>Où allons-nous en psychiatrie ?

(Texte prononcé le 21 mars 2009 lors d’un débat public à TOURS)

Il faudrait que l’ensemble du monde psychiatrique arrive à se mettre d’accord sur la question suivante : Qu’est-ce qu’on fait, qu’est-ce qu’on devrait faire en psychiatrie ?

Il est évident que cette question en soulève bien d’autres et même, tellement, que cela produit une inhibition patente, particulièrement au moment où nous sommes confrontés à une véritable charge contre les malades et le service public de psychiatrie de secteur.

Je vais essayer de vous dire quelque chose et, pour ce faire, je vais vous poser cinq questions. J’ai écrit l’essentiel de ce petit texte en revenant de Paris samedi dernier d’une journée organisée par UTOPSY et où est intervenu le collectif de « la nuit sécuritaire ».

Ce serait vous mentir si je vous disais que je n’avais pas quelques réponses à ces cinq questions. Mais se poser quelques questions peut donner une direction aux réponses.

Iére QUESTION

Pensez-vous qu’il puisse y avoir une clinique sans politique ? Pensez-vous que la clinique, c’est à dire la façon, le chemin qu’on emprunte pour poser un diagnostic, même à titre d’hypothèse, et pour réfléchir à la façon dont on va soigner le patient, pensez- vous que tout cela n’a rien à voir avec le politique, c’est-à-dire la façon dont on envisage le rapport de chacun avec la chose publique ? Cette chose publique, c’est celle qui organise le fonctionnement économique et touche donc aux grands secteurs de la chose publique dont nous connaissons la triade : santé, éducation, justice. Mais on peut y ajouter la culture, etc…

2ème QUESTION

Pensez-vous qu’il soit possible de passer d’un système public de soins dont les coûts sont répartis sur l’ensemble des couches sociales à un système où l’organisation des soins, du diagnostic à la guérison ou à la stabilisation, ne soit réglée que par l’objectif de produire de l’argent et donc de soumettre l’ensemble du système de soins à une logique de production financière ?

3ème QUESTION

Pensez-vous qu’on puisse fonder un système de soins, donc des pratiques de soins, articulé autour d’objectifs de rentabilité, de profits financiers et parvenir ainsi, un jour, à trier les patients en fonction de ce qu’on pourrait appeler leur coefficient de rentabilité ?

4ème QUESTION

Pensez-vous que la maladie mentale puisse être abordée exclusivement à partir d’une clinique dite objective, quantifiée, standardisée, statistisée ? Pensez-vous que les soins des maladies mentale puissent subir le même traitement évaluatif et être organisés à partir de ces seuls critères d’objectivité dite scientifique, avec interchangeabilité des personnels, discontinuité des soins, multiplications des intervenants ? Pensez-vous que les soins des maladies mentales puissent être encore des soins dans la logique des produits financiers et dans le repérage et la surveillance continue de la dangerosité potentielle des malades.

5ème QUESTION

Si vous répondez oui à ces trois questions, pourriez-vous préciser
votre choix de société ?
votre conception de la maladie mentale ?
les actions que vous comptez entreprendre pour réaliser ces objectifs ?

Avant de vous laissez répondre à ces questions, je vais vous faire part de mes propres réponses ;

A la première, je réponds : Pas de clinique, pas de soins, en dehors du politique. Les malades en prison, les malades à la rue, les malades renvoyés chez eux, les malades dont on ne s’occupe pas, les enfants qu’on veut désignés dès leur petite enfance comme potentiellement dangereux ou potentiellement malades, je pourrais continuer la liste, tout cela se soutient d’une clinique qui ne va pas sans le politique. De la clinique et du politique, je me sens responsable à la place où je travaille. Je ne peux pas m’en laver les mains ou me contenter de dire que je dois me faire à tout cela !

A la deuxième et troisième question, je réponds : Rentabilité financière dans le domaine de la santé signifie que chacun doit faire face individuellement à ses problèmes de santé et non collectivement. Baisse des remboursements, franchises, augmentation des mutuelles et des assurances, dépassements d’honoraires, forfaits, dessous de table, sont les moyens politiques de nous faire accepter un système de soin à plusieurs vitesses avec de graves conséquences sur la santé et la vie même des individus. 25% des cancers, des personnes atteintes d’un cancer, ne reçoivent pas les soins qu’ils devraient recevoir soit à cause des durée d’attente pour un diagnostic soit parce qu’ils ne bénéficient pas des soins qu’ils devraient recevoir. Et, on nous parle de qualité des soins ! Il y a aujourd’hui un tri explicite (malades sans papiers ou ayant la CMU, malades à la rue, malades en prisons etc…malades ayant besoin de soins psychiatriques). Et, nous savons qu’il va s’accentuer du fait de la mise en place de la T2A à 100%.Lorsque qu’on parle de repérage, de détection à la place de prévention ou avant la prévention, dans le rapport COUTY , c’est le TRI qu’on a comme objectif. Lorsqu’on parle dans le document sur les indicateurs en psychiatrie des malades consommateurs de soins, il s’agit toujours du tri qui implique bien sûr exclusion des soins. Les vieux et les malades mentaux ont peu de chance d’être sélectionnés comme une matière première propre au plus grand profit. Ceux qui ne rentrent pas dans le système normatif, même enfant, doivent être séparés des normés et punis plutôt qu’éduqués ou soignés. Tout ceci est inacceptable. Mettre en danger la logique du profit financier dans le domaine de la santé, du fait même de notre mauvais état de santé, finira bien par nous faire tous, un jour, être considérés comme potentiellement dangereux pour le système.

A la quatrième question, je répons : Pas de clinique, pas de diagnostic, pas de soins sans l’engagement du soignant qui va de l’accueil à la prise en charge, comme on dit. On s’engage avec notre formation, notre culture, avec ce que nous sommes, avec nos résistances, nos défenses, nos désirs, nos angoisses…Pas de thérapeutique sans cette prise relationnelle sous transfert. Clinique, diagnostic et soins ne peuvent se soutenir que du transfert qui est à notre charge. C’est à cette condition qu’il n’y a pas les fous d’un côté et nous, les soignants, de l’autre. De même, il n’y a pas le politique d’un côté et notre pratique de l’autre. Je crois que la folie est propre à ne pas nous le faire oublier.

A la cinquième question, je réponds :

Mon choix de société est le suivant : Une société où la parole puisse aller le plus loin possible au cœur même de son impossibilité à dire. Et, là encore, la folie nous enseigne. C’est pour cela que ce que ce qu’on dit de la folie engage l’ensemble de la société, engage la façon dont on envisage constituer une société. Désigner les fous comme potentiellement dangereux, ou l’enfant au début de sa vie ou un peu plus tard, c’est affirmer qu’on ne croit pas à la parole, à ce qu’elle nous permet de construire. Répondons leur que la folie que nous fréquentons nous a appris que c’était pourtant le seul chemin, que la parole est notre seule possibilité d’être libre. Ce qu’on nous propose n’est qu’enfermement stérile et lâche.

Il m’est difficile de concevoir un modèle de société sans avoir une conception de la maladie mentale. La maladie mentale n’est pas une limite à la créativité, elle nous pousse à l’inventivité, à l’ouverture, à la construction.

Alors, pour conclure :

Sommes-nous prêts à demander le retrait du rapport COUTY et à imposer notre façon de concevoir l’avenir de la psychiatrie ?
Sommes nous prêts à demander le retrait de la circulaire du 21 février 2009 ?
Sommes nous prêts à rejeter la tarification à l’activité et à désobéir à toute injonction de produire des éléments qui y contribuent ?
Sommes nous prêts à rejeter les procédures d’accréditation et d’évaluation de l’HAS qui méprisent autant les patients que le travail des soignants ?
Sommes nous prêts à informer tous les élus nationaux de ces positions et à rencontrer le Préfet pour lui faire connaître ces mêmes positions ?

Qu’avons-nous à exiger pour le service public de psychiatrie de secteur ?
D’abord le maintien du secteur et d’une équipe formée, stable, en nombre, capable d’assurer la continuité des soins, si essentielle en psychiatrie, et les liens avec toutes les structures sociales et médico-sociales qui ont leur missions propres, différentes du soin que nous voulons réinscrire dans nos pratiques, en psychiatrie, de la prévention à une réinsertion quelqu’elle soit. Le soin et l’accompagnement sont tout un en psychiatrie et relève de l’équipe de secteur même si des soignants extérieurs à l’équipe vont y participer ou des structures sociales ou médico-sociale qui doivent disposer de personnels suffisamment formés pour accueillir certains patients.
Le maintien du lien étroit entre lieux d’hospitalisation et l’extra-hospitalier.
La nécessité de reconsidérer autant la formation des infirmiers que celle des médecins et celle des psychologues.
La réaffirmation que les hospitalisations sous contraintes n’ont pour finalité que de permettre le soin et non répondre au dictat de l’ordre public. Les patients doivent pouvoir avoir la possibilité d’un recours rapide lorsqu’ils sont placés sous contrainte et avoir recours, si nécessaire à un avocat. Des limites doivent être fixées à la durée de la sortie d’essai. La mise sous tutelle ne devrait priver du droit de vote qu’à titre exceptionnel. Les mesures de tutelles devraient être périodiquement réexaminées.
L’ALLOCATION d’Adulte Handicapé pourrait être renommée Allocation d’Aide à la Vie Quotidienne et faire que les patients ne soient plus sous le seuil de pauvreté.

Il y aurait tant de choses à dire, que je m’arrête là.

R. LEBRET

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>Commentaire sur une visite d’accréditation d’un HDJ

Notre HdJ de pédopsychiatrie est une petite institution associative du secteur sanitaire, qui accueille 28 enfants de 3 à 16 ans, autistes, déficients sensoriels (surdité ou cécité), avec handicaps associés. Comme tous les hôpitaux, quelque soit leur taille, après l’accréditation, nous nous sommes attelés à la certification, la V2007. Nous avons dû, durant toute une année, déprogrammer nombre de synthèses cliniques et temps d’élaboration d’équipe, pour satisfaire à la démarche « qualité » ! Le témoignage ci-dessous est un commentaire « à chaud » de la visite en elle-même des agents de la HAS dans notre établissement. Durant les 4 jours de « l’enquête » des 2 experts visiteurs, nous avons ressenti une disqualification quasi constante de notre travail. C’était particulièrement déstabilisant. Comme si rien de ce qu’on avait pu mettre en place ne correspondait. J’avais l’impression étrange de ne pas parler la même langue, de me trouver dans un autre monde, « le meilleur des mondes »…

Je comprends mieux les équipes des grands hôpitaux psy qui expliquent que les infirmiers passent leur temps à renseigner leur activité sur ordinateur pendant que les patients ont un « repas thérapeutique » avec les ASH car bien sûr, le personnel soignant n’a plus le temps de s’occuper des patients, ils s’occupent du programme qualité…

Les 2 « expertes visiteuses » de la Haute Autorité de Santé n’avaient jusqu’à présent jamais visité de petits établissements. L’une était directrice d’une clinique privée de médecine, chirurgie, obstétrique et l’autre, cadre de santé dans un grand hôpital psychiatrique (+ de 300 lits) et on aurait cru les deux premiers jours qu’elles étaient arrivées chez les martiens…pour un contrôle d’identité ! Ce qui nous donnait également un sentiment d’inquiétante étrangeté… De plus, l’une d’entre elles (l’infirmière chef) a eu dès la présentation de leur démarche des jugements de valeur très déplacés, au sujet de la composition de notre équipe : « Comment pouvez-vous prétendre avoir un projet thérapeutique avec une équipe composée essentiellement d’éducateurs ? ou concernant notre projet d’établissement : « Complètement obsolète, c’est de la littérature, vous feriez tout aussi bien de le publier en roman »… ça ne commençait pas bien du tout… Le deuxième jour, elles étaient tellement disqualifiantes que j’en étais écoeurée ! Tout ce travail merdique, bureaucratique, enfermée à double tour dans mon bureau 10 heures par jour (sans voir ni les enfants ni l’équipe. C’est ça la qualité !) pour s’entendre dire que les précédents experts visiteurs nous avaient fait un rapport bien trop gentil, qu’elles ne comprenaient pas car ça n’allait pas du tout :
Une politique qualité embryonnaire (je n’ai toujours pas compris ce que c’était moi, leur « politique qualité » à la con !)
Pas de politique formalisée, de programme d’actions annualisé, d’objectifs hiérarchisés, de critères d’évaluation traçables et quantifiables… Que des actions au coup par coup disaient-elles
Elles expliquaient aux éducateurs que chaque fois qu’un enfant fait « une crise », ils doivent l’inscrire dans le dossier du patient et s’ils n’ont pas assez de temps… qu’ils se plaignent à la directrice…
Les rééducateurs doivent noter dans le dossier à chaque fois qu’ils prennent en charge un enfant (alors que c’est un emploi du temps annuel, donc pareil chaque semaine, les enfants restant 6 ans en moyenne…)
Notre « C8 » doit non pas être lavé quand il est sale mais « à périodicité définie » avec planning de nettoyage et de plus décontaminé régulièrement. Vous êtes un hôpital oui ou non, disaient-elles ?
Elles se fichaient pas mal de l’ensemble des réunions que nous avons avec les parents de nos jeunes patients, la vraie qualité c’est d’envoyer annuellement un questionnaire de satisfaction du client…
Elles me posaient des questions du genre : « montrez moi votre bilan annuel du schéma directeur de l’information ? »
Où sont les preuves écrites, montrez nous les preuves, etc. L’équipe était atterrée, et moi aussi… Ce n’était vraiment pas la peine d’y passer tant d’énergie pour en arriver là ! C’est vraiment la bureaucratie folle, la technocratie totalitaire. Quand elles croisaient un enfant, elles détournaient la tête. L’infirmière chef en psychiatrie, (la plus rigide des deux, bizarrement) expliquait à nouveau à une éducatrice qu’il fallait noter tous les événements qui posent problème dans le dossier du patient. Non, disait-elle, pas si ils se mordent entre eux (ce n’est pas ça le problème !) mais par exemple : « si un enfant arrive pendant 3 jours avec des chaussures abîmées, il faut le noter dans son dossier »…On ne sait jamais, il faut toujours se protéger de la moindre plainte possible des parents…

Au fou !

Cependant, au fil des 4 jours, on voyait quand même qu’elles prenaient la mesure du côté surréaliste des exigences de traçabilité tous azimuts. Elles nous disaient par exemple qu’il nous faudrait un qualiticien à temps plein ! C’est vraiment une bonne idée lorsqu’on est 30 salariés et qu’on n’est déjà pas assez pour prendre en charge les enfants. Je pense que la DDASS appréciera…Déjà que ni les consultants, ni le coût de la certification (3500 euros pour nous) n’est financé…Bonjour le double lien de « la démarche volontaire obligatoire » (c’est comme ça qu’il la nomme à la HAS). Elles ont malgré tout fait un effort d’adaptation mais étaient bien embarrassées pour réussir à faire rentrer la dentelle d’un travail institutionnel au cas par cas, réactif et adapté au plus prés des besoins des patients, dans les rouages de la grosse machine à certifier ! On va certainement avoir un rapport « avec suivi » à 3 ou 6 mois. Ils n’en ont pas encore terminé avec nous et nous non plus malheureusement. Heureusement, d’aller au meeting de la nuit sécuritaire, samedi, m’a un peu remonté le moral. Avez-vous déjà été à la HAS ? Les locaux débordent de luxe et de haute technologie ! La représentante des parents de la « CRUCQ » nous disait après son « interview » qu’elle était écoeurée en pensant à toute cette débauche de moyen dépensé pour cette démarche et combien de places pour les patients on pourrait créer avec ça… Qu’on en finisse avec ce broyage de cerveaux et cet empêchement de travailler ! Ça suffit la maltraitance…Comment peut-on imaginer une seconde que le patient soit au centre de cette démarche ?

Isabelle Huttmann Directrice

>Un mouvement pour la psychiatrie

Un mouvement pour la psychiatrie

Il y a quelques décennies Tosquelles disait : « sans la reconnaissance de la valeur humaine de la folie, c’est l’homme même qui disparaît ». Pourtant, peu après le tournant du siècle, l’Etat, mettant en pièce le fondement démocratique de son assise, fit tomber sur le pays une lourde nuit sécuritaire laissant l’épaisseur de l’histoire ensevelir le travail de ceux, Bonnafé, Le Guillant, Daumézon, Tosquelles, Lacan, Paumelle, Lainé et d’autres, dont nos générations ont hérité du travail magnifique. Ils avaient fait de leur pratique œuvre de libération des fécondités dont la folie est porteuse, œuvre de libération aussi de la pensée de tous, rendant au peuple son honneur perdu à maltraiter les plus vulnérables d’entre nous. Aujourd’hui cet obscurantisme affecte nos pratiques d’aide, de soin et de prendre soin dans les champs médicaux, médico-sociaux et sociaux et concerne aussi bien la pratique privée que publique.

Il porte gravement atteinte à la dignité des patients, réduits à n’être plus considérés que pour leur supposée dangerosité et voués en tant que tels à des contraintes humiliantes. Le gouvernement s’attaque à l’enseignement, à la recherche et à la question de la formation, visant à effacer toute référence aux méthodes psycho dynamiques de soin et de compréhension du psychisme s’attelant à nier sans cesse la pensée, la parole et le sujet dans toute la dimension inconsciente qu’il comporte.

Il s’appuie pour mener son obscure entreprise sur un certain nombre d’ universitaires engagés dans une démarche d’épuration vis-à-vis de ceux qui se réfèrent à la leçon freudienne et sur certains organismes de recherche dévoyés dans une approche plus scientiste que véritablement scientifique, réduisant, en particulier les humains à leur comportement et leur souffrance à une collection de symptômes dont il faudrait, selon eux, venir à bout au plus vite sans jamais se questionner sur un sens du symptôme mais en abrasant tout délire, toute déviance à l’aide de puissants psychotropes. C’est ainsi que dans une cascade de décrets et propositions, après avoir vu la psychanalyse gravement mise en cause dans un rapport scandaleux, il a été proposé l’inquisition d’éventuels signes de déviance chez les enfants de trois ans et moins, prédictifs de leur éventuelle délinquance à venir. Puis il a été décidé de mettre en œuvre une « perpétuité sur ordonnance » chez les criminels condamnés à plus de 15 ans de réclusion en fin de peine du fait de leur « particulière dangerosité » et pour prévenir les récidives potentielles.

Enfin le 2 décembre 2008 le président de la République visitant un hôpital psychiatrique dont les malades étaient retenus dans leurs chambres (comme les manifestants de Saint Lô et de Nîmes furent exclus de l’accès du centre ville !) a annoncé la mise en place de réformes dramatiques. Celles-ci impliquent la mutation des professionnels du soin en gardiens, plus grave encore, elles induisent une évolution du statut de patient sujet de sa parole à celui de « schizophrène dangereux » juste bon à enfermer. Le préfet devient l’ordonnateur des soins « Les experts donnent leur avis mais la décision, ce doit être l’Etat » a déclaré N.Sarkozy à Antony. Dans le même esprit la création d’une obligation de soins en ambulatoire est annoncée. C’est ainsi que la plus haute autorité de l’Etat devant les soignants les représentants des patients et leurs familles a imposé cinq mesures liberticides, au prétexte de la réduction des risques non sans l’assentiment de certains. L’enfermement est ainsi posé comme l’arme définitive contre une folie forcément dangereuse et « géo localisable » Pas un mot n’est dit sur la souffrance des patients, véritable enfermement intérieur, qui subissent au quotidien l’indifférence d’une société cherchant à se protéger ainsi de sa propre folie. S’ajoute à ces mesures l’affirmation de la primauté du directeur de l’hôpital, véritable « patron », qui aurait seul le pouvoir d’orienter de décider de la politique de soins et de « sécurité ». Enfin, nous avons aujourd’hui à déplorer les propositions du rapport Couty dans lequel nous voyons l’annonce de la destruction de la politique de secteur, nous laissant dans la position d’instruments d’un triple forfait auquel nous serions assignés : évaluer, expertiser et enfermer. Il est particulièrement instructif pour notre mouvement de remarquer que ce rapport ne tient aucun compte des vingt deux propositions issues des Etats Généraux de la Psychiatrie des 5, 6 et 7 juin 2003.

Trente neuf professionnels de plusieurs horizons, ont alors lancé un appel soutenu par plus de 19000 signataires, visant à restituer aux patients leur dignité, leur honneur à l’enseignement et à la recherche, leur éthique à nos pratique. Miguel de Unamuno cité par L. Bonnafé prête à Don Quichotte d’être descendu aux enfers et d’y avoir enlevé l’inscription laissée par Dante : « vous qui entrez ici perdez tout espoir » pour la remplacer par une sur laquelle on pouvait lire : « vive l’Espérance ! » Nous avons décidé de ne pas laisser l’air du temps saccager l’Espérance et considérant que ni les idées ni les lois ne sont forcément respectables ou légitimes nous nous donnerons tous les moyens de faire supprimer ou modifier ces dispositions sécuritaires ou d’en annuler l’effet sur la vie des patients comme sur l’expropriation progressive du droit de soigner dont nous refusons d’être les objets. Face à la violence de l’Etat, il ne reste, chacun à sa place, et particulièrement dans nos métiers qu’à résister autant que possible. Nous affirmons donc ici notre ardente obligation à ne pas mettre en œuvre les propositions dégradantes d’exclure du paysage social les plus vulnérables. On observe aujourd’hui un recul des limites de l’Etat de droit (Juge Portelli, Appel des appels du 31 janvier), permis par le développement de l’idéologie sécuritaire par exemple, avec le projet de rétention de sûreté, « abjection philosophique et juridique » (Juge De Pas, Appel des appels ibid) ou avec le dépistage, dès l’enfance, des futurs délinquants, ou encore la prétention de « juger les fous », en mettant en avant une intention compassionnelle envers les victimes.   Refusant la résignation devant cette mutation idéologique, ne pouvant accepter de rester impuissants lorsque seront en jeu l’honneur et le bien-fondé de nos pratiques, considérant que « Ce qui fait l’injustice, ce n’est pas tant la loi injuste que l’obéissance à la loi injuste »,  nous proposons à ceux qui nous ont rejoints et à ceux qui le feront plus tard :

  • d’interpeller les préfets représentants de l’Etat chaque fois qu’une de leurs décisions concernant nos patients nous paraîtrait arbitraire.
  • d’appeler à la création d’un collectif d’avocats pour défendre les droits des patients.
  • de refuser toute participation au processus de rétention administrative (de l’expertise à la création de centres).
  • de refuser les modalités actuelles de certification ou de les critiquer auprès des enquêteurs. La certification, menée sous l’exclusive d’une évaluation telle qu’elle est pratiquée dans l’industrie et donc sans rapport avec nos pratiques, s’emploie à mettre celles-ci à la norme selon des critères où la complexité et la singularité de chacun n’auraient plus leur place et où la dimension relationnelle ne serait pas prise en compte.
  • de refuser, chacun dans le champ de sa pratique, de participer aux diverses instances auxquelles nous participons aujourd’hui (action à laquelle appellent aussi la CPH et l’INPH)
  • d’instituer un nouveau dialogue avec les familles et avec les associations d’usagers.
  • de lutter contre le projet de loi « Hôpital, Patient, Santé,Territoire »et de considérer l’intérêt des synergies avec « l’Appel des Appels », « la Politique de la Peur » et de participer donc activement aux Etats Généraux des Droits et des Libertés.
  • tirant les leçons d’années où nous nous sommes montrés trop soumis à un discours sur la psychiatrie dans lequel nous ne nous reconnaissions pas, nous proposons enfin que se crée partout un vaste mouvement de mise en lien de nos références théoriques, de nos orientations, de notre expérience, grâce à un Forum Itinérant dont la réunion du 26 janvier à Reims a constitué les prémisses, traitant thème par thème des grandes questions qui traversent nos métiers. Des collèges locaux de réflexion tels que ceux proposés par J. Oury pourraient permettre d’en préparer le déroulement.

Nous vous convions aujourd’hui à créer ce mouvement pour tenter de refonder une psychiatrie où il ne serait pas interdit de penser, au sens où, comme le dit Jean Luc Nancy « entrer dans cette pensée, c’est agir déjà. C’est être dans la praxis par laquelle se produit un sujet transformé plutôt qu’un produit conformé, un sujet infini plutôt qu’un objet fini »

Votre réponse massive à l’appel des 39 comme le nombre d’inscrit au meeting du 7 février laissent bien augurer de notre capacité à créer ce mouvement qui devra devenir un interlocuteur majeur dans les rudes combats qui nous attendent.

>Le discours sécuritaire de Sarkozy le 2 décembre 2008

DISCOURS DE M. LE PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE

L’HOSPITALISATION EN MILIEU PSYCHIATRIQUE

Antony – Mardi 2 décembre 2008

Madame la Ministre, Monsieur le Ministre, Monsieur le Président du conseil général, Mesdames, Messieurs,

C’est la première fois, je crois, qu’un Président de la République rend visite au personnel d’un hôpital psychiatrique. Je n’en tire aucune fierté personnelle. Je ne fais que mon devoir.

Pourquoi ? Parce que vous accomplissez chaque jour une œuvre remarquable au service de la société. Parce que vous travaillez dans un environnement rude pour prendre en charge des patients qui peuvent ne pas accepter les soins. Parce que votre rôle est de guérir les maux de l’âme, les souffrances mentales qui sont sans doute les plus mystérieuses et les plus difficiles à traiter. Parce que vos moyens d’agir, ce ne sont pas les IRM, les blocs opératoires, les prothèses : ce sont vos paroles d’abord, votre savoir faire dans la relation avec le patient, les médicaments aussi.

Votre exercice professionnel et votre pratique sont riches et complexes. Votre métier comporte des risques. Votre travail vous apporte, je le sais, de grandes satisfactions, quand un malade va mieux. Mais il y aussi l’agressivité, voire la violence, de certains patients. Il y a aussi les réadmissions fréquentes de ces patients dont vous vous demandez si la place est bien ici, à l’hôpital. Je comprends fort bien que, certains jours, votre métier, ou plutôt les difficultés de votre métier, vous pèsent. Ces jours-là, quand vous ressentez ce poids, vous savez toujours puiser dans les ressources que vous donnent l’amour de votre travail, la solidarité entre collègues et la satisfaction de voir vos efforts récompensés par le mieux-être des malades.

Médecins, psychologues, infirmières, aides-soignantes, techniciens, agents de service, personnels administratifs en milieu psychiatrique, vous pouvez être fiers de votre métier. Car vous nouez une relation particulière avec la personne malade. De tous les soignants, vous êtes sans doute ceux qui connaissent le mieux leurs patients. Vous prodiguez des soins au long cours à des personnes qui, pour guérir, doivent pouvoir s’ouvrir à vous et aux autres. Votre travail consiste d’abord à établir une relation personnelle entre vous et eux. C’est ce qui fait l’extrême exigence de votre rôle. C’est ce qui en fait aussi, je crois, la noblesse.

Pour tout cela, je veux aujourd’hui, simplement, vous rendre hommage. Je veux rendre hommage à vous, les personnels d’un secteur, l’hôpital psychiatrique, qui fait peu parler de lui, qui est souvent incompris et rarement reconnu. Je veux saluer votre engagement indéfectible au service de la personne malade. Je veux saluer votre courage. Je veux saluer votre travail.

Notre société a besoin de vous. Notre société a besoin que les personnes dont la santé mentale est défaillante soient soignées et, si possible, guéries dans les meilleures conditions possibles.

Trop souvent, c’est vrai, on ne parle de vos établissements qu’à l’occasion de faits divers mettant en cause les patients qui vous sont confiés. A mes yeux, soyez-en certains, ces faits divers ne remettent nullement en question votre dévouement, vos compétences et les services que vous rendez à la société. Ces faits divers doivent en revanche tous nous interroger sur les lacunes qu’ils peuvent révéler dans le système d’organisation et de fonctionnement de la prise en charge. Surtout lorsque ces drames ne peuvent être imputés à la fatalité.

Vous vous souvenez tous du meurtre commis il y a quelques jours à Grenoble sur une personne de 26 ans par un malade qui avait fugué de l’hôpital psychiatrique de Saint-Egrève. Permettez-moi, avant de revenir un instant sur ce drame, d’adresser mes pensées à la famille de ce jeune homme.

J’ai été choqué par cette affaire. Voilà une personne -le futur meurtrier- qui avait déjà commis plusieurs agressions très graves dans les murs et hors les murs ! Voilà une personne éminemment dangereuse qui bénéficiait pourtant de deux sorties d’essai par semaine ! Et j’entends dire que rien n’indiquait que cette personne pouvait à nouveau passer à l’acte, que rien n’avait été fait pour renforcer sa surveillance ? Et je n’ai pas entendu beaucoup de mots pour la victime qui a eu le malheur de croiser le chemin de l’assassin.

Entendons-nous bien. Pour vous, comme pour moi, la place des malades n’est pas en prison, mais à l’hôpital. Et je trouve injuste la façon dont on parle, ou dont on ne parle pas, des hôpitaux psychiatriques. Mon propos n’est pas de dire que la seule solution est l’enfermement à vie. Mon propos n’est pas de dire que seuls comptent les risques pour la société et jamais le cas particulier du malade. Mon propos n’est pas de dire qu’il n’y a que des délinquants ou des criminels et pas des malades. Un schizophrène est, avant toute autre considération, une personne malade. Je mesure l’apport extraordinaire de la psychiatrie à la médecine d’aujourd’hui et la singularité de votre mission.

Mais il faut trouver un équilibre entre la protection de la société et la réinsertion du patient. Mon devoir, notre devoir, c’est aussi de protéger la société et nos compatriotes. L’espérance, parfois ténue, d’un retour à la vie normale, ne peut pas primer en toutes circonstances sur la protection de nos concitoyens. Les malades potentiellement dangereux doivent être soumis à une surveillance particulière afin d’empêcher un éventuel passage à l’acte. Et vous savez fort bien que des patients dont l’état s’est stabilisé pendant un certain temps peuvent devenir soudainement dangereux.

Il faut plus de sécurité et de protection dans les hôpitaux psychiatriques. Cette protection, nous la devons d’abord à vous, les personnels. Car vous êtes en première ligne. Vous êtes, comme les familles, les plus exposés aux situations de crise. La société doit d’abord vous protéger et vous permettre de vous recentrer sur le cœur de votre mission, le soin.

Je souhaite que plusieurs mesures soient mises en œuvre à cette fin.

Nous allons d’abord, chère Roselyne, réaliser un plan de sécurisation des hôpitaux psychiatriques. Nous ferons en ce domaine un effort de 30 millions d’euros. Ces investissements serviront à mieux contrôler les entrées et les sorties des établissements et à prévenir les fugues. Quand un patient hospitalisé d’office sort du périmètre autorisé par son médecin, l’équipe soignante doit en être immédiatement informée. Certains patients hospitalisés sans leur consentement seront équipés d’un dispositif de géo-localisation qui, si cela se produit, déclenche automatiquement une alerte. Ce système est déjà utilisé à l’hôpital, par exemple dans les unités qui soignent des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Il devrait rassurer les personnels et alléger leurs tâches.

Par ailleurs, au moins une unité fermée va être installée dans chaque établissement qui le nécessite. Ces unités seront équipées de portes et de systèmes de vidéosurveillance pour que les allées et venues y soient contrôlées.

Enfin, nous allons aménager 200 chambres d’isolement. Ces chambres à la sécurité renforcée sont destinées aux patients qui peuvent avoir des accès de violence envers le personnel.

La création d’unités fermées et de chambres d’isolement supplémentaires est une mesure dont je veux souligner l’importance. Ce n’est pas à vous que je vais apprendre que certaines personnes malades sont plus agressives que d’autres ; que certains patients ne sont pas faits pour l’hospitalisation conventionnelle sans pour autant relever des unités pour malades difficiles. Il manque, entre les deux, une prise en charge intermédiaire. C’est précisément ce vide que viennent combler les unités fermées et les chambres d’isolement.

Pour les malades les plus difficiles, nous allons, là aussi, renforcer le dispositif de prise en charge. Quatre unités supplémentaires pour malades difficiles de quarante lits chacune vont être créées. C’est une excellente mesure, qui doit permettre aux personnels de travailler dans des conditions plus appropriées à la spécificité de certains malades. C’est un investissement de 40 millions d’euros pour 22 millions d’euros de crédits de fonctionnements annuels.

Vous le voyez, l’Etat prend ses responsabilités et investit 70 millions d’euros -30 pour la sécurisation des établissements et 40 pour les unités pour malades difficiles- pour améliorer la sécurité dans les hôpitaux psychiatriques.

J’ai annoncé une réforme sanitaire des procédures de l’hospitalisation d’office pour que le drame de Grenoble ne se reproduise pas. J’ai demandé à Roselyne BACHELOT de préparer un projet de loi. Vous me direz que le placement d’office ne concerne que 13% des hospitalisations. Mais ce sont sans doute celles qui exigent le plus de précautions. Là encore, je pense qu’un meilleur équilibre entre la sécurité et la réinsertion est nécessaire.

Il faut réformer l’hospitalisation d’office pour concilier qualité des soins et sécurité des personnes.

Nous allons d’abord instaurer une obligation de soins en milieu psychiatrique. 80% de vos patients sont pris en charge en ville. De même qu’il existe l’hospitalisation sans consentement, il faut qu’il y ait des soins ambulatoires sans consentement. C’est l’intérêt même du patient et de sa famille. L’obligation de soins doit être effective même en cas d’absence ou de défaut de la famille. On ne peut pas laisser seul un patient qui a un besoin manifeste de soins et qui peut, parfois, refuser de s’y soumettre.

Les sorties des patients doivent, par ailleurs, être davantage encadrées. La décision d’autoriser une personne hospitalisée d’office à sortir de son établissement ne doit pas être prise à la légère. Comme vous le savez, c’est une décision qui peut être lourde de conséquences. Je souhaite que désormais le préfet décide de la sortie, que ce soit une sortie d’essai ou une sortie définitive, sur la base d’un avis rendu par un collège de trois soignants : le psychiatre qui suit le patient, le cadre infirmier qui connaît la personne et ses habitudes et un psychiatre qui ne suit pas le patient. Les psychiatres libéraux pourront en faire partie. L’exercice collégial est la clé de cette réforme.

Le préfet reste libre de sa décision, naturellement. Mais l’avis du collège de professionnels de santé sur la situation du patient lui permettra d’être informé et éclairé. Je ne veux plus que les préfets décident de façon aveugle. Ils doivent engager leur responsabilité en connaissance de cause. Grâce à la collégialité de l’avis des soignants, la décision du préfet sera plus sûre.

Enfin, le Gouvernement s’assurera que les informations administratives sur les hospitalisations d’office soient partagées entre tous les départements. Le secret médical sera, bien évidemment, respecté de la façon la plus stricte.

Mesdames, Messieurs,

Au-delà de ces mesures destinées à renforcer la sécurité de tous, celle des personnels, celle des patients, celle de la population en général, ma vision de l’hôpital psychiatrique, c’est qu’il s’agit d’abord et avant tout d’un hôpital.

J’ai, vous le savez, une grande ambition pour les hôpitaux dans notre pays. J’ai donc une grande ambition pour les établissements psychiatriques qui doivent être considérés comme une composante à part entière du service public de l’hospitalisation. Je souhaite que vous soyez davantage concernés par la réforme de l’hôpital et mieux impliqués dans sa mise en œuvre. Cette réforme, elle est aussi faite pour vous et je demande à Roselyne Bachelot de veiller à ce qu’il en soit bien ainsi.

Et si la question de l’organisation et des ressources de l’hôpital psychiatrique se pose, alors je pense que nous devons la poser sans tabou.

Grâce au plan de santé mentale 2005-2008 notamment, les moyens de fonctionnement alloués au secteur public ont progressé d’un peu plus d’un milliard d’euros -c’est un effort très important- entre 2004 et 2008. Près de 3 000 postes de médecins et de soignants ont été créés. Le nombre de lits d’hospitalisation est resté stable depuis 2004, alors même que la prise en charge ambulatoire s’est développée, ce qui est heureux.

Par ailleurs, un plan d’investissement important, en plus de celui que je viens de vous annoncer, est en cours. 342 opérations de modernisation doivent être réalisées entre 2006 et 2010 pour un montant total d’1,5 milliard d’euros.

S’il apparaît qu’il faut investir davantage, nous investirons davantage. S’il faut accélérer certains projets, nous les accélérerons. J’y suis prêt. Mais dans ce domaine, comme dans les autres, je le dis très clairement, les moyens supplémentaires n’iront pas sans les réformes.

Comme l’hôpital général, il faut que l’hôpital psychiatrique, ait un patron, et un seul, qui ait le pouvoir de dire oui, de décider et d’agir. Il faut aussi que l’hôpital psychiatrique coopère davantage avec les autres acteurs de l’offre de soins, pour mieux gérer les urgences et pour rendre le parcours du patient plus fluide. Il est enfin important, essentiel, d’accroître l’attractivité des métiers et des carrières au sein des hôpitaux psychiatriques, tout en développant les passerelles avec les autres établissements de santé.

Permettez-moi d’adresser un message particulier aux directeurs d’hôpitaux. Ils sont au cœur de la réforme de l’hôpital que j’ai voulue et que Roselyne BACHELOT a préparée. Aurais-je voulu une réforme qui leur donne une place si centrale si je n’avais pas confiance en eux, si je doutais de leur dévouement au service public ? A tous, je dis ma confiance et mon estime. Je sais le travail remarquable que les directeurs accomplissent chaque jour avec l’ensemble des personnels hospitaliers. Mais être un patron, cela veut dire être responsable et assumer ses responsabilités.

Vous le voyez, avec Roselyne Bachelot, il n’est pas question que la psychiatrie soit oubliée ou négligée. L’Etat la soutient et continuera à le faire. Notre pays a besoin d’une hospitalisation psychiatrique qui soigne et guérit, une hospitalisation psychiatrique en progrès, où le bien-être des malades et des personnels est en permanence pris en compte et amélioré. Notre pays a besoin d’une hospitalisation psychiatrique qui protège, qui allie responsabilité, compétence et technicité. Soigner et protéger : vous me permettrez de ne pas opposer ces deux objectifs. Je suis convaincu qu’on peut et qu’on doit mieux faire dans l’intérêt des patients comme dans celui de la société.

Je vous remercie.

>CHARTE DU COLLECTIF DES 39 contre la Nuit Sécuritaire

La folie n’est concevable qu’irréductiblement liée à la condition humaine.

Contrairement à la maladie somatique, il existe une modalité particulière de souffrance psychique liée à certains modes de structuration subjective. Elle ne relève pas d’une causalité linéaire mais d’un déterminisme pluri factoriel marqué du sceau de la complexité.

Détachés des idéologies marquées du pragmatisme, l’art et les techniques psychiatriques prennent en compte la personne dans son ensemble : il s’agit de soigner quelqu’un et non une maladie.

Engagée dans la réalité sociale, la psychiatrie se doit éthiquement de préserver la singularité et l’originalité des personnes qui se confient à elles ou lui sont confiées ; elle ne se conçoit qu’en relation avec les patients, leurs familles mais aussi avec les acteurs du social et du champ médico-social et prône par conséquent une politique psychiatrique inscrite dans la communauté.

Nous, soignants en psychiatrie affirmons que :

• Notre engagement thérapeutique tient d’abord à la considération de la vulnérabilité et de la créativité des patients ; il doit par ailleurs nous conduire à promouvoir tous les lieux nécessaires à une hospitalité pour la folie qui constitue l’enjeu de notre travail : dans l’hospitalisation, comme dans les lieux ambulatoires qui doivent mettre l’accueil au cœur de leur projet.

• La dimension relationnelle est au cœur de tout processus de prévention et de soins

• Les valeurs républicaines de liberté, égalité et de fraternité sont le socle constitutif de toute pratique.

Aussi refusons-nous avec force :

• L’abandon des patients renvoyés à la rue ou à la prison

• L’idéologie sécuritaire qui stigmatise, contient, isole et maltraite les plus démunis des citoyens

• Toute modification ou interprétation des lois qui confirmerait la ségrégation et la stigmatisation des patients en les assujettissant à des lois spécifiques et aggraverait la tendance à l’enfermement.

• L’idéologie falsificatrice qui ferait croire que soigner sous la contrainte dans la cité serait une avancée pour les patients ou leur famille.

• L’imposture des protocoles standardisés pseudo scientifiques déniant la singularité de chaque acte, de chaque projet soignant, de chaque patient.

• La mainmise de l’appareil technico gestionnaire tentant d’annihiler, de nier et d’écraser la dimension créative et inventive de tout processus de soin.

Aussi soutenons nous toute pratique qu’elle soit publique en accord avec les acquis du secteur, libérale conventionnée ou associative, garantissant en particulier la continuité des soins et prônant l’attachement à des valeurs fondamentales telles que : respect du secret professionnel, engagement relationnel, indépendance professionnelle, respect de l’intimité du patient.

Nous défendrons un enseignement reposant en particulier sur la psychopathologie, et nécessitant la réintroduction de formations spécifiques désarrimées de la logique, du cadre théorique et des intérêts hospitalo-universitaires actuels autant que de l’emprise des laboratoires pharmaceutiques et ceci pour tous les professionnels de la psychiatrie.

Avec et pour ces valeurs nous continuerons à dénoncer toutes les dérives politiques, techniques, gestionnaires et sociales qui enfermeraient peu à peu les patients dans un carcan déshumanisant.

Nous affirmons que ce combat est essentiel pour que la psychiatrie ne bascule pas dans la barbarie où rejeter et punir ferait disparaître les pratiques accueillantes de soins désaliénistes.

Le collectif des 39 contre la Nuit Sécuritaire

>A Propos des 39

Le collectif des 39 contre la nuit sécuritaire, site du collectif en psychiatrie, est le point de rendez-vous de tous ceux qui souhaitent contribuer a la promotion du soin psychique, de l'accueil de la folie et refusent les projets sécuritaires qui font du malade une personne qu’il faut enfermer…

Pour toute information : information@collectifpsychiatrie.fr