il nous faut à ce point distinguer soigneusement dans la suite de Torok et Abraham l’introjection qui est un processus lent et symboligène, de l’incorporation, processus rapide et magique en rapport avec une oralité archaïque. Imiter le maitre aimé  et disparu, dans ses tics, ses tournures de langage ou son style inimitable, ne peut être qu’une ressource pathétique pour passer une première étape du deuil. S’introjecter son savoir et sa démarche suppose une réappropriation qui en passe par les signifiants et l’histoire de chacun. Mais aussi par la situation locale et les possibilités concrètes qu’elle permet ou empêche. Construire du Collectif aujourd’hui signifie sans doute se réapproprier le discours de la méthode mais aussi l’actualiser en fonction des entraves que j’ai évoquées mais aussi des ressources nouvelles.
J’en évoquerai une qui est apparue de façon insistante depuis la lutte contre le discours de Sarkozy à Antony en 2008, lorsque les patients du Centre Artaud sont venus nous interpeller en AG sur notre positionnement à l’égard de cette menace qui les terrorisait. Il fallait pour cela sans doute qu’il y ait préalablement une AG mensuelle transversale à tous les espaces du collectif, et des clubs thérapeutiques développés depuis 1980. C’est en premier lieu par le biais de la découverte du transfert psychotique, puis par la création du club avec les patients que j’ai découvert leurs potentialités instituantes et soignantes ; que je me suis découvert aussi déjà pris dans une passion pour la thérapie des psychotiques. La « fonction club » aura ainsi joué une place prédominante dans la formation du Collectif nous faisant quitter l’idéologisation des années antipsychiatriques pour expérimenter une « utopie concrète » sur le terrain local. Si j’ai quitté au bout de 10 ans la tâche d’animation du club pour la transmettre à d’autres, ce fut dans le souci d’ouvrir d’autres espaces qu’il fallait aussi délimiter soigneusement de façon diacritique. Mais le centre d’accueil, les appartements thérapeutiques, les appartements protégés, le travail en direction de la précarité, puis le GEM articulé soigneusement au club ont tous été ouverts dans une même perspective : construire un dispositif souple et articulé permettant l’accueil en ambulatoire, sans négliger pour autant l’hôpital, où là aussi un club met au travail la vie quotidienne avec les patients. Des fêtes de plus en plus fréquentes permettent les rencontres et favorisent la circulation et les échanges, au prix il est vrai d’un effort incessant contre le clivage et les isolats. C’est cet espace travaillé sur la longue durée qui aura permis je crois le renforcement des liens de confiance entre patients et soignants, et la création du « Collectif Artaud » réunissant potentiellement tous les clubs et organisant pour la 5° année consécutive la semaine de la folie ordinaire. Je vous en ai apporté l’affiche annonçant l’exposition qui va se tenir cette année pendant cinq semaines à la Maison de la Vie Associative. Trois temps forts sont prévus : le vernissage qui aura eu lieu hier soir en mon absence, et la semaine prochaine une soirée « Phénoménal » et un forum le lendemain entre les clubs thérapeutiques de France et de Belgique. La soirée se tient chaque année faisant venir un public toujours plus nombreux d’amis, d’anciens stagiaires, de familles (300 personnes l’année dernière), et met en scène des productions créatrices des clubs et autres espaces du service. Le forum interclubs thérapeutiques se tient cette année pour la première fois et nous avons déjà une vingtaine de clubs et de collectifs qui nous ont assuré de leur participation active. Il me parait important de souligner que nous avons été mis en contact avec certains collectifs comme « Encore heureux », par le biais de l’association de patients Humapsy constituée depuis 3 ans et multipliant les rencontres et les initiatives. Vous pouvez voir leur site sur internet mais aussi maintenant regarder le film qui leur a été consacré (sur vimeo)(sur le blog d’Humpasy mais aussi sur le blog de la Criée) . Vous constaterez qu’ils sont les meilleurs défenseurs auprès des patients, mais aussi des soignants de toutes disciplines des soins qu’ils ont reçus et de la PI. Surtout depuis qu’ils ont constaté en circulant, les mauvais traitements subis par nombre de patients, le retour des contentions et surtout l’abandon massif après l’hospitalisation. Militants à part entière du collectif des 39, ils interviennent de leur place dans les meetings et dans les délégations reçues au ministère, et tiennent une parole insoumise et décapante. Ils ont participé de la première Madpride l’année dernière et préparent la prochaine le samedi 13 juin. Très minoritaires leurs slogans percutants et créatifs tels que « le délire parle à celui qui l’écoute » ont fait le buzz dans les médias et pratiquent avec talent un art du détournement assez jubilatoire. Je crois que nous pourrons compter maintenant sur cette force mobilisatrice qui tient un discours à mille lieux des revendications trop souvent corporatistes des soignants. Et qui témoigne des potentialités soignantes et instituantes de ceux trop souvent considérés comme des « handicapés du signifiant ».
Je vais maintenant reprendre un court texte que j’ai consacré à Jean Oury dans Chimères (un numéro absolument remarquable dédié à Jean Oury) suivi d’un commentaire sur les enjeux actuels du Collectif. Puisque les deux années de travail à Reims se font sous l’intitulé que j’ai repris aujourd’hui « le Collectif à venir» et se concluront les 10 et 11 Juin 2016 par les 15° Rencontres de la Criée auxquelles je vous invite.
J’ai appris la mort de Jean Oury à la veille des rencontres de la Criée sur « Transmettre », par un coup de fil de Philippe Bichon qui quittait Reims pour repartir à La Borde. La semaine précédente Oury m’avait téléphoné à plusieurs reprises, très affaibli mais voulant à toutes forces venir à Reims comme il l’avait fait depuis un quart de siècle à chacun de nos colloques. Mais trois jours avant, il savait qu’il ne pourrait pas assurer son engagement, ce qui lui était insupportable, réclamant une fois de plus une de ces transfusions miraculeuses qui le relevaient depuis plusieurs années. Les rencontres rémoises se sont tenues dans cette sidération traumatique marquée par l’annonce de sa mort et malgré tout sa présence fantomatique.
Jusqu’au bout il aura réussi à me convaincre de sa quasi-immortalité. Une part en moi, persistant sans doute dans la pensée magique, pouvait croire qu’il tombait mais se relèverait sans cesse, et que ce mouvement de la vie sans cesse renaissante à coups de médications et de transfusions répétées pourrait ainsi se poursuivre sans limites… Arriver à susciter une telle croyance chez ceux qui l’aimaient indique le lieu très archaïque et singulier qu’il faisait vibrer chez ceux qui l’écoutaient et entraient en transfert avec lui. Bien au-delà de la séduction, il y avait cet être hors d’âge qui improvisait comme un funambule, et suscitait une présence qui me faisait revisiter mon arrière-pays. Ce n’est pas la somme impressionnante de son savoir qui m’a touché le plus, mais cette poïesis qui captivait l’auditoire, même le plus ignorant de ses constructions complexes et précieuses, toujours au plus près d’une praxis instituante.
Loin de Oury : Mai 68 et l’antipsychiatrie
Longtemps je m’étais tenu à distance de sa personne et de son enseignement : je venais d’un autre bord, celui du collectif Garde-Fous, et d’un projet utopique d’articuler le politique et la psychanalyse à partir d’une critique radicale de toutes les formes existantes de la psychiatrie. Ce collectif créé dans l’après 68 à l’instar de toute une nébuleuse de collectifs antipsychiatriques entendait récuser le vieux monde pour une révolution qui ne devait plus tarder. Daniel Bensaïd écrivait alors « l’Histoire nous mort la nuque », et embarquait toute une génération dans une accélération qui nous évitait de penser la lenteur nécessaire, la périodicité intempestive du cours de l’Histoire.
On ne saurait analyser la psychiatrie, et sans doute aussi la psychanalyse, sans inscrire notre réflexion dans une critique du soubassement politique, ou plutôt de ce que Cornelius Castoriadis appelait les « constructions imaginaires de la société », qu’il nous faudrait articuler avec la proposition de Jean Oury d’une « analyse de l’analyse ». Cet après-68, les espoirs que cette révolte suscita d’en finir définitivement avec la logique asilaire, voire de détruire méthodiquement l’ordre psychiatrique par la subversion permanente de tout ordre, constitue un moment politique et culturel dont l’histoire reste à écrire. En tout cas c’est par ce truchement que je m’engage en psychiatrie en 1975 avec une passion qui me restera longtemps énigmatique, et que j’entre en analyse avec un court temps de décalage. Je dois dire que le mouvement analytique de l’époque dont beaucoup gardent la nostalgie, m’apparaissait extrêmement suspect et très compromis avec l’Ordre établi. La mode était à la psychanalyse, lacanienne de façon quasi obligée, et les salles de garde bruissaient d’aphorismes de Lacan ressassés comme autant de schibboleths, de signes de reconnaissance. Il s’agissait « d’en être », et de se reconnaitre dans une certaine « distinction » (au sens de Bourdieu) : ce qui constituait un véritable repoussoir pour tous ceux qui étaient encore portés par la subversion de Mai 68.
La Psychothérapie Institutionnelle m’apparaissait alors également compromise avec l’Ordre Asilaire, et je ne comprenais vraiment pas pourquoi il aurait fallu défendre une structure aussi archaïque et barbare que celle de l’Asile. A vrai dire je continue à penser qu’il fallait détruire cette forme insupportable d’oppression et de suraliénation que je découvrais avec effroi en 1975 : malades objectivés et traités comme une sous-humanité par des soignants qui se comportaient comme des coloniaux dans l’insu d’une violence symbolique et réelle. Je mis un certain temps à comprendre que les formes que prenait cette oppression s’appuyaient sur les vestiges dévoyés construits en leur temps par un disciple local de Tosquelles. L’association qui avait été un club thérapeutique était maintenant prise en mains par les surveillants-chefs et par l’Etablissement sur le mode du patronage, contribuant à la pérennité insupportable du dispositif asilaire.

La désillusion salutaire
Ce qui me secoua: la désillusion devant la psychiatrie italienne, et les deux voyages que j’entrepris à Parme et à Trieste me confrontèrent à une langue de bois qui m’évoquait certains retours d’URSS…
Et puis surtout, la rencontre des patients et la découverte naïve du transfert psychotique. J’ai évoqué, aux dernières rencontres de la Criée, ce patient qui me fit un chèque d’un million de dollars pour me remercier de le réhospitaliser dans ce qu’il appelait son « paradis perdu » ! Un choc salutaire qui me fit découvrir qu’il m’avait mis en position de thérapeute, mais aussi un ébranlement de ma volonté radicale de détruire l’hôpital psychiatrique. Ainsi ce lieu qui m’apparaissait concentrationnaire avait aussi été riche de rencontres et de liens humanisants !
Dès lors il me fallait me dégager d’un clivage entre la psychiatrie lieu d’une pratique avant tout politique, et la psychanalyse, la vraie, la pure, celle que je rencontrais dans « Monanalyse », qui n’était censée se produire qu’en dehors des institutions. C’est ainsi que j’allais rencontrer Roger Gentis qui avait le mérite d’avoir construit une passerelle assez extraordinaire de richesse entre la Psychothérapie Institutionnelle et la mouvance antipsychiatrique.
La rencontre avec Jean Oury
C’est lui qui me fit venir aux rencontres de St Alban en Juin 1986, me faisant découvrir un monde dont je ne soupçonnais même pas l’existence. Un monde à mille lieux des relations de notabilité habituelles, tissé de liens d’amitié et d’hospitalité qui n’excluaient en aucune manière les disputes homériques entre Tosquelles et Bonnafé sur la guerre d’Espagne, mais aussi sur la clinique. Un monde d’une radicalité politique qui me surprenait et me ravissait, à mille lieux des représentations que je m’étais forgées. Avec une facilité déconcertante je me retrouvais à échanger et à discuter avec Tosquelles et Oury. Et pourtant beaucoup de choses nous opposaient : Oury parlait de « fascistes rouges » à propos du mouvement basaglien, ce que je continue à trouver excessif, mais qui indique bien la passion qui l’animait. « Régénérés de 68 » et autres épithètes bien senties me firent peu à peu découvrir qu’il y avait eu une génération précédente, qui avait eu une réelle pratique de résistance au nazisme, où chacun risquait sa peau, et que cette génération avait construit une praxis exigeante et inventive. Cette génération nous jugeait sévèrement comme des jeunes écervelés méconnaissant la complexité, « la double aliénation » au politique et à l’inconscient. Bref nous étions au mieux des naïfs que le système capitaliste instrumentalisait pour détruire la psychiatrie !
Il nous reste encore à penser ce hiatus entre générations, cette difficulté à transmettre qui ne cesse de me préoccuper : ils n’avaient pas entièrement tort, et l’instrumentalisation de nos mots d’ordre opérée par l’Etat confirma malheureusement une partie de leur diagnostic, mais en même temps je continue à penser que l’effervescence de Mai 68 et les bouleversements qui s’en sont suivis furent essentiels pour imaginer et construire la suite !
Ce fut d’abord par le biais de la clinique que la rencontre s’opéra : j’avais redécouvert le club thérapeutique comme on réinvente l’eau chaude, et j’apprenais par Tosquelles lui-même les conditions subversives de forage du premier club à la pelle et à la pioche, sous l’établissement, en s’inspirant de la métaphore marxiste de la taupe. Je découvrais avec une certaine stupeur que l’ensemble des problèmes sur lesquels je me cognais dans ma pratique naissante au Centre Antonin Artaud avaient d’une certaine manière étaient pris en considération très tôt par Tosquelles et Oury. L’enjeu du transfert institutionnel articulé avec le transfert psychotique se répétait sous des formes nouvelles certes, celles de la pratique ambulatoire dans laquelle je me lançais à corps perdu, mais des invariants structuraux persistaient. Je pense surtout à « la fonction club » et à « la transversalité » dans toute institution qui voudrait se dégager des formes instituées de l’Etablissement.
Un disciple infidèle…
Je me lançais alors avec passion et étonnement dans la lecture du séminaire de Oury sur le Collectif auquel nous avons consacré toute une année de la Criée, et que nous allons reprendre l’année prochaine avec comme thématique « Le Collectif à venir ». Ceci pour signifier d’entrée de jeu qu’il ne s’agit pas de transformer Oury en une icône, mais de tenir le fil d’une transmission qui ne peut s’imaginer autrement que comme réinvention permanente. Toutes ces dernières années, Jean Oury ne cessait de nous mettre en garde contre le fétichisme de sa personne, ce dont je m’étais d’ailleurs prémuni d’entrée de jeu en gardant des liens de travail et d’amitié très forts mais à distance. J’avais choisi d’entrée de jeu d’être un « disciple infidèle », dans la suite freudienne du « juif infidèle » ; et je ne vois pas d’autre manière de tenir une transmission qui ne saurait se confondre avec le mimétisme ou le clonage.
L’œuvre de Jean Oury, son frayage permanent pendant les 30 ans du séminaire qu’il aura tenu jusqu’à sa mort, est pour l’essentiel inédite. Seuls quelques séminaires ont été publiés que je ne cesse de relire à la lumière des questions de ma praxis. Il est important de souligner qu’il n’aura initié son séminaire qu’après la mort de Lacan, et pour se distinguer de ceux qu’il appelait des « récitants ». Il ne faisait pas du « Lacan », conseillant pourtant de le lire et le relire sans cesse, en le considérant comme « le guide Michelin » indispensable des contrées étranges que nous avons à traverser. Il produisait en permanence sa propre langue, qu’il arrivait par des détours assez miraculeux à traduire dans la langue de Lacan. Mais sa pensée originale embrassait un domaine beaucoup plus complexe que l’analyse dans son acception restreinte, et il arrivait à agréger l’approche phénoménologique aux approches analytiques les plus diverses : l’enjeu se formulant en terme « d’analyse de l’analyse ».
Ces dernières années il n’aura cessé de lire Agamben, et d’entrecroiser les écrits du jeune Marx avec le frayage de Georges Bataille : c’était sa manière de maintenir ouverte une pensée violemment critique de la thanatocratie actuelle.
Pour lui la destruction nazie ne s’était pas arrêtée avec la guerre et ne cessait de détruire la civilisation, ainsi que la possibilité du soin psychiatrique et je garde le souvenir de son intervention lors du premier meeting du collectif des 39 où il nous invitait à ne pas nous focaliser contre celui qu’il appela « la puce » (Nicolas Sarkozy). Malgré sa fatigue il aura accompagné cette mobilisation jusqu’aux Assises de la psychiatrie de Villejuif. Mais en fait il ne cessait de rêver à une relance du GTPSY de sa jeunesse et d’inviter « les copains » à le suivre dans cette reprise. Je n’ai pas eu envie de le suivre : l’histoire du GTPSY est révolue, et l’excellent livre d’Olivier Apprill en donne une idée assez précise.
Il est clair que nous avons à écrire la suite, et les formes inédites à produire pour une transmission/réinvention où la richesse de ses élaborations nous soutient déjà, malgré la douleur de la perte.
Donc voilà la suite :
Nous avions lu une première fois le séminaire sur le Collectif en 1987 sur les conseils de Roger Gentis, en l’entrecroisant à la lecture de C.Rabant(Inventer le Réel) qui donnait une lecture diamétralement opposée de l’opposition sens/signification. En tout cas ce qui importe chez Oury, et pour chacun d’entre nous, c’est d’éviter « l’arrêt sur image » dont j’ai maintes fois parlé qui transformerait un concept en le réifiant. Oury ne cesse de répéter « il n’y a pas de chose en soi » de peur d’être mal entendu, et de fait nombre de ses disciples n’ont pas manqué de fixer les trouvailles d’une certaine époque : « comité hospitalier », « club intra- hospitalier », « pas de PI à moins de 100 lits d’hospitalisation », au point de récuser ce que nous avancions dans les années 80. Je me souviendrai toujours de l’accueil quelque peu hostile que je reçus par la plupart quand j’exposais lors des rencontres de St Alban en 1986 la pratique naissante du centre Artaud, et le récit d’une thérapie à plusieurs réalisée à domicile. Un petit vieux au premier rang fit taire la meute des disciples indignés par une pratique hétérodoxe, et s’enthousiasma comme un vieil enfant : c’était Tosquelles que je découvrais dans toute son exubérance et son génie clinico-politique, qui se mit à nous parler de la patiente comme s’il la connaissait, puis reprit sans notes en AG l’essentiel de ce que nous avions raconté. Lui était très soucieux de ne pas figer une sorte d’héritage fétichisé. Il ne voulait pas disait-il « terminer comme Buffalo Bill exhibé devant les foules » fétiche d’une histoire révolue!
Récemment un collègue vient de me proposer d’organiser 2 journées sur la PI afin de discuter avec certains qui récusent ce mouvement en lui opposant le désaliénisme de Bonnafé. Or rien que l’énoncé d’une telle question me parait fixer ce qui ne devrait être qu’un mouvement, un processus infini, comme l’analyse infinie.
Quand on lit le livre d’Apprill sur le GTPSY, le livre de Jacques Tosquellas sur son père, et les séminaires d’Oury on se rend vraiment compte de l’absence d’unité conceptuelle de ce mouvement. D’ailleurs la dénomination n’est venue que bien plus tard comme on sait, alors que ce qui comptait, c’était une mise en acte d’une révolution de la psychiatrie s’appuyant sur le marxisme et la psychanalyse, qui sont chacun des ensembles hétéroclites.
Jacques Tosquellas ne se prive pas de nous montrer la pluralité des courants se réclamant de Marx et d’opposer le PSUC (le PC catalan) et le POUM : unité réalisée et dogmatique du PC / contre unification comme mouvement permanent du POUM. Au-delà des mots, des milliers de morts et d’assassinats politiques, et un « contrat » du PC contre François Tosquelles, non exécuté quand le militant chargé de l’assassinat le reconnut comme un voisin du même village !
Ces conflits meurtriers ne doivent être oubliés ni désavoués : ils rendent compte de la méfiance de François Tosquelles vis-à-vis du PC, de la gauche française et des syndicats. La CGT de Saint Alban ne manqua d’ailleurs pas de le dénoncer comme anarchiste planquant des armes dans sa cave …
Je crois qu’on ne peut rien comprendre à l’histoire qui s’en est suivie en faisant l’impasse sur cette préhistoire. Certes Bonnafé était « un bon camarade » (cf le livre d’Apprill) mais il était quand même au PCF et ne fut pas invité à participer au GTPSY. Et je suis intimement persuadé qu’Oury a repris cette transmission, et cette méfiance qui n’a fait que se durcir au moment où le PCF demanda à ses psychiatres de signer un manifeste contre la psychanalyse dans la Nouvelle Critique. D’ailleurs encore aujourd’hui on peut constater la méfiance persistant vis-à-vis de la psychanalyse dans le PC et dans une partie de l’extrême-gauche ; et hélas bien au-delà dans une grande partie de ce qui reste de la gauche…
On pourrait penser que ce serait dû au virage à droite d’une bonne partie des psychanalystes actuels, mais ceux de cette bande- là du mouvement désaliéniste se partageaient entre le PC, le POUM, les trotskystes et les libertaires. Et même quelques chrétiens humanistes ! L’essentiel était heureusement de construire l’unification dans la résistance au nazisme et dans l’invention d’une nouvelle psychiatrie. D’où la proposition maintes fois avancée par Jean Oury du POUM comme matrice du mouvement de PI. Et de la subversion opérée par l’horizontalité des clubs, dialectisant l’inévitable verticalité de tout établissement en lien nécessaire avec l’appareil d’Etat, avec les grilles statutaires fixant la hiérarchie et les prérogatives de chacun. Autrement dit l’aliénation sociale qu’il s’agit d’avoir toujours à l’esprit : même une clinique privée aussi originale et libertaire que La Borde ne saurait échapper à cette emprise aliénatoire. A fortiori dans le secteur public, d’où l’extrême difficulté de garder vivantes nos trouvailles. Ce qui est difficile, ce ne sont pas les compromis, mais la réification de nos pratiques y compris celles dont nous sommes les plus fiers, que nous pourrions être tentés de maintenir en tant que telles, plutôt que de produire leur « révolution permanente ».
D’où l’immense travail de Jean Oury pour tenter de donner un lieu d’élaboration à ce mouvement et de nous inviter à produire nos propres élaborations qui ne peuvent être que singulières et collectives. De son côté il a donc quitté le rang des « récitants lacaniens » qui n’auront cessé pour la plupart de le discréditer en disant de lui qu’il n’était pas un analyste ! Et l’opprobre se poursuit : de quel droit pouvait-il tordre les concepts lacaniens et bien d’autres pour en faire des outils pour sa praxis ? Le cercle des lacaniens orthodoxes se réduit, mais pas leur vindicte envers le projet d’une transmission qui ne serait pas un simple clonage au plus près du texte d’origine transformé en livre saint.
D’où ma double difficulté : relire le Collectif fait apparaitre un Oury au plus près de l’enseignement de Lacan, et donc suppose un certain retour à Lacan pour saisir les concepts empruntés, et en même temps il est très difficile de le faire sans effectuer de paraphrase d’un texte que je me suis en quelque sorte réapproprié depuis longtemps. Donc question redoublée : comment ne pas me transformer en récitant de Jean Oury ?
L’introduction du livre (le Collectif) est importante : se différencier de Bonnafé (rabattu sur la sociologie) et de Sartre (critique de la raison dialectique). Et pourtant il ne va cesser de se référer à eux pour justement s’en différencier. Il me semble que la différenciation, c’est ce qui ne passe pas : la dimension de l’inconscient et du transfert dans le Collectif défini comme « machine abstraite » et bien plus, bien autre que la somme des personnes qui pensent le composer, et constituent autant de « vecteurs de singularité ». On trouve dès le premier chapitre le souci de ne pas opposer psychiatrie et psychanalyse, et de garder le souci éthique de s’occuper des patients, sans les déclarer intraitables au nom de la théorie fut-elle de Lacan, en contribuant ainsi aux processus d’hyperségrégation.
Encore faut-il y être, être dans le « là », dans le lieu de la praxis !
Pour en revenir à cette introduction, il faut bien dire qu’elle est assez éblouissante en soulignant tout ce que le Collectif n’est pas, ou plutôt pas seulement ! Et de faire la longue énumération qu’il aurait pu prolonger pour insister sur les points de convergence avec Sartre par exemple, mais aussi de divergence sur le point de « la coupure ouverte » qu’il renvoie à l’aphorisme de Lacan (pas de Saint Lacan !) : « l’asphérique recélé dans l’articulation langagière en tant qu’un effet de sujet s’en saisit ». Et Oury d’expliciter : « L’asphérique c’est la mise en question, justement du sujet, mais pas du moi. Le sujet ce n’est pas le moi ».
L’organisation sphérique, ce serait l’anti-mouvement, le fait qu’on puisse prôner les meilleurs principes d’organisation : clubs, activités, réunions, tout en restant dans une logique pratico-inerte faisant fi du « mouvement d’institutionnalisation » dont parle Ginette Michaud, qui suppose une remise en question permanente de l’institué.
Vous remarquerez le saut de l’individuel au Collectif que Oury opère en citant Lacan. Si nous bondissons avec lui, nous entrons alors dans le mouvement de la PI qui n’ek-siste pas, en sautant par-dessus une frontière réputée infranchissable entre l’individu et le Collectif. Et ce faisant, nous nous inscrivons dans la suite de Freud produisant ses principaux concepts métapsychologiques à partir de ses travaux sur le Collectif (cf N.Zaltzman), mais aussi Lacan, Winnicott et bien d’autres…
Autrement dit tous les opérateurs conceptuels concrets qui vont être dégagés le seront aussi bien pour la pratique de l’institutionnel, du moment que cette pratique se soucie du sujet de l’inconscient et des effets de transfert, que pour les enjeux de la thérapie analytique des psychoses.
C’est une suite d’oppositions logiques qui amènera aussi Oury à une distinction entre le dit et le dire, d’où la notion précieuse « d’espace du dire », qui sera un leitmotiv. « L’espace du dit » serait une catastrophe, une fermeture, un arrêt sur signification. Pour en arriver à préciser ce mouvement du sens Oury en passera par le quadripode lacanien des quatre discours (cf le séminaire de Lacan « l’envers de la psychanalyse ») en insistant sur le passage d’un discours à l’autre, et non sur le projet de se tenir au discours de l’analyste. C’est au contraire la multiplicité des discours, le passage de l’un à l’autre, qui permettra le dégagement des effets d’analyse.
D’où l’accent mis d’entrée de jeu sur des notions qui nous sont chères d’ambiance et d’hétérogène. D’où l’importance aussi du diacritique pour créer et maintenir cet hétérogène dont il dira plus tard que c’est de « l’hétéroclite travaillé ».
Cette possibilité des vocalisations différentes j’en ferais bien en forme de conclusion ouverte une métaphore de la Psychothérapie Institutionnelles et des langues plurielles pour la dire, la pratiquer et la transmettre.
Patrick Chemla

CLASSER ET EXCLURE ? Vendredi 9 janvier 2015 Mairie de Magrin (81) 20 heures par Les Psy-causent

Le DSM est-il toujours dans l’air du temps ? Ne commence t-il pas à être remis en question ? Est-il possible alors de réfléchir et de passer à une psychiatrie débarrassée du DSM ?

Cette classification des maladies mentales a été conçue à l’origine selon des critères statistiques pour la recherche et l’épidémiologie. Un tournant radical est intervenu dés la version 3 qui évacuait l’approche

dynamique de la psychopathologie et toute référence à la psychanalyse. Fin de la lune de miel ?

Vont suivre alors toute une série de troubles, tous détachés de leur contexte, de leurs circonstances.  En quoi cette classification vient confirmer une évolution de la psychiatrie vers une pathologisation des

troubles du comportement, vers une psychiatrisation des émotions ?  Peut-on alors vraiment parler d’évolution de la psychiatrie ? Evolution médicale, sociétale ?

La psychiatrie serait-elle désormais sous influence…celle d’un guide normatif dans lequel la réalité psychique serait occultée au profit d’une réalité organique et cérébrale ?

De la référence unique à la pensée unique il n’y a qu’un pas….

Réinvestissons la clinique du sujet et la nosographie psychiatrique !

Faisons un pas de côté.

Nous verrons bien ce qui relève de l’imaginaire et ce qui est réel !

 

Avec la participation de Patrick LANDMAN,psychiatre, pédopsychiatre, psychanalyste et juriste. Président d’« Initiative pour une clinique du Sujet » et à l’origine du mouvement « STOP DSM »

 

PS : Pas de manuel de classification de tes boissons ou plats. Apporte quelque chose, dans l’ordre que tu veux !

Entrée libre et sortez libre !

 

0614380690     lespsycausent@gmail.com      Site: http://lespsy-causent.over-blog.fr/

Intervention pour la journée de STOP DSM, le 22 novembre 2014

J’interviens ici comme représentant du Collectif des 39, mais je parle aussi bien entendu en mon nom propre. Ce collectif a été fondé à l’initiative d’Hervé Bokobza au lendemain du discours de Nicolas Sarkozy  à Antony en décembre 2008, discours  qui voulait criminaliser les prétendus « schizophrènes dangereux », et qui maintenant rassemble familles, patients et soignants.

 J’ai rejoint aussitôt ce collectif d’autant plus que j’avais été à la fondation de la Criée à Reims voici 28 ans : lieu d’une critique radicale de la psychiatrie normative, et de la volonté déjà d’une évaluation lancée à l’époque par un psychanalyste qui croyait mesurer ainsi la pertinence de son orientation.

 Nous avons aussi au niveau du collectif des 39, également remis en cause d’entrée de jeu la conception de la folie qui sous-tendait le discours sarkozyste, concrétisé d’ailleurs par des mesures rapides aggravant l’enfermement dans les HP, et  se cristallisant dans la promulgation d’une nouvelle loi le 5 juillet 2011, étendant la contrainte jusqu’au domicile du patient. Loi à l’époque récusée par l’ensemble de la gauche, et depuis entérinée et tout juste toilettée par le nouveau gouvernement. Dès notre premier meeting, nous avons avancé une critique radicale de la dégradation de la clinique psychiatrique promue par le DSM. Le souci proclamé, comme chacun sait, était celui d’une langue partagée entre les cliniciens et les chercheurs pour améliorer les échanges scientifiques et la recherche. La réalité est tout autre, se concrétisant par l’appauvrissement du regard et de l’écoute du psychiatre et des soignants, la réduction du patient à une sommation de signes, ce qui ferait renoncer à toute recherche de sens au symptôme et au délire qui affecte un sujet parlant. Nous n’avons pas varié dans cette critique de la « clinique du DSM » qui transforme le psychiatre en gestionnaire de populations à risques, instrument du biopouvoir, exécuteur zélé de protocoles de soins basés sur les recommandations de la HAS, lesquelles sont elles-mêmes construites par des experts issus d’une caste où l’on retrouve les PUPH de psychiatrie générale, les laboratoires pharmaceutiques et les lobbies  comme Fondamental. Ce lobby construit par des hommes politiques de droite, des patrons et des psychiatres aux options scientistes clairement réductionnistes, aura  depuis sa création profondément infiltré tous les rouages de l’Etat et de l’actuel gouvernement. Le plan psychiatrie élaboré par Edouard Couty était ainsi effectué sur des transparents marqués du monogramme de Fondamental. Une signature que l’on retrouve au carrefour de toutes les volontés actuelles de détruire l’utopie de la politique de secteur dans ce qu’elle avait de plus riche : une approche du sujet dans sa complexité multidimensionnelle, ce qui inclut de mon point de vue la « double aliénation » avancée par Oury. Une aliénation psychopathologique ou transcendantale, qui s’articule mais ne saurait se confondre avec l’aliénation sociopolitique. Il est clair que la prétention a-théorique et anhistorique du DSM en est l’exact contraire, et aplatit ce qu’il s’agit au contraire de déployer et de complexifier quand nous prenons en charge un patient, et que s’engage avec lui une relation thérapeutique. Cela m’évoque immédiatement plusieurs registres : celui en premier lieu de l’instant de voir, et c’est le « Praecox Gefühl » avancé par Oury ;  Oury qui soutenait que celui qui n’était pas capable de faire un diagnostic en quelques minutes lorsqu’un patient entrait dans son bureau aurait bien fait de changer de métier !

Il ne s’agit pas seulement du regard pour une exigence aussi radicale qui prend en compte en premier lieu le pathique, la sensation et la présence de « l’autre en apparition »: autant dire une approche phénoménologique très précieuse, qu’il s’agit d’articuler avec l’écoute du sujet parlant y compris quand il fait silence. Dans les situations et les moments de transfert psychotique, c’est avant tout dans ce registre sensible du pathique que nous tentons de rentrer en contact avec l’autre pris dans ses empêchements à exister. 

Abord phénoménologique, et écoute fondée en raison sur la psychanalyse, qui ne contredisent en aucune manière un usage bien tempéré des médicaments et de la sociothérapie. J’entends par ce terme la construction avec les patients de lieux de socialisation qui leur permettent progressivement de reprendre leur vie en mains par le biais d’une construction partagée de l’espace thérapeutique.

C’est ainsi qu’à Reims, j’ai cru inventer le club thérapeutique avec les patients dès 1980, avant de découvrir que cette trouvaille avait été faite et théorisée par Tosquelles dès 1943. Cela fait partie des paradoxes de la transmission, que de découvrir en cours de route que nous marchons sur les traces presqu’effacées de nos prédécesseurs, manière de dissiper l’illusion de l’auto-engendrement et de l’anhistoricité, quand rien ne nous a été transmis de l’histoire ou même que celle-ci se trouve silenciée. Ceci dit, j’ai été stupéfait des effets de seuil et de remaniement qu’un tel dispositif produisait, pour peu qu’on y fasse jouer « la fonction moins 1 », autrement dit une analyse institutionnelle permanente qui ne se contente pas de l’écoute du signifiant, mais qui l’articule avec la dimension du lieu et des liens qui s’y nouent.  Ainsi j’ai vu avec étonnement ce que je n’attendais pas,  alors que j’étais encore pris dans des idéaux de resocialisation,  à savoir que des patients psychotiques pouvaient, en quelque sorte, abandonner un temps leur délire et leur apragmatisme au vestiaire pour, quelquefois les retrouver à la sortie, mais que ce temps de suspension pouvait permettre l’apparition ou le surgissement d’un sujet potentiel.

Notons au passage qu’une telle variabilité suppose un repérage diagnostique permanent dans la relation transférentielle, ce qu’il nous faut distinguer soigneusement de l’étiquetage DSM ou autre, où le sujet serait nommé par son regroupement de signes, par son syndrome, ou par sa maladie. Il s’agit pour nous d’un diagnostic dynamique nécessaire dans le repérage à l’autre du transfert, et qui peut d’ailleurs être fort différent d’un « diagnostic de structure ». On sait combien ce type de diagnostic a pu paraitre séduisant à beaucoup, qui nous invitent au retour nostalgique à une ère pré-DSM. Je ne partage pas ce point de vue, même s’il m’arrive aussi d’être tenté par ce type de repérage à l’autre. Le risque est toujours celui de fixer l’autre et la situation thérapeutique, qui ne saurait se confondre avec une « présentation de malades », où il s’agit de faire ressortir le maximum de signes ou de signifiants qui viendraient signer la forclusion ou autres… Dans ce théâtre de la folie directement issu de l’héritage asilaire, le psychiatre même s’il est averti du registre inconscient, travaille hors transfert,  et vient chercher une confirmation de  ses hypothèses théoriques antérieures. Cela peut avoir un intérêt dans la formation en termes d’apprentissage d’un savoir, mais ce savoir qu’on extrait du discours du patient ne peut revenir à celui-ci dans la dynamique d’une cure ou d’une prise en charge. De plus cela interdit de parler de « moments de transfert psychotique » chez un sujet qui n’est pas psychotique à proprement parler, mais peut traverser des moments de folie. J’évoque ici l’enseignement de Françoise Davoine, les livres qu’elle a publiés avec JM Gaudillière à partir de leur pratique hétérodoxe, en prise directe avec leur travail en institution et en cabinet (cf aussi le numéro 9 de Che Vuoi ? « Moments psychotiques dans la cure »). La rencontre avec « la folie Wittgenstein » en 2001 aura marqué pour moi un tournant : ainsi il y avait des collègues qui pouvaient témoigner d’une pratique de la thérapie des psychoses certes issue du lacanisme, mais élaborée aussi dans la rencontre avec des psychanalystes américains et des chamans amérindiens, successeurs de ceux que Devereux avait étudiés en son temps. Et je passe sur l’érudition et la multitude d’autres apports littéraires et historiques qui marquent une pratique soucieuse d’une prise d’une « clinique du transfert » dans la grande Histoire. D’entrée de jeu je me suis reconnu avec eux dans une fraternité de parcours avec la dynamique de la clinique que je découvrais au centre Artaud, mais aussi  dans mon cabinet. Il me semble que nous aurions à déblayer sérieusement, en nous aidant de leurs apports, le terrain encore occupé par une orthodoxie qui nous est de bien peu de secours dans les conditions actuelles de la pratique, et qui du coup ouvre un boulevard aux théories pragmatistes et utilitaristes de réduction des symptômes.  Dans les entretiens et les échanges que je peux avoir avec des patients après 10 ou 15 ans de thérapie analytique en institution, il serait vraiment difficile et même indécent d’aller rechercher les « stigmates » de la structure psychotique. D’entrée de jeu je me suis préoccupé d’aider mes patients, et de les aider à sortir de la folie s’ils pouvaient se le permettre. Je me suis étayé, et je continue à le faire avec le concept de « guérison psychanalytique » forgé par Nathalie Zaltzman dans son texte « la pulsion anarchiste », autrement dit un remaniement psychique du sujet qui n’a rien à voir avec la perspective de suppression des symptômes. J’y rajoute la proposition  winnicottienne : que serait une analyse si elle n’avait pas comme enjeu, je ne dis pas comme projet, l’idée que le sujet puisse se construire ou se reconstruire une vie qui vaille la peine d’être vécue ?

Le terme de rétablissement nous vient du monde anglo-saxon et il est issu de la mouvance post-DSM, d’une mouvance qui a souvent connu le pire de la psychiatrie DSM, et qui a choisi à juste titre de la récuser radicalement. Mais cela fait longtemps, on l’aura compris, que je raisonne avec ce registre du rétablissement, quand bien même j’avais du mal à lui trouver un nom partageable.

Certes chaque concept a une histoire, mais il n’est pas interdit d’opérer des recouvrements lorsqu’ils nous apparaissent opératoires. Et je pense que le rétablissement peut aussi être une visée dans une clinique du sujet, sensible à l’inconscient freudien et aux effets de retournement : à maintes reprises il arrive qu’un sujet qui semble toucher le fond opère une sorte de rebond. On pourrait d’ailleurs le formuler en terme lacaniens : lorsque le sujet psychotique, objet jusque-alors du désir d’un Autre trompeur et diabolique, chute et risque l’effondrement, il peut se produire un rebond où il décide de reprendre sa vie en mains. Cela peut se produire hors transfert et en dehors de toute relation thérapeutique qui peut être violemment rejetée et vomie, et ce point de rebroussement peut constituer le point d’auto- fondation d’un sujet. Lors du meeting des 39 le 1° Novembre, tout le monde aura pu entendre ces patients militants qui s’en sont sortis par le militantisme antipsychiatrique, et recherchent  aujourd’hui l’alliance avec nous. Ce mouvement de retournement peut aussi se produire dans un travail thérapeutique et être entendu comme « une construction dans l’analyse » au sens freudien de ce terme. Mais je pense également important de relier cette approche freudienne avec la recherche d’un pouvoir instituant pour les patients que permet « la fonction club » quand elle ne se limite pas à un local ou à un dispositif, mais qu’elle constitue le soubassement d’une praxis dans un collectif de soins.

Dans les mobilisations que le Collectif des 39 relance contre la prochaine loi de santé et auxquelles je l’espère STOP DSM continuera à s’associer, d’où l’importance de signer l’appel des 39 et de le diffuser, il me semble essentiel de ne pas nous en tenir à un registre purement idéologique de dénonciation d’une loi biopolitique. Il s’agit de nous appuyer en premier lieu sur nos pratiques instituantes, sur leur valeur inestimable incompatible avec toute évaluation comptable, et sur les pratiques à venir respectueuses d’une éthique du soin psychique, qui ne peuvent se définir autrement que post DSM !

http://www.hospitalite-collectif39.org/?CA-SUFFIT

Patrick Chemla, pour le Collectif des 39

Fonction soignante et Pratiques du Collectif lors du Meeting du 1er Novembre

« Patient et soignant sont tous deux des humains. Ils arpentent tous deux la route dangereuse, imprévisible et finie de la vie. Peu de chose, symboliquement, les différencient. En pratique, ce qui les sépare est leur situation. Le patient est un humain tombé dans un fossé (un ravin, un gouffre) et souffre. Il demande de l’aide à ses proches et, parfois, à un soignant. Le soignant est un humain qui dispense des soins. Parfois c’est un geste spontané, désintéressé ; parfois, c’est un métier choisi et il en vit. Dans un cas comme dans l’autre, c’est son attitude qui fait de lui un soignant, et non son statut. » Ces paroles de M. Winckler lors de la Conférence d’éthique clinique à Paris en avril 2014, situent d’emblée les enjeux de ce qui nous rassemble : notre humanité commune (patients et soignants) et l’hospitalité nécessaire à la souffrance psychique.
Pour nous, la relation est première dans toute démarche de soin. Seule garantie d’une prise en charge cohérente, elle repose sur l’existence d’espaces de travail et d’élaboration collectifs dans lesquels chacun s’engage, s’appuyant sur ce collectif dans les difficultés auxquelles le travail le confronte. Pour nous, ceci est nécessaire aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé (libéral et institutionnel. Car, l’existence d’une fonction soignante ne va pas de soi, elle doit être remise en cause chaque jour pour chaque patient. Pas de recette à priori, mais une élaboration des expériences du quotidien, tant dans leur banalité que dans leurs impasses, et de façon régulière avec d’autres soignants.

On constate de plus en plus un manque d’attention à l’égard des patients et des familles, des contraintes pour imposer aux patients une continuité de ce qui ne peut plus avoir le nom de « soin ». Car le soin consiste avant tout à travailler la qualité du lien thérapeutique, ce qui est le contraire de la démarche qualité qu’on nous impose aujourd’hui. En effet, le soin ne peut être de qualité que si est pris en compte le lien des soignants avec les patients, leur famille, leur environnement ainsi que le lien des patients entre eux et celui des soignants dans l’institution qui les abrite.
Or il n’y a plus d’abri pour le soin aujourd’hui.

Comment en est-on arrivé là ?
Depuis 2007, avec la Révision Générale des Politiques Publiques, puis avec la Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST), suivie en 2012 par la Modernisation de l’Action Publique (MAP), les gouvernements successifs n’ont eu de cesse de transformer le Secteur et le Médicosocial en entreprises soumises à la concurrence du privé dans des missions de service public. Ils ont ainsi transformé ceux qui se trouvent sur une route difficile, du fait de multiples facteurs autant subjectifs que sociétaux, en simples clients auxquels est faite l’offre d’un panel de réponses codifiées : le modèle hégémonique proposé est celui d’un homme dont la vie et l’existence sont réduites à un ensemble de neurones à médiciner et de comportements à rééduquer, réduisant les professionnels de la santé et du médicosocial à n’être que de simples « techniciens ».
La Haute Autorité de Santé (HAS), avec son volet «Psychiatrie» dont nous demandons la suppression, est une machine qui produit en continu des normes et des techniques qui n’ont rien à voir avec le lien thérapeutique tel que nous l’entendons, patients, familles et soignants réunis dans le Collectif des 39. La notion de « profession » et celle de « soin » sont abolies dans cette orientation.

Sur le terrain chacun assiste à un mépris du travail quotidien, de la notion d’équipe, et des professionnels. « Est-ce que la psychiatrie est là pour apprendre la tarte aux pommes ? », répondait à la délégation d’Inter-Collège des psychologues d’Ile-de-France une représentante de la Direction Générale de l’Organisation des Soins. Ou encore « Les patients ne sont pas là pour prendre du plaisir mais pour se faire soigner » entend-on ailleurs. Comme si l’objectif du soin n’était pas « avant tout, le mieux-être (ou le moins-mal-être) du patient » ! Mais alors quel serait-il ?
Ainsi, dans cette orientation que nous contestons, le socle commun des sciences humaines – qui s’associait jusque là au médical – est abandonné au profit de l’application de ces procédures opératoires et de gestes techniques qui nient l’histoire de chacune des personnes accueillies, nient sa parole et empêchent toute construction subjective.

Quel est le socle commun de ces formations obligatoires ?
Le Néolibéralisme triomphant a besoin de techniciens et non pas d’humains qui pensent et réfléchissent collectivement. La compétition encouragée, toute démarche collective devient impossible voire dangereuse. Aussi sous couvert de (DPC) Développement Professionnel Continu, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé, sont appliquées comme dans l’industrie agro-alimentaire, une « traçabilité » et une « transparence », qui fusionnent dans un concept commun l’évaluation des pratiques et une formation continue obligatoire, au lieu d’une dialectique entre savoirs acquis et expériences de terrain.
C’est ainsi que nous analysons la souffrance des professionnels qui ne trouvent plus de sens à leurs actions et se replient dans des actes techniques ou administratifs, abandonnant les patients, les « usagers ».

C’est ainsi que nous comprenons la gravité, parmi d’autres, des faits suivants :
– l’apparition dans le secteur médico-social de techniques de management qui font fi, comme à l’hôpital, du « prendre soin » des personnes accueillies,
– Le DSM comme seule théorie de la souffrance psychique,
-le refus de formations liées à la psychanalyse (cf. le CMPP d’Orly) par des acteurs qui vont, par collaboration ou soumission volontaire, encore plus loin que les préconisations de la HAS,
-le refus de la spécificité d’une formation infirmière,
-la mise à mal des services qui pratiquent la psychothérapie institutionnelle avec suppression de postes d’internes,
– « l’oubli » de la présence des psychologues à l’hôpital dans le projet de loi de santé de septembre 2014, qui est un acte symbolique fort que nous adresse le Ministère.

Pourtant des pratiques de subversion et de résistance se font connaître à l’Hôpital, dans les Secteurs, dans le Médicosocial : elles se sont forgées au cours des années, en même temps que la logique de ces attaques était analysée et devenait plus lisible.

C’est pourquoi, nous souhaitons, dans ce Forum « Fonction soignante et Pratiques du Collectif », donner parole à tous ceux qui voudraient bien partager leurs expériences de terrain et de lutte pour récuser une telle dérive destructrice.

Venez nombreux le 1er novembre à Montreuil à La Maison de l’arbre ! www.collectifpsychiatrie.fr

> Devant La disparition brutale du Docteur Oury

Forum des 39, Reims, Mai 2014

Devant La disparition brutale du Docteur Oury j’ai choisi sans hésiter de retourner à La Borde afin de soutenir sa famille, les patients, les moniteurs et mes collègues médecins dans ce moment de deuil collectif. Au-delà de toutes ses élaborations théoriques Oury a eu un engagement constant pendant plus de 60 ans auprès des patients hospitalisés. Je remercie donc Patrick Chemla de m’avoir proposé de lire mon intervention, que j’ai réécrit pour tenir compte de cette disparition

C’est difficile de parler du collectif des 39 sans repenser à Oury et à ses propos lors de notre premier meeting en février 2009 à la maison de l’arbre à Montreuil.

Sa métaphore de la puce qui nous a piqué pour nous réveiller ne doit pas nous faire oublier qu’il ajoute qu’une piqûre de puce cela donne aussi la peste.

Que voulait-il nous dire ce combattant, ce résitant de toujours qui pour défendre une hospitalité pour la folie a mis en place des dispositifs de soins hyper feuilletés (comité hospitalier, Club, grille, association culturelle..). Il a toujours insisté sur la distinction entre aliénation sociale et aliénation psychopathologique et sur la nécessité d’une analyse institutionnelle permanente afin de tenir compte de la dimension politique de la clinique indispensable à la création d’ espaces du dire.

Il affirme aussi que cela fait cinquante ans que cela dure ce processus de destruction de la psychiatrie et pas seulement du fait de la pression gestionnaire hyper bureaucratique mais aussi de notre complaisance et de notre complicité à tous.

Il n’a pas cédé sur son désir, une semaine avant sa mort, il a tenu à participer au stage de formation annuelle organisé par l’association culturelle de La Borde avec le peu de force qui lui restait. Il est venu aussi à l’assemblée générale hebdomadaire du club du vendredi de 16h à 17h rappelant une nouvelle fois la nécessité de faire vivre cette association de patient : Le club comme outil subversif de désaliénation sociale et d’investissement concret des patients dans la vie quotidienne.

Il n’y avait pas pour lui de soignants et de soignés mais des payants et des payés. Rappelant sans cesse que la fonction soignante est partagée
par tous, du jardinier au psychiatre, en passant par les cuisiniers, les administratifs, les infirmiers, les psychologues et sans oublier les patients eux-mêmes. Manière engagée de lutter contre l’hyper division du travail qui écrase l’humain qui est en chacun de nous en se laissant séduire par ces statuts socioprofessionnels et tous ces attributs de pouvoir d’emprise sur les patients infantilisés, maltraités, altérisés.

Ne marche pas sur mes plates-bandes ! Les clefs, les portes fermées, les chambres d’isolement, la contention, l’interdit à la libre circulation
et tous ces nouveaux protocoles. Protocoles qui acceptés parfois avec une complaisance déconcertante offrent des prêts à porter défensifs :
L’interdit de la rencontre, de l’être-avec, de l’inventivité et de la disponibilité avec mise à distance de l’autre, objectivé, réifié, désincarné quasiment robotisé.

Ne pas céder sur son désir c’est ne pas céder à la normativité et résister individuellement et collectivement au niveau micro-politique et macro-politique.

C’est cette conception éthique qui nous a amenés à multiplier les initiatives (meetings, manifestations, colloques au Sénat et à l’Assemblée nationale etc.) pour combattre cette politique sécuritaire et de normalisation.

Nous avons organisé avec les Ceméa (Centres d’entraînement aux méthodes d’éducation active), en juin 2013, les « Assises citoyennes pour l’hospitalité dans la psychiatrie et le médicosocial » dans le but d’engager un travail de réflexion clinique et politique pour commencer ce mouvement de refondation de la psychiatrie. Plus de
1000 participants, rassemblant toutes les catégories socioprofessionnelles du sanitaire et du médicosocial, des mères, des pères, des frères et sœurs, des patients, des enfants de patients, des élus, des gens de la culture et du spectacle, des citoyens se sentant concernés, sont venus pour témoigner ensemble de leurs vécus et de leur vision de l’hospitalité pour la folie, et de ses impasses dans le sanitaire et le médicosocial. Des groupes de travail et d’échanges, le Fil conducteur, le Collectif alternatif Formation issus de ces assises continuent de se rencontrer.

Un mouvement pour la psychiatrie se déploie, soutenu par ces nombreux meetings et forums où nous avons tenté d’analyser les sous jacences à de telles dérives pour se forger des outils conceptuels nécessaires à la résistance.

Le Collectif des 39 a fait au cours de ces nombreux meetings et forums une analyse de cette dérive sécuritaire, de ce nouveau gouvernement des populations.

La dérive normative avec les protocoles, les certifications, les évaluations ne nous laissent plus de répit. Ils sont censés protéger « l’usager » et guider les professionnels dans leurs actes vers le risque zéro, zéro pensée, zéro créativité, zéro liberté.

La fonction de la norme, c’est de réguler les conduites afin d’obtenir que les individus réforment leurs comportements.

Le savoir scientiste qui légitime ces nouvelles normes , en réduisant la conception de la folie à une maladie cérébrale ou à un trouble neurobiologique s’appuie sur des fausses découvertes médiatisées à outrance autant par les revues internationales que par les grands médias. Nos chers collègues qui soutiennent ces thèses sont complices de l’écrasement de l’humanité de l’homme en niant toutes les sous-jacences et toute narrativité de l’historial de chacun.

Le cerveau, les connexions neuronales se construisent en interaction permanente avec le langage dans les échanges avec ceux qui portent et accompagnent le petit d’homme. Celui-ci à la particularité dans le règne animal de naître pas fini du tout.

L’homme neuronal, la phrénologie des temps modernes veut réduire la folie à des troubles cerveau-localisables. Cela va dans le même sens que les dérives du DSM qui effacent toute distinctivité dans les maladies psychiatriques réduites à des troubles mentaux. Cela participe à la dissolution de la psychiatrie et de la folie dans la santé mentale des populations et le bien-être pour tous.

Les maladies psychiatriques en devenant des maladies cérébrales provoquent un changement radical des pratiques puisque l’homme neuronal n’a pas d’inconscient et la dynamique pulsionnelle n’est même plus envisageable.

Nous avons tous à partir de cette réflexion à tenir compte de notre propre ennemi intérieur, de notre complicité dans l’application de tels protocoles et de cette conception déshumanisante de l’Homme.
Beaucoup sont tentés de se saisir de ces prêts à porter défensifs offerts par cette conception réductrice de l’homme et de la folie mettant à distance le risque de cette rencontre et de ce compagnonnage nécessaire à une reconstruction après la catastrophe existentielle de la décompensation.

Le collectif des 39 soutient la nécessité dans ce contexte de destruction de la psychiatrie d’une action au niveau micro-politique et au niveau macro-politique ;

Au niveau micro-politique :

-Pour transformer l’ambiance dans nos établissements de soins (sanitaire ou médicosocial) et favoriser une hospitalité suffisamment bonne ou les patients au sein de structures associatives tels les Clubs peuvent faire entendre leur voix et subvertir ces processus d’aliénation sociales mortifères et déshumanisants.

-Pour soutenir une formation artisanale au plus proche de la réalité de terrain et ne pas se laisser normaliser par les formations industrielles proposées par le DPC infiltré par la HAS, Patrick Estrade vous présentera les avancées du Collectif Alternatif Formation issue des assises de juin 2013

Nous continuons d’affirmer que ceux qui souffrent de pathologie mentale ont et auront besoin à des moments de leur existence de recourir à des lieux d’asile : lieux où l’accueil de la souffrance est possible, lieux où les rencontres nécessaires à tout soin qui se réclame « humain » ne sont pas dictées par des protocoles aliénants.

Nous avons aussi un travail au niveau macro-politique

-Pour fédérer les lieux de résistance à ces pressions normatives et les soutenir quand ils sont attaqués (CMP du 14éme, CMP d’Orly, Service du Docteur Berger etc.…)

-Pour favoriser le rassemblement des différents mouvements engagés dans la résistance à cette destruction systématisée.

-Pour continuer d’entretenir le débat et la dispute lors de Forums et de Meetings dans le but d’une refondation de la psychiatrie.

-Pour infléchir les décisions de nos politiques qui ne pensent qu’en termes de gestion de populations et mettent en place des « usines à gaz » qui ne tiennent pas compte de la singularité des patients, de leurs amis et de leurs familles. À ce sujet :
-Serge Klopp vous présentera les actions en cours
-Annick Lair et Victoire Mabit vous présenterons le travail du Fil conducteur.

Avec le mémorandum des 39, le manifeste du Fil conducteur, et les prises de position du Collectif alternatif Formation, nous préparons une action collective à l’automne prochain afin de marquer notre détermination à défendre une hospitalité pour la folie et d’être force de propositions dans ce contexte politique de consensus mou.

Il s’agit aussi de transformer la plainte pleureuse et molle en une véritable posture de combat.

La biopolitique décrite par michel Foucault est mise en acte par nos politiques au pouvoir qu’ils soient de droite ou de gauche, nous ne sommes pas obligés d’être complice, nous devons, au sens de dürfen ( s’autoriser de soi-même), résister comme Oury par un véritable engagement auprès et avec les patients, les familles, et tous les travailleurs, reconnus en tant que sujet de leur parole et de leurs pulsions.

Alors chacun de nous ici, nous avons à prendre de la graine au côté de cet engagement sans faille d’Oury pour ce combat infini nécessaire pour défendre l’humanité de l’homme en chacun de nous.

Fou par moments, fou pour longtemps ou pas fou c’est le même combat.

Pour conclure sur une phrase récente d’Oury à propos de La Borde :

« Cela fait 60 ans que cela dure mais cela ne fait que commencer. »

Philippe Bichon, Reims

Audition à l'Assemblée Nationale du collectif alternatif formation à l'initiative des 39

« Dans la suite des Assises sur l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social qui se sont tenues à Villejuif les 31 mai et 1er juin dernier, nous avions décidé de former le collectif alternatif formation. Nous nous sommes réunis le 16 novembre dernier afin de créer un réseau et d’élaborer des propositions en vue de l’audition avec la Mission d’information sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie (MISMAP). Denys Robiliard, le rapporteur de la mission nous a auditionnés hier. Ci joint les propositions qui lui ont été faites. »

Propositions pour les formations initiales
Collectif alternatif formation

– Formation initiale des psychiatres

o insister sur le partage des pratiques comme vecteur de formation, d’enseignement, de recherche et de transmission : supervision, groupe de partage d’expérience
o Valoriser la spécificité de la psychiatrie au sein de la médecine : pour la maquette de formation des internes privilégier les stages en psychiatrie (plutôt que la mise en place des stages hors filières en neurologie et en pédiatrie) dans les services de secteur et pas préférentiellement dans les secteurs universitaires
o Valoriser la dimension psychothérapique de l’exercice de psychiatre, dans sa dimension de psychothérapie individuelle, de psychothérapie de groupe et de psychothérapie institutionnelle
o Valoriser les formations indépendantes de l’industrie pharmaceutique
o Valoriser la recherche en sciences humaines et la recherche fondée sur l’expérience de la pratique quotidienne

– Formation initiale des médecins généralistes

o 20 à 25% des consultations de médecine générale touchent à des problèmes psychiques
o Mettre en place pour chaque interne de médecine générale, une possibilité de stage en psychiatrie (6 mois) avec préférence sur le dispositif ambulatoire de secteur (activités d’accueil, d’orientation et de consultations) afin de sensibiliser les futurs généralistes aux problèmes psychiatriques fréquents et de
limiter le recours à la prescription de psychotrope (valoriser les lieux de stages indépendants de l’industrie pharmaceutique)
o A défaut d’un stage : possibilité de mettre en place une consultation régulière durant l’internat (lors des demi-journées de formation hebdomadaire qu’ont les internes dans leur cursus) pour valoriser la dimension psychothérapique et le travail dans la durée.
o Privilégier le partage d’expérience à partir des groupes Balint (partage d’expériences entre pair visant à aborder les difficultés dues à la maladie, au malade, au médecin dans la relation thérapeutique)

– Formation initiale des infirmiers

o Mettre en place une formation spécifique pour les étudiants se destinant à la psychiatrie à partir de la deuxième année de formation une orientation sur les acquisitions théoriques et pratiques lors de stages de psychiatrie (adulte, enfant, gérontopsychiatrie, addictologie…) pour un diplôme IDE avec orientation psychiatrique (et non une spécialisation infirmière prenant un ou deux ans de plus au diplôme d’Etat)

– Formation initiale des psychologues

o Valoriser une formation diversifiée ou les psychothérapies dans les différentes dimensions soient envisagées (tant individuelle, de groupe qu’institutionnel). Faire une place à l’enseignement spécifique de la psychanalyse puisque de nombreux UFR de psychologie clinique n’enseignent plus la psychodynamique et les thérapeutiques institutionnelles
– Formation initiale des éducateurs spécialisés
o Sensibiliser aux problématiques psychiatriques avec le partage d’expérience à partir du terrain (possibilité sous la forme de supervision ou de groupe de parole lors du cursus initial)

Argumentaire concernant l’exigence d’un diplôme en Y pour les infirmiers

L’instauration du diplôme unique en 1992 a mécontenté tous les soignants. Le contenu de celui-ci étant jugé insuffisant tant pour les infirmiers amenés à travailler en soins généraux que pour ceux travaillant en psychiatrie.
Ce nouveau diplôme a entrainé une réduction considérable des heures de cours de psychopathologie, psychanalyse, psychologie, soins infirmiers en psychiatrie etc.
Par ailleurs, précédemment l’essentiel des stages étaient effectués dans des services de psychiatrie, le nouveau diplôme ne prévoyait plus qu’un stage obligatoire : soit en psychiatrie ou en gériatrie. Et un autre : soit en pédopsychiatrie ou en pédiatrie.
Ainsi un certain nombre d’infirmiers ont pu obtenir leur diplôme sans n’avoir jamais effectué de stage en psychiatrie.
Cette insuffisance particulièrement criante en psychiatrie à obligé le ministère à la reconnaitre à de multiples reprises (uniquement pour la psychiatrie et pas pour la MCO) au travers de circulaires, préconisant, puis obligeant : les infirmiers primo arrivant en psychiatrie à suivre une formation complémentaire dans le cadre de la formation continue, afin de pallier au manque de bases en psychopathologie et d’approche psychodynamique (psychanalyse, psychothérapie institutionnelle…) les établissements à mettre en place un dispositif de tutorat de ces primo arrivant par des infirmiers séniors, aptes à leur transmettre, pour palier le manque de stages en psychiatrie durant la formation initiale par la transmission in situ des savoirs faire et des compétences acquis des anciens « ISP » (Infirmiers de secteur psychiatrique).
Cette situation s’est encore aggravée avec l’instauration de la nouvelle formation universitaire des IDE. Du fait d’une nouvelle amputation des temps de cours consacrés à la psychopathologie et aux soins infirmiers en psychiatrie.

Pour compenser ce déficit de formation depuis 1992 un débat oppose les tenants de la spécialisation aux tenants de la spécificité.
L’intérêt de la spécialisation serait une reconnaissance statutaire et financière de ces infirmiers spécialisés en psychiatrie au même niveau que les IBODE (infirmiers de Bloc opératoire). Mais dans la mesure où tous les infirmiers exerçant en psychiatrie n’auraient pas obligatoirement cette spécialisation, cela ne règlerait pas la question de la formation adaptée au champ de la psychiatrie pour tous les infirmiers exerçant en psychiatrie.
La spécificité permettrait de redonner à chaque infirmier exerçant en psychiatrie une formation adaptée. De même que la formation des infirmiers exerçant en MCO serait, du coup, elle aussi revalorisée.

Suite aux Etats Généraux de la psychiatrie de 2003, cette question a été travaillée par un certain nombre de syndicats et d’associations aboutissant à l’élaboration d’une proposition de diplôme en « Y » soutenue par les associations Serpsy et CEMEA et par les fédérations CGT, SUD et FO.
Ce diplôme comprendrait une première année commune puis l’étudiant choisirait une option, soit Psychiatrie, soit MCO. A terme on pourrait même envisager une formation en « chandelier » en augmentant les options possibles (santé publique, gériatrie,…).
Après la première année commune de formation tous les étudiants étudieraient l’ensemble des « systèmes » somatiques et l’ensemble de la psychopathologie. Mais l’étudiant étudierait de manière plus approfondi l’option choisie. De même que l’essentiel des stages s’effectueraient dans ce champ.
Lorsque l’infirmier souhaitera changer de champ, il bénéficiera d’un dispositif d’adaptation comprenant des formations complémentaires et un tutorat, équivalent à ce qui se fait actuellement pour les primo arrivants en psychiatrie.

Voir les textes complet sur le site d’UTOPSY

http://www.utopsy.fr/IMG/pdf/proposition_pour_la_formation_collectif_alternatif_formation_-_collectif_des_39.pdf

http://www.utopsy.fr/IMG/pdf/audition_mismap_collectif_alternatif_formation_-_collectif_des_39.pdf

> RESISTANCES A LA RESISTANCE

RESISTANCES A LA RESISTANCE

Les journées nationales de l’Association Française des psychiatres privés ( AFPEP) ont eu lieu à Lyon à la fin du mois de septembre.  » Résistances  » en fût le thème et nombre d’intervention de grande qualité ont jalonné deux jours de travail passionnant , voire passionné . Nous publions ici l’intervention du Dr Hervé BOKOBZA, président d’honneur de l’AFPEP et membre du collectif des 39:

Oserais-je une question pernicieuse : être là parmi vous n’est il pas un signe de résistance ?

Intervenir aux journées de l’AFPEP n’est-ce pas me positionner ou être positionné comme un résistant ?

Car j’ai ouï dire que cette association serait un repère de résistants. C’est ce qui se dit dans les couloirs, les ministères, parmi les adhérents ou ceux qui n’adhérent pas, par certains universitaires.
Etre ici me stigmatiserait, me désignerait : résistant
Je ne pourrais pas y échapper

Ceci pour prévenir tous les intervenants et tous les participants : être présent aujourd’hui est déterminant pour la suite de vos parcours ! Mais si mais si… croyez moi !
AH ! Vous étiez aux Journées à Lyon en 2013 ! Oui, c’est dans votre dossier ! Non, ce n’est pas très bon pour vous ! Parce que vous refusiez le stade 2 et qui plus est vous voudriez vous retrouver au stade1 ! Non, vous n’avez pas toujours été au stade 1, de toute façon nous n’y avez plus votre place ! Et puis si cela continue on vous mettra au stade 3 ! Comme cela on sera tranquille !

Au stade ? Quel stade ? Je n’ai pas dit stade, j’ai dit strate ! Quelles strates ? Ben au sein des strates de Bredzinski ?

Je vous prie d’abord d’accepter cette répétition chronique concernant ce cher Bredzinski qui doit être très surpris que je parle de lui si souvent; en effet je suppose que certains d’entre vous doivent être las, j’entends déjà vos soupirs : encore lui
Et oui, que voulez-vous quand on tient une pareille merveille on ne la lâche plus !

Cet ancien conseiller de Carter qui en 1995, proposa, pour assurer la domination des puissants, un cahier des charges pour la transmission des savoirs à venir, à même d’assurer la gouvernance de 80 % d’humanité surnuméraire (dixit) dont l’inutilité est programmée : trois pôles ou strates sont alors définies:

D’abord un pôle d’excellence: il devra être en mesure de transmettre des savoirs sophistiqués et créatifs, ce minimum de culture et d’esprit critique sans lequel l’acquisition de savoirs n’a aucun sens ni surtout aucune utilité véritable.

Pour les compétences moyennes, il s’agit de définir des savoirs jetables, aussi jetables que les humains qui en sont les porteurs, dans la mesure où, s’appuyant sur des compétences plus routinières et adaptées à un contexte technologique précis, ils cessent d’être opérationnels sitôt le contexte dépassé. C’est un savoir qui, ne faisant pas appel à la créativité et l’autonomie de pensée, est à la limite un savoir qui peut s’apprendre seul, c’est à dire chez soi, sur un ordinateur et avec le didacticiel correspondant ; ce pourrait être l’enseignement multimédia.

Restent enfin les plus nombreux, les flexibles, ceux qui ne constituent pas un marché rentable et dont l’exclusion de la société s’accentuera à mesure que d’autres continueront à progresser. La transmission de savoirs réels, coûteuse et donc critique n’offrira aucun intérêt pour le système, voire pourra constituer une menace pour sa sécurité. C’est évidemment pour ce plus grand nombre que l’ignorance devra être enseignée de toutes les façons concevables.
Et qu’il faut tout faire, qui plus est, pour cloisonner ces trois champs de savoir et de transmission
Moi qui croyais qu’il n’ y avait que les classes sociales qui se distinguaient, moi qui croyais tout bêtement que la lutte des classes existait, encore et encore, voilà que j’apprends qu’il existe d’autres catégories en apparence inconciliables !
Sauf à oser une interprétation possible : que Bredzinski propose une transmission des savoirs à même de maintenir les classes sociales existantes et surtout à faire croire qu’il n’y plus de luttes de classes, concept dépassé, éculé, voire ringard, archaïque
Tout cela pour dire que la psychiatrie étant une discipline sociale par excellence, il me parait important de rappeler rapidement le contexte dans lequel nous nous trouvons pour bien poser cette question :
Au nom de quoi et de qui faudrait il résister ?
A mon avis, c’est au nom d’une conception du fonctionnement psychique, en bref au nom d’une éthique que nous pouvons élaborer nos pensées et nos actions. J’essaierai aussi de démonter les principaux mécanismes tentant de nous expulser de cette position éthique et dans un troisième temps j’aborderai quelques éléments qu’il nous faudrait clairement appréhender pour éviter les pièges qui nous sont tendus.

Ethique : certes ce mot est galvaudé, sur représenté, voire confisqué ; mais nous avons le souhait de continuer à le faire vivre, à le cajoler, l’apprivoiser, l’écouter et nous demander quel rapport existe entre l’éthique et l’Hospitalité, l’hospitalité étant quand même au cœur de l’énigme de notre choix d’être psychiatre.
Pour Derrida, l’hospitalité est infinie ou n’est pas ; elle est accordée à l’accueil de l’intime, de l’inconditionnel ; elle n’est pas une région de l’éthique.
L’éthique est l’hospitalité
Mais il précise que sans les lois conditionnelles de l’hospitalité, la loi inconditionnelle de l’hospitalité risquerait d’être un vœux pieux, sans effectivité, voire de se pervertir à tous moments.
Il y aurait donc un lien, voire un impossible ou un hiatus entre la loi de l’hospitalité universelle et ancestrale et les lois de l’hospitalité contextuelles par essence. C’est peut être cette mise en tension entre l’utopie nécessaire et la réalité qui constitue l’essence même de notre pratique en sachant que l’utopie restera toujours une utopie car elle ne sera jamais réalisée et que cette mise ne tension demeurera toujours …en tension
Ouvrir la porte de la salle d’attente ou répondre au téléphone ferait partie de l‘hospitalité universelle, de cette hospitalité qui serait nommée éthique. Mais comment accueillir l’Autre ? L’accueil de cet étranger dans cet espace serait de l’ordre du contextuel, dont le contenant et le contenu, dialectiquement liés, constitueraient alors la trame
Le contenant c’est le cadre de travail patiemment élaboré, défendu et exigé depuis plus d’une quarantaine d’années, celui de la psychiatrie libérale conventionnelle et j’insiste toujours sur le mot conventionnel. Ce cadre s’articule autour de 5 critères fondamentaux inéluctablement liés entre eux : indépendance professionnelle, liberté de choix, remboursement des soins de haut niveau, reconnaissance de la valeur du CPSY, respect du secret médical
Ce cadre a subi et subit des attaques permanentes et il continuera d’en subir.
Je pense que le défendre maintenant, résister à son démantèlement aujourd’hui comme hier constitue le devoir de résistance le plus noble et le plus élevé de nos associations. Il affirme dans ses principes que les patients doivent pouvoir se soigner quand ils veulent, où ils veulent, auprès de praticiens libres de leurs actes, sans jamais oublier que le psychiatre libéral conventionné est le premier praticien dans la cité et que cette spécificité française développée à partir des années 70, comme le développement du secteur psychiatrique, d’ailleurs, a constitué un progrès formidable contre le désenclavement et l’exclusion des malades mentaux. Pour cela le rôle du SNPP a été et demeure fondamental.
Cependant ce dispositif est essentiel mais non suffisant à l’exercice de la pratique. Il faut se forger les outils conceptuels nécessaires à cette pratique, en quelque sorte conceptualiser le contenu.
Car accueillir des personnes en souffrance ne va pas de soi et représente toujours un risque : l’étranger est potentiellement menaçant, le fou d’autant plus.
Ce risque a un versant obscur et Bruce Bégout cité par Jean Jacques Martin déclare dans son ouvrage « la découverte du quotidien » « le choc de l’étranger ne revient pas simplement pour moi à être exposé à une expérience dérangeante et impénétrable, mais à vivre une expérience qui opacifie mon propre commerce avec le monde (…)Même s’il n’a aucune intention hostile à mon égard, l’étranger parce qu’il est étranger m’aliène, il peut me rendre étranger à moi même. La révélation de son identité différente me dévoile par contre coup la différence douloureuse de ma propre identité ; car à la vérité ce n’est pas la différence qui m’importune mais le fait que sa différence me fait prendre conscience de ma différence, celle qui se révèle entre moi et moi même » l’étranger révèle ce que Bégout appelle l’inquiétante étrangeté du familier, il sert de bouc émissaire à notre insécurité ontologique.
Il n’y a aucune raison que les psychiatres ne soient pas aux prises avec ce penchant naturel, avec cette crainte, cette ambivalence d’affects, de rejet quasi ontologique. Freud nous l’avait enseigné : le petit enfant fait une expérience inaugurale d’ambivalence très jeune quand il prend comme premier objet hostile celui qui lui est indispensable.
Jean Jacques Martin (opus cité) parle du syndrome de Robinson Crusoé parlant de sa double terreur : peur que jamais personne ne vienne et peur que quelqu’un vienne.
Tout cela pour vous dire que l’hospitalité de la folie ne va pas de soi, surtout si on la définit comme : venez faire du chez vous, vous qui en êtes plus ou moins dépourvu, avec moi qui vais faire du chez moi avec vous
En comprenant bien dès lors que faire du « sans vous » , du sans eux me préserve d’être obligé de ne plus être tout à fait chez moi ; ne pas prendre le risque du heurt, de l’ébranlement, de la menace que représente toute rencontre.
Qui plus est ce « sans eux » nous épargne d’être éprouvé par l’ambivalence de l’hospitalité et le hiatus entre l’utopie et la réalité de cette éthique de l’hospitalité
Le « faire sans eux » c’est prendre toutes les mesures possibles pour organiser une grande exclusion dont un des symboles est par exemple l’invention d’une nouvelle classe chimique de médicaments : les anti psychotiques
Qui supporterait que l’on dise les anti dépressifs ?
On se ne se cache plus, on est décomplexé : on veut éradiquer les psychotiques, c’est écrit dans le texte
Comment faire sans eux, c’est comment faire contre l’humanité de l’ambivalence, contre la poésie de l’incertitude, contre la dette que l’humanité entière doit à la folie !

Depuis toujours sans doute mais surtout depuis une trentaine d’années un traitement de choc, si j’ose dire , est administré dont l’objet va être de ‘faire sans eux », c‘est à dire donc « faire sans une bonne partie de soi» : Une formidable collusion entre les intérêts du capital financier et une certaine conception de la maladie mentale a vu le jour : plus qu’un mariage, c’est une alliance quasi symbiotique dont il s’agit, une passion raisonnable et folle à la fois; une folie passionnelle, un acharnement pour exclure, dénier, rejeter la folie de la condition humaine, ou tout au moins la transformer en excroissance hideuse et honteuse .
Première médication : des slogans martelés à souhait, comme des évidences de langage, indiscutables et indiscutées:
Maîtrise, transparence, homogénéité en sont les fers de lance.
Pas un texte, pas un décret, pas un enseignement, pas un protocole qui ne s’appuie sur ce triptyque
Pour résister il nous parait essentiel de repérer quelques mécanismes essentiels de cette machine de guerre : je ne ferai que les citer brièvement :
– dé conflictualiser : pour cela on inventera les conférence de consensus: consensus mou par essence (comme en Politique d’ailleurs), élaboration de références dites adéquates, une procédure que l’on pourra appliquer sans risque et sans engagement personnel.
La question du soin aux enfants autistes en est la triste résultante et sans doute la première avancée d’une longue série
– déhiérarchiser la juxtaposition de différentes théories et l’affirmation sans cesse réitérée de l’origine multifactorielle des troubles est utilisée pour apaiser les dissensions, on les énoncera de façon linéaire, monocorde : génétique, environnementale, psychologique, biologique etc. L’être bio psycho social nous est vendu comme la norme où tout serait l’égal du tout

– Penser que la technique est neutre, alors qu’elle est toujours au service d’une idéologie

– Mettre sur le marché les processus d’évaluation : orchestrés comme un véritable rituel c’est la mise sur le marché d’un immense et tragique processus de colonisation mentale à même de nous convertir à une nouvelle religion, «celle du faire sans eux». La scène de l’évaluation, qu’elle prenne les visages de l’accréditation, de la démarche qualité ou autre évidence base médecine (EBM) est la scène d’une véritable propagande qui nous convoque tous à l’adoption d’une véritable novlangue, d’un style anthropologique dont nous devrions emprunter les voies lexicales.
L’évaluation ne croit ni aux éthiques professionnelles, ni aux régulations institutionnelles. Elle se méfie de l’humain. Elle ne veut qu’une seule chose : nous soumettre.
– médicaliser ou socialiser le fait psychopathologique : vieux débat qui est d’autant plus d’actualité aujourd’hui.
-dé spécifier : faire de la psychiatrie une discipline médicale comme les autres –

– introduire et maintenir la peur du fou : voir le discours du plus haut représentant de L’Etat, à Antony il y a près de 5 ans ; reprenant en cela ce que disait Kraeplin, le père de la psychiatrie moderne : Méfions-nous , méfiez-vous des fous, ils seront dangereux toute leur vie qui hélas sera bien longue»

– Créer un climat où dire le diagnostic et pronostic serait une fin en soi ! Alors que ces dires peuvent être les éléments qui feront du patient un prisonnier, liés par des chaines qui ne sont plus des chaines mais des mots. Et comme le disait déjà le regretté André Bourguignon, poser un diagnostic c’est tarir deux sources de l’angoisse du psychiatre : l’inconnu devant la folie et de la relation au fou.

– utiliser les dérives de la psychanalyse pour mener une offensive de grande ampleur contre la plus extraordinaire découverte du 20ème siècle concernant le fonctionnement psychique.

Vous avez sans doute compris pourquoi je vous ai parlé de Bredzinski et de la question de la transmission des savoirs : Il a raison car pour assurer leur domination les maîtres de l’époque post moderne (telle que définie par Lyottard) ont besoin pour la pérennité de leur divin marché de maintenir une domination idéologique sans faille , de convertir la majorité des humains à cette pensée technicienne sans faille. Nous devons appartenir à cette deuxième strate, bien calés avec notre savoir spécifique, cloisonné, fermé et réconfortant pour le pouvoir que nous pourrions avoir sur ceux qui nous sont confiés.

C’est une conversion douce, en apparence dépourvue de barbarie
Une conversion perverse car elle tente de nous compromettre dans le processus de notre propre exclusion.
Une conversion brutale car elle nous impose un chantage insupportable: obéis et tais-toi, obéis ou disparaît ou meurs ( la condition marrane)

C’est une conversion à une pensée qui abolit le sens, (le soignant technicien est corvéable à merci et surtout interchangeable)

Nous savons que le combat pour la reconnaissance du caractère humain de la folie est intemporel
Ce qui est temporel c’est la stratégie et la tactique à adopter en fonction du contexte socio politique, d’une part et du contexte scientifique de la discipline d’autre part, même si les deux sont intriqués d’une telle façon aujourd’hui, qu’il n’est même plus besoin de dialectique pour s’y retrouver. L’enseignement de la psychiatrie, le discours et la pratique universitaire, des pratiques inféodées à l’industrie pharmaceutique ne sont que le bras scientifique d’une exigence du marché, du diktat financier sur le fonctionnement psychique, d’un essai permanent d’assurer, sous prétexte d’une maitrise des couts de la santé publique, une maitrise de la relation , une maîtrise du psychiatre (lutte contre son indépendance ), une maîtrise même du sujet avec cette nouvelle loi qui introduit à mon sens une véritable rupture épistémologique : les soins sans consentement en ambulatoire

ALORS COMMENT RESISTER ?
La résistance individuelle, permanente, quotidienne, est sans doute au cœur de l’invention thérapeutique, du praticien comme du patient, en cabinet ou en institution.
Cette résistance au quotidien a besoin de s’appuyer sur une résistance collective.
Celle-ci parait bien sûr indispensable et pourtant elle va se heurter à d’importantes réticences voir des résistances tenaces, en nous mêmes comme chez les autres.
je ne m’étendrais pas sur la tendance la plus lourde, style : «tout cela ne sert à rien» –
En revanche, je voudrais insister sur deux modes de réticences très opératoires et contre lesquelles nous avons à affiner notre riposte et à accroitre notre vigilance :

1- combattre la nostalgie
Notre génération est parfois traversée par un dire nostalgique : « c’était mieux avant » je vous épargnerai un commentaire sur les mécanismes psychiques à l’œuvre dans ces cas si fréquents, mais pour en parler je vais revenir sur cette conversion qui nous est imposée et sur la question de l’héritage.
C’était mieux avant c’est sans doute ce que se sont dits les marranes, ceux qui furent aussi appelés les nouveaux chrétiens avec le maintien d’une foi cachée et de rituels à même de maintenir la mémoire. Cependant pour ces nouveaux chrétiens le clivage entre l’éducation chrétienne et l’héritage juif pouvait conduire à une distanciation critique, à une remise en cause de l’une et de l’autre tradition.
Car ce que le champ religieux des “ nouveaux chrétiens ” comporte de spécifique, c’est précisément cette tension vécue entre les deux religions, judaïsme et christianisme, avec les hésitations qui en résultent. De ces complexités mouvantes émergent, en définitive, un sens inédit de la relativité des croyances (comme en témoigne Montaigne), ainsi que l’esprit critique qui pour la première fois dénie leur caractère sacré aux textes bibliques, comme ose le faire Spinoza.
N’en est il pas de même pour notre pratique et son évolution depuis une trentaine d’années ? L’expression de la folie varie à travers les âges et le cadre transférentiel aussi; ainsi il serait utopique de penser, par exemple, que la question du diagnostic qui prend une telle ampleur ces dernières années n’aurait pas d’effet sur les mécanismes relationnels en jeux dans la rencontre thérapeutique et ceci quels que soient notre position ou nos dires concernant cet énoncé du diagnostic; Cela vient du dehors, du socius et nous convoque à élaborer de nouveau les conditions de notre accueil
Devant cette tentative de conversion, un immense piège nous est tendu : pour nous protéger nous pourrions être tentés de défendre avec acharnement notre territoire, repliés, narcissiques , nostalgiques et disons le tout net défaits d’avance; gardons encore cette position marrane en ligne de mire : Celle qui bricole avec l’ exigence publique (on est bien obligé de préparer dans une institution les visites de nos chers accréditeurs) tout en préservant «notre religion privée», en sachant que ce bricolage débouchera sur une nouvelle façon d’être ou de travailler.
Qui plus est, on trouve dans le marranisme, un glissement très significatif de la notion classique de conversion vers la notion beaucoup plus ouverte et indépendante de conversation intime entre des univers spirituels et des imaginaires ennemis, ou pour le moins étrangers l’un à l’autre.
Ne devons-nous pas garder en mémoire cette formidable leçon d’histoire pour mieux résister?
Abordé sous un autre angle Derrida nous dit quelque chose d’équivalent : «je me sens héritier , fidèle autant que possible » et il ajoute : « la meilleure façon d’être fidèle à un héritage est de lui être infidèle »
Il s’agit ainsi de ne pas le recevoir à la lettre comme une totalité mais plutôt de le prendre en défaut, d’en saisir le moment dogmatique, pour rester inventif, créatif.
En fait quitter les dogmes pour pouvoir élaborer des doctrines, c’est faire usage de ce savoir d’excellence dont nous parle ce cher Bredzinski

2- Mettre en garde ceux qui, parmi nous, identifient comme extrême, ou extrémiste la radicalité parfois nécessaire du discours : les extrêmes seraient insupportables, assimilés les uns aux autres
Un petit point d’histoire apparaît indispensable : le 20ème siècle a été dominé par deux événements effroyables : le stalinisme et le nazisme
Certains ont élevé le discours de symétrisation entre nazisme et stalinisme au rang d’un combat contre toutes les formes d’oppression.
Or il me semble qu’il ne faut pas céder à la symétrisation , non pas que le stalinisme soit moins ou plus grave que le nazisme mais parce qu’il est impératif de tenir compte du fait que le goulag, le stalinisme est une corruption, une confiscation éhontée de l’idéal de justice que porte le communisme tandis que dans le projet nazi , tout était dit; le pire était dans le projet même; la dissymétrie n’est donc pas dans les faits mais dans les idéaux, les projets; Les victimes du goulag , avant d’être des victimes , furent des résistants féroces à la mise en place de cette bureaucratisation barbare à même de trahir les actions, acquis et rêves de la révolution; ils furent défaits, liquidés, assassinés,; le plus célèbre d’entre eux fût poursuivi jusqu’au Mexique, lâchement assassiné tant sa seule présence représentait un danger pour les bourreaux de l’idéal communiste gardons bien cela en tête pour ne pas alors sombrer dans le discours sur les extrêmes que l’on renverrait dos à dos; et qui nous priverait de la possibilité de tenir un discours radical quand cela est nécessaire sans se faire accuser d’extrémisme.

Car les excès, ou ce qui peut apparaitre comme tel, sont parfois nécessaires, ce sont souvent des symptômes à respecter pour sortir d’un carcan où règne l’immobilisme et l’indifférence! Dans les années 70, combien de psychiatres de toutes obédiences affirmaient que le combat contre l’utilisation de la psychiatrie à de fins politiques était un combat extrémiste, qu’il valait mieux balayer devant sa porte. D’ailleurs à Honolulu l’association mondiale de psychiatrie regarda le psychiatres français représentés par Gérard Bles et Jean Ayme comme de dangereux extrémistes car tout simplement ils posaient avec le comité Français contre l’utilisation de la psychiatrie à des fins politique les questions éthiques et politiques à un niveau peut être jamais atteint et dans ses attendus et dans son action permanente, tenace, inébranlable. La libération du mathématicien Leonid Plioutch, diagnostiqué schizophrène torpide (invention diagnostique!!) fut un immense succès : Jean Ayme qui m’accueillit comme externe me disait : être psychiatre c’est être militant et Gérard Bles qui m’accueillit comme jeune psychiatre à L’AFPEP dans les année 1980 élabora avec d’autres notre charte de la psychiatrie, celle de l’AFPEP qui n’a pas pris une ride,.
Près de 40 ans après, j’ai initié il y a près de 5 ans maintenant une réunion de soignants qui refusaient d’accepter que la discours du Président de la République sur la dangerosité du fou devienne une évidence indiscutable.

Les 39 sont nés, extrêmes et extrémistes pour certains, mais surtout extrêmement surpris de réunir près de 2000 personnes dans un meeting préparé en moins de trois semaines. Meeting qui fut à l‘évidence l’acte le plus accompli de la résistance collective et unitaire en psychiatrie depuis longtemps
30 ans après la rédaction de la charte de la psychiatrie, il s’agit du même combat : celui tout simplement de la dignité, vous savez celui dont Kant dit : « tout a un prix ou une dignité. Ce qui a un prix peut être aussi bien remplacé par quelque chose d’autre, à titre d’équivalent ; au contraire, ce qui est supérieur à tout prix, ce qui par suite n’admet pas d’équivalent, c’est ce qui a une dignité.  »

Près de 5 ans après, notre axe de réflexion et d’action se maintient : celui de conditions matérielles de l’éthique celles que Derrida appelait donc les lois de l’hospitalité celles qui permettent que nous puissions vivre en tentant de se rapprocher, voire d’entre apercevoir cette impossible de cette hospitalité universelle Le combat éthique nous fait ressentir, approcher, appréhender combien il ne peut y avoir de compromis et combien ce soucis nous renvoie à la radicalité d’une position à tenir et à soutenir.

C’est cela qui réussit à fédérer et à réunir des soignants de différents bords, toutes professions confondues ; il est indéniable que les collectifs qui se multiplient dans tous les domaines du champ social ont pour objet de briser les isolements/ou les divisions syndicales; ils permettent à de nombreux citoyens de se ré approprier un espace du dire et de l’agir, à ré inventer de nouvelles formes de réflexion et d’action. Comme des îlots de résistance démocratique dans un océan de mensonges, de trahison et de capitulation
Aussi l’existence des 39 fait-elle des vagues, la mer est agitée, elle est cependant vivifiante bien que nous soyons fatigués par ce voyage dont nous ne connaissions pas le point d’arrivée, ni la route, ni l’équipage, ni même le bateau ; mais il nous a semblé qu’il nous fallait partir pour se lancer dans cette formidable traversée.

Ces deux points rapidement évoqués, parmi d’autres, allient complexité et radicalité, que je considère comme inéluctablement liées à l’époque actuelle

–Résister collectivement nous demande une intervention à deux niveaux :

– contre la machine ultra libérale et son relais gouvernemental avec ses attendus destructeurs et ses effets ravageurs sur l’existence même de l’humain,

– contre nos chers collègues , notamment nombre d’universitaires qui épousent , à leur insu ou de leur plein gré, ce discours éminemment réducteur; en soutenant un discours d’imposture : car il s’agit bien là de falsification et de mensonge, quand on se dit psychiatre et que l’on ose affirmer au début du 21ème siècle, que par exemple soigner revient principalement à faire et à énoncer un diagnostic, que le psychisme et le cerveau c’est du pareil au même, que l’inconscient on s’en fout, que tel patient devra prendre des médicaments à vie, que la dépression a comme unique origine des dysfonctionnements biologiques ou génétiques etc. Nous ne pouvons plus nous taire devant cette prévarication organisée, puissante, qui reçoit l’aval du prestige, du pouvoir et de la manne financière : nous ne pouvons plus accepter la décapitation clinique de l’abord du sujet ( Pierre Sadoul) car alors nous serions les complices de se «faire sans eux » , propre à organiser la nouvelle exclusion des temps post modernes

En conclusion : à l’époque actuelle que j’ai désignée par ailleurs comme celle des trois P : Preuve, peur et prédiction, éléments constitutifs du discours dominant, opposons l’éthique qui est l’hospitalité et qui en psychiatrie peut s’énoncer ainsi : éthique du doute, de l’engagement, du risque, ces trois termes étant dialectiquement liés
Celle qui nous permet de combattre tous les réductionnistes, celle qui nous permet de nous dégager du face à face morbide et mortifère que Patrice Charbit nous avait présenté l’année dernière : ce fameux balancier entre l’organique et le psychique
Alors peut être qu’au delà des notions de complexité et de radicalité, la question du paradoxe pourrait nous permettre de nouvelles ouvertures. Ce sera sans doute l’objet d’un prochain travail
Mais écoutons Thomas Szasz : « Si vous croyez être jésus, ou si vous croyez avoir découvert un remède contre le cancer ( et que ce n’est pas vrai) ou que vous croyez que vous êtes persécutés pas les communistes et que ce n’est pas vrai, alors il est probable que vos croyances seront interprétées comme des symptômes schizophréniques. Mais si vous croyez que le peuple juif est le peuple élu, que Jésus est le fils de Dieu ou que le système communiste est le seul système scientifique moralement juste alors on interprétera cela en rapport avec ce que vous êtes : juif, chrétien ou communiste
C’est pourquoi je pense que nous ne découvrirons les causes chimiques de la schizophrénie que lorsque nous découvrirons les causes chimiques du judaïsme, de la chrétienté ou du communisme; ni avant ni après »

Je pense que le combat pour l’hospitalité de la folie est au cœur de notre praxis ; aujourd’hui comme hier ou demain. Le sens de ce combat est clair : être du côté de nos patients, être avec eux, faire avec eux.
Ce combat ne sera jamais victorieux car toujours en devenir, qu’il n’aboutira jamais car il est impossible d’offrir l’hospitalité à la folie, on ne peut que tendre vers comme pour la démocratie ou pour la laïcité.
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Dr Hervé Bokobza

> L'enseignement de la Folie

INTERVENTION POUR L’AMPI – MARSEILLE 2013

L’enseignement de la Folie

J’ai repris à dessein ce titre d’un livre de François Tosquelles qui constitue à lui seul tout un programme ! J’essaierai d’entrecroiser formation et transmission qui me paraissent indissociables : que serait une formation qui viserait un standard d’une bonne forme plus ou moins idéalisée de la doxa ?
Lacan soutenait dans un des aphorismes radoté depuis par ses fidèles : « il n’y a de formation de l’analyste que de formations de l’inconscient ». Pourrions-nous l’interpréter librement dans le sens d’une formation qui permettrait l’accueil du désir inconscient, ou pour le dire comme M. Litlle et Winnicott un rapport moins phobique, moins paranoïde à l’inconscient ?
Il est loin d’être évident, par ces temps qui rampent, de soutenir un tel axe de travail, alors que notre époque veut réduire la folie à un handicap psychique de causalité forcément biologique, et qu’il s’agirait si on suivait cette pente d’en finir avec la folie comme condition tragique de l’humain.
D’en finir ainsi avec une conception de l’humain inscrit dans l’histoire et sujet du Politique, en proie également au désir inconscient. Cette double aliénation est le ressort même de la PI, double articulation qui suppose d’être repensée à la mesure des nouveaux enjeux auxquels nous sommes confrontés. Comme je l’avançais ici même l’année dernière, il me parait hors de question de célébrer une histoire sainte commencée à St Alban dont Tosquelles et Oury seraient en quelque sorte les prophètes, ou pire les icones. Une telle perspective envisagerait la transmission et donc la formation dans une perspective fétichisée, religieuse qui arrêterait le mouvement de la pensée : un arrêt sur image a contrario de la logique qu’il s’agirait de promouvoir.

Ce qu’il s’agit de transmettre c’est le geste fondateur, l’énergie créatrice d’une nouvelle forme, d’une métamorphose, qui crée de fait un nouveau paradigme.

Après-coup nous pourrons dire qu’il y a eu fondation, ce qui ne signifie aucunement que Tosquelles savait consciemment qu’il fondait un mouvement théorico pratique qui allait être déterminant pour la psychiatrie française. Et pour en avoir discuté avec lui lors des brèves rencontres que j’ai pu avoir à St Alban, il récusait totalement l’idée d’un label ou d’une appropriation de l’origine. Ce qui le préoccupait avant tout c’était l’idée de révolution permanente à poursuivre, qu’il puisait bien sûr dans le POUM, et qu’il tentait de transmettre à ceux qui venaient lui demander un modèle.
Ce n’était pas mon cas puisque je venais du trotskysme et de l’antipsychiatrie, et qu’il eut l’intelligence d’accueillir avec une grande générosité ce que je découvrais naïvement sur le terrain avec quelques copains, je dirais même quelques complices, engagés dans la subversion de l’ordre asilaire. Au lieu de récuser la nouveauté de ce que j’avançais, alors qu’à cette époque la plupart de ses disciples avaient la conviction assez irritante que la PI ne pouvait exister en dehors de l’hôpital, lui pouvait accueillir un renouveau de la méthode. Au-delà des formes et des opérateurs concrets tributaires des conditions sociohistoriques, il avait pigé en bon marxiste que la praxis devait nécessairement tenir compte du contexte pour viser non une adaptation, mais une transformation possible de la réalité psychiatrique.

Mais pourtant je venais de loin, et je vais me permettre un petit détour pour en quelque sorte imager un itinéraire de formation qui n’a rien d’exemplaire, commencé en 1975 à l’HP où j’arrivais avec une formation militante, et le livre de Maud Mannoni « Le fou, son psychiatre et la psychanalyse » en guise de talisman. Quand j’ai démarré en psychiatrie nourri des lectures des années 60 et du militantisme de mai 68, il ne faisait guère de doute que nous allions réussir à détruire l’Asile ; la seule question qui nous partageait à l’époque étant celle de la psychanalyse : certains s’y engageant passionnément et j’en faisais partie, d’autres la récusant en remettant au gout du jour la vieille critique stalinienne des années 50 considérant la psychanalyse comme « un faux contre-révolutionnaire » (cf le numéro de la Nouvelle Critique en 1949 où le PCF demanda à ses psychiatres de désavouer la psychanalyse : et ils obtempérèrent même si plusieurs, après avoir quitté le PC devinrent ensuite des dirigeants d’associations analytiques)…
Récemment André Bitton, dirigeant d’un collectif de patients à l’origine de la chute de la loi d’internement (le CRPA) me rappelait l’importance de ce moment post 68 où fleurissaient de nombreux collectifs qui surenchérissaient dans la radicalité : GIA, AERLIP (élèves infirmiers psy), Réseau Alternative à la Psychiatrie etc…
Je rajouterai mon propre militantisme dans le Collectif Garde-Fous, animé entre autres par celui qui devint mon analyste, Jacques Hassoun, et par nombre d’analystes pour la plupart très loin aujourd’hui d’un tel engagement, engagés même pour certains dans la défense de l’Ordre Symbolique contre le mariage gay aux cotés des catho.
Ceci pour témoigner d’une époque où il paraissait nécessaire de penser notre monde avec la psychanalyse, mais aussi dans un registre politique puisé avec beaucoup de liberté dans le marxisme et une posture libertaire.

Bien sur il y eut beaucoup de bêtises proférées et d’illusions ravageuses dans cette mouvance, une certaine idéalisation/esthétisation de la folie, et également l’idée d’en finir avec l’hospitalisation que le néolibéralisme nous a repris avec perversité.
J’expliquerai plus tard comment je m’en suis dégagé irrémédiablement sous l’impact de la clinique et de la réalité institutionnelle. Ce qui m’aura permis de comprendre avec un certain retard la justesse cruelle de Oury lorsqu’il évoque les « régénérés de 68 » qui confondant aliénation sociale et psychopathologique embarquèrent les patients dans des aventures aberrantes et périlleuses. Mais ce fut aussi un moment d’effervescence qui permit à une génération de psy de se former et pour certains d’initier une pratique vivante et désirante : la seule façon de traverser les illusions, et à certaines conditions-en premier lieu l’inscription dans une transmission réinventée-de se forger une boite à outils métapsychologique. La seule possibilité me semble-t-il de frayer son propre chemin et de se former au gré des rencontres transférentielles, et de l’entame quelquefois blessante qu’elles effectuent. J’évoquerai plus tard une des rencontres qui me fit basculer, mais j’aimerais d’abord vous raconter comment je crus avoir inventé le club thérapeutique. J’ai eu l’intuition de cette nécessité dès mon début d’internat alors que j’effectuais une consultation dans la campagne profonde : j’avais remarqué que mes patients venaient passer l’après-midi dans ce couloir d’une mairie pourtant assez sinistre où je consultais. Il se produisait manifestement des rencontres et des processus de socialisation ; ce qui me donna l’intuition dès que j’en eus la possibilité de créer un tel lieu de rencontre et d’entraide mutuelle. Nous écrivîmes les statuts avec les patients et ce fut le début d’une histoire qui se poursuit toujours au Centre Antonin Artaud avec le club le Grillon.
C’est avec beaucoup d’étonnement que je découvris peu après l’invention du premier club thérapeutique par Tosquelles à St Alban en 1943 : avais-je retrouvé par nécessité objective cette forme instituante, ou pouvait-on parler au sens freudien de cryptomnésie ?
Je cite Claude Rabant dans le chapitre consacré à ce terme dans « Inventer le Réel» : « Crytomnésie désigne en effet ce phénomène qui, en de si nombreux cas, peut être conjecturé derrière une apparente originalité : le fait que des paroles oubliées servent de matrice ou de noyau à une « idée originale », paroles prononcées par d’autres que celui en qui l’idée semble surgir du néant. L’idée originale révèle alors son origine étrangère et l’originalité son caractère de semblant : l’idée nait du dehors, disséminée dans des mots de hasard, dans des fragments objectifs prononcés par des locuteurs qui ne savent pas le sens de ce qu’ils disent, avant de pouvoir se rassembler dans l’énonciation d’un sujet qui parait alors avoir fait une découverte originale. Cryptomnésie : la mémoire est cachée. ».
Ce concept de crypte que Torok et Abraham ont exploré plus tard de façon fort différente dans leur œuvre se trouve donc bien chez Freud dans plusieurs occurrences : en particulier « les cinq leçons sur la psychanalyse » et « l’autoprésentation ». Et je le trouve passionnant pour nos enjeux de transmission et formation, dans la mesure où l’origine se trouve sans cesse relancée en amont : une sorte d’antidote à l’imaginaire de la fondation dans l’autoréférence.

J’ai donc avec quelques complices cru réinventer le club qui ne cesse depuis d’irriguer le travail de tout le service. Et c’est en l’animant pendant 10 ans que je me suis formé à la thérapie des psychoses, que j’ai appris en la créant la strate d’hospitalité inconditionnelle qu’il s’agit de construire comme préalable au transfert. Mais aussi que j’ai pu expérimenter le partage de la vie quotidienne avec des patients qui de façon étonnante se trouvaient comme métamorphosés pendant le temps et l’espace du Club. Et qui pour certains m’ont mis en place de thérapeute alors que j’étais encore pris dans une idéalisation de la psychanalyse pure en cabinet clivée du travail institutionnel envisagé sous le seul angle politique.
L’enseignement universitaire déjà bien misérable à cette époque ne me fut d’aucune aide, alors que l’analyse personnelle m’aura permis d’accueillir ce à quoi je n’étais pas préparé : le tout autre, de dépasser l’effroi et l’incompréhension d’une telle tuche. Mais ce fut l’expérience du transfert psychotique dans l’institution, et son élaboration dans l’interlocution avec d’autres qui constitua mon principal espace de formation.
Longtemps après ces débuts, j’ai lu Enfance Aliénée pour un séminaire de la Criée sur la transmission, livre qui reprend les actes d’un colloque demandé par Lacan à Maud Mannoni. Celle-ci invitant d’ailleurs les représentants de l’antipsychiatrie anglaise en 1967 (Laing et Cooper), autrement dit 1 an avant mai 68. Ce qui m’a stupéfié à la lecture/relecture de ce recueil, c’est l’implication politique radicale de la plupart de ces grands analystes : Oury bien sur, Maud Mannoni, Anne Lise Stern et bien d’autres qui misaient sur la psychanalyse pour subvertir l’ordre social. Leur discours parait à des années lumières de celui qui se tient habituellement aujourd’hui en misant sur une subversion opérée par une psychanalyse qui se dégagerait de tout carcan institutionnel : Lacan représentant cette mise emblématique pour toute cette génération.
Revenir ainsi sur une histoire somme toute récente (46 ans), c’est remarquer en premier lieu le refoulement actif du Politique qui s’est effectué chez les analystes et les psychiatres s’appuyant sur la psychanalyse. Sans doute y a-t-il eu trop d’espoir mis dans l’analyse qui serait venue en lieu et place d’une pensée du politique ? A force de parler de la subversion freudienne et lacanienne on en serait venu à prendre l’analyse pour ce qu’elle n’est pas : une pensée critique de transformation sociale…
D’où la déception rencontrée dans les institutions où le discours analytique fut perçu au mieux comme un supplément d’âme ou de brillance pour ceux qui s’en prétendaient les concessionnaires ; un moyen aussi de promotion sociale pour quelques-uns qui crurent ainsi accéder à une certaine « distinction » au sens retenu par Bourdieu. En 75 le « parler Lacan » fonctionnait comme un schibboleth quelque peu agaçant cependant que les disciples ressassaient quelques aphorismes lacaniens bien sentis dans les salles de gardes et les services hospitaliers. Une telle manière de prendre les choses, d’appréhender la réalité politique glissa sur les institutions comme l’eau sur les plumes d’un canard. Cela donna tout au plus l’illusion d’une hégémonie de la psychanalyse, alors qu’il ne s’agissait la plupart du temps que d’un discours de façade ou de vitrine. Ce que nous payons très cher aujourd’hui alors que les lobbies de parents d’autistes et de zoopsychiatres, car c’est ainsi que je nomme les tenants d’une psychiatrie animalière, se déchainent en mettant en avant cette prétendue hégémonie qui aurait interdit toute recherche sur l’autisme et la psychose. Et de demander et même d’obtenir l’interdiction de la psychanalyse et de la PI par la HAS l’année dernière, pour en arriver aujourd’hui au plan autisme et aux déclarations menaçantes d’une ministre de la république Marie Arlette Carlotti, déclarant à la presse : « En ouvrant ce dossier, j’ai trouvé une situation conflictuelle, un climat tendu », déclare-t-elle. « Je n’en veux plus. En France depuis quarante ans, l’approche psychanalytique est partout, et aujourd’hui elle concentre tous les moyens. Il est temps de laisser la place à d’autres méthodes pour une raison simple : ce sont celles qui marchent, et qui sont recommandées par la Haute Autorité de santé. »
« Que les choses soient claires », ajoute-t-elle en forme d’avertissement, « n’auront les moyens pour agir que les établissements qui travailleront dans le sens où nous leur demanderons de travailler ».
C’est ce discours agressif qui nous a alertés immédiatement : Pierre Delion et les 39 en particulier, puis peu à peu, mais lentement une partie des professionnels s’est mise en mouvement.
Il est important de faire le point à partir de cette actualité politico-clinique( ce que nous vous proposerons tout à l’heure dans le forum des 39) et de remarquer que nous_ je veux dire le Collectif des 39_ avons réussi à réunir avec les CEMEA 1000 personnes dans un meeting tenu à l’issue des Assises citoyennes pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médicosocial les 31 mai et 1° juin à Villejuif, à rassembler également la quasi-totalité des associations analytiques de France pour aboutir à un résultat quelque peu mitigé. 6800 signatures à une pétition ce n’est pas rien, mais c’est beaucoup trop peu par rapport aux enjeux d’un tel discours qui promeut ouvertement l’idée d’une interdiction de la psychanalyse dans sa pratique comme dans son enseignement, tant à l’université que dans la formation continue.
Et je vous invite à signer et diffuser cet appel dont j’ai apporté 200 exemplaires.
Tout se passe comme si nous traversions une période d’abattement politique : certains responsables d’associations disant ouvertement que la psychiatrie est foutue comme aux USA et qu’il vaut mieux pour les analystes composer avec cette réalité.

Réalpolitique ou renoncement ? Il me semble que le renoncement au nom du réalisme produit une posture désabusée et cynique, bien dans l’air du temps. Que dire de cette posture qui ne fait qu’amplifier le malaise dans la culture sinon qu’elle mélancolise les meilleurs et qu’elle autorise les autres à l’imposture ou à la fuite ?
Car c’est à une fuite massive que nous avons assisté, sans doute explicable aussi par la rudesse des résistances au changement dans les institutions et la dureté du combat politique nécessaire. Par une résistance aussi bien sur du Réel dans la clinique, car le miracle annoncé n’a pas eu lieu, même si Freud et Lacan nous en avaient prévenu l’un et l’autre, chacun à leur manière.
Il y a certes un efficace de la méthode analytique et surtout une éthique, un respect de la dignité de la parole de tout sujet fut-il le plus fou. Mais cet efficace ne signifie en aucune manière suppression des symptômes et accès progressif au bonheur. Ce qu’il s’agirait de viser ce serait « la guérison psychanalytique » dont parle Nathalie Zaltzman en visant le remaniement interne du sujet dans son rapport à l’inconscient, ou pour le dire comme Winnicott et Margaret Little un rapport moins paranoïde ou phobique à l’inconscient, une capacité pour l’analysant à mener une vie vivante. Toutes ces propositions mériteraient d’être discutées à la lumière de la clinique de chacun, des améliorations obtenues mais aussi des échecs. Il arrive malheureusement que la pulsion de mort soit plus forte que les pulsions de vie, et que nous soyons impuissants à endiguer les processus de dévitalisation, sans parler des suicides. Je ne peux m’empêcher de repenser à un collègue parmi les meilleurs concluant son propos d’ouverture à un colloque sur la créativité par un lapsus assez terrible : « ce travail n’aurait pas été possible sans le cimetière » ; lapsus qu’il analysa à haute voix pour sortir de la sidération : « cimetière » était venu à la place de « séminaire » et « la part maudite », les échecs douloureux avaient fait valoir leurs droits. Effectivement il nous faut bien admettre cette part qui est bien plus qu’une limite, mais qui représentait l’adversaire, ou plutôt l’adversité. D’où l’impression souvent d’une bagarre, d’un corps à corps quelquefois violent dans les institutions, bien au-delà des enjeux souvent dérisoires qui semblent les déclencher.
Comment travailler contre/tout contre cette pulsion de mort que nous penserons au-delà de la pulsion de destruction comme anéantissement et silenciation ? Cette pulsion que Freud pose comme une supposition indispensable pour sa métapsychologie, et dont ne pouvons constater que les effets indirects, lorsqu’elle vient s’intriquer aux pulsions de vie et qu’elle engendre de la destructivité, des somatisations graves, mais aussi des silenciations dans les généalogies des patients en particulier border line et psychotiques.
Comment également penser cette intime intrication entre cette pulsion de mort et les forces politiques qui poussent au formatage et veulent nous réduire au silence ?
Autant de questions que je ne peux que laisser ouvertes, et qui constituent la toile de fond de la situation difficile que nous connaissons dans les institutions, dans toutes les institutions d’ailleurs, bien au-delà de la psychiatrie.
D’où l’importance d’un rassemblement pour analyser et combattre cette évolution qui semble programmée depuis plus de 25 ans. Comme si le processus enclenché à St Alban pendant la guerre, relancé par le mouvement désaliéniste et la PI, et qui avait abouti dans les années 80 à la légalisation du Secteur à la suite d’un long travail dans les institutions s’était perdu dans les sables. Voire même qu’une sorte de retournement se soit alors produit sans que la plupart n’y prennent gardent ou ne veuillent y croire. Ce retournement politique m’a surpris alors que je découvrais dès 1980 la réalité d’une pratique de l’institutionnel, animé à l’époque par les idéaux de l’antipsychiatrie, ce dont j’ai parlé précédemment, mais c’est la découverte du transfert psychotique là où je ne l’attendais pas qui m’a déconcerté et déplacé, et qui a levé cette idéalisation et ce clivage.

Je voudrais évoquer une fois de plus ce patient psychotique chronique, mon premier maitre en psychiatrie, que je croyais avoir libéré de ses chaines asilaires en le faisant sortir en appartement thérapeutique, et qui pourtant ne cessait de me demander le retour dans son « « paradis perdu », puisque c’est ainsi qu’il appelait l’HP à mon grand désarroi. Il fallut qu’il insiste vraiment beaucoup et que son état s’aggrave fortement pour que j’accepte de le réhospitaliser pour un temps nécessaire. Le chèque d’1 million de dollars qu’il me donna alors, je ne cesse de l’encaisser psychiquement depuis. J’eus d’abord une impression de sidération, que je traversais en m’écartant lentement mais irrémédiablement de l’idéologie du rejet destructeur de l’hospitalisation, comme de la conviction de l’absence de transfert analytique en dehors du cabinet du psychanalyste. Je rappelle que ces idées étaient alors dominantes et peut-être le sont-elles toujours aujourd’hui, quand bien même nous sommes moins nombreux à nous soucier du transfert dans nos pratiques. Mais la Résistance de la psychanalyse à son propre déploiement persiste bien sûr comme l’avait finement analysé Derrida dans son livre Résistances de la Psychanalyse.
En tout cas cette perte, cette castration symbolique pour appeler les choses par leur nom, provoqua ce gain très particulier de me mettre au travail en m’inscrivant peu ou prou dans le mouvement de PI.
Point besoin d’être analyste pour constater ce premier paradoxe fondateur d’une sorte de discours de la méthode qu’il nous faudrait garder comme principe directeur. La psychose, ou plutôt le psychotique peut, à certaines conditions, être à la source de l’invention et de la création. Cela vaut pour le délire qui n’est rien d’autre pour suivre le frayage freudien qu’une tentative de guérison. Que cette tentative puisse rater et amener le sujet en question à devoir chercher de l’aide est une autre question …
Ce qui me permet de revenir à cet « enseignement de la folie » dont j’ai repris l’intitulé comme un mot d’ordre. Soutenir cette proposition constitue un enjeu clinique, celui de se tenir au transfert, mais également un enjeu politique crucial, qui devrait nous dégager de la conception de la folie comme handicap et déficit, y compris déficit d’un signifiant des noms du père !
C’est d’ailleurs en cela que j’ai d’une certaine manière poursuivi et remanié les idéaux de l’antipsychiatrie. A condition de se sortir de la pente idéalisante et esthétisante de la folie, ce mouvement comme le surréalisme précédemment, avait fait valoir la vérité dont vient témoigner le psychotique à condition qu’il puisse trouver un lieu d’adresse ou-autre possibilité non contradictoire- qu’il puisse faire œuvre de son délire. Encore faut-il pouvoir l’aider à déchiffrer ce qui ne peut se dire et vient se montrer sur le mode d’une « définition ostensive ». Et je reprends là le concept que Françoise Davoine a fait dériver de la logique de Wittgenstein, pour construire une clinique dynamique du transfert psychotique. Il me parait important de souligner la différence radicale de positionnement que Françoise Davoine, comme tous les thérapeutes de psychotiques, chacun à sa manière, fait opérer par rapport à une clinique psychiatrique qui resterait fondée sur l’objectivation du patient et de ses symptômes, comme dans les présentations de malades. Il est clair qu’une telle posture hors-transfert ne peut produire qu’une théorie édifiante qu’il s’agirait ensuite d’appliquer. Ce qui bien sûr s’avère impossible et provoque inévitablement de la déception. C’est tout l’enjeu d’une fétichisation de la « structure » qui en vient à récuser les progrès de la clinique. Comment ne pas entendre la critique itérative à chaque fois qu’un psychotique s’en sort, et que nous transmettons la réussite d’une psychothérapie ? A chaque fois il se trouvera quelqu’un pour objecter que le patient ne devait pas être psychotique au départ et qu’il s’agissait d’une erreur diagnostique…
Il faudrait en quelque sorte que la clinique vérifie la théorie, alors que nous aurions à produire au contraire une théorisation à partir de l’expérience clinique et institutionnelle, expérience du transfert que l’on ne peut penser qu’en la traversant : c’est ce mouvement que je qualifierai d’itinéraire de formation.
Nécessairement nous allons nous heurter à toutes les vérités préétablies, et en premier lieu les nôtres, bien entendu ! Quelle surprise quand j’ai pu constater que des patients psychotiques pouvaient à certaines conditions transférentielles être supports de transfert pour d’autres patients ?
Ou arriver à nouer des relations amoureuses et à engendrer sans pour autant se mettre à délirer ?
Ce qui rencontre pourtant leurs zones de fragilité et les met à l’épreuve, un peu plus que les névrosés sans doute, sans pour autant rencontrer la fixité systématique d’une impossibilité de structure. Cela suppose de soutenir dans le Collectif et dans chaque thérapie la fonction phorique pour reprendre le concept que Pierre Delion a proposé comme équivalent au holding winnicottien. Encore faut-il imaginer une première strate d’hospitalité inconditionnelle, une bejahung, qui ouvre un espace de possibilisation du transfert. Et que cet espace que je mets en rapport avec la « fabrique du pré » dont parle Oury dans Création et Schizophrénie soit un lieu dont la vivance soit sans cesse relancée.
Il est sensible dans le travail que nous faisons d’avoir la sensation de pratiquer de façon répétitive une véritable réanimation du Collectif. D’où l’épuisement parfois éprouvé puisque nous luttons contre les forces de mort et de silenciation que j’ai évoquées précédemment.
Des forces qu’on aurait tort d’attribuer seulement à la psychose des patients projetant sur les soignants leurs pulsions et affects destructeurs. Ce bombardement est indéniable mais la vraie difficulté consiste à supporter et à traverser les forces d’anéantissement intrinsèques à tout Collectif.
Depuis que la PI existe, elle a pris acte de ces phénomènes et inventé des outils et des opérateurs concrets : groupes, réunions, travail de constellation, et surtout clubs thérapeutiques : autant d’espaces partagés où chacun se trouve invité à construire la vie quotidienne.

C’est ainsi que depuis 33 ans nous avons créé un Club fondé d’ailleurs avec ce patient dont j’ai parlé et qui continue à accompagner nos initiatives à la mesure de ses possibilités vieillissantes. Le Club est le fil conducteur et l’un des supports essentiels du service, d’abord dans l’ambulatoire, à une époque où la situation était verrouillée dans l’hôpital, puis peu à peu dans chacun des lieux d’accueil avec création d’un club fédérant les 5 clubs du service, la création d’un GEM articulé étroitement au club etc…
Nous touchons là un des points cruciaux de mon propos, car le simple acte d’articuler étroitement le GEM et les clubs constitue une transgression par rapport aux clivages administratifs en vigueur : les GEM reprennent le signifiant fondateur du club : « l’entraide mutuelle » mais ne doivent pas s’articuler à la fonction soignante. Ce qui est une absurdité ! C’est l’exemple même de la fragmentation d’espaces du néolibéralisme, de même que l’éclatement entre le soin et le médicosocial etc…
Si nous obéissions à de tels commandements nous renforcerions le clivage et l’éclatement schizophrénique : tout le contraire du travail incessant de rassemblement que notre expérience nous enseigne pour prendre soin du psychotique !
Sans doute faut-il que je vous parle pour conclure du climat, de l’ambiance subversive qui s’est créé depuis 5 ans. Il faut bien reconnaitre notre dette à Sarkozy qui a provoqué un sursaut, et un questionnement des patients à notre égard dans ces espaces partagés : clubs et surtout l’AG mensuelle du centre Artaud où nous construisons ensemble l’espace institutionnel. Un lieu où les patients peuvent mettre à l’épreuve la fiabilité de soignants à prendre réellement en compte leur parole, à mettre en acte leur dire et à ne pas « se payer de mots ». Le fait de ne pas se dérober, et même de s’offrir à la discussion, malgré quelquefois l’envahissement du délire de chacun, nous a permis d’accueillir une demande que je n’aurais probablement pas pu supporter auparavant. Les patients ont demandé à venir aux mobilisations des 39, aux meetings où ils ont pris la parole. Quelquefois de façon brillante, mais toujours de façon sensible émouvante et courageuse. Vous savez que dans ce mouvement ils en sont venus pour quelques-uns à créer une association indépendante « HUMAPSY » qui se réunit régulièrement, est invitée à faire des conférences dans IRTS, des facs de psycho, autrement dit dans une position de formateurs pour des soignants etc… Vous pourrez trouver leur blog sur internet. Ils défendent leur point de vue, et très logiquement la PI et la psychanalyse puisqu’ils en ont fait l’expérience et sont nos meilleurs ambassadeurs auprès des autres soignants, et des collectifs de patients qui étaient jusqu’alors résolument hostiles à la psychiatrie et à la psychanalyse. Nous sommes au contraire maintenant dans un rassemblement inédit lors des auditions à l’Assemblée nationale et au Sénat…
Cette émergence me parait bien sûr tributaire du transfert, des transferts multiples, mais aussi des franchissements de frontières qui jusqu’alors paraissaient infranchissables. Je n’en prône pas pour autant l’abolition des frontières mais bien plutôt la posture revendiquée de se situer à la frontière comme passeurs et contrebandiers. Dans le contexte de plus en plus difficile que nous connaissons d’hypercontrôle et de certification, d’aliénation massive aux protocoles qui sévissent de partout, je remarque que notre travail n’a jamais été aussi vivant. Cela ne signifie aucunement la trouvaille mensongère d’une harmonie, mais l’efficace de la méthode et de la confiance dans le transfert pour surmonter les moments de crise inévitables, les passages à l’acte que nous tentons d’accueillir pour qu’ils deviennent des acting out.

Je suis persuadé que cette méthode clinique et cette éthique s’effondreraient rapidement sans cette posture militante qui a construit la psychiatrie depuis la 2° guerre mondiale.
Encore s’agit-il de la transmettre, et de former dans et par le transfert les jeunes qui arrivent et se risquent à la rencontre. Cela suppose une volonté, une construction de dispositifs de formation, par exemple les stages que nous avons développé, mais en premier lieu un dessaisissement pour laisser la possibilité d’une réappropriation qui pourra en passer par des moments d’opposition créative qu’il s’agira d’accueillir et de dialectiser.
Comment transmettre autrement cet enseignement de la folie ?

Patrick Chemla
Marseille le 11 octobre 2013