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>John Strauss : « La réalité échappe aux manuels de psychiatrie » (Magazine Books-février 2011)

Ni la schizophrénie ni la psychose maniaco-dépressive ne peuvent faire l’objet d’une définition précise. Le danger est grand de donner aux mots plus de réalité qu’ils n’en ont vraiment, car la psychiatrie n’est pas une science. L’admettre lui permettrait de mieux explorer la subjectivité des malades, et donc leur traitement.

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Books : Vous avez plus de quarante ans de pratique auprès de patients atteints de schizophrénie. En quoi consiste cette maladie ? Peut-on la définir ?

John Strauss : La schizophrénie est un mot en usage depuis un siècle environ pour désigner certains types de malades. On perd le sens du réel, on éprouve des hallucinations, on entend des voix, on délire. Mais, comme les autres mots utilisés en psychiatrie pour désigner telle ou telle forme de pathologie mentale, c’est une construction du corps médical. On veut croire que c’est un concept clair, qui désigne nettement son objet, mais ce n’est pas le cas. Beaucoup de définitions de la schizophrénie ont été données au fil du temps (1). Et il n’existe pas de frontière nette entre la schizophrénie et certaines formes de psychose maniaco-dépressive. Ainsi parlons-nous de trouble « schizo-affectif » pour désigner un état dans lequel le patient entend des voix et est en même temps hyperactif ou, au contraire, déprimé. On est alors quelque part entre la schizophrénie et la maladie maniaco-dépressive. De même, il peut y avoir des éléments de paranoïa dans une schizophrénie ou dans une maladie maniaco-dépressive ; mais la paranoïa peut ne relever ni de l’une ni de l’autre. Depuis quelques années, on a remplacé la notion de maladie maniaco-dépressive, ou manie, par celle de maladie bipolaire. Mais ce qu’on appelle « bipolaire » peut relever du maniaco-dépressif ou simplement du dépressif (lire ci-dessous « La mode du “bipolaire” »).

Malgré tout, face à un malade, le psychiatre doit poser un diagnostic. N’existe-t-il pas un ensemble de symptômes permettant de dire à coup sûr qu’un malade est schizophrène ?

La réalité est plus complexe. Au début des années 1970, les critères en vigueur un peu partout dans le monde étaient ceux établis par un grand psychiatre allemand, Kurt Schneider (2). Avec deux autres collègues, j’avais alors fait une étude montrant que l’ensemble des éléments qui constituaient à ses yeux le cœur de la schizophrénie, les « symptômes de premier rang », se retrouvaient chez un quart des patients identifiés comme maniaco-dépressifs. Ce genre d’observation n’a pas perdu de son actualité.

Mais les psychiatres ne se sont-ils pas mis d’accord, depuis, sur un faisceau de critères diagnostics ? Vous avez vous-même participé à l’élaboration du DSM, ce fameux manuel qui sert de guide pratique aux psychiatres du monde entier…

J’ai en effet participé à l’élaboration du DSM-III, qui a permis, au cours des années 1980, de mettre de l’ordre dans les idées. Le DSM-III représentait un progrès, car le fait de disposer d’une liste de critères permet de communiquer entre psychiatres. Mais cela ne veut pas dire que cela nous aide à comprendre la maladie mentale. La réalité n’est pas dans le DSM (3). Le danger est grand de donner plus de réalité aux mots qu’ils n’en ont vraiment. On peut même dire que c’est le problème principal de la psychiatrie. Dans la pratique, la grande majorité des patients qui arrivent à l’hôpital ne peuvent être classés dans une catégorie bien définie. Le plus souvent, leurs symptômes relèvent de plusieurs types de troubles répertoriés. Il apparaît, à l’épreuve des faits, que l’identification de symptômes à un moment donné ne suffit pas pour caractériser une maladie. Il faut suivre un patient sur la longue durée pour se faire une idée du mal dont il souffre.

On dit de la schizophrénie que c’est une psychose, au même titre que la manie. Le mot « psychose » a-t-il une définition claire ?

La psychose désigne un état dans lequel on perd le sens du réel. Mais il est plus facile de reconnaître un psychotique que de préciser ce qui le caractérise. Si je vois, dans un restaurant, une personne assise seule à une table qui parle toute seule ou griffonne interminablement des pages illisibles, je sais que je suis en présence d’une personne atteinte de psychose (4).

Le psychopathe est-il psychotique ?

Cela peut se produire, mais ce n’est pas le cas le plus fréquent. Nous appelons psychopathe une personne dépourvue de toute forme d’empathie. Il se moque de la morale, contourne les règles de la société. La figure extrême du psychopathe est le tueur en série. Mais celui-ci n’est pas habituellement décrit comme un psychotique. De même, l’autisme n’est pas considéré comme une psychose. La dépression non plus, le plus souvent, bien qu’une personne puisse être déprimée en même temps que psychotique.

Le schizophrène peut-il être dangereux ?

Généralement pas. Il peut arriver qu’une personne atteinte de schizophrénie tue, mais les enquêtes montrent qu’il n’y a pas plus de meurtres commis par ces malades que de meurtres commis en moyenne dans la population.

Diriez-vous, à la manière de Socrate : au bout du compte, la schizophrénie, nous ne savons pas ce que c’est ?

Beaucoup de psychiatres ne seront pas d’accord avec moi, mais je le pense en effet. Comme souvent en médecine, nos idées sur la maladie mentale reposent sur des concepts construits au cours de l’histoire. Ils nous sont nécessaires pour communiquer entre nous, mais ils peuvent être à moitié exacts et à moitié trompeurs.

Le mot « folie » ne semble plus guère utilisé. Comment l’expliquez-vous ?

Moi-même je ne l’utilise pas. Il y a sans doute plusieurs raisons à cela. La folie est une catégorie particulièrement floue, sans grande utilité. Et puis, nous sommes soucieux de ne pas stigmatiser le malade, afin de ne pas rendre son mal plus grave qu’il ne l’est déjà.

Peut-on rassurer un malade en lui disant qu’il n’est pas fou ?

Une particularité de la maladie mentale est le sentiment du patient qu’il est, d’une manière ou d’une autre, responsable de son état. « Est-ce de ma faute ou non ? » est une question lancinante. Une de mes amies avait été diagnostiquée schizophrène. C’est une femme très intelligente. Finalement, quelqu’un lui a dit qu’il s’agissait d’une maladie du cerveau. Ce qui n’est pas du tout certain. Elle m’a confié que ça l’a beaucoup rassurée. Cela dégageait sa responsabilité. Je pense à un autre ami qui a été diagnostiqué dépressif. On lui a prescrit des antidépresseurs. Récemment, je lui ai demandé s’il prenait toujours son traitement. Il m’a répondu oui. Je lui ai demandé ce qui le déprimait. Il m’a répondu que c’était un manque de sérotonine dans le cerveau (5). Il plaisantait peut-être, mais il avait l’air d’y croire.

Les enquêtes suggèrent que le pourcentage de psychotiques dans la population est à peu près le même partout dans le monde. Est-ce le signe d’une composante biologique de la maladie mentale ?

Il y a là une part de vérité, mais nous ne savons pas bien ce qu’il en est. La tendance actuelle est d’exagérer le rôle du biologique (6). Les raisons pour lesquelles une personne verse dans la maladie mentale sont mal connues. On parle de vulnérabilité, mais de quoi s’agit-il ? Il peut y avoir un terrain génétique (7). Certains croient que la personne atteinte de schizophrénie souffre d’un excès de sérotonine dans son système nerveux (certains croient que c’est l’inverse chez la personne atteinte de dépression), ce qui la rendrait vulnérable à certains stress. Mais cela n’empêche pas que l’individu en question, dans un contexte social ou affectif favorable, ne deviendra pas malade, même en ayant éprouvé le stress auquel il est en principe vulnérable. Les psychiatres ont un complexe à l’égard des sciences exactes. Ils aspirent à faire de la science alors qu’ils n’en ont pas les moyens. Nous voulons que notre discipline soit une science, une vraie science, donc nous écartons volontiers toute méthode et tout contenu qui ne se conforme pas à la science traditionnelle. Du coup, nous négligeons l’approche subjective, qui nous paraît suspecte. Pourtant l’approche subjective est tout aussi fondamentale. Elle relève d’une autre forme de connaissance, sous-estimée et insuffisamment explorée.

Qu’entendez-vous donc par connaissance subjective ?

Quand nous parlons des causes d’un épisode psychotique, nous parlons de génétique, de neurochimie, ou nous invoquons telle ou telle théorie, sans pour autant connaître, en vérité, la façon dont le patient voit le monde. Voici un exemple qui m’a beaucoup frappé. J’avais une longue pratique des malades qui entendaient des voix et mené des entretiens de recherche avec eux. Je croyais connaître le sujet. Jusqu’au jour où une collègue et amie, un soir que nous devions aller au cinéma – c’était en 1988 –, m’a fait entendre une cassette présentant des hallucinations auditives, validées par des malades. Ce fut une découverte complète. J’ai été tellement saisi par ces voix que je ne parvins pas à trouver la liste des films dans le guide des spectacles ! Cette simple expérience montre à quel point nous sous-estimons l’intérêt d’imaginer des méthodes pour tenter de comprendre le malade de l’intérieur, de nous mettre à sa place. Je me rappelle un patient chez qui on avait diagnostiqué une schizophrénie, et qui était convaincu que les communistes avaient envahi les États-Unis. Il m’a dit qu’il s’était rendu au bureau de recrutement de l’armée pour s’enrôler. Je lui ai demandé pourquoi. Il m’a regardé étonné : « Mais si vous pensiez que notre pays était envahi, ne feriez-vous pas de même ? »

Comment définiriez-vous le rapport entre le normal et le pathologique, chez un schizophrène ?

Nous n’avons pas suffisamment mené de recherches pour pouvoir répondre à une telle question. En règle générale, nous voyons nos patients seulement dans notre cabinet ou dans un cadre hospitalier. Il est probablement impossible de comprendre avec pertinence leur mode de vie ou leur façon de voir le monde dans un tel contexte. Or le « normal » joue manifestement un rôle primordial, y compris dans les perspectives de guérison. Il est fréquent, par exemple, d’entendre un malade dire : « Quand je travaille, je n’entends pas de voix. » Ou bien : « Quand je parle avec des amis, je n’ai plus peur que quelqu’un cherche à me nuire. » De nombreux patients disent aussi : « Ce qui m’a le plus aidé à aller mieux, c’est le fait que quelqu’un me prenne au sérieux. » De fait, les actions de l’assistant social ou simplement d’un ami peuvent être aussi importantes que celles du médecin ou du psychothérapeute.

Dans son livre de témoignage sur sa schizophrénie, l’universitaire Elyn Saks évoque le rôle crucial joué par ses séances d’analyse. Cela illustre-t-il l’efficacité de la psychanalyse ou, plus simplement, l’importance du fait que « quelqu’un l’ait prise au sérieux » ?

Il est difficile de faire la part des choses. Freud pensait que la psychanalyse était inopérante pour les psychoses, mais le fait pour un malade d’avoir un contact régulier avec un réel interlocuteur est probablement très positif. La psychanalyse est l’une des approches possibles de la subjectivité du malade. C’est un point de vue parmi d’autres permettant d’appréhender l’expérience vécue. L’analyse peut aider le patient à donner du sens à sa maladie, à croire qu’il y comprend quelque chose.

Lorsqu’un schizophrène traverse une crise aiguë, le seul recours semble être de l’hospitaliser. Quel est le rôle de l’hôpital ?

Il n’est pas toujours nécessaire d’avoir recours à l’hôpital, mais si on le fait, cela peut être bénéfique – à condition, là encore, que la subjectivité du malade soit prise en compte. Quand un patient arrive en crise, un psychiatre bien formé doit être en mesure de lui parler et de se faire entendre afin d’éviter qu’il soit attaché à un lit et isolé. Mais l’hôpital manque souvent de personnel compétent, voire de personnel tout court. Or, que ce soit à l’hôpital ou dans le monde extérieur, pour certaines personnes atteintes de schizophrénie, la pire expérience possible est justement l’isolement. Pour les patients qui y viennent souvent ou font un long séjour, l’ambiance de l’établissement peut devenir plus rassurante que le monde extérieur. En même temps, l’hôpital, tout en soulageant la personne, peut entraver son retour à une vie épanouie. Le patient halluciné souffre de vivre seul et les voix, surtout si elles sont amicales, constituent ses seuls amis ou du moins les seuls compagnons sur lesquels il puisse compter. Cela conduit d’ailleurs certains patients à préférer leur expérience pathologique au risque d’affronter la perspective incertaine d’un rétablissement. Pour un tel malade, le travail du soignant est de l’aider à trouver autant que possible une vie plus sereine dans un environnement normal.

Propos recueillis par Olivier Postel-Vinay

 

Nouveau ! Le syndrome de risque de psychose

Le prochain DSM, prévu pour 2013, pourrait inclure une nouvelle catégorie : le « syndrome de risque de psychose ». Développée et mise en pratique depuis une dizaine d’années aux États-Unis, l’idée est de détecter des symptômes avant-coureurs de la schizophrénie, jusqu’à deux ou trois ans avant son apparition. C’est un nouveau marché : une soixantaine de cliniques se sont ouvertes sur le sol américain, où les patients craignant d’avoir des signes avant-coureurs viennent consulter. Le pionnier, dans ce domaine, est un psychiatre de Yale, Thomas McGlashan. Il a publié un manuel de détection des premiers symptômes *. Le diagnostic se fait en deux heures d’entretien dirigé, avec des questions comme : « Pensez-vous que certains disent que vos centres d’intérêt sont inhabituels ou que vous êtes un excentrique ? », « Pensez-vous que le monde pourrait ne pas exister ? » Ce courant soulève les objections d’autres psychiatres. Les prédictions d’évolution des troubles restent en effet tout à fait aléatoires, on ne connaît pas de méthode fiable pour empêcher une évolution vers la psychose, et le risque existe, pour ceux qui viennent consulter, surtout les jeunes, de voir des symptômes bénins interprétés comme annonciateurs d’une psychose.

The Psychosis-Risk Syndrome Handbook for Diagnostic and Follow-Up (« Le manuel du syndrome de risque de psychose pour diagnostic et suivi »), Oxford University Press, 2010.

 

La mode du « bipolaire »

L’expression « psychose maniaco-dépressive » est de moins en moins utilisée. La tendance actuelle est de parler de « troubles bipolaires de l’humeur ». Lesquels envahissent le paysage. « Classiquement réputés toucher 1 % de la population générale, [ils] ont vu depuis une vingtaine d’années leur prévalence grimper de manière exponentielle », écrit le psychiatre français Thierry Haustgen *. Près de la moitié des consultations pour troubles de l’humeur et des patients psychiatriques en ambulatoire relèveraient de cette catégorie. « Pourquoi une telle inflation ? », se demande Haustgen. Il s’étonne que l’on mette désormais sur le même plan les formes « subsyndromiques » (ne justifiant pas le diagnostic de maladie pleinement déclarée) et des pathologies « à forte potentialité suicidaire ». Il regrette une situation dans laquelle à la confusion des concepts semble répondre celle des traitements. « Les patients peuvent recevoir un “nouvel” antipsychotique travesti en thymorégulateur » (régulateur de l’humeur). Une mode ? Ce ne serait pas la première fois. « Maintenant, tout est de la folie maniaque-dépressive », notait en 1912 un sémiologue de la psychiatrie de la Salpêtrière, Philippe Chaslin. Mais une mode liée à une forme de psychiatriquement correct : « Le trouble bipolaire n’est plus une psychose. » De même, on ne veut plus diagnostiquer de « personnalités limites » : ces patients sont également « déclarés bipolaires ».

Ce nouveau pot-pourri des troubles bipolaires est efficacement denoncé par le psychiatre irlandais David Healy dans son livre Mania. A Short History of Bipolar Disorder (« La manie. Brève histoire du trouble bipolaire »), The Johns Hopkins University Press, 2008.

* « Le monde bipolaire », Psychiatrie, Sciences humaines, Neurosciences 2010 (8), p. 117-120.

Lire l'article sur le site du magazine : http://www.booksmag.fr/focus/john-strauss-la-realite-echappe-aux-manuels-de-psychiatrie/

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>VST N°108 : CONTENIR OU ENFERMER (4E TRIMESTRE 2010)

L’approche sécuritaire devient la réponse privilégiée des décideurs politiques : enfermement en HP, chambres d’isolement, établissements pénitentiaires pour mineurs, rétention administrative à tout va… Pourquoi ce recul de deux siècles, ce retour à la psychiatrie d’avant Pinel et aux colonies pénitentiaires pour mineurs ? Certes, il y a et il y aura toujours besoin de cadres, de limites, de "non", de contenants. Mais parlons-nous alors de la même chose ?

 

Dossier coordonné par Dominique Besnard et François Chobeaux

Sommaire du N° : http://www.cemea.asso.fr/spip.php?article7187

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>Un Chevalier à La Havane

Le Chevalier de Paris se nourrit de la rencontre d'un personnage légendaire à La Havane et de la découverte de deux lieux uniques, l'hôpital psychiatrique Ordaz et le Centre Communautaire de Santé Mentale de Regla. J'ai toujours été fasciné par ce personnage romanesque et populaire "El Caballero de Paris", le fou le plus populaire de La Havane. C'était un errant, un exilé, un vagabond aux allures de Don Quichotte qui traversa l'Histoire du XXe siècle à Cuba pour mourir à l'hôpital psychiatrique Ordaz en 1985. Au travers de sa destinée et de sa légende, il m'a permis d'aller à la rencontre des malades et a servi de pont entre les patients et la création artistique.

Serge Sandor

Vidéo sur le dernier projet de l'auteur avec des patients à Cuba :

http://www.youtube.com/watch?v=_L5F3w4VSQQ

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