> Pour une refondation de la psychiatrie et de l’accueil de la folie dans notre société, dans la perspective de la loi de santé publique

Mémorandum du « Collectif des 39 pour une hospitalité pour la folie »

Pour une refondation de la psychiatrie et de l’accueil de la folie dans notre société,dans la perspective de la loi de santé publique

L’accueil et les soins aux personnes souffrant de difficultés psychiques, de pathologies mentales, n’ont cessé de se dégrader depuis près d’une vingtaine d’années.
Déjà voilà dix ans, des États généraux de la psychiatrie avaient réuni -fait rarissime- toutes les organisations professionnelles et scientifiques pour alerter le gouvernement de l’époque en demandant 22 mesures d’urgence. En vain.
Depuis, des dérives, des carences graves ont été maintes fois dénoncées par des associations de patients et de familles ainsi que par des professionnels, tant au niveau des droits de l’homme qu’à celui de l’insuffisance et de la qualité des réponses aux demandes de soins.
Dans ce contexte catastrophique, certains professionnels ont fait miroiter des « avancées scientifiques » pour répondre au désarroi des patients et des familles : la fascination pour la science face à l’énigme de la folie est le meilleur anesthésiant, tant pour les politiques que pour une opinion inquiète.
Enfin, face à la montée des incertitudes sociales et des peurs de « l’autre », le précédent président de la République s’est emparé d’un dramatique fait divers pour désigner les malades mentaux comme de potentiels criminels.

C’est dans ce contexte que s’est constitué le Collectif des 39. Réunissant des professionnels, qu’ont rejoints des patients et des familles, le Collectif des 39 s’est d’abord opposé au tournant sécuritaire, qui s’est traduit par une modification de la loi sur les hospitalisations sans consentement de 1990 : la nouvelle loi visait à transformer la psychiatrie, dispositif de soins au service des patients, en un dispositif essentiellement centré sur des missions de contrôle social et de normalisation des comportements et des populations.
Le Collectif des 39, rejetant la banalisation de pratiques inacceptables, s’est mobilisé pour soutenir des démarches de soins et d’accueil autour de la notion d’hospitalité.

Notre action a toujours reposé sur une conception éthique associant :
• Une conception de la folie et de la psychiatrie, dont l’objet est de soigner des personnes en souffrance et non de se limiter à traiter des symptômes.
• Les moyens humains et financiers nécessaires pour mettre en œuvre une telle conception de la psychiatrie.
• Des formations permettant aux soignants de développer une telle conception du soin.

C’est cette conception éthique qui nous a amenés à multiplier les initiatives (meetings, manifestations, colloques au Sénat et à l’Assemblée nationale etc.) pour combattre cette politique sécuritaire et de normalisation.
Ces initiatives ont permis le rassemblement de la quasi totalité des syndicats de personnels et de psychiatres, de nombreuses associations d’usagers, des partis de gauche et écologistes, de nombreux citoyens, des familles de patients. Malgré notre mobilisation et le vote « contre » de tous les parlementaires de gauche, nous n’avons pas pu empêcher l’adoption de la loi du 5 juillet 2011.

Nous avons, tous ensemble, fait monter l’exigence d’une grande loi sanitaire pour la psychiatrie. Malheureusement, la nouvelle majorité présidentielle ne semble pas avoir maintenu le cap lié à son vote « contre » en juillet 2011.

Nous avons organisé avec les Ceméa (Centres d’entraînement aux méthodes d'éducation active), en juin 2013, les « Assises citoyennes pour l’hospitalité dans la psychiatrie et le médicosocial » dans le but d’engager un travail de réflexion clinique et politique pour commencer ce mouvement de refondation de la psychiatrie. Plus de 1 000 participants, rassemblant toutes les catégories socioprofessionnelles du sanitaire et du médicosocial, des mères, des pères, des frères et sœurs, des patients, des enfants de patients, des élus, des gens de la culture et du spectacle, des citoyens se sentant concernés, sont venus pour témoigner ensemble de leurs vécus et de leur vision de l’hospitalité pour la folie, et de ses impasses dans le sanitaire et le médicosocial. Des groupes de travail et d'échanges issus de ces assises continuent de se rencontrer.

On nous annonce qu’une loi de santé publique devrait être débattue à la fin de l’année, loi qui devrait intégrer un certain nombre d’articles spécifiques pour la psychiatrie. Dans ce cadre vient d’être publié le rapport de la Mission d'information sur la santé mentale et l'avenir de la psychiatrie (MISMAP). Ce rapport devrait servir de trame aux articles concernant la psychiatrie dans la grande loi sanitaire annoncée pour la fin de l’année.

Nous pouvons saluer les efforts de la Commission parlementaire dans sa démarche d’accueillir tous les acteurs du champ de la psychiatrie, l’essai de retraduire dans ce texte les différentes positions de ces acteurs, le climat positif des discussions. Cependant, la lecture attentive de ce rapport nous inquiète sur de nombreux points, il nous paraît présenter de graves dangers, voire des reculs par rapport à des acquis incontestables de la psychiatrie française.

A propos de l’étiologie des maladies mentales

• Les maladies psychiatriques étant définies comme multifactorielles par ce rapport, on peut entendre qu’il semble légitime de s’appuyer sur une multiplicité des recherches et des conceptions des maladies, avec des approches sociales, psychiques, biologiques.

Mais en fait absolument pas, puisqu’elles sont définies plus loin de manière univoque par un « terrain génétique et des facteurs environnementaux déclenchants ».
Cette définition reprend explicitement les conceptions de Marion Leboyer, de la Fondation FondaMental, sans faire la moindre référence à un éventail plus vaste et complexe concernant d’autres possibles étiologies. Toute confrontation, toute « dispute », toute réflexion scientifique sont ainsi évacuées au profit d’une seule orientation théorique hégémonique.
On ne trouve donc aucune référence dans ce rapport à la psychopathologie, à l’apport des travaux multiples, phénoménologiques, psychanalytiques, ni aux recherches des théories systémiques et familiales, qui ont irrigué la psychiatrie française depuis des décennies. La prise en compte de la psyché et de l’inconscient, l’histoire du sujet, sont ignorées, voire de ce fait récusées.
Cette orientation dans un rapport parlementaire vient apporter un caractère officiel à une théorie de l’étiopathogénie des pathologies psychiatriques. Cela nous apparaît totalement inacceptable, car elle donne son aval et son appui à une seule voie théorique, et vient en lieu et place de ce qui fait la dynamique même de toute recherche dans le domaine très complexe qui rassemble des professions dont l’expérience et la formation ne peuvent être niées par voie législative.

A propos du secteur, des pôles et CHT (Communauté hospitalière de territoire)

• Le rapport soutient la nécessité de « s’appuyer sur la politique de secteur qui fait l’unanimité des professionnels ».

Cependant le rapport montre explicitement que « la loi HPST (du 21 juillet 2009), en ne reconnaissant plus que des « territoires de santé », introduit une ambigüité quant à l’avenir du secteur »(p. 26).
Il n’est pas proposé de revenir à la réaffirmation du territoire du secteur. La suppression des pôles en psychiatrie n’est donc nullement envisagée. Il n’est pas non plus question de limiter les pôles en psychiatrie à un seul secteur, avec une direction médicale par secteur.
Rappelons qu’il n’y a plus aujourd’hui que des « chefs de pôles » et que, même dans les établissements où « un secteur = un pôle », on ne parle plus administrativement de « secteur psychiatrique ».

➢ Tout ceci est donc congruent avec la dernière des 31 recommandations, qui préconise de « diminuer le nombre de rapports et de donner la priorité aux recommandations récurrentes » des précédents rapports (Cléry-Melin 2003, Couty 2009, Fourcade,…). Or, ces rapports détricotent la politique de secteur.

• L’intégration du secteur dans une CHT (Communauté hospitalière de territoire) n’est pas remise en question par le rapport de la MISMAP.

Dans le cadre de cette « intégration », les lits seraient mutualisés et désectorisés comme le prévoit le rapport Fourcade.
La mutualisation à Paris pour une CHT regroupant 5 hôpitaux risque donc à court terme de se traduire par le retour d’unités spécialisées par pathologies ou troubles (aigus, dépressifs, gâteux, dangereux…).
Un tel « tri » a immanquablement pour conséquence, des regroupements et des concentrations pathogènes. Il entraîne la sédimentation et le rejet des malades les plus complexes et les plus graves, vers ce que Lucien Bonnafé appelait les « culs de basses- fosses » de la psychiatrie !
Ce tri conduit également à la remise en cause du principe fondateur du secteur qui repose sur la continuité des soins de prévention, des soins curatifs et de postcure par une même équipe. Tri auquel le mouvement désaliéniste a mis fin en développant, par la sectorisation, la réinsertion des malades dans la cité en assurant une continuité des soins à proximité des personnes en souffrance. Les patients sont ainsi accueillis dans leur globalité, en prenant en compte leur histoire, leur psycho-dynamique propre, leur entourage familial et social.
En cela, en effet, notre conception diffère d’une conception administrative étroite du secteur mise en œuvre par un bon nombre de psychiatres et d’équipes soignantes, conception qui s’est réduite à un simple quadrillage des populations sans souci de continuité des soins, et que nous critiquons.

• Le rapport Couty de 2009 envisageait que les unités hospitalières doivent relever d’une autre entité administrative de gestion que les unités de l’extra-hospitalier. Ce rapport réduisait à néant la loi de 1985 sur la globalisation et l’unité du secteur psychiatrique.

Or, lorsqu’une ré-hospitalisation d’une personne est nécessaire, il est rassurant et essentiel qu’elle puisse être proposée au patient dans un lieu connu de lui, et qu’il soit accueilli par une équipe soignante qui le connaît déjà. Une telle pratique peut atténuer l’angoisse du patient, ainsi que l’appréhension des soignants. Les phénomènes de violence liés à de tels processus peuvent alors être limités, voire évités.
Nous savons que cette violence est l’une des préoccupations essentielles des équipes de psychiatrie actuelles ; elle est à la base des dérives institutionnelles, et au développement problématique de l’isolement et de la contention.

En cela le rapport de la MISMAP est en-deçà du rapport Milon de 2012 présenté au Sénat, qui concluait de la même manière, mais après avoir mis en évidence toutes les contradictions soulevées par ces mesures.

➢ Nous ne pouvons accepter un tel paradoxe : le soutien explicite de la sectorisation, avec le maintien de toutes les recommandations qui le détruisent.

A propos de l’internement et de la contention

Le collectif des 39 l’affirme depuis 5 ans : des pratiques indignes de notre démocratie et de notre histoire ont envahi nombre de services et sont le signe d’une régression inacceptable de notre discipline.
Aussi sommes-nous en accord total avec ce qu’affirme le Dr Jean-Claude Pénochet, président du Syndicat des psychiatres des hôpitaux, qui considère que « La contention est un indicateur de la bonne ou mauvaise santé de la psychiatrie. Plus la psychiatrie va mal, plus la contention est utilisée. »

Concernant les pratiques de contention, le rapport semble aller dans ce sens puisqu’il fait le constat que cette pratique parfois nécessaire se banalise du fait du manque de moyens en personnel, insuffisamment nombreux et insuffisamment formé. Cependant, il ne fait aucune préconisation positive, sinon de mettre en place des procédures de contrôle. Or, nous avons pu constater, lors de la mise en place d’un protocole par la HAS pour encadrer la mise en isolement, une augmentation de ces pratiques ainsi légitimées !

Concernant la loi sur les soins sans consentement, le rapport annonce qu’il ne peut pas revenir sur la révision de septembre 2013 revoyant la loi du 5 juillet 2011 alors que, selon ses rédacteurs, cela serait nécessaire !

En fait, le rapport de la MISMAP ne fait aucune préconisation concrète, ni en termes d’augmentation du nombre de soignants ni en termes de formation ni en référence aux analyses faites sur les origines de cette violence institutionnelle. Qui plus est, tous les établissements organisent de nombreuses et coûteuses sessions de formation à la gestion de la violence, tant cette question est devenue prédominante dans les institutions depuis plus d’une dizaine d’années. Or, ces formations au traitement du symptôme ne tiennent pas compte de la complexité institutionnelle actuelle.

➢ Nous préconisons donc une réflexion sur l’envahissement gestionnaire déshumanisant, qui renforce l’application des protocoles sans réflexion, installe des phénomènes de cloisonnement dans les équipes et empêche toute créativité chez les soignants.

➢ Nous affirmons que l’angoisse des patients ne peut être appréhendée sur le seul mode comportemental ou médicamenteux en oubliant l’approche relationnelle. Lorsque l’angoisse n’est pas apaisée dans toutes ses dimensions, elle peut alors déboucher sur la violence, qui implique l’augmentation de la contention.

A propos du financement

• Le rapport ne propose pas de remettre en cause la réforme du financement qui envisage d’aller vers la T2A (tarification à l’activité) au travers de la VAP (Valorisation de l’activité en psychiatrie).

Le rapport se contente d’expliquer le mode de financement par la DAF (Dotation annuelle de fonctionnement). Il note que, quand le secteur de psychiatrie dépend d’un Centre hospitalier général, ce mode de financement est particulièrement défavorable à la psychiatrie.
Il constate que ce système pérennise les inégalités, car il repose sur des budgets historiques qui sont reconduits, et n’incite donc pas à la prise en charge ambulatoire.
Il reste dans une logique d’enveloppe fermée, dont nous expérimentons que le montant en euros constants se réduit année après année.

➢ Nous préconisons que, si l’orientation pour une politique des soins de qualité est l’objectif pour l’amélioration des conditions d’accueil et de soins, il faut au contraire :
augmenter sensiblement et progressivement cette enveloppe, en préservant la DAF pour l’existant ;
prendre en compte les projets innovants, abandonnant une logique de normalisation des comportements et des populations ;
intégrer la DAF dans une enveloppe nationale de la psychiatrie, afin de garantir une telle évolution positive et permettre de la vérifier.

A propos d’« une véritable politique de ressources humaines »

Cette « véritable politique de ressources humaines » ne propose surtout pas d’augmenter le nombre de soignants, malgré la pénurie d’infirmiers et la diminution alarmante du nombre de psychiatres.

Au contraire, le projet entérine « le contexte de vacance de postes de psychiatres » ! Ce qui l’amène à postuler à un nouveau partage des tâches :

– les infirmiers vont développer le concept de « pratiques avancées », avec la possibilité de pallier – à moindre coût – certains actes médicaux tels que la reconduction des prescriptions ;

– les psychologues vont êtres utilisés en « premier recours » : ils vont remplacer les psychiatres comme consultants. Le psychiatre, réduit à une fonction d’expert ne viendrait qu’en second recours en cas de problème. Dans le cadre libéral, les psychologues verraient leurs actes pris en charge par l’Assurance maladie, certainement à un coût nettement moindre que les consultations psychiatriques… Ce qui, là encore, devrait pallier le manque de consultants dans le cadre du secteur en CMP, mais cela reste illusoire car les situations pathologiques complexes nécessitent une approche par une équipe, et non dans l’isolement d’un cabinet. Nous réaffirmons ici la nécessité d’une approche pluridisciplinaire et en équipe, incluant les moyens réflexifs nécessaires afin de traiter la dimension personnelle et institutionnelle, deux facteurs spécifiques liés au traitement de la souffrance psychique ;

– les « médiateurs », nouveaux venus dont la mise en place de façon expérimentale montre déjà les effets pervers. Il s’agit là, en fait, de l’écrasement du potentiel soignant des patients par le choix des plus performants d’entre eux, avec toutes les conséquences néfastes pour ces patients choisis.

Il faut souligner que les clubs thérapeutiques, qui étaient jusque-là reconnus, ne sont plus mentionnés. Seuls les GEM (Groupe d’entraide mutuel), le sont, ce qui reviendrait à réserver l'entraide mutuelle et la solidarité à une dimension extérieure aux soins. Si nous reconnaissons la nécessité des GEM,

➢ Nous rappelons ici l'importance des clubs thérapeutiques. Ils sont essentiels, car ils s’inscrivent dans un cadre thérapeutique qui reconnait le potentiel soignant des patients/usagers tout en prenant en compte leurs fragilités spécifiques à certains moments de leur vie. Dans ces moments-là, le potentiel thérapeutique existant chez tout patient doit être soutenu par une dynamique groupale où les soignants sont attentifs à chacun.

A propos de la formation et de la démographie médicale

Cette politique des « ressources humaines » a également des conséquences en termes de formation :

– pour les infirmiers : le projet entretient une confusion concernant la formation infirmière entre « diplôme spécifique initial » pour tous les infirmiers exerçant en psychiatrie, et « spécialisation ». C’est pourtant d’une formation spécifique pour tous les soignants exerçant en psychiatrie dont nous avons besoin ! Formation initiale spécifique renforcée par un DPC (Développement professionnel continu), lui aussi spécifique, doit permettre aux infirmiers de développer une clinique infirmière à visée psychothérapique –comme avaient su le faire certains infirmiers de secteur psychiatrique en leur temps -. Et si, spécialisation il devrait y avoir, ce serait pour approfondir cette clinique à visée psychothérapique et relationnelle. Or, le rapport de la MISMAP avance dans le sens de la spécialisation du diplôme d’infirmier d’Etat avec la mise en place d’un master, qui devrait conduire à valider la formation des infirmiers pour pallier le manque à venir de psychiatres.

– pour les psychiatres : s’il propose un renforcement de l’encadrement des étudiants par l’augmentation de professeurs, il ne propose ni le retour à un internat spécifique ni de revoir le numerus clausus ni une formation qui ne soit pas assurée seulement par les universitaires. Or, nous savons tous, d'expérience, que les secteurs sont des lieux d'acquisition d'expérience et de formation de terrain beaucoup plus diversifiés que les seuls services hospitalo-universitaires, dont le cadre est strictement hospitalier. En revanche , dans la perspective où les médecins généralistes seraient amenés à suivre les patients en dehors de la crise, il propose d’intégrer quelques notions de psychiatrie dans le cursus de formation des généralistes.

Au total, le projet propose de continuer à diminuer l’efficience de notre outil pluridisciplinaire de soins, efficience déjà attaquée lors de la disparition de la formation initiale spécifique d’infirmier psychiatrique de secteur.

A propos de la recherche

Pour la recherche, le rapport reste à une conception essentiellement centrée sur les neurosciences et le cognitivisme, à peine mâtinée de sociologie réduite à l’enquête épidémiologique. Aux oubliettes, les recherches en psychopathologie, en psychanalyse, en thérapies familiales, en psychodrames, les apports de la créativité et de l’appui des arts, de la culture, entre autres choses. Ce qui vient confirmer la conception étiologique des maladies mentales réduites aux facteurs génétiques et environnementaux. Il ne fait même pas la critique de la méthodologie de l’Evidence Based Medecine que le rapport Milon avait avancée.

➢ Nous demandons la réhabilitation des conceptions psycho-dynamiques qui ont fait leurs preuves. Il suffit, pour le savoir, de se pencher sur les multiples publications pluridisciplinaires de ces 50 dernières années, mais aussi d’écouter ce que disent les patients accueillis dans des lieux de soins dignes du soin psychique.

➢ Nous nous étonnons que les « usagers » auditionnés pour établir ce rapport ne soient pas plus entendus par la MISMAP quant aux conclusions qu’eux-mêmes apportent : hospitalité, humanité relationnelle, proximité nécessaire des soignants, suivi cohérent…

A propos de la HAS (Haute autorité de santé)

Là aussi le rapport de la MISMAP fait état de la dispute, de la confrontation des idées, des polémiques, en proposant simplement d’ouvrir le débat. Mais il ne prend aucune position.

La « démarche qualité » est donc poursuivie et validée, avec son lot de « bonnes pratiques » et de protocoles définis par chaque établissement, en mobilisant des milliers d’heures de réunions, heures prises bien évidemment loin des services et des patients, et son « carnaval » quinquennal de visite des experts.
Il nous apparaît essentiel de rappeler que cette « démarche qualité » ne vise que l’application stricte du suivi des procédures et non la qualité des soins réellement dispensés de manière individualisée à chaque patient.
Cette politique de protocolisation des soins va à l’encontre de toute démarche de soins qui associe complexité, risque, doute, créativité, spécificité.
Elle oblige les soignants à des actes de soumission sociale, étrangers à la valeur humaine et relationnelle de tout acte de soins digne de ce nom.

Nous préconisons l’arrêt immédiat de tout ces processus bureaucratiques –coûteux tant financièrement que psychiquement– pour que puisse s’engager un débat démocratique sur la manière dont chaque collectif de soins doit construire ses propres outils d’évaluation afin d’éviter des dérives inhérentes aux difficultés de notre pratique : réhabilitation des réunions de service régulières, analyse des contenus, réflexion sur le cadre de soin proposé, etc.

A propos de la pédopsychiatrie

Il ne fait état que de généralités, mais fait un total silence sur le Plan Autisme, qui est de fait entériné dans sa totalité.
Nul doute que les Etats généraux de la pédopsychiatrie de ce printemps viennent faire entendre les besoins et les exigences indispensables à une pédopsychiatrie de qualité au service de la santé des enfants et adolescents.

Ce rapport de la MISMAP, en conciliant des positions forts différentes –voire opposées– tenues par les personnes auditionnées, conduit à de nombreuses contradictions laissant ouverts des choix politiques pour une psychiatrie aux antipodes de celle que le Collectif des 39 veut soutenir.

Nous reconnaissons que de nombreuses équipes –et en tout premier lieu les psychiatres y travaillant– ont une grande part de responsabilité dans les mauvaises conditions d’hospitalité et de soins aux patients, et ceci pour de multiples raisons : théorie réductrice de la folie, déploiement d’outils coercitifs plutôt que thérapeutiques, manque de soutien des équipes soignantes, absence de réflexion institutionnelle et micropolitique, manque d’investissement etc.

➢ Nous affirmons que les processus d’évaluation et d’accréditation actuels menés par la HAS ne traitent pas ces problèmes –voire les renforcent– du fait à la fois d’une conception de la folie qui ne tient pas compte de la psyché humaine dans toutes ses composantes, et de la mise en place de procédures d’homogénéisation déshumanisantes.

➢ Nous pensons que la continuité des soins au long cours par une même équipe de proximité doit être évaluée selon des critères basés sur la clinique et les diversités des références théorico-pratiques.

➢ Nous refusons les pratiques d’humiliation (mise en pyjama systématique, privation de liberté…), des isolements et des contentions qui se banalisent et doivent être remis en question.

Nous continuons d’affirmer que ceux qui souffrent de pathologie mentale ont et auront besoin à des moments de leur existence de recourir à des lieux d’asile : lieux où l’accueil de la souffrance est possible, lieux où les rencontres nécessaires à tout soin qui se réclame « humain » ne sont pas dictées par des protocoles aliénants, lieux où les règlements ne sont pas l’unique proposition « contenante », lieux où prendre du temps est possible et reconnu comme nécessaire, avec une écoute de ce que les personnes en souffrance psychique ont elles-mêmes à nous apprendre, lieux où les psychiatres et les équipes soignantes s’engagent dans un accompagnement au long cours, lieux où les patients puissent tout simplement être reconnus dans leur singularité.

Nous affirmons que, jour après jour, ces espaces sont de plus en plus difficiles à maintenir vivants, que beaucoup disparaissent pour laisser place à des endroits indignes des valeurs humanistes qui ont fondé la psychiatrie moderne. Nous ne l’acceptons pas, car cela nous fait honte et nous révolte.

A la suite des Assises de la psychiatrie et du médico-social, nous affirmons que seul un mouvement de grande envergure réunissant soignants, patients, familles, citoyens pourra stopper cette dérive insupportable, celle qui fait et fera de nos lieux d’acceuil et d’hospitalisation des lieux d’exclusion ou de ségrégation, donc des lieux antithérapeutiques.
Pour cela, nous proposons à toutes les forces associatives de soignants, de patients, de familles, à toutes les forces syndicales et politiques une mobilisation pour que soit adoptée une loi cadre en psychiatrie où seraient mis en valeur les points suivants :

• Une conception éthique du soin
Nous refusons la tenaille du sécuritaire et la protocolisation obsessionnalisée des pratiques, qui broient la clinique et la prise en compte de chaque situation singulière. Nous demandons la relance d’une véritable politique de secteur (cf. circulaire de 1960) afin qu’une même équipe assure la continuité des soins entre l’hospitalisation et la réinsertion dans la cité.

• Une exigence de formation initiale spécifique pour tout soignant exerçant en psychiatrie
Avec un DPC qui s’appuie sur d’autres critères que seulement ceux préconisés par la HAS, dont les recommandations et les intentions proclamées sont d’éradiquer la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle.

• Des moyens supplémentaires
Il est nécessaire de débloquer des moyens supplémentaires (nombre de soignants, budget spécifique pour la psychiatrie, arrêt des démarches qualités chronophages et homogénéisantes) pour soutenir le contenu du travail et la complémentarité entre professionnels. Et non leur mise en concurrence ou leur disparition.

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