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L’État n’a pas plus à définir la «vérité historique» que la «vérité scientifique»

L’État n’a pas plus à définir la «vérité historique» que la «vérité scientifique»

06 juin 2013 | Par Les invités de Mediapart – Mediapart.fr

Pour la chercheuse en histoire Laure Murat, quand une ministre dicte ce qui doit être enseigné en matière de traitement de l’autisme, c’est tout aussi choquant que lorsque l’Etat a voulu obliger les historiens à reconnaître le rôle « positif » de la colonisation.

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Il y a un mois, Patrick Chemla m’a proposé de participer à ces Assises et m’a demandé si, à titre d’historienne (et plus spécialement d’historienne de la psychiatrie), j’aurais été intéressée d’intervenir à propos du Troisième Plan Autisme. Comme beaucoup, j’avais été choquée par les propos de Mme Carlotti condamnant la psychanalyse au profit des « méthodes qui marchent », précisant : « Que les choses soient claires : n’auront les moyens pour agir que les établissements qui travailleront dans le sens où nous leur demanderons de travailler » (Le Monde, 2 mai 2013). Cette phrase, qui a été beaucoup reprise – à juste titre –, est d’autant plus frappante qu’elle dit haut et fort ce que le rapport s’évertue à diffuser mais de façon beaucoup plus perverse, comme l’eau qui dort, sans l’énoncer une seule fois.
N’étant ni médecin, ni psychiatre, je n’ai aucune qualification pour me prononcer sur l’autisme. Mais je suis professeure à l’université et le rapport aborde précisément l’enseignement et la recherche, domaines sur lesquels je me concentrerai, en prenant soin de distinguer le discours implicite du discours explicite – la langue de la bureaucratie requérant d’autant plus d’attention du point de vue rhétorique que sa médiocrité poétique, souvent lénifiante, est, contrairement à ce qu’on pourrait croire, très élaborée et très signifiante politiquement.

On peine en général à juger des textes qui, en apparence, ne se réclament d’aucune théorie. Mais c’est oublier que l’absence de théorie est déjà une théorie. De même, d’un point de vue lexical, l’absence de certains mots est au moins aussi révélatrice que l’emploi répété de certains autres. Que les mots « psychanalyse » ou « psychothérapie », par exemple, ne soient pas prononcés une seule fois sur les 121 pages du Troisième Plan Autisme (2013-2017) me semble plutôt être une revendication idéologique en creux que le fruit d’une étourderie des rédacteurs. Car on sait bien que la réduction au silence est une méthode beaucoup plus efficace qu’une attaque frontale, dont les arguments pourraient être soumis à la discussion et au débat. En parvenant – car c’est une manière de tour de force – à ne citer ni la psychanalyse, ni la psychothérapie institutionnelle, le rapport entérine, comme une évidence, leur disparition de fait dans le paysage intellectuel. Le silence joue ici le même rôle qu’un énoncé performatif, qui « acte » une éradication : ce qui n’est pas nommé n’existe pas – ce que la presse n’aurait peut-être même pas relevé, n’était la déclaration martiale de Mme Carlotti, que j’interprète comme une « gaffe politique », à la limite du lapsus, officialisant ce qu’il fallait stratégiquement continuer à taire.
De même qu’il y a réduction au silence de la psychanalyse et de la psychothérapie institutionnelle, il y a, dans le rapport, suremploi de certains termes. Le mot « cognitif » (diversement accordé), par exemple, est prononcé vingt-six fois, loin derrière, il est vrai, l’expression « recommandations de la HAS » qui ne compte pas moins de cent huit occurrences.

En gardant ces remarques lexicales en tête, la lecture des passages consacrés à l’enseignement supérieur et à la recherche s’avère d’autant plus éclairante. Je lis par exemple, p. 15 : « (…) les universités ont un rôle important à jouer pour déployer de nouvelles formations respectant les recommandations de la HAS et de l’ANESM. » Et deux phrases plus loin: « Les licences professionnelles permettront aux étudiants de découvrir la diversité des méthodes existantes compatibles avec les recommandations de la HAS et de l’ANESM et de pouvoir ensuite, grâce aux compétences acquises, effectuer les choix adéquats en fonction des besoins spécifiques de chaque situation. Ces licences pourront également favoriser le développement de cursus articulés avec d’autres formations diplômantes, notamment éducateurs spécialisés. » (1)
« Les nouvelles formations respectant les recommandations de la HAS », « la diversité des méthodes existantes compatibles avec les recommandations de la HAS »… Il ne faut pas être grand clerc pour observer que la pluralité affichée des positions (nouvelles formations, diversité des méthodes existantes, besoins spécifiques de chaque situation, développement de cursus) est une pluralité faussée, puisqu’elle est en réalité réduite aux « recommandations de bonne pratique » de la HAS publiées en 2012, qui concluaient à la non-pertinence des interventions fondées sur l’approche psychanalytique et la psychothérapie institutionnelles (2). Prôner la diversité, dans ce cas, c’est donc prôner la diversité dans un seul domaine scientifique, les sciences cognitives et comportementales. C’est un peu comme si je disais vouloir étudier la diversité des couleurs de cheveux… parmi les blonds.

Un même principe préside à la partie consacrée au renforcement de la recherche, mais formulé différemment et, pour tout dire, de façon plus explicite : « Cette action vise à renforcer la recherche sur l’autisme dans le domaine de la biologie, des sciences cognitives, et des sciences humaines et sociales (3). »
Les actions envisagées sont au nombre de quatre :


« 1) Promouvoir la recherche sur les marqueurs précoces et le suivi évolutif de l’autisme (bio-marqueurs, données de l’imagerie cérébrale) en l’articulant à l’analyse clinique, cognitive et comportementale.

2) Promouvoir la recherche sur les mécanismes moléculaires et cellulaires à l’origine de l’autisme.

3) Promouvoir la recherche cognitive sur l’autisme (…) [et, en particulier] développer et affiner divers modèles (theory of mind, etc.)

4) Etudier les dispositifs de remédiation (…) (4) »

Traduction : seules la biologie et les sciences cognitives et comportementales (citées deux fois) peuvent apporter une réponse à l’autisme. Les « divers » modèles étudiés, comme la theory of mind, appartiennent exclusivement à ce même domaine.
Ces deux passages me paraissent exemplaires d’une réflexion à mener sur le rôle et l’intervention de l’Etat dans la formation universitaire et dans la recherche en général, problème qui s’est récemment cristallisé, en Histoire, avec la polémique autour des lois mémorielles. J’en rappellerai rapidement la genèse et les enjeux. Le 12 décembre 2005, Pierre Nora lançait une pétition, « Liberté pour l’histoire », signée entre autres par Pierre Vidal-Naquet, Paul Veyne et Elisabeth Roudinesco. L’appel s’insurgeait contre les procédures judiciaires visant des historiens, dont le travail était entravé par une série de lois (la loi Gayssot, la loi Taubira, la loi du 29 janvier 2001 portant reconnaissance du génocide arménien ou celle du 23 février 2005 demandant au programmes scolaires de reconnaître le « rôle positif de la présence française outre- mer, notamment en Afrique du Nord », etc.), lois qui « ont restreint la liberté de l’historien, lui ont dit, sous peine de sanctions, ce qu’il doit chercher et ce qu’il doit trouver, lui ont prescrit des méthodes et posé des limites. » Le collectif demandait en conséquence « l’abrogation de ces dispositions législatives indignes d’un régime démocratique ». Quelques jours plus tard, un autre collectif, composé entre autres de Serge Klarsfeld et de Claude Lanzmann, lançait une contre-proposition intitulée : « Ne mélangeons pas tout », qui affirmait entre autres, à propos de la loi Gayssot dont le maintien était réclamé : « Le législateur ne s’est pas immiscé sur le territoire de l’historien. Il s’y est adossé pour limiter les dénis afférents à ces sujets historiques très spécifiques, qui comportent une dimension criminelle, et qui font en tant que tels l’objet de tentatives politiques de travestissements. »

Lorsque le pouvoir interdit l’enseignement du négationnisme à l’université, est-ce choquant? Lorsque le pouvoir autorise (dans certaine universités américaines) l’enseignement du créationnisme réfutant Darwin, est-ce choquant ? Y aurait-il une bonne et une mauvaise ingérence ? Ou est-ce l’ingérence qu’il faut condamner par principe ? Ces questions me semblent facilement transposables à l’objet qui nous occupe. Car l’État n’a pas plus à définir la « vérité historique » que la « vérité scientifique ». Que l’Etat donne un certain nombre de grandes orientations ne me paraît pas choquant en soi. Mais qu’il réduise à la source et de facto la formation et la recherche à un seul ensemble de propositions (ici, les sciences cognitives et comportementales, à l’exclusion de toutes les autres, comme l’a bien rappelé Mme Carlotti) me paraît très grave. Car c’est, d’une part, condamner la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle à n’être aussi « valides » que le négationnisme ou aussi farfelues que le créationnisme. Et c’est, d’autre part, accorder à la HAS un pouvoir d’autant plus exorbitant que son infaillibilité est un peu comme celle du pape : elle n’a toujours pas été prouvée scientifiquement. Je vous rappelle en passant que dans un communiqué du 20 mai 2011, par exemple, la HAS annonçait un retrait « spontané » de ses recommandations pour la maladie d’Alzheimer : sur les 25 experts ayant élaboré lesdites recommandations, 3 n’avaient pas fait de déclaration publique d’intérêt ; plus embêtant, sur les 22 autres, 11 étaient accusés de conflit d’intérêt « compte tenu des liens étroits que les expert(e)s entretenaient avec les laboratoires chargés de la fabrication et de la commercialisation des produits médicamenteux » du traitement de la maladie (lire ici)

Que ce soit cette instance-là précisément qui dicte les orientations de la recherche (puisqu’on a compris grâce à Mme Carlotti que ces recommandations étaient en réalité des sommations) me paraît, oui, tout aussi choquant que lorsque l’Etat a voulu obliger les historiens à reconnaître le rôle « positif » de la colonisation (loi du 23 février 2005). À cette époque, Christiane Taubira s’était exprimée pour juger la loi « désastreuse » car « catégorielle ». En 2001, la loi Taubira, précisément, demandait pourtant à ce que la traite des Noirs soit inscrite dans les programmes mais (et la différence est cruciale) n’imposait en aucune façon la manière dont les enseignants devaient en parler.

Le plébiscite exclusif des sciences cognitives et comportementales du Troisième Plan Autisme me paraît comparable à ces oukazes officiels en ceci qu’il impose une orientation scientifique qualifiée de seule « positive », et limite ainsi la recherche c’est-à-dire l’appauvrit. Après la proposition de loi du député UMP Daniel Fasquelle en janvier 2012 appelant à une interdiction pure et simple de la psychanalyse dans le traitement de l’autisme, il est très regrettable que soit entériné si vite ce qu’il faut bien appeler la victoire d’un lobby, au mépris des règles élémentaires qui président à tout travail intellectuel.

Laure Murat,
chercheuse spécialisée dans l’histoire culturelle,
auteur de La Maison du docteur Blanche (2001) prix Goncourt de la biographie
et de Passage de l’Odéon (2003).
Elle a publié en 2006 un essai consacré au ‘troisième sexe’ intitulé La Loi du genre.
Diplômée de l’EHESS et docteur en histoire, elle est professeur au département d’études françaises et francophones de l’université de Californie-Los Angeles.

Texte écrit pour les Assises citoyennes pour l’hospitalité en psychiatrie,
Villejuif, 31 mai-1er juin 2013

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(1) Troisième Plan Autisme (2013-2017), présenté le jeudi 2 mai 2013 par Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion, Ministère de la Santé, p. 15.
(2) Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent. Recommandation de bonne pratique, Mars 2012, p. 27. Téléchargeable sur le site de la HAS : http://www.has- sante.fr/portail/jcms/c_1101438/fr/tableau-des-recommandations-de-bonne-pratique
(3) Troisième Plan Autisme (2013-2017), présenté le jeudi 2 mai 2013 par Marie-Arlette Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l’exclusion, Ministère de la Santé, p. 100.
(4) Ibid. C’est moi qui souligne.

URL source: http://blogs.mediapart.fr/edition/contes-de-la-folie-ordinaire/article/060613/l-etat-n-pas-plus-definir-la-verite-historique-que-la-verite-scientifiq

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La Parisienne libérée chante la vertu des méthodes

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Le cerveau n'est pas un ordinateur

Le cerveau n’est pas un ordinateur

Philippe Bichon, psychiatre à La Borde, fait partie du “ Collectif des 39 ” dénonçant le plan autisme. Il explique pourquoi il défend le libre arbitre des soignants.

La psychiatrie institutionnelle a une longue histoire en Blaisois. Les cliniques de La Borde, La Chesnaie et Saumery sont des lieux ouverts où les patients sont soignés par des équipes pluridisciplinaires.
C’est tout naturellement que nombre de leurs praticiens s’inscrivent dans le courant du « Collectif des 39 » (constitué en 2008), qui se mobilise actuellement contre le plan autisme du gouvernement, mais également contre sa vision globale de la psychiatrie. Philippe Bichon, psychiatre à La Borde, est membre du collectif. Et il nous explique son point de vue.

Que dénoncez-vous dans les directives gouvernementales ?

« L’application aveugle de méthodes évaluatives. On nous impose de plus en plus de normes, nous avons des obligations de résultats et sommes comparés aux services de médecine, chirurgie. C’est pour cela que la clinique Freschines a quitté son château en début d’année. Il y a une véritable attaque de notre culture, on nous délivre un catalogue de symptômes à cocher face à un patient. Pourtant chaque diagnostic est singulier. Par rapport à l’autisme, le gouvernement s’en remet à la Haute Autorité de santé qui dit que les méthodes éducatives sont les plus efficaces. Ce n’est pas prouvé scientifiquement et cela prive les patients d’autres méthodes dont la psychanalyse. On veut sortir l’autisme de la psychiatrie en expliquant qu’il s’agit d’un dysfonctionnement génétique. C’est nier que l’homme et sa maladie sont liés à son histoire, à son environnement. D’autres études que celles mises en avant par la ministre démontrent qu’il y a une interaction entre l’expression des gènes et l’environnement. »

Cela va-t-il avoir des conséquences dans vos pratiques quotidiennes ?

« Il y a menace de ne plus financer les établissements qui n’iront pas dans ce sens. Il y a un glissement général vers le médico-social. Lorsque j’étais étudiant, l’autisme représentait environ 1 cas pour 1.000. Maintenant on est à 2 ou 3 % car on a élargi le spectre de l’autisme à des troubles de l’enfant à communiquer. Comme pour les bipolaires ! Cela sert l’industrie pharmaceutique, car l’efficacité des médicaments est plus probante sur des sujets moins atteints. Or, depuis cinquante ans, il n’y a aucune révolution dans les médicaments au niveau de la pratique clinique. Les lois se construisent à partir de contre-vérités et c’est grave. »

Vous dénoncez le manque de liberté des praticiens ?

« Il y a une crainte permanente de ne pas obéir à la norme qui empêche de penser. Or notre travail est fait d’incertitudes, nous devons être inventifs et prendre des risques. Si un patient me dit qu’il veut sortir à Blois, je vais peut-être prendre un risque. Ou alors on veut des murs autour de La Borde ! On veut gérer et soigner le cerveau comme un ordinateur, or il bouge en permanence. L’histoire d’un patient est aussi importante que ses symptômes. Nous dénonçons la dérive scientiste qui voudrait donner une seule formation pour s’occuper de l’autisme dans des groupes de patients homogènes. C’est l’inverse exact que nous pratiquons à La Borde depuis des années, nous avons une pratique de terrain pluridisciplinaire et nous voulons faire remonter notre expérience au gouvernement. Nous tenons nos assises (*) dans deux semaines et nous avons invité le député Denys Robiliard, rapporteur du rapport de l’Assemblée nationale «  santé mentale et psychiatrie  ». »

Le député à l’écoute

Denys Robiliard, député de Blois, est rapporteur de la commission « santé mentale et psychiatrie » actuellement en cours à l’Assemblée nationale. C’est donc tout naturellement que les praticiens de la psychiatrie institutionnelle blésoise l’ont alerté.
« Dès le départ, nous savions que notre travail ne porterait pas sur l’autisme car il y a assez de travaux par ailleurs sur le sujet », explique le député. « Concernant la psychiatrie, le mouvement institutionnel, comme on le connaît à Blois, vient en contradiction de la Haute Autorité de santé. Nous menons des auditions, organisons des tables rondes pour mettre tout à plat. Nous avons d’ailleurs déjà auditionné un praticien du Collectif des 39. »
Le député se garde bien de dévoiler le moindre avis tant que le rapport ne sera pas officiellement clos et présenté à l’Assemblée, vraisemblablement en septembre. La partie concernant l’hospitalisation sous contrainte devrait, quant à elle, être publique tout prochainement. Le député n’est pas opposé à l’idée de participer aux assises, pour écouter uniquement. « Ma préoccupation première est de ne pas retomber dans l’instrumentalisation des malades mentaux. »

(*) Assises pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social, les 31 mai et 1er juin à Villejuif, à l’initiative du Collectif des 39 et des Cemea.
la nouvelle république 23 05 2013

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LETTRE OUVERTE A MONSIEUR LE PRESIDENT DE LA REPUBLIQUE

LETTRE OUVERTE A MONSIEUR LE PRESIDENT DE LA REPUBLIQUE

Il est des mots, des discours prononcés, des dérives, en face desquels le devoir d’une prise de parole exigeante s’impose.
Notre collectif composé de professionnels -psychiatres, infirmiers, éducateurs, psychologues, psychanalystes…- de patients et de familles, d’acteurs du monde de la culture, est né en 2008 en réaction aux prises de position de votre prédécesseur considérant les malades mentaux comme des êtres potentiellement dangereux. Il s’agissait d’utiliser un fait divers pour alimenter une idéologie politique « sécuritaire », en prenant la personne souffrante pour cible.
Cette position, éminemment stigmatisante a provoqué un émoi justifié parmi les citoyens de notre pays : 40 000 personnes signèrent alors un texte dénonçant vivement cet incroyable recul culturel.

Faire des malades mentaux un enjeu idéologique n’est hélas pas nouveau et la peur ou le rejet de la folie sont toujours présents dans nos sociétés. Or, seul un état républicain et démocratique permet d’accueillir les plus démunis d’entre nous et nous sommes fiers d’appartenir à un pays qui prône les valeurs d’égalité, de fraternité et de liberté.
C’est autour de ces acquis que s’est progressivement institué un exceptionnel système de soins solidaires permettant de réelles avancées. Un système qui nous a permis de nous confronter à la complexité inhérente à toute pratique relationnelle : comment éduquer, soigner, être soigné ou comment accueillir la souffrance de l’autre.
Cette complexité se nourrit de l’engagement, du doute, de la prise de risques. Elle exige des citoyens libres, créatifs, cultivés. La possibilité de penser est au cœur de ce processus. Une pensée ouverte et partagée, à la croisée des savoirs. Elle est alors porteuse des plus grands espoirs car elle laisse place à la singularité de chacun, à l’expression de la subjectivité et à la création collective. Elle demande une formation de haute exigence, une remise en question permanente, une appropriation par chacun et par le collectif, des projets de soin et d’accompagnements.
Mais hélas, depuis une vingtaine d’années, des méthodes évaluatives issues de l’industrie doivent être appliquées à toutes les professions qui traitent des rapports humains, s’opposant ainsi frontalement à notre histoire et à notre culture.

Il a été décidé que nous devrions nous plier à des protocoles imposés par «des experts» bien souvent étrangers aux réalités plurielles de la pratique.
Monsieur le Président, pouvez-vous accepter l’embolisation de ces pratiques par des tâches administratives aussi stériles qu’ubuesques ? Croyez-vous qu’il soit possible de coter avec des petites croix la valeur d’une relation, d’un comportement, d’un sentiment ?

Pouvez-vous tolérer que l’on ait confisqué aux citoyens leur possibilité de construire les outils éthiques d’appréciation de leur travail, de leur façon de soigner, d’enseigner, d’éduquer, de faire de la recherche? De leur imposer des normes opposables et opposées à tout travail de créativité ?
Pouvez-vous cautionner la victoire de la hiérarchie qui écrase, de la bureaucratie qui règne, de la soumission imposée qui s’étend?
Enfin, élément le plus préoccupant, ces protocoles qui excluent la dimension relationnelle de la pratique prétendent s’appuyer sur des bases scientifiques, contestées au sein même de la communauté ! Comme s’il fallait s’exproprier du terrain de la rencontre à l’autre.

Et ces directives s’imposent partout, dans tous les domaines, dans toutes les institutions : cela va des gestes répétitifs et codifiés des infirmiers, au SBAM (Sourire, Bonjour, Au revoir, Merci) pour les caissières en passant par l’interdit de converser avec les patients pour les « techniciens de surface ». Tous les personnels se voient contraints de donner de leur temps à cette bureaucratie chronophage.

Combien d’heures de travail abêtissant, perdu, gaspillé, activités en apparence inutiles, mais qui dans les faits, ont pour objet de nous entraîner dans des rituels de soumission sociale, indignes de la République à laquelle nous sommes attachés.
Comment pouvons-nous accepter cela, Monsieur le Président? Comment pouvez-vous l’accepter?
Le réductionnisme est à son apogée : tentative de nous réduire à une technique, à un geste, à une parole désincarnée, à une posture figée.
Nous tenons à nos valeurs fondatrices, celles qui font de nos pratiques, un art, oui, un art qui allie les connaissances, le savoir-faire et l’humanité accueillante des hommes qui construisent leur propre histoire.

Ouverte à toutes les sciences humaines et médicales, la psychiatrie se doit de lutter en permanence contre cette tentation réductionniste des évaluations-certifications soutenues par la Haute Autorité de Santé (HAS) qui, sous l’impact de l’idéologie ou de puissants lobby financiers, tendent à anéantir l’extraordinaire potentiel soignant des relations subjectives entre les personnes.

Ainsi par exemple, à propos de l’autisme, de quel droit la HAS peut-elle affirmer que ce qui n’entre pas dans ses codes d’évaluation est non scientifique donc non valable, alors que des milliers de professionnels, loin des caricatures et des polémiques, travaillent en bonne intelligence avec les familles et des intervenants divers, que cela soit sur le plan éducatif, pédagogique ou thérapeutique ? De quel droit la HAS dénie t-elle la validité de pratiques reconnues, que des associations de patients, de soignants, de familles, défendent pourtant humblement ? Au nom de quels intérêts surtout, la HAS a-t -elle imposé une « recommandation » dont la revue Prescrire, reconnue pour son indépendance, vient tout récemment de démontrer les conditions totalement partiales et a-scientifiques de son élaboration ?
Comment enfin, lors de la parution du dernier plan Autisme, Madame Carlotti, Ministre aux personnes handicapées, ose t-elle menacer sans réserve aucune, les établissements qui ne se plieraient pas à la méthode préconisée par la HAS, de ne plus obtenir leur subvention de fonctionnement ? Comment un ministre de la République peut-il imposer aux professionnels et par voie de conséquence, aux parents et aux enfants, sans plus de précaution, de travailler comme elle l’ordonne ?
C’est une grande première, porte d’entrée à toutes les dérives futures.

L’Histoire, la philosophie, les sciences en général nous le rappellent : l’être humain se construit dans le lien avec ses contemporains, son environnement, dans les échanges. Une alchimie complexe, unique à chaque fois, qu’une pluralité d’outils aident à penser. Quelque soit le handicap, l’âge, la maladie, les « troubles » comme on dit, de quel droit priver certains de cet accompagnement pluridimensionnel (et de tous les éclairages dont il se nourrit) ? Toute réponse univoque et protocolaire, qui dénie la singularité de chacun, est à cet égard indigne et au final stigmatisante.
Or, cette logique techniciste n’est-elle pas déjà en route dans les autres domaines du soin psychique ? Ce même principe d’uniformisation par voie d’« ordonnance modélisée » ne peut que s’étendre à d’autres catégories de troubles (cernés par le DSM, manuel diagnostique lui aussi éminemment contesté) : à quand une méthode systématisée puis dictée, pour « les dépressifs », pour « les bipolaires », « les schizophrènes », les troubles dus à la souffrance au travail » etc.?

Ne pensez-vous pas Monsieur le Président que cette pression inadmissible procède d’une idéologie normative, véritable fléau pour la capacité de débattre, d’élaborer des idées ?
Monsieur le président, entendez-vous qu’il s’agit d’une vaste entreprise d’assèchement du lien relationnel, de mise en route d’une inquiétante machine à broyer la pensée, d’un système qui risque d’amener toutes les parties concernées à l’indifférence et à la résignation?
Monsieur le Président, vous avez les pouvoirs, de la place qui est la vötre, d’agir immédiatement pour que soient remis en cause ces systèmes qui produisent les monstres bureaucratiques de protocolarisation présents dans tous les domaines de la vie publique, notamment en psychiatrie et dans le médico-social.

Il est des mots, des discours prononcés, des dérives, en face desquels le devoir d’une action exigeante s’impose…

Monsieur le Président, nous vous demandons solennellement d’intervenir.
Permettez nous de garder l’espoir.

LE 8 MAI 2013

LE COLLECTIF DES 39 CONTRE LA NUIT SECURITAIRE

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Autisme et psychanalyse

La réponse de la Cippa, à un article du Figaro du 1° avril 2013. La réponse que Dominique Amy, présidente de la Cippa , a adressé à la journaliste Delphine Chayet et à la responsable des pages santé, Martine Pérez.

L’article :
Des thérapies validées dans le plan contre l’autisme

Par Delphine Chayet – le 01/04/2013

Contre l’approche psychanalytique, le gouvernement entend enfin promouvoir des stratégies éducatives et comportementales.

Face à l’approche psychanalytique, qui demeure privilégiée dans la prise en charge de l’autisme en France, le gouvernement entend dorénavant promouvoir les thérapies validées scientifiquement. C’est tout l’objet du troisième plan autisme, dont les grandes lignes doivent être présentées ce mardi soir par la ministre déléguée aux Personnes handicapées. Marie -Arlette Carlotti s’appuie sur le rapport publié en mars 2012 par la Haute Autorité de santé (HAS), qui recommande une prise en charge fondée sur une approche éducative et comportementale. Si elles sont précoces, des interventions de ce type permettent d’améliorer le langage et les facultés cognitives des enfants, mais aussi de faire régresser les symptômes de l’autisme.
Troisième du genre, le plan interministériel porte sur la période 2013 à 2017. Il vise à remodeler l’ensemble de la prise en charge des enfants autistes: repérage dès l’âge de 18 mois, diagnostic, éducation renforcée et aide à la scolarisation. «Aujourd’hui, la situation est catastrophique dans notre pays, s’indigne Florent Chapel, délégué général du collectif autisme. Seuls 10 % des enfants bénéficient d’une prise en charge adaptée et vont à l’école. Les adultes sont, quant à eux, enfermés dans des hôpitaux psychiatriques et des centres, ou bien rendus à leurs parents sans aucun accompagnement.» Environ 100 000 jeunes de moins de 20 ans sont concernés en France.
Le plan vise tout d’abord à améliorer la détection des enfants autistes dès l’expression des premiers signes d’alerte, alors que le diagnostic n’intervient pour l’heure qu’à l’âge de 6 ans en moyenne. «Or on sait que plus la prise en charge est précoce, plus l’enfant a de chances de voir sa situation s’améliorer», observe Florent Chapel. Un vaste programme de formation des personnels de la petite enfance (puéricultrices, assistantes maternelles, médecins, éducateurs, enseignants…) doit donc être mis sur pied. Des informations sur l’autisme seront introduites dans les carnets de santé.
Le ministère veut par ailleurs constituer un réseau de diagnostic de premier niveau, en étoffant les équipes des centres d’action médico-social précoce et en les dotant du matériel de dépistage adapté. «Aujourd’hui, ces pôles se consacrent au dépistage de la surdité, mais ne sont pas suffisamment mobilisés pour repérer les enfants autistes», observe-t-on dans l’entourage de Marie-Arlette Carlotti. Les missions des centres de ressources autisme, qui pratiquent dans chaque région les diagnostics complexes, seront redéfinies sur la base des recommandations formulées par la HAS afin d’y limiter l’influence de la psychanalyse. Cette discipline qui, en France, se trouve au cœur de la prise en charge des autistes, décrit leur trouble comme une «psychose infantile» liée à un trouble de la relation entre l’enfant et ses parents. Au plan international, il existe au contraire un large consensus scientifique pour définir l’autisme comme un trouble neuro-développemental assimilable à un handicap, qui requiert une intervention spécifique. En 2010, la HAS a choisi de privilégier cette seconde approche. «Mais encore aujourd’hui, on continue à employer et à enseigner des méthodes inefficaces», s’indigne Daniel Fasquelle, député UMP du Pas-de-Calais, qui va jusqu’à demander l’interdiction de la psychanalyse dans le traitement de l’autisme.
Le gouvernement espère créer une dynamique vertueuse. D’ici à 2017, l’ensemble des structures agréées de prise en charge feront l’objet d’une évaluation portant sur le taux d’encadrement, comme sur le type de thérapie pratiquée. Celles qui accepteront de promouvoir les approches comportementales et éducatives verront leurs équipes formées et renforcées. Les autres s’exposeront à un retrait d’agrément.


Par Delphine Chayet

La réponse :

Madame,
En tant que présidente de la CIPPA (Coordination Internationale de Psychothérapeutes Psychanalystes et membres associés s’occupant de personnes avec Autisme) je ne peux qu’être consternée par les propos que vous tenez dans le figaro santé du mardi 2 avril. Propos qui relèvent d’une véritable désinformation et d’une vision de l’autisme pour le moins erronée.
Lorsque vous écrivez que le gouvernement entend « contre le pouvoir psychanalytique promouvoir des stratégies éducatives et comportementales » on peut se demander comment ces informations vous sont parvenues dans la mesure ou le 3eme plan n’est pas encore paru et ou, par ailleurs il serait étonnant que ce plan ne tienne pas compte des recommandations de l’HAS comme madame Carlotti le souligne. Or, ces recommandations pour lesquelles j’ai été sollicitée comme lectrice et commentatrice privilégient constamment les approches intégratives et pluri-dimensionnelles. Elles insistent beaucoup sur la nécessité des psychothérapies et ne mentionnent la psychanalyse que pour en dire qu’elle est « non consensuelle » ce qui tout simplement signifie qu’elle n’a pas fait l’unanimité des experts.
Par ailleurs vous dites que le diagnostic n’intervient « pour l’heure qu’à l’âge de 6ans en moyenne ». J’ai moi-même ouvert en 1997 au sein de mon hôpital de jour une Unité à temps partiel qui accueillait des enfants dès l’âge de 24 mois, à condition qu’ils aient été diagnostiqués et que ce diagnostic ait été discuté avec les parents. Dans cette unité l’on articulait les approches Teacch, Pecs, l’orthophonie, la psychomotricité et la psychothérapie.
Par ailleurs Je dois vous préciser qu’au sein de notre Association la CIPPA, la majorité de nos membres psychanalystes sont formés aux approches éducatives, aux approches de communication alternative au langage et aux évaluations cognitives. C’est pourquoi les formations que nous demandent un grand nombre d’institutions médico-sociales, sanitaires ou scolaires visent à approfondir les différents aspects de la pathologie autistique et à savoir en tenir compte. Cette pathologie condamne les personnes autistes à être en permanence dans des disjonctions entre le corporel le cognitif, le psychique et le sensoriel, disjonctions qui les condamnent à ne pas comprendre grand-chose à leur environnement.
L’encombrement actuel des CRA et centres d’évaluation retarde hélas le temps du diagnostic mais néanmoins, grâce à la sensibilisation que beaucoup de CMP ( centres médico-psychologiques) pratiquent auprès des PMI (protection maternelle infantile), crèches et autres lieux d’accueil des tout petits, les diagnostics précoces sont beaucoup plus largement proposés.
Enfin, et là encore vous vous fourvoyez car vous écrivez évoquant encore la psychanalyse « cette discipline qui, en France, se trouve au cœur de la prise en charge des autistes, décrit leur trouble comme une « psychose infantile » liée à un trouble de la relation entre l’enfant et ses parents » .
Même les critères français de la symptomatologie autistique (ceux de la CFTEMA) différencient depuis l’année 2000 psychose et autisme. Je ne connais plus un seul psychiatre ou psychanalyste qui considère que l’autisme plutôt que de faire partie des Troubles Envahissants du Développement relève de la Psychose.
Certes l’absence de formation suffisante des intervenants reste cruciale, certes les parents continuent d’avoir à entreprendre le parcours du combattant pour intégrer leur enfant ou leur adulte dans une institution car le nombre de place est ridiculement insuffisant. Certes il y a encore des équipes qui ne travaillent pas suffisamment bien et ceci reste à souligner. Mais plutôt, comme vous le faites dans votre article, de cliver l’éducatif et la psychanalyse, il serait bien nécessaire que vous contribuiez à ce que soit proposées aux personnes autistes des approches qui se conjuguent autour de leurs difficultés cognitives et émotionnelles. Tout ceci est for développé sur notre site : CIPPAUTISME .org
Je vous signale également que notre récent congrès Autisme(s) et Psychanalyse(s) a attiré 1500 personnes qu’hélas en raison de la taille de la salle nous n’avons pas toutes pû accueillir.
Je suis également toute disposée à dialoguer avec vous si vous le souhaitez car il me semble que notre approche de la psychanalyse telle qu’elle est proposée aux personnes autistes souffre hélas de beaucoup de méconnaissance.
Avec mes salutations distinguées

Marie Dominique Amy, présidente de la CIPPA

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> « Résister par l’engagement dans la clinique ou la sollicitude tempérée »

« Résister par l’engagement dans la clinique ou la sollicitude tempérée »

 

 

 

Résumé : Le management néo-libéral et les protocoles qui l’accompagnent traitent les institutions de soins, selon un registre du « tout économique » et imposent des principes de sécurité et de précaution. Cela voudrait fonctionner comme une emprise, qui transformerait le sujet en usager, individu normé et « délié », réduit à la succession de ses symptômes. Face à cela, il est important de garder dans la clinique, « l’esprit du risque », à condition cependant d’en connaître les capacités et les limites.

Francis Maqueda [1]

Le journal des psychologues. Juillet/Août 2011 N°289  pp 51.55.

Mots-clés : emprise libérale- usager- bricolage-liens- risque- institutions- communauté humaine.

Dans l’ensemble des pratiques sociales, médico-sociales, médico-psychologiques, les désignations, catégories et autres classifications posent de délicats problèmes conceptuels, cliniques et éthiques…Nombre de praticiens se montrent très réticents, sinon franchement hostiles à toute désignation en arguant qu’on ne saurait réduire la personne qui vient consulter ou qui demande une aide à son statut d’usager voire de patient. Le souci de la globalité de la personne devrait l’emporter sur tout autre considération, comme celui de ne pas la réduire comme certains le diraient à « un appareil psychique ». Ce point de vue holistique est d’autant plus important que dans l’évolution de nos sociétés hypermodernes, l’accent est mis sur l’individualisme ; place paradoxale où le sujet est en mal de subjectivation et en difficulté avec ses liens autant intra qu’inter subjectifs. Nous avons souvent affaire à des individus qui oscillent entre l’expérience du vide interne et l’excès de sollicitations. Les inflexions pathologiques du narcissisme et de l’identité qui en découlent font que sur un autre registre, la préoccupation citoyenne devient très partielle. Cette désaffection de l’implication citoyenne est un problème central de notre époque, elle souligne la dérégulation des liens sociaux ; aussi le clinicien doit-il en conserver la vigilance, pour entendre l’atomisation de l’individu quand il se retire ainsi du monde et de lui-même. Cette forme de destructivité renvoie à ce qu’Olivier Douville développe dans de nombreux écrits comme « la mélancolisation du lien social »[2]

Plus généralement encore, nous vivons dans une société qui adhère dans sa majorité à un consensus valorisant le succès et la consommation, aussi la notion d’usager en particulier,     s’est-elle imposée peu à peu au rythme de l’emprise libérale sur les institutions et les pratiques, elle tire la personne qui vient consulter vers une position de consommateur. De plus en plus, certaines personnes viennent consommer du soin comme elles viendraient consommer autre chose, et du coup les offres de pseudo pratiques soignantes se font jour, faisant miroiter des rémissions des symptômes à court terme, sans chercher à savoir ce que le symptôme vient répéter dans la problématique globale de la personne. Un symptôme a cette particularité d’insister…Sur un autre plan, l’espoir ou le mythe « du zéro-souffrance » vient polluer la part nécessaire de la dimension tragique qui procède de toute existence. Le deuil et le travail psychique qui l’accompagne, n’est parfois plus vécu comme un processus normal, certes douloureux, mais peut faire l’objet d’interventions clôturantes qui dérobent au sujet, l’expérience de la confrontation au réel douloureux et aux affects que cela entraîne. (le deuil ne suffit plus, on se voit affubler d’un trouble de dépression majeure ou d’un PTSD : post-traumatic-stress-disorder). La notion de victime s’impose et fait coïncider alors le sujet, individu transformé en objet, avec un ensemble global soignable par la victimologie. Dans ces conditions on confond allègrement un événement traumatique avec le trauma, qui est un événement psychique, c’est-à-dire la manière dont un individu réagit selon son histoire à une situation éventuellement traumatique. En fait, on n’entend pas ce que les gens ont à  dire sur eux-mêmes. Cela revient encore une fois, à nier leur subjectivité.

Enfin, nous sommes de plus en plus confrontés à des usagers donc, qui forts des renseignements trouvés sur Internet sur les comportements et les symptômes qui les dérangent mais qu’ils entretiennent , viennent consulter en exhibant la documentation qu’ils ont choisie. Ils se présentent alors comme hyperactifs, bipolaires, sujets de TOC (troubles obsessionnels compulsifs) voire pré schizophrènes, coupant par la même dans un premier temps, la nécessaire confrontation de deux subjectivités, hors d’une organisation psychique modélisée ou pré-établie. Il nous faut veiller ainsi à entrer en relation avec une personne plutôt qu’avec sa pathologie ; l’objectif serait de mettre en valeur autant l’estime de soi du patient que sa volonté d’être révélé à lui-même. Plus tard, lorsqu’une thérapie sera engagée cela peut permettre au patient de signaler les bonnes choses qui lui arrivent. Si au contraire ; la thérapie n’est orientée que vers la pathologie, alors le patient pourrait croire que le clinicien ne veut entendre que des problèmes. Cependant, ce qu’il va falloir expérimenter dans les entrelacs des subjectivités, ce sont des zones de gris (ni noires, ni blanches) de flous partagés, de savoirs mis à l’épreuve, une praxis qui cherche à psycho dynamiser la clinique, c’est-à-dire à créer du lien et à vivre l’altérité.

Cette clinique-là implique une créativité sociale et institutionnelle, une inventivité relationnelle, des professionnels qui sachent se renouveler. Cela suppose toutefois de laisser à sa juste petite place, les lubies obsessionnelles de l’idéologie managériale (l’ex PMSI, programme médicalisé des systèmes d’information,et les nouvelles fredaines accréditeuses et certificatrices) qui chercheraient à protocoliser nos pratiques en les vidant de leurs assises relationnelles. Cette psychiatrie industrielle transforme le patient en objet et propose aux institutions de soins de fonctionner à flux tendu. Elle emprunte au monde industriel, à celui de la grande surface sa logique de régulation, de dérégulation en fait, en s’appuyant sur le tout économique (le tout financier précisément) et sur les nouvelles technologies appréhendées sans beaucoup de préoccupations éthiques, notamment dans ce qu’elles imposent de logique binaire. On pourrait nous faire croire que les individus et les rapports humains fonctionnent sur le modèle d’une machine animée qu’on pourrait programmer à loisir : il suffirait de connaître le bon code d’utilisation pour la faire agir comme on l’entend. C’est une manière de se défendre contre l’éventuelle prise de conscience des contenus psychiques sous-jacents aux conduites sociales. Il y aurait comme une nécessité de se défaire de la transmission psychique pour objectiver une sorte de transmission biologico cybernétique. Du coup on recourt au cerveau pour décrire les phénomènes observés. C’est un refus ou une opposition à la métapsychologie, sous-tendue par la psychanalyse. Tout devient intégré dans un schéma comportementaliste où les mots d’ordre seraient : inclusion, uniformisation, homogénéisation. C’est une position de pouvoir où « la technique » s’impose comme « un prêt à penser » pour dominer les représentations psychiques, c’est-à-dire l’affect et ses figurations, la création de l’inconnu et sa mise en formes nouvelles, suscitant éventuellement le conflit. Le principe de précaution qui a été introduit dans les protocoles de soins tente de plonger les soignants dans une défiance de principe face à l’inconnu et à la nouveauté. La notion « d’événement indésirable » nourrit le rêve de la maîtrise absolue tapie sous l’illusion du risque zéro. De ce fait, le pouvoir managérial instaure « un collectivement correct », totalisant, décontextualisé qui obère le travail de la culture en fonctionnant comme emprise et en mobilisant la suspicion à l’égard des cliniciens.  Remarquons que cette logique  s’appuie sur le noyau le plus archaïque de l’être humain, celui ou par crainte de la séparation, il s’agglutine pour ne pas se différencier, à un monde maternel tout puissant.

On l’aura compris, je pense, je revendique une pratique artisanale sinon bricolée, dans laquelle la pensée peut continuer à vagabonder, à errer. Il est intéressant à ce sujet de s’interroger sur la définition du mot bricolage, non pas tant  celle courante qui fait état d’un travail d’amateur peu soigné, ce qui nous éloignerait du professionnel, mais plutôt dans son acception anthropologique à la manière de Lévi-Strauss, qui évoque un travail dont la technique est improvisée, adaptée aux matériaux et aux circonstances. Je pourrai ce faisant rajouter une troisième définition, celle d’une expérimentation qui entraîne un résultat incertain et aléatoire, pour m’éloigner du sérieux et du scientifique chers aux professionnels qu’on voudrait instituer de nos jours.

En ce sens,    je suis plus à l’aise pour parler de ces lieux interstitiels, non institués ou peu institués, que j’anime ou je fréquente au même titre que d’autres collègues (psy et travailleurs sociaux) et où l’on entend immanquablement récriminations, inquiétudes, doutes sur la pertinence des actions menées ; un peu comme si, face à notre  surmoi pétri d’orthodoxie, ces lieux-là, représentaient une frange, une marge, une forme de dérive, d’illégitimité. Ce sont des lieux précaires mais précieux à la fois qui cherchent à accueillir les errances, les instabilités, les abandonismes, les vulnérabilités et leurs traumatismes éternellement irrésolus. Ce sont en fait des lieux de dépôt de la souffrance psychique et sociale. Leur modèle tient plus à la marginalité qu’à l’institutionnalisation d’un cadre précis et strict, encore faut-il alors que le cadre soit dans notre tête, pour tenter de promouvoir ce que Jacques Hochman  appelait «  une institution mentale ».

Sans doute aussi, comme chaque fois, des fragments de nos histoires personnelles sont-ils à l’œuvre dans le choix de ce type de clinique. L’usage que nous en faisons en transporte l’empreinte. Ainsi pour ma part, je porte l’empreinte du métissage,    permettez- moi cependant d’en garder la discrétion. Mais revenons au bricolage, celui dont je vous parle rappelle l’époque héroïque de cette psychiatrie communautaire, la psychiatrie de secteur, cette invention qui empruntait à Racamier « la psychanalyse sans divan »[3]. C’est bien évidemment une référence respectable qui m’a légitimé à la maintenir, parce qu’elle ouvre à une clinique (en grec : au chevet du patient), une clinique qu’on qualifierait rapidement de psychosociale (terme que je n’aime pas beaucoup car il aurait tendance à minimiser le psychisme en fait) mais une clinique en fait, qui s’intéresse à la manière dont l’individu se débat dans le social et la quotidienneté. Dans cette clinique, il est parfois urgent de contenir, d’endiguer le désespoir, le recueillir, ne pas le laisser dévorer le sujet. ; car celui-ci peut en mourir : de déchéance, d’auto exclusion, de participation active à sa destruction (cf. . les SDF…les sans-papiers, les demandeurs d’asile que j’évoquerai à la fin). Le bricolage, c’est d’abord « amarrer » l’individu à une position de sujet, sujet avec une   vie psychique minimale, c’est-à-dire l’aider à retrouver le goût de penser, « amarrer » à un lien social précaire, fragile qui lui servira de contrat narcissique supplétif, qui le reliera à l’ensemble narcissique humain. En d’autres termes « faire société » ensemble.

Cependant, ces situations banales que nous rencontrons dans nos dispositifs d’accueil puis de soins ne sont pas sans soulever des difficultés.Les travailleurs sociaux et les soignants sont en effet confrontés à des individus en état de grande détresse psychique, physique et sociale. Un mouvement spontané nous porte alors au secours de l’autre, c’est la sollicitude qu’il va falloir apprendre à tempérer. L’affect de sollicitude est au cœur de toute démarche soignante, et le processus psychique en œuvre dans son apparition est évidemment l’identification. Par empathie nous voilà donc à la place de l’autre, en train de vivre cette incapacité, ce manque, cette détresse. C’est le même mécanisme qui est à l’œuvre chez la mère attentive à la détresse de son bébé, ce qui la conduit à répondre de façon adéquate aux attentes de son enfant. Je vous passe les aléas de cette relation et le minimum de frustration nécessaire au développement du bébé, mais ce qui est important c’est l’identification à la détresse, à la souffrance de l’autre, c’est l’étape initiale, c’est en quelque sorte ce que nous prêtons à l’autre : notre sollicitude. Racamier avait ces mots tout simples : « un patient psychotique ne s’identifiera qu’à celui qui aura au préalable accepté de s’identifier à lui .  »[4](au-delà du patient psychotique, toute personne d’ailleurs). Toutefois cette attitude n’est pas anodine, car le besoin impérieux de venir en aide à l’autre, risque d’enclencher une succession d’attitudes dommageables pour la suite de la relation. En effet nous prenons le risque d’amener notre interlocuteur à un vécu humiliant d’impuissance qui réveille en lui  le vécu archaïque du nourrisson impotent et envahi par les pulsions envieuses envers la mère. Trop de sollicitude et le sujet se sent envahi, blessé dans son amour-propre, confronté à son incapacité à venir à son propre secours ; il peut alors disqualifier ses propres capacités, tout en se montrant envieux à notre égard et donc attaquant. Il nous faut donc tempérer cette sollicitude, c’est-à-dire  accepter de différer une réponse agie à leur détresse pour leur laisser le temps d’élaborer la leur (que nous soutiendrons). Leur solution peut ne pas nous convenir, mais il est assez remarquable que quand ça marche, les emprunts sont assez partagés, ce qui veut dire que l’identification a fonctionné dans les deux sens. Plus globalement, cela signifie pour le sujet que sa capacité à se venir en aide à lui-même est reconnue et soutenue par un autre être humain, qui accepte d’en payer le prix ; c’est-à-dire, ses affects d’inquiétude, les reproches de son surmoi et éventuellement ceux de ses collègues.

Remarquons cependant que l’impératif de sécurité, doublé de sa référence au droit[5], aujourd’hui dominant dans tous les secteurs de l’activité humaine, et la protocolisation des réponses qui neutralise les affects de sollicitude en les remplaçant par des éléments codifiés de réponse  sont les deux obstacles majeurs qui limitent la liberté intérieure de chaque soignant ou travailleur social, en ne favorisant guerre le libre exercice d’une authentique sollicitude tempérée.(la relation est transformée en procédure éventuelle). Aussi nous faut-il résister à ces nouvelles pratiques institutionnelles et soignantes qu’on voudrait nous imposer ; non pas tant parce qu’elles apportent des réponses codifiées mais surtout parce qu’elles privent le sujet d’exercer envers lui-même ses propres capacités de sollicitude, qui est un des éléments constitutifs de l’estime de soi. Le nouveau « sujet » ainsi promu sera un usager, consommateur de réponses stéréotypées, homogénéisées, typique en fait du talon d’Achille paradoxal du nouveau monde libéral, c’est-à-dire son aspect totalitaire. Voilà le sens actuel de l’histoire institutionnelle : l’institution totale !

Continuons donc à promouvoir des pratiques institutionnelles et soignantes où les processus fondamentaux d’identification à la communauté humaine continue à œuvrer. Quitte encore une fois à ce que le résultat ressemble à un bricolage, aléatoire, improvisé, finalement peu soigné. Ce bricolage est cependant exigeant, puisque à partir du moment où l’on n’est plus retranché derrière les protocoles et codifications, les personnes que nous rencontrons nous ressemblent comme des frères ; c’est-à-dire qu’elles suscitent en nous des identifications singulières ; à ceci près cependant, qu’il faudra aussi, comme Levinas nous y invitera, « à mettre provisoirement en veille la priorité du même »[6]. Il indiquait ainsi que la rencontre avec l’autre, le différent oblige à se donner du temps pour penser la relation, notamment dans ce qu’elle peut rappeler d’altérité à l’intérieur de chacun. Mais c’est bien à partir de notre éprouvé, dont j’ai rappelé les précautions d’usage, que le sujet va capter en lui-même ce que l’autre y a déposé, pour se le traduire, afin d’en restituer quelque chose à l’autre, en lui rendant « détoxiqué », et petit à petit une relation peut s’installer.

Je voudrais finir par une illustration concrète de ce que je viens d’exposer. Je travaille entre autres, dans un dispositif d’accueil et de consultations somatiques et psychologiques pour des personnes en situations très précaires, sans droits pour la plupart.(Médecins du Monde. Lyon).  Il y a là beaucoup de sans-papiers, des demandeurs d’asile qui n’ont que l’A.M.E (aide médicale d’état) voire des titulaires de la C.M.U (couverture médicale universelle) que des médecins récusent. Au même titre que mes collègues somaticiens et psychistes, j’essaye de leurs proposer un cadre régulier d’entretiens et de rencontres, afin d’établir une régularité qui peut permettre à la continuité psychique de s’installer et par la même de recouvrer une certaine estime de soi. Dans ce dispositif, pour des raisons qui tiennent à une partie de mon histoire professionnelle[7], on m’adresse prioritairement des personnes, demandeurs d’asile, victimes  principalement de conflits armés, de violences de guerre extrêmes (et en particulier des jeunes mères ou des futures mères).

À ce titre, je vais accueillir,  une jeune femme bosniaque de 23 ans, réfugiée depuis peu avec son mari et qui viennent de fuir la Bosnie, plus de 10 ans après les accords de Dayton (1996), ceux qui ont scellé une paix précaire en ex-Yougoslavie.Les raisons qu’elle donne à sa fuite sont les suivantes. Quelques mois auparavant, ils ont essayés de récupérer la maison familiale à cheval sur une ligne de séparation du conflit inter communautaire, et à cette occasion, alors que son mari est roué de coups et assommé, elle se fait violer par plusieurs individus dans une violence extrême et intentionnelle. Bien évidemment, elle connaît ses agresseurs, issus d’un voisinage hostile mais intouchable. La plainte qu’ils déposent est insuffisamment reçue ;ils sont menacés de représailles (nous sommes là encore dans les soubresauts de la purification ethnique où le narcissisme des petites différences coule à flots). Terrorisés, ils s’enfuient et rejoignent à Lyon, une sœur et sa famille, ayant obtenu l’asile précédemment. Enceinte de 4 mois à l’époque de l’agression, elle perd son bébé suite aux violences et quand elle vient me rencontrer, elle est de nouveau enceinte de 4 mois, mais sidérée, anéantie, empêchée de penser par la collusion des dates. Elle ne peut se déprendre de l’idée qu’elle va perdre son nouveau bébé, au summum d’une angoisse amplifiée par le rejet d’une première demande d’asile. Elle est menacée d’expulsion dans son pays d’origine. Autant vous dire, que même si j’ai un peu l’expérience de ces situations, elle m’inquiète excessivement. J’en arrive même à penser à une hospitalisation préventive afin de surveiller cette grossesse et prendre soin de son état psychique. Mais prenant en compte, finalement, le fait qu’elle a survécu à toutes ces épreuves et pour ne pas la disqualifier, je vais mettre en place un travail (« d’accouchement ») au plus près, avec l’aide de l’interprète, lui faisant accepter peu à peu des entretiens réguliers, réglés qui font appel à ses capacités de prendre soin d’elle-même. J’ai perçu par ailleurs qu’un transfert de type maternel pouvait s’installer avec l’interprète tout comme un transfert de type paternel avec moi-même. En d’autres termes une alliance thérapeutique était possible. Cependant, elle maintiendra chez moi, une ligne de tension d’inquiétude, alimentée par les fantasmes qu’elle exprime crûment d’une éventuelle pollution après-coup des violeurs sur ce nouveau bébé. En fait, elle est traversée par la pensée folle que le bébé pourrait être celui des agresseurs, pensée alimentée par les photos des échographies, où elle projette une ressemblance avec le visage d’un des agresseurs. Il est clair que les capacités de « détoxication » de cette jeune femme sont abrasées et empêchées. L’accouchement approchant, elle est de plus en plus angoissée ;je découvre à ses questions  qu’elle n’a pas bénéficié de cours d’accouchement, «  parce qu’elle ne les a pas demandés » me répond une sage-femme de la plus grande maternité hospitalière de Lyon, auprès de qui j’interviens relativement en colère. Entre temps, il y aura des séances assez extraordinaires, où l’interprète, femme d’expérience, va mimer, jouer pour sa jeune compatriote, un accouchement, avec un mode d’emploi assez détaillé, comprenant même la manière de respirer entre les contractions. J’avais parfois l’impression d’assister à des séquences de transfusion de compétences ; mais dans le jeu qui s’installera entre les deux femmes, ce qui me semblait s’opérer, était du registre d’une « symbolisation parlante » pour faire surgir « une symbolisation partagée ». Plus globalement, ce lien entre elles mobilisait des processus de « transmission d’humanisation ». Dans les derniers jours, rompant une fois de plus avec toutes mes protections orthodoxes, je vais même lui donner mon numéro de téléphone portable (demandant à l’interprète de faire de même) et nous communiquerons par SMS, dans un sabir mi-français, mi-anglais, parfois bosniaque, qui m’obligera à appeler l’interprète un dimanche. Elle accouchera, finalement en retard (je pensais : « elle le garde au chaud ou elle veut l’asphyxier ») au petit matin du jour d’une séance que nous devions avoir, et me téléphonera à l’heure dite de la séance alors que je l’attends.(nous étions convenu de ne rien dérogé au cadre, ne serait-ce que pour prévenir une éventuelle reconduite aux frontières). Vous conviendrez que c’est remarquable d’un processus thérapeutique, alors que le cadre était éminemment fragile et bricolé. Cependant, cette incidence positive a eu pour effet de désinhiber une fois de plus chez moi, le principe de précaution que certains responsables administratifs actuels tentent de nous faire appliquer.

Je suis donc allé la voir, avec un peu de retard, celui du temps pris pour me rendre à la maternité. Elle me le fit remarquer, comme je le lui reprochais souvent. Mais j’étais à la maternité, bien évidemment dans des conditions non protocolisées (en dehors des heures de visites, assez tôt le matin, et décidé à ne pas faire état de ma position de soignant au cas où je serais arrêté, pour deux raisons :l’une, afin de ne pas alerter faussement le personnel sur ce qu’il interprèterait par ma présence comme une éventuelle pathologie de cette jeune femme, l’autre, de ne pas être reconnu comme celui qui avait râlé pour les cours d’accouchement). Je me surprendrai moi-même à être rassuré par l’extrême ressemblance de cette petite fille avec son père, présent au chevet de sa femme puisque l’accouchement datait de quelques heures. Depuis, elle continue à venir me voir, toujours accompagnée du bébé, au sujet duquel elle me questionne parfois, quant à l’évolution normale de son développement.  Je dois ajouter que c’est le plus souvent dans l’observation de ce bébé, la qualité des échanges qu’il peut installer avec sa mère et moi-même dans les séances, que je peux évaluer le rétablissement psychique de cette jeune femme. Elle va finir par bénéficier d’un titre de séjour provisoire (à renouveler ponctuellement) pour raison médicale, au titre d’étranger malade. C’est évidemment mieux que rien ! Mais est-elle malade à proprement parler, ou de manière complexe est-elle plutôt en mal de « tiers protecteur » ?

C’est une histoire qui ressemble à d’autres que je connais, et que d’autres professionnels rencontrent probablement. Mais je vous l’ai livrée pour finir, parce qu’elle fait partie de nos histoires, de nos héritages, de nos temps institutionnels et soignants ;c’est une histoire comme d’autres où nous sortons de nos cadres institutionnels pour que quelque chose se transforme. En d’autres termes et au-delà des processus institutionnels quand ils sont défaillants, nous oeuvrons, je crois, à créer des conditions favorables au déploiement des capacités de subjectivation nécessaires à une recomposition du sujet gravement affecté. Je rappelle que la subjectivation passe par l’intersubjectivité. Or ce qui est affecté, et plus précisément dans ces situations de demandeurs d’asile, c’est la position constitutive pour chacun d’avoir besoin de l’autre, des autres, et en particulier d’avoir besoin d’un « tiers protecteur ». C’est cela qui va organiser des liens, qui vont produire de la confiance, et confirmer ou re confirmer le narcissisme. Plus précisément, le sujet re constitué trouve ou retrouve une place reconnue dans une société en tant qu’humain digne d’y appartenir. Reste que pour faire cela, il faut avoir un cadre mental, une institution mentale qui nous donne confiance, qui nous permet d’exercer cette sollicitude tempérée faite d’identification à l’autre et qui permet à l’autre de s’identifier à nous ; ce va et vient d’identifications croisées, si on veille à les maintenir, nous protège en fait de l’institution totale. L’héritage, c’est la durée et la transmission ;j’ai essayé de vous dire le mien :la psychiatrie communautaire, celle qui crée des structures d’hébergement et de soins alternatifs, la psychiatrie de secteur, quand elle promeut de vraies hospitalisations à domicile, et la psychanalyse sans divan. Nous nous livrons en fait à un travail de passeur.[8]

Mais enfin quand on s’interroge, comme moi aujourd’hui, somme toute à la fin d’une carrière sur l’histoire institutionnelle, c’est la première fois, je crois, où les institutions tutélaires et leur mode de management, essayent autant de nous imposer un mode de fonctionnement unique basé sur la logique financière de l’économique. Ce mode de fonctionnement se présente, qui plus est, comme anhistorique, en tentant de ne pas tenir compte de ce qui s’est passé auparavant. Je reste optimiste cependant ;car il reste toujours au cœur des hommes cette faculté d’inventer le monde, c’est-à-dire les institutions, celles qui garantissent qu’une vie humaine « suffisamment bonne » puisse durer.Ces institutions articulées entre elles, sont les pièces élémentaires de ce que l’on peut appeler la culture ou l’ordre symbolique. Elles disent tout à la fois, ce qu’est le monde et ce que sont les sujets qui l’habitent. Je crois qu’il est possible de penser, de soutenir, qu’un temps pourrait advenir où les institutions seront jugées à leur capacité de respecter la vie, à construire du « vivre ensemble ».

 

 




[1] Psychologue clinicien. Psychothérapeute à Santé mentale et communautés à Villeurbanne.  Membre de la consultation de Médecins du Monde à Lyon. Membre fondateur de l’association Appartenances. (Ex président). 

[2] Olivier Douville. « Pour introduire l’idée d’une mélancolisation du lien social », Cliniques méditerranéennes 1/2001 (n° 63), Eres

[3] Paul Claude Racamier.1970. La psychanalyse sans divan. Payot.

[4] Paul-Claude Racamier.1980. Les schizophrènes. Payot

[5] Les droits de la personne sont éloignés de la figure du citoyen parce qu’ils isolent l’individu de son groupe d’appartenance, en l’enfermant dans la subjectivité de ses droits égoïstes. Ces droits s’attachent alors plus à la singularité de l’individu qu’à. l’universalité des droits. C’est dans ce registre qu’on entend des usagers dire : « c’est mon droit ! »   L’individu singularisé, atomisé est renvoyé hors du débat politique, dans des droits à consonance privée, qui sont  concédés par des procédures sélectives, induisant des comportements de soumission, d’obéissance et de conformité.

[6] Emmanuel Levinas.1990. Humanisme de l’autre homme. Poche. Coll. »Biblio essais » n° 4058, Fata Morgana

[7] Francis Maqueda.1998. Carnets d’un Psy dans l’humanitaire. Paysages de l’autre. Eres. Prix Psychologie 1998.

[8] Francis Maqueda.2008. Rivages identitaires. Exercices de Passeur. Les éditions du journal des psychologues.

 

            

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Le Juge des Libertés en Psychiatrie

J'ai déjà publié sur ce blog et ailleurs à propos de l'imposture que constitue l'audience tenue à l'intention de malheureux patients atteints de troubles psychiques et dont l'état peut momentanément conduire à leur admission contre leur gré. Sous pretexte de satisfaire aux exigences du conseil constitutionnel, on a estimé necessaire de mettre en scène un tribunal qui a souvent des allures de "prétoire hospitalier" pour vérifier les conditions de l'admission. En 2011. Il existait déjà depuis 1990 la possibilité pour le patient d'en appeler au juge judiciaire. Maintenant c'est systématique. Et pour quels effets?



S'il s'agissait de vérifier le respect des procédures, le Parquet ou à la rigueur le juge des tutelles pouvait examiner le dossier et pousser des investigations. Sans obliger un déplacement des patients au Tribunal, ce qui se pratique généralement, et sans mobiliser les soignants, et exposer le principal interessé, celui qui souffre, à une stigmatisation. Parce que ne nous leurrons pas, s'il y a procès, s'il y a un avocat, et un juge des libertés, c'est qu'il y a une personne à juger, et une culpabilité à la clé. Même si on la joue sobre sans la tenue réglementaire ni le decorum.



Les mois ont passé. Chaque Tribunal a bricolé dans son coin avec plus ou moins de bonheur et de bonne volonté, avec la coopération plus ou moins complaisante des soignants, un gentleman agreement. 



Généralement les cadres administratifs ou de santé admettent que l'intervention d'un juge a conduit les praticiens a réflechir à leur pratique et à plus d'exigence avant de satisfaire la demande des prefets , des maires et des familles . Il faut reconnaître que les médecins n'ont guère de goût pour l'internement sous la contrainte de leurs concitoyens. S'ils doivent s'y résoudre c'est qu'il n'y a pas d'alernative à la protection du patient ou de ses proches.



Pour le juge donc, la mission de protection des libertés peut paraître louable. Dès lors qu'il n'y va pas contraint lui même et que sa "motivation" est au rendez-vous; il pourra ainsi montrer au patient tout le respect et l'écoute compatissante que celui-ci est en droit d'attendre. Le juge aura soin d'indiquer en préambule qu'il n'est pas là pour le juger, ni contrôler le diagnostic (lequel est d'ailleurs rarement posé). Mais il sera avisé de ne pas trop entrer dans les détails, puisqu'il faut bien le dire, on ne sait pas trop au fond, à quoi peut bien servir le juge. Et si l'intrusion inévitable que cet évenement entraîne n'est pas plus dommageable que profitable.



Pour l'avocat en revanche, la perplexité m'étreint.



Si le juge est obligatoire, le patient peut se soustraire à l'assistance de l'avocat. La loi et les décrets sont très discrets sur le rôle du "défenseur". On se demande d'ailleurs si, là encore, nous ne sommes pas là dedans pour servir d'alibi. 

Qui va informer le patient de son droit à l'assistance de l'avocat? Le soignant dont ce n'est pas la mission et qui devra du même coup expliquer qu'il y a une audience et pourquoi. On n'est pas couché. Alors plutôt que d'être confronté à une situation embarrassante et chronophage, a été imaginé le formulaire avec les cases à cocher: oui ou non.



Le patient qui coche la case "oui" à la question "souhaitez-vous être assisté d'un avocat", ou plus neutre, "acceptez-vous un entretien avec un avocat" ne s'engage pas et en théorie du moins, veille à la protection de ses intérêts.

Mais s'il répond "non"?

D'abord, si le patient est sous mesure de tutelle ou curatelle, ce qui est fréquent, quelle valeur accorder à ce non?

Ensuite, quelle garantie de la clarté de la volonté ainsi exprimée? Le "non" ne signifie-t-il pas "je ne suis pas coupable, et je n'ai nul besoin d'un avocat". Les soignants qui sont chargés de remettre le formulaire et le récupérer dûment complété ont-ils le désir véritable de voir mis en oeuvre un "procès équitable"? Ne préférent-ils pas au fond, éviter d'avoir à accueillir dans leur service un individu extérieur, l'avocat, qui aura peut-être un regard peu gratifiant sur l'environnement? 

Les praticiens du droit qui, peu nombreux, ont l'occasion de travailler avec le monde de la psychiâtrie savent combien il est difficile de fédérer les protocoles. Ce qui vaut pour la psychiâtrie vaut aussi pour le barreau.



Il est indispensable que le barreau qui a accepté sans reflexion une mission improbable, prenne ses responsabilité et comme pour ce qui a été mis en oeuvre pour la défense des enfants, impose une formation préalable et sérieuse.



Il importe que les instances dirigeantes impulsent par des actions de formation, la reflexion sur les bonnes pratiques, mais aussi sur le sens de la mission de l'avocat en psychiâtrie. Et que chaque barreau soit consulté sur les expériences acquises.



A défaut nous allons devenir de simples figurants collecteurs d'indemnités d'aide juridictionnelles, et accélerer notre démonétisation. 





'est-ce qu'une fausse bonne idée que le « débat contradictoire » mis en scène par la Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, loi applicable depuis le 1er août dernier ? 

 

 


 
Cette loi systématise en effet l'intervention du juge des libertés et de la détention (JLD) pour valider les hospitalisations d'office, les hospitalisations sans le consentement du patient.

Le système mis en place (que de précédents textes avaient déjà institué depuis 1990 mais sans les ritualiser selon le mode automatique et sans battage médiatique) a suscité l'opposition de l'immense majorité des soignants. 

Seuls se sont félicités quelques notables du Barreau, saluant « la grandeur d'un métier qui permet de porter la parole dont est privé celui que la maladie a rendu vulnérable »(1)…



Or, dans la pratique, faire intervenir le JLD pour valider une « mise en détention » (privation de liberté) en restaurant « la parole à la défense » revient ni plus ni moins à faire du psychiatre un geolier ( l'hôpital étant perçu comme un lieu de détention) et du patient non plus un citoyen affecté d'une pathologie psychique, mais celui qui a transgressé la règle, la loi, l'ordre, en bref un présumé délinquant qui doit être mis à l'écart ou au moins "adapté".



Pourtant l'hospitalisation est exclusivement un acte de soin, un lieu d'accueil, et d'écoute, alorsquid de la place de l'avocat et du juge?



Il est extraordinaire que la présence et le rôle de l'avocat soient à peine esquissés dans la loi. L'intervention de ce dernier n'est nullement « obligatoire », à la différence de ce qui se passe encore à ce jour, devant le Juge des Enfants ou de ce qui se passait naguère devant le Tribunal Permanent des Forces Armées.

La loi promulguée en juillet 2011, au contraire, a rappelé que la faculté d'être assisté(e) devait être laissée au choix de la personne : elle peut faire appel à « son » avocat, elle peut aussi demander qu'il lui en soit désigné un. Et dans cette dernière hypothèse, le coût de l'intervention peut être à sa charge si ses revenus sont supérieurs au plafond de l'aide juridictionnelle. 

Dans la pratique, l'intervention, si elle est sollicitée, ou si elle est de plein droit, sera prise en charge au titre de l'aide juridictionnelle.

La conséquence est qu'il faut informer le patient "privé de liberté" de ce droit, qui n'est qu'une faculté seulement ; l'informer avec loyauté, et le plus tôt possible, cette formalité étant nécessairement de la responsabilité des soignants qui n'en ont pas forcément le loisir, et encore moins le goût, une telle annonce n'entrant pas du tout dans la mission du psychiatre, ni de l'infirmier. Il faut corrélativement que le patient soit « cliniquement » en mesure de recevoir valablement cette information, et donc de donner sa réponse, afin de pouvoir bénéficier de l'assistance éventuelle d'un conseil. 



Or, dans la majorité des cas, les Barreaux désignent selon une liste de volontaires, des avocats qui vont intervenir sans distinction, et sans formation, au « profit » de chaque patient. Ceux-ci seront le plus souvent « entendus » au sens policier du terme, à la queue leu leu juste avant « l'audience »… Les avocats qui, dans un grand nombre de cas, vont examiner l'ensemble des « dossiers » prévus pour être évoqués (en réalité un mince extrait ne contenant que les deux certificats de psychiatres et la pièce initiale de demande d'hospitalisation par un tiers, ou l'autorité administrative ) n'y auront pas été invités au préalable par le principal intéressé. Il s'agit pourtant d'un dossier particulièrement confidentiel.



La pratique consistant pour l'Avocat de permanence à « visiter » préalablement à l'audience tous les patients programmés n'est pas envisageable. Cette démarche serait transgressive au regard de la prévalence du soin. C'est qu'on le veuille ou non au psychiatre de permettre cet accès. C'est au soignant de délivrer l'information sur les droits au patient.



L'objection facile est « peu importe puisque c'est pour son bien ». Ce type de raisonnement est radicalement contraire à l'éthique, et peut autoriser toutes les interprétations, les projections, et les dérapages. La loi n'ayant pas souhaité trancher la question du lieu de l'audience, dans un grand nombre de cas celle-ci se déroule au siège de la juridiction et non à l'intérieur de l'établissement de soins (2). Aux praticiens de se débrouiller avec le temps passé dans le transport, ou avec la visioconférence, procédé encore soumis au débat, et généralement peu maîtrisé…



Alors admettons que les magistrats et fonctionnaires de justice, d'une part, et le personnel soignant, associés à la direction de l'établissement, d'autre part se soient mis d'accord pour une solution pragmatique ménageant les principes. Reste à définir le rôle de l'avocat . 



Il porte la parole de qui ? D'un « client » qui n'a rien demandé, qui n'est pas en état de consentir à un mandat, et dont les propos sont parfois dans le « hors sens ». 

Alors quelle parole ? Quel respect du sujet si on fantasme cette parole ? La « folie », entendue dans son acception la plus littéraire, est en effet souvent un mode de repli, un refuge pour le sujet qui seul permet d'échapper au « réel » impensable de sa souffrance.



Le JLD, Juge des Libertés et de la Détention, qui n'a pas le choix quant à lui et doit en théorie entendre l'individu concerné, n'est pas chargé de juger l'infortuné patient, ni ses actes. S'il n'y a pas d'accusation quel est le rôle de la défense ? Il est chargé de quoi au juste ? Personne n'en sait rien, au fond. Puisque son intervention n'est pas destinée à vérifier la légalité de « l'internement » (laquelle relève du juge administratif), ni même la voie de fait qui était déjà susceptible avant la loi d'être dénoncée. Admettons l'hypothèse d' un abus, tel que le toujours possible « complot familial ». Cette hypothèse reste toujours plausible mais, par définition, quand il y a complot, il y a mise en scène et dissimulation. Peu de chance de déceler la machination à la faveur d'une procédure expéditive. Le JLD n'a alors pas compétence, du moins aujourd'hui, pour statuer sur une éventuelle réparation. En revanche, il y a fort à parier que par son intervention de validation de « l'internement » il aura "vitrifié" la mesure !



La loi ne prévoit d'ailleurs pas de relâcher automatiquement l'intéréssé; la « levée d'écrou » est en effet le plus souvent différée en sorte de ménager le temps d'une régularisation…

Alors pourquoi avoir cédé si vite aux prétendues exigences du Conseil Constitutionnel ou de la jurisprudence européenne?





Il suffisait de rectifier les dispositions prêtant le flanc à critique. Sans pour autant franchir le pas d'assimiler l'hospitalisation sans consentement à une mise en détention. Le recours au JLD, qui existait déjà, pouvait être facilité par une notification systématique des droits à la personne concernée. Celle-ci avait alors le choix de provoquer ou non le processus de contrôle judiciaire, après avoir dûment préparé son argumentaire.



Le système mis en place peut-il prévenir des abus ? 



On n'est plus au temps de Camille Claudel et les contrôles existent. Si des dérives sont toujours possibles, ce simulacre de justice ne fera que les escamoter.

Ce système qui ignore la notion de sujet et le respect qui s'y attache, ( certaines pratiques visent à faire comparaître indistinctement tous les patients, y compris ceux dont l'état interdit toute expression cohérente) a été conçu pour répondre au besoin sécuritaire d'une politique qui dénature la mission des acteurs du soin psychiatrique. Il est totalement dépourvu de lisibilité et ne fait que compliquer la tâche des soignants, créant des contraintes supplémentaires qui inciteront sans doute les psychiatres à renvoyer « dans leur foyer », de manière prématurée, des patients qui gagneraient à poursuivre leurs soins?



Un système qui, pourquoi n'en pas parler, pèsera également lourdement sur l'emploi du temps d'avocats pas toujours volontaires sans que l'équitable rémunération ne soit envisagée. Les fonctionnaires en charge de le mettre en oeuvre étant quant-à eux, dûment rétribués, même si leur emploi du temps ne s'en accommode pas. 



Il faudrait donc le dénoncer et y mettre fin. Non pas en refusant le recours au juge pour protéger celui qui s'estime atteint dans ses libertés fondamentales , avec un avocat à ses côtés, mais en aménageant ce recours qui ne serait plus systématique, mais envisagé comme une faculté aussi largement offerte que possible.



On m'a objecté un argument de texte : Article R3211-24 – « Devant le juge des libertés et de la détention et le premier président de la cour d'appel, la représentation par avocat ou par avoué n'est pas obligatoire, sous réserve des cas où le juge décide, au vu de l'avis médical prévu au deuxième alinéa de l'article L. 3211-12-2 de ne pas entendre la personne qui fait l'objet de soins » Et alors ? Lorsque la personne ne peut être entendue par le Juge, elle ne peut être représentée que si elle en a exprimé le désir, et dans l'intention de faire passer un message ! Une fois encore, considérer que l'avocat est capable de parler pour quelqu'un qui ne lui a rien demandé, qui est hospitalisé à la suite souvent d'une tentative de suicide, n'est qu'une mystification ! Si le patient est hors d'état d'être entendu par le Juge, il est probablement aussi hors d'état d'être entendu par un avocat. L'avocat ne pouvant pousser l'outrecuidance jusqu'à vérifier le diagnostic du psychiatre en allant rencontrer la personne contre l'avis des soignants ! Ce serait alors du coup pure « folie » .

Mon expérience de plusieurs mois m'a permis de rencontrer une trentaine de patients. Tous ceux qui étaient « en état » de soutenir non pas une conversation, mais un échange verbal de quelques minutes, grâce à la bienveillance de cadres de santé et infirmiers . J'ai souvent entendu la phrase : « un avocat ? Mais je n'ai rien fait » !



A La Rochelle, la recherche d'un protocole grâce à un travail de partenariat entre soignants, magistrats et avocats, a permis de dégager une pratique issue d'un consensus. 



L'audience a lieu sur le site de l'hôpital, dans une salle aménagée et reservée à cet usage, dotée d'une connection internet et d'une installation de visio-conférence. Les participants, constitués du juge et du greffier, d'un membre de la direction, parfois de soignants, et de l'avocat, sont groupés autour d'une table. Le Parquet n'est pas présent mais a examiné les dossiers et parfois fait connaître par écrit ses observations. Le port de l'habit judiciaire a été écarté afin de prévenir toute méprise ou association funèbre . Il s'agit d'éviter que les patients ressentent la désagréable impression d'être jugés pour leur récent « passage à l'acte » (entendu au sens psychanalytique) mais au contraire soient conscients d'être associés en quelque sorte aux travaux d'une commission chargée de vérifier la pertinence légale de leur admission forcée, en recueillant au préalable leurs observations. Il importe que les propos tenus ne viennent pas contrevenir aux nécéssités thérapeutiques, et demeurent compatibles avec l'alliance au soin. 

L'avocat désigné reçoit dès le vendredi la liste des patients susceptibles d'être concernés, et peut consulter le mardi dès 14 heures les dossiers. Il pourra à cette occasion rencontrer ceux qui ont exprimé le souhait correspondant, en se rendant dans l'unité où ils se trouvent. Il faut compter ainsi, outre le temps de déplacement pour se rendre à deux reprises à l'Hôpital, deux à cinq heures de travail, incluant le mardi après-midi et le mercredi matin.

Le travail de reflexion et de formation dans l'inter-disciplinarité est essentiel, et doit être poursuivi. L'avocat désigné me semble devoir être volontaire pour cette mission qui exige un minimum de sensibilisation non pas seulement à la loi ce qui serait insuffisant, mais à la problématique de la santé mentale , et à l'organisation de l'établissement concerné. 



Cependant le barreau doit se garder de toute attitude de conformité servile aux seuls impératifs d'une loi votée à la hâte, qui par ses effets, porterait atteinte aux principes déontologiques essentiels (mandat par exemple) et ne pas hésiter à retirer son concours si l'indemnisation accordée au titre de l'aide juridictionnelle s'avère dérisoire.





(1) Site web du cabinet H.Leclerc et déclaration du Barreau de Paris

(2) Saintes par exemple



 



 
 
Dominique Jourdain

Avocat

 

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> Saint-Alban déprime

 

Saint-Alban déprime

 

Saint-Alban sur Limagnolepetit village de Lozère, bénéficie dans le secteur de la santé mentale d’une réputation exemplaire. Cité dans les hautes sphères de la psychiatrieil a vu naître après-guerre une approche humaniste du soin. Ce lieu insolite a su accueillir la différence et estomper les frontières ; entre la folie et le « normal », entre l’hôpital et le milieu « ordinaire ».
Modèle de tolérance, Saint-Alban est porteur d’une histoire dont ses habitants devraient s’enorgueillir.
Mais depuis peu, un événement vient ébranler ce pourquoi nous sommes fiers d’être saint-Albanais :
Lmajorité des commerçants saint-albanais estimant que "certains sont plus égaux que d'autres" (Coluche)a adressé une pétition au Directeur du centre hospitalier, exprimant le souhait de ne plus subir la présence d’un certain nombre de concitoyens résidant à l'hôpital.
Mais ces revendicateurs n'auraient-ils pas oublié de tout évaluer, peser, doser, comme ils savent si bien le faire d'habitude, avant de nous vendre ce produit fini noirci d'immondices? Ont-ils oublié que la survie de leur boutique dépend de ces "perturbateurs" ?
Ces doléances sonnent comme un glas. Un souffle glacial traverse la Grand'Rue, depuis que leurs mots ont lacéré les flancs de notre colline, peuplée de si belles âmes.
Que nous soyons sous tutelle ou sous curatelle, sous Rivotril ou sous vidéo-surveillance; psychotiques ou névrosésbipolaires ou binoclardsnous sommes tous résidents Saint-albanais et citoyens, parce qu'humains.
Commerçants saint-albanais, lisez cette définition, elle vous concerne :
Tirer sur l'ambulance: " Accabler quelqu'un qui est dans une situation désespérée. S'acharner sur quelqu'un que le sort a déjà beaucoup éprouvé.
L'image de cette expression est très explicite : une ambulance transporte généralement un malade ou un blessé. Alors vouloir tirer sur l'ambulance, ce n'est certainement pas pour en accélérer la guérison du passager, mais plutôt avec l'intention de l'achever complètement. (expressio.fr)
Vous avez tiré sur l'ambulance! Quelle sorte de colère vous assaille pour vous tromper à ce point de cible?
La population Saint-Albanaise étant principalement composée de salariés, retraités et usagers de l'hôpital, puis de commerçants ; tirer sur l'ambulance revient pour vous, à vous tirer une balle dans le pied.

 

Rappel: Les propos et actes discriminatoires sont punis par la loi.
Collectif d’indignés Saint-Albanais


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> Psychanalyse de restauration, exception française

Capture d’écran 2012-01-03 à 10.37.04Dans Libération du vendredi 11 janvier 2013.

Psychanalyse de restauration, exception française

Société

10 janvier 2013 à 19:06

Par MICHEL TORT Psychanalyste

Dans le cadre du débat engagé sur le mariage pour tous et l’homoparentalité, on a vu refleurir les discours d’un courant de psychanalystes qui s’étaient exprimés depuis les années 80 sur les problèmes de filiation et de parenté. Invoquant des normes transcendantes, en dehors de l’histoire, dans lesquelles on reconnaît le discours transparent des religions, ils prétendent y ajouter la caution de la psychanalyse. Les arguments «psychanalytiques» de ce genre ne résultent nullement de la clinique psychanalytique : ils s’enracinent dans une logique de «bon sens», réactive, phobique, qui fabrique la lie du débat social en France et qui nourrit le discours des comptoirs. Reste la question : quelle est l’origine de ce courant réactionnaire dans la psychanalyse en France ?

Le modèle familial père – mère – enfant, où dominaient le mariage et la filiation indivisible, ayant explosé depuis les années 60 et s’étant diffracté en une myriade de formes de parentalité, la parenté a cessé d’être considérée comme une relation naturelle. Or, c’est le moment qu’a choisi ce courant de psychanalystes pour se mettre en tête qu’il leur revenait de légiférer en dernière analyse sur la filiation et la parenté, en raison du règne souverain exercé par la psychanalyse sur l’inconscient et ses fonds sous-marins. Ils sont partis en guerre contre les notions mêmes de parentalité et de genre, qui les obligeaient à tenir compte de l’histoire et des rapports de pouvoir.

Quel est l’enjeu du débat ? C’est le remplacement progressif du dispositif social ordonné jadis au principe paternel par un dispositif de parentalité. L’ordre social soumis au principe paternel rappelle les sujets à l’ordre théologique de la nature en disqualifiant les bâtards, les filles mères, les contre-natures, les avortées, divorcés, etc. Dans le dispositif de parentalité, on décrit des situations multiples de parentalité en respectant leurs droits. Ce changement a pris plusieurs siècles. Les termes de parenté, «père» et «mère» auxquels il ne faudrait pas toucher sont aussi le lieu de rapports de pouvoir masculin – féminin historiques. On ne peut dénier la réalité des transformations dans le dispositif de parentalité. Elles modifient les rapports de domination entre hommes et femmes, nommés suavement complémentarité par le Saint-Père. La dimension symbolique n’appartient pas aux religions qui l’ont vampirisée. Liberté, égalité définissent aussi des relations symboliques. Aujourd’hui, qu’on le veuille ou non, le dépositaire de la fonction de tiers entre parents et enfants et entre parents n’est plus «le Père» mais de facto et de jure l’Etat des citoyens et citoyennes : le débat actuel l’illustre.

Or, l’invocation par nombre de psychanalystes d’une prétendue «fonction paternelle» étrangère à l’histoire revient à maintenir en surplomb une figure «symbolique» qui garde jusqu’à la caricature les anciennes fonctions sociales du Père. Il s’agit de montrer le caractère universel, structural, de cette «fonction paternelle». Déplumée de ses pouvoirs politiques, elle se transforme astucieusement en une capacité symbolique de séparer la mère et l’enfant, objectif patriarcal inchangé. Le Saint-Père est devenu «infaillible» quand il a été dépouillé de tous ses Etats et parqué au Vatican. Le Père, le pater patriarcal, s’est transformé en Père symbolique, quand le statut des pères a changé. Le père est devenu l’interlocuteur prosaïque des enseignants, des travailleurs sociaux, du personnel de la justice et de la police, gestionnaires de facto et de jure des fonctions parentales. C’est contre cette évolution qu’on lui a attribué une «fonction paternelle» symbolique éternelle, quand il s’agit d’un symbolique des cavernes.

Il s’est constitué dans les années 50-80 en France, dans une sorte de contre-réforme, un corps de croyances théoriques retraitant certains éléments du freudisme, avec lesquels on a construit une «fonction paternelle», base irréfragable de la parenté. C’est avec cette construction de la «psychanaLacan» ajoutée à son original catholique du père, avec ce schéma théologique sous ses oripeaux «psychanalytiques» que certains tentent de faire pièce aux bouleversements vertigineux des parentalités en Occident. Or, il n’y a pas de «fonction paternelle» hors des rapports de sexe et de genre. Les fonctions des pères ou des mères dépendent du dispositif parental historique et géographique. Mais la problématique de la «fonction paternelle», loin d’appartenir au seul courant lacanien, circule dans l’ensemble de la psychanalyse française, réconciliant paradoxalement sur un mode œcuménique les courants majeurs de la psychanalyse officiellement divisés.

Ce courant réactionnaire met en danger depuis des années la psychanalyse sur tous les fronts. A travers sa clique médiatisée, il ne représente pas la psychanalyse, mais il lui nuit. Il est responsable d’une partie des critiques qui se sont accumulées depuis la même époque environ contre la psychanalyse. C’est une évidence si l’on considère la dernière des «affaires» qui défraient la chronique, la polémique concernant l’autisme. Un documentaire montrait sur un mode caricatural les cantiques de la «fonction paternelle», le Notre Père «psychanalytique» qui dit : les mères sont responsables de l’autisme, le bâton paternel est le Sauveur, etc. Jusqu’à quand laisserons-nous l’adhésion au credo paternel, qui sous-tend les résistances de la psychanalyse aux évolutions des rapports de parentalité et aux transformations sociales en général, ridiculiser la psychanalyse et compromettre pour la communauté les bénéfices du travail clinique remarquable qui se fait par ailleurs? Alexandre Koyré, dans Du monde clos à l’univers infini, décrit comment Dieu sort discrètement du paysage scientifique. Il relate que l’astronome Laplace répond à Bonaparte, qui l’interroge sur la place qu’il réserve à Dieu dans son Exposition du système du monde : «Citoyen Premier Consul, je n’ai pas eu besoin de cette hypothèse.» C’est de nos jours le tour du «père», la figure patriarcale du père que ce Dieu éclipsé représentait, de quitter la scène à son tour.

source: http://www.liberation.fr/societe/2013/01/10/psychanalyse-de-restauration-exception-francaise_873086

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> LA PSYCHIATRIE EN PERIL

Entretien avec Thierry Najman, Psychiatre des Hôpitaux, chef de pôle (Hôpital psychiatrique de Moisselles) paru dans Lien Social, n° 1084 du 29 novembre 2012, pp. 18 et 19.

 

 

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LA PSYCHIATRIE EN PERIL

 

Face au « dépérissement » du secteur psychiatrique, le Dr Thierry Najman, propose, entre autre, de supprimer la Haute Autorité de Santé et la loi Hôpital Patient Santé & Territoire.

 

 

Selon certains "collectifs" (collectif des 39, la Nuit sécuritaire, etc..) la psychiatrie aujourd'hui  semble être en situation "de dépérissement". Est-ce également votre analyse de la

situation ?

 

Absolument. Deux lois votées durant le précédent quinquennat ont fait basculer la psychiatrie publique dans un autre registre :

La loi Hôpital Patient Santé & Territoire (HPST) de décembre 2009 a profondément modifiée l’organisation interne des hôpitaux en entérinant le modèle de l’entreprise privée pour l’hôpital. Cette loi sous-entend que la santé est une marchandise comme une autre. Les hôpitaux sont désormais soumis à des contraintes semblables aux entreprises privées, en particulier en matière budgétaire, sans avoir par ailleurs les prérogatives du privé, puisqu’en même temps, les hôpitaux sont soumis à des directives fortes de l’état. En réalité, ce système n’a qu’un seul objectif, de nature financière.

Plus récemment, a été votée la loi du 5 juillet 2011 sur les soins sans consentement. Cette loi constitue une profonde régression. Sous couvert d’introduire l’intervention du juge des libertés et de la détention (JLD) pour protéger les patients d’une hospitalisation abusive, cette loi est à l’origine de nouveaux modes de soins sans consentement qui font, en réalité, le lit de beaucoup de dérives. Par exemple, il est désormais possible d’hospitaliser un patient sans son consentement, sur décision médicale, sans l’intervention d’un tiers, ce qui n’était pas possible avec la précédente loi de 1990. La loi de 1990 n’était pas parfaite. Mais la nouvelle loi, dont le fondement sécuritaire crève les yeux, tire la psychiatrie vers une fonction d’auxiliaire de police. De plus, il n’est pas certain que l’intervention du JLD protège les patients de quoi que ce soit, car la grande majorité des juges n’a reçu aucune formation clinique et doit prendre une décision en quelques minutes dans un domaine qu’ils ne connaissent pas.

A cela s’ajoute beaucoup de difficultés issues d’un manque de moyen et d’un envahissement bureaucratique hallucinant qui empêche les professionnels de la psychiatrie de se consacrer à ce qui devrait être le cœur de leur métier, c’est-à-dire la clinique, le soin et la prévention de la souffrance psychique. Bien entendu, cet envahissement administratif se fait au nom de la « qualité », érigée en nouvelle religion d’état. La démarche d’accréditation élaborée selon une logique totalement surréaliste, et par des gens qui ignorent visiblement tout du terrain, finit d’étouffer l’hôpital et aura peut-être raison de lui. De plus, les procédures qualités ont un coût humain et financier qui est totalement illogique dans le contexte d’aujourd’hui.

 


Ces dernières années la stigmatisation de certains malades mentaux (largement médiatisée)  a autorisé certaines "politiques de santé mentale", à vouloir instrumentaliser la psychiatrie pour des visées "sécuritaires". Quelles en sont aujourd'hui les conséquences ?



Les conséquences sont graves. Nicolas Sarkozy, avant de faire voter la loi du 5 juillet, a voulu gagner des bulletins de vote, en stimulant la peur. Il s’agit d’une stratégie politique connue. La peur des fous, comme la peur des étrangers, par exemple, permet à certaines personnalités publiques de proposer des solutions simplistes et illusoires, mais qui sert de refuge aux angoisses d’une population inquiète de l’avenir. Le précédent président de la République a profité de faits divers, pour cultiver l’amalgame entre dangerosité et folie, alors que plusieurs études montrent que les schizophrènes sont onze fois plus victimes d’agression que la population générale. Le racisme anti-fou est une réalité tangible à laquelle chaque société est confrontée. Le psychiatre Lucien Bonnafé, qui fut l’un des promoteurs du courant de psychothérapie institutionnelle, soulignait que le niveau éthique d’une civilisation se mesure aussi à la façon dont celle-ci traite ses fous. A chacun d’en tirer ses propres conclusions pour la période actuelle.

Concrètement, dans les services de psychiatrie, avec cette nouvelle législation sécuritaire, de nombreux psychiatres passent plus de temps à rédiger des certificats de soins sous contrainte, qu’à prendre soin des patients dont ils ont la charge.


Selon vous quelles seraient les principales mesures à prendre pour que la psychiatrie  redevienne  en France  une médecine  respectée au service des usagers?

Une première mesure simple, et qui permettrait à tout le monde de se porter mieux, les patients, comme les soignants, serait la suppression pure et simple de la Haute Autorité de Santé (la HAS) dont la toxicité crève les yeux. Lorsqu’on connait certains des avis rendus par cette haute instance de l’état, une décision de dissolution de la HAS s’impose. Je retiendrai les recommandations négatives, voire les interdictions de la HAS, concernant la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle, dans la prise en charge de l’autisme infantile, ainsi que concernant cette méthode de soin humaniste que constitue le packing. Aucune méthode de soin ne peut se prévaloir du monopole de l’efficacité, concernant cette pathologie grave de l’enfant. La prudence et la modestie devraient prévaloir face aux affirmations péremptoires. Tous ceux qui connaissent sérieusement ce domaine font la promotion de la pluridisciplinarité et de l’ouverture aux approches plurielles et multidimensionnelles.

Il découle également de mon propos, la nécessité d’abroger la loi HPST ainsi que celle du 5 juillet 2011. Je réponds à votre question, tout en ayant conscience du caractère utopique de ma réponse.

Réintroduire une dimension humaniste dans la psychiatrie devient une urgence. Deux notions qui ont permis un développement constructif de la psychiatrie, après le second conflit mondial, sont en voie de démantèlement complet. Il faudrait les restaurer. Il s’agit de la notion de « service public », que l’Union Européenne est en train de diluer, voire de dissoudre dans des concepts abscons néolibéraux, comme celui de « service d’intérêt général ». Il s’agit aussi du « secteur psychiatrique » qui disparait de tous les textes actuels au profit de notions purement administratives comme celles de « territoire de santé ». La théorie du « secteur psychiatrique » véhicule bien autre chose, en particulier du côté de la clinique et du côté des objectifs de la psychiatrie en matière d’accompagnement des plus malades, et des plus démunis.

Thierry Najman

Propos recueillis par Guy Benloulou.

 

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