>La maladie mentale n’induit pas un comportement violent

En Français, sur l’article des Arch Gen Psychiatry :

Une analyse longitudinale d’une grande cohorte aux États-Unis remet en question une perception courante, selon laquelle les troubles mentaux sont une cause de violence dans la population générale.

Chez 34 653 personnes analysées en deux fois, on ne trouve pas d’incidence significativement plus élevée de comportements violents dans le groupe des personnes souffrant d’une pathologie mentale sévère : schizophrénie, troubles bipolaires et dépression majeure. En revanche, l’association violence-maladies mentales atteint la significativité lorsqu’il y a une comorbidité de consommation contemporaine et/ou de dépendance à des substances d’abus (alcool, cocaïne, marijuana…).

L’analyse multivariée des facteurs prédictifs du comportement violent entre les deux phases de l’étude révèle que l’incidence d’un comportement violent peut être prédite par certains facteurs historiques, ou contextuels : une violence passée ; une mise en détention à un âge juvénile ; des antécédents de criminalité chez les parents.

Par ailleurs, un âge plus jeune (inférieur à 43 ans), un revenu plus faible, un divorce récent, un abus physique, une mise au chômage, une victimisation sont également facteurs de risque. « Les praticiens doivent regarder au-delà du diagnostic de maladie mentale et prendre en considération de manière plus attentive l’histoire du patient comme sa vie contemporaine, quand ils veulent évaluer le risque de violence », soulignent les auteurs.

L’analyse montre que les personnes ayant une maladie mentale sévère sont plus vulnérables aux facteurs incidents de leur histoire (abus physique, actes criminels des parents) et aux stress de l’environnement (chômage…). Enfin, les personnes ayant une maladie mentale sévère et une comorbidité d’abus de toxique présentent une incidence significativement plus élevée d’actes violents entre les vagues 1 et 2, même comparativement à des sujets consommateurs de substances d’abus.

Dr BÉATRICE VUAILLE

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>Abandon sur ordonnance

Le gouvernement prépare pour cette rentrée une réforme de la loi de 1990 qui régissait jusque-là les modalités d’hospitalisation sous contrainte en psychiatrie. Hospitaliser sous contrainte, apanage de la psychiatrie, peut s’avérer nécessaire à protéger le patient de lui-même en période de crise, mais aussi à éviter les conséquences de troubles du comportement et de passages à l’acte.

Les crimes commis par des patients en état de démence, bien que surmédiatisés, sont rares voire rarissimes (Il y aurait autour de 5 crimes par jour en France, essentiellement commis en famille ou entre amis…90% des crimes étant élucidés par la police, les statistiques sont à la portée de tout observateur honnête …..) Les malades mentaux ne sont non seulement pas plus dangereux que les autres (ce qui est confirmé par une inévitable étude américaine), mais seraient, en revanche, bien plus exposés à la violence de leurs concitoyens.

Toutes ces observations viennent confirmer ce que tout praticien en psychiatrie sait depuis toujours, à savoir que les malades mentaux sont des êtres fragiles qu’il s’agit de protéger attentivement lors de la traversée de passages difficiles. La folie meurtrière relève de la marge et ne peut donc être au centre d’une politique de soins.

Le point saillant de la réforme proposée est la notion de « soin sans consentement ». « L’hospitalisation sous contrainte » de la loi précédente est ainsi remplacée par le « soin sans consentement » duquel pourrait éventuellement découler une hospitalisation après 72 Heures d’observation dans un centre ad hoc. Jusque-là, le patient était contraint aux soins pendant la durée de sa décompensation et dans le cadre d’un hôpital. Ce projet de loi inclurait désormais une obligation de soin à l’extérieur, y compris quand le patient est stabilisé. Il s’agirait de prévenir un malaise potentiel, sous contrainte. Le modèle fantasmé de traitement du patient dangereux est ainsi généralisé. La psychiatrie engendrerait de la sorte des citoyens particuliers, dont le statut serait calqué sur le modèle de la liberté conditionnelle, rivés à leurs droits par un bracelet chimique car, dans la pratique, cela se résumerait à l’obligation mensuelle de se faire injecter un neuroleptique retard avec menace d’hospitalisation en secteur fermé en cas de refus ou de non présentation au rendez-vous. Rêve-t-on qu’un patient réellement en phase dangereuse se rende si facilement à ses rendez-vous ?

Il s’agit d’une sédation obligatoire, étendue, dont les dérapages sont facilement imaginables. Le gouvernement veille à ce que les neuroleptiques soient pris et entend résumer les soins à cela. La dangerosité pour soi-même n’est pas même évoquée et le trouble à l’ordre public est prégnant. Alors que le risque suicidaire est la principale menace et le motif courant des mesures d’urgence, celui-ci n’apparaît pas dans le texte. Le motif de cette loi est donc sécuritaire et non sanitaire car le centre de ses préoccupations n’est pas de soulager une souffrance mais de veiller à un certain ordre public, sous couvert d’une efficacité bien théorique.

Il reste vrai que maltraité, attaché sur des lits d’hôpitaux, emprisonné ou abandonné à la rue, désigné à la vindicte populaire, obligé à des injections anonymes, assimilé à une tare génétique et pourquoi pas une erreur de la nature, le citoyen souffrant de troubles psychiques et sa famille pourraient faire part de leur mécontentement. Le gouvernement prendrait-il les devants avec un outil sécuritaire maquillé en entreprise de soins ? Une piqure chaque mois est-elle censée condenser toute la politique psychiatrique et masquer l’état de délabrement de l’appareil de soins ?

Ce projet de loi ne dit pas qui va courir après les 700 000 candidats à l’injection chaque mois, ne dit pas qu’un traitement est d’autant mieux accepté qu’il se situe dans une perspective de soin et non de coercition, ne dit pas qu’un traitement neuroleptique retard est tout à fait insuffisant à la prise en compte des pathologies qu’il concerne, ne dit rien du manque chronique de lits d’hospitalisation ou de structures extra-hospitalières. Selon ce projet, l’alliance thérapeutique avec le patient doit laisser place à la soumission obligatoire à une chimiothérapie sous peine d’enfermement, alors que tout traitement nécessite la collaboration du patient. Or les places d’hospitalisation manquent. De malhabiles technocrates rêveraient-ils d’une psychiatrie au rabais, sous-équipée, fonctionnant à la menace et osons le mot, pour « de sous-malades » ? Droguer, comme dans les prisons, pour faire régner le calme, reviendrait, pour ce qui nous concerne, à proposer aux patients des camisoles chimiques en enfermant dehors…. Pas de soin mais du silence. Une insulte.

Les malades, leurs proches, sont donc de plus en plus malmenés et ne sont plus des citoyens ayant accès à des soins dignes de ce nom alors que ceux-ci existent. Cette sous-citoyenneté n’est-elle pas l’indice d’un phénomène plus généralisé et l’attitude du gouvernement à l’égard de la maladie mentale n’est-elle pas le reflet du nouvel équilibre des pouvoirs au sein de notre société ?

Il serait illusoire, bien évidemment, de croire qu’une telle atteinte à la citoyenneté laisserait indemne le reste de la population. Tout d’abord parce que personne n’est à l’abri de troubles psychiques et est donc candidat à d’éventuels soins sans consentement mais aussi par ce qu’il convient d’insister sur ce qu’un tel projet vient dire de la structure actuelle de l’Etat français.
Un Etat fort, républicain, n’a aucun besoin de sous-citoyens et assume ses fonctions régaliennes (soins, justice, éducation, sécurité, culture, recherche, insertion, etc….)

Au sein d’un Etat fort, « l’exception à la française » d’il y a quelques décennies par exemple, le jeu du pouvoir est vertical et l’aversion des luttes horizontales qui favorisent les groupes de pression et desservent autant qu’ils inventent les minorités est religieusement établi. Un Etat fort protège un citoyen et lui enjoint des devoirs alors qu’un Etat faible favorise les communautarismes et organise les rapports de force dont il est le reflet.
La psychiatrie est particulièrement sensible à cette prépondérance de l’Etat.

Plus encore que les autres spécialités médicales, elle se montre dépendante de conditions politiques, ne serait-ce que dans l’organisation des soins. (cela va bien plus loin, mais ce n’est pas le sujet du jour). Alors qu’un Etat fort soigne avec les moyens dont il dispose, un Etat faible organise un espace de concurrence entre différents acteurs que sont, aujourd’hui pour la psychiatrie, lobbies industriels, religieux et sectes, médecines parallèles, médias, assurances, conseils juridiques, associations de consommation, ONG, etc. Il suffit d’un tant soit peu d’attention pour observer comment chacun se place sur ce « marché ».
Nous assistons au quatrième grand tournant de l’histoire de la psychiatrie. Celle-ci s’étale sur deux siècles.

1. La loi de 1838 consacre la victoire des psychiatres sur les juristes, les charlatans et les prérogatives de l’Eglise, dans le domaine de la santé mentale, en créant des lieux de soins laïques, spécifiques, à l’abri d’une justice expéditive, en collaboration avec les préfets. C’est la naissance des asiles psychiatriques. Les conservateurs appuient le projet parce qu’ils y voient une caution scientifique à l’isolement des déviants. Le traitement spécifique, « le traitement moral » de Pinel, n’y sera au bout du compte jamais appliqué et les asiles se cantonneront à être des lieux d’enfermement indignes. 100 000 internés au début du XX° siècle, les lettres de cachets monarchiques feront figure de « pratiques d’amateur » en la matière….. mais le domaine de compétence des psychiatres est défini. La psychiatrie républicaine née en 1801 de la plume de Pinel devient incontournable.

2. La troisième république, dans sa lutte acharnée contre L’Eglise, tente d’installer durablement le régime contre les monarchistes et s’appuie sur les psychiatres. La naissance des « psychothérapies » autour des années 1890, autorise ceux-ci à étendre leurs activités en dehors de l’asile, dans des cabinets privés, et permet l’ouverture vers la société civile. Un nouveau corpus scientifique, prenant acte de l’existence d’un » inconscient », démystifie l’hystérie et offre à L’Etat républicain un allié sûr dans sa lutte contre l’obscurantisme religieux de tendance monarchiste. Possession et démoniaque avaient fait long feu. L’asile, pour sa part, reste grosso modo ce qu’il était mais sa laïcité se confirme et l’idée de dispensaires commence à poindre ici ou là.

3. Le développement de la psychothérapie institutionnelle après la deuxième guerre mondiale projette de faire des asiles de réels lieux de soins, de soigner à proximité du lieu de résidence du patient, de favoriser l’insertion dans la cité. C’est une dénonciation de l’univers concentrationnaire de l’asile qui, dans une toute nouvelle approche, s’appuie sur les concepts issus de la résistance, les conquêtes sociales, « l’Etat providence » (la République qui s’occupe de ses enfants), le développement de la psychanalyse puis, plus tard, de la chimiothérapie. Il ne s’agit plus d’isoler voire de punir mais de privilégier la qualité du lien et la proximité. Tout le territoire français a ainsi été découpé en secteurs comme la République l’avait été en départements. « La parole et le soin à moins d’une journée de cheval du lieu de résidence ». Il s’agit d’une conception démocratique du soin.
La réussite de cette politique a été contrastée, relative aux initiatives locales des médecins chefs de service de ces unités. Elle réclamait une « inventivité adaptative » qui n‘a pas toujours été au rendez vous, et, par ailleurs, la fermeture de lits hospitaliers qu’elle a autorisée n’a pas été compensée par un financement équivalent des structures extra-hospitalières. Cette conception relève de facto d’une volonté politique.

4. Depuis les années 80 du siècle passé, nous assistons au quatrième tournant historique de la psychiatrie.
Le « marché », l’idéologie néo-libérale, la communauté européenne, différentes instances mondiales, les moyens de communication modernes, les nouveaux dogmes économiques et moraux, le communautarisme, poussent à une unification des modes de gouvernement et à la déchéance de la force de l’Etat.
L’équilibre entre Etat-nation, pouvoirs régaliens de l’Etat, place du citoyen, modalité des échanges commerciaux, mondialisation, nécessités démocratiques et influence des lobbies reste introuvable.

La psychiatrie actuelle est le reflet de cette situation. Nous assistons en effet à la construction d’une « bulle psychiatrique », aussi solide que ses équivalents financier ou immobilier, construite autour de ce qui reste une hypothèse de recherche, probablement fausse par ailleurs, à savoir l’origine génétique des troubles mentaux. Au nom de cette hypothèse, tout l’édifice psychiatrique existant est progressivement détruit. Les composantes sociales et psychanalytiques du dit édifice ne sont surement pas étrangères à ce déchainement de violence tant l’idéologie en cours privilégie la concurrence et « l’auto-entreprise de soi » plutôt que la qualité du lien.

Les nouvelles psychothérapies d’Etat participent du même phénomène. Il s’agit partout de ronger l’influence freudienne, et la génétique des troubles mentaux restant introuvable, de porter le fer sur son terrain, d’où l’alliance avec le cognitivo-comportementalisme.
L’Etat d’aujourd’hui veut une psychiatrie à ses ordres, de l’hôpital-prison au cabinet de psychothérapie de ville, en passant par l’obligation de soins injectables.
Le citoyen, ou ce qu’il en reste, est sommé de s’adapter et de soigner sa « résilience ». Le malade n’a qu’à s’en prendre à ses gènes, abandonné.

Dr Patrice CHARBIT, pour le collectif des 39

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>A la Folie – Appel au monde de la culture

Le monde de l’art et de la création culturelle nous semble le mieux placé -n’est-ce pas son rôle ?- pour résister à l’attente normative et interroger le monde sur sa part de folie, individuelle ou collective. En tant que soignants, nous pensons devoir toujours avoir en perspective, dans nos pratiques, dans nos institutions, la nécessaire rencontre de la folie et de la culture.

Le collectif des 39 contre la nuit sécuritaire a lancé un appel aux acteurs du monde de la culture, pour soutenir le meeting que nous organisons samedi 25 septembre 2010, à Villejuif, à l’espace Congrès, les Esselières, sur le thème « Quelle hospitalité pour la folie ? ».

Cet appel s’adresse au monde de l’art et de la culture parce que pour nous la folie, en tant que part indissociable de l’humain, est fait de culture.

À ce titre, le combat pour une hospitalité pour la folie n’est pas qu’une affaire de spécialiste : elle doit se mener aussi sur le terrain culturel.

Le monde de l’art et de la création culturelle nous semble le mieux placé -n’est-ce pas son rôle ?- pour résister à l’attente normative et interroger le monde sur sa part de folie, individuelle ou collective. En tant que soignants, nous pensons devoir toujours avoir en perspective, dans nos pratiques, dans nos institutions, la nécessaire rencontre de la folie et de la culture.

La mise en jeu de l’inventivité, la création, le partage des oeuvres d’art, sont des éléments essentiels dans les accompagnements thérapeutiques auxquelles nous sommes attachés, mettant les traitements médicamenteux à leur juste place et pas comme unique réponse.

À cette interpellation, nous avons été contents de voir qu’en quelques jours 105 artistes, comédiens, écrivains, plasticiens, cinéastes, aient répondu présents, prêts à s’engager et à soutenir ce mouvement. Car au delà de l’aspect conjoncturel, le rejet du projet de loi sur les soins sans consentement adopté en conseil des ministres en mai et présenté bientôt au Parlement, la sensibilité à la question de l’accueil de la folie est forte et ouvre des perspectives pour les semaines et les mois à venir. En décembre 2008, Nicolas Sarkozy avait désigné les fous, les malades mentaux comme des individus, dangereux, potentiellement criminels, et appelé à un renforcement de l’exclusion, de l’enfermement. Cet été ce fut au tour des Roms, et des gens du voyage… La désignation de groupes de citoyens a créé, indiscutablement une vive réprobation dans l’opinion publique. Le mouvement des 39 a pour objet d’oeuvrer, sensibiliser et mobiliser justement sur cette question si fondamentale : l’Hospitalité. Paul Machto

« Quelle Hospitalité pour la Folie ? »

« Sans la reconnaissance de la valeur humaine de la folie,

c’est l’homme même qui disparaît. »

François Tosquelles.

Nous adressons à la société tout entière la question « quelle hospitalité pour la folie ? » quand une future loi, véritable insulte à la culture, s’attaque à l’essence même du lien social, en désignant à la vindicte de tous et en menaçant des personnes plus vulnérables que dangereuses.

Si cet appel s’adresse au monde de l’art et de la culture c’est parce que pour nous la folie, en tant que part indissociable de l’humain, est fait de culture.

À ce titre, le combat pour une hospitalité pour la folie n’est pas qu’une affaire de spécialiste : elle doit se mener aussi sur le terrain culturel.

Le monde de l’art et de la création culturelle nous semble le mieux placé -n’est-ce pas son rôle ?- pour résister à l’attente normative et interroger le monde sur sa part de folie, individuelle ou collective.

Chaque artiste, chaque intellectuel ou acteur culturel, s’engage dans une recherche originale, dans des propositions toujours risquées, des remises en jeu des repères consensuels, à la croisée de l’intime et de l’Histoire.

Chaque artiste invite l’autre dans cette autre lecture, et en toute liberté.

En tant que soignants, nous pensons devoir toujours avoir en perspective, dans nos pratiques, dans nos institutions, la nécessaire rencontre de la folie et de la culture.

La mise en jeu de l’inventivité, la création, le partage des oeuvres d’art, sont des éléments essentiels dans les accompagnements thérapeutiques auxquelles nous sommes attachés, mettant les traitements médicamenteux à leur juste place et pas comme unique réponse.

Appel à la culture, comme liant créatif de l’intime et du social… le lieu d’un maillon essentiel, à restaurer dans la réflexion actuelle pour penser l’accueil de l’insensé, pour penser la question de la folie, de la maladie et du sort qu’on lui réserve.

Nous souhaitons avoir votre concours, votre engagement pour préserver cette part énigmatique de l’humain, sa part de folie.

Un projet de loi « sur les modalités de soins psychiatriques » sera discuté cet automne au Parlement : il détourne le terme de « soins » et représente une grave attaque contre les libertés individuelles ; il risque d’altérer profondément la relation entre patients et soignants.

Ce projet de loi instaure des « soins sans consentement », y compris « en ambulatoire », c’est-à-dire en dehors de l’hôpital, au domicile. Il remplace les modalités actuelles d’hospitalisation et d’alternative à l’hospitalisation en promouvant toujours plus de contrôle et de répression.

Tout un chacun est aujourd’hui concerné par cette réforme. En effet, la notion de « santé mentale » utilisée notamment par les rapports gouvernementaux semble étendre le domaine des troubles psychiques à la simple exacerbation des sentiments, des émotions, aux peurs, à la tristesse, aux énervements, aux angoisses, aux ressentis et vécus douloureux, liés à des situations précises telles que le travail, une rupture, un deuil. De plus, l’évocation du « trouble de l’ordre public », entraînant la mise en place de soins psychiatriques sans consentement, comporte un risque de dérive pour les libertés individuelles.

Ce texte s’inscrit dans le droit-fil du discours de Nicolas Sarkozy à l’hôpital d’Antony le 2 décembre 2008. Désignées par le Président de la République comme potentiellement criminelles, en tout cas potentiellement dangereuses, toutes les personnes qui présentent des signes peu ordinaires de souffrance psychique, quelle que soit leur intensité, se trouvent en danger de maltraitance. Se saisissant de dramatiques faits-divers, pourtant exceptionnels, le Président a laissé libre cours à son obsession sécuritaire. Cette orientation a déjà donné lieu à plusieurs textes réglementaires qui aggravent les conditions de l’hospitalisation et poussent vers plus d’enfermement, plus d’isolement.

Le projet de loi qui crée les « soins sans consentement » y compris à domicile, est un saut dans l’inconnu. Il représente un risque de dérive particulièrement inquiétante car sont instaurés :

– des soins sous la menace d’une hospitalisation forcée en cas d’absence aux consultations ;

– des soins réduits à la surveillance d’un traitement médicamenteux, nouvelle camisole chimique ;

– des soins où la rencontre, la confiance dans la relation, la patience, la prise en compte de la parole, sont oubliées ou accessoires.

Nous savons bien que c’est la peur qui génère des réactions violentes chez certaines personnes ; or, cette loi va organiser la peur des patients et la peur chez les patients.

Ce texte porte atteinte à la confiance entre le patient et le soignant : celui-ci représentera en permanence une menace, une surveillance sur la liberté d’aller et venir du patient, car il lui incombera de signaler toute absence aux consultations et aux visites, sous peine de sanctions . Le préfet, saisi par le directeur de l’hôpital, enverra les forces de l’ordre pour contraindre la personne à une hospitalisation. Le malade devenant « un contrevenant », il s’agit donc de nous exclure de notre métier de soignant.

Cette politique accompagne une dérive, depuis une quinzaine d’années, des pratiques psychiatriques : carence des formations, augmentation des isolements, retour des techniques de contention, primauté des traitements médicamenteux sur l’écoute, la relation, l’accueil des personnes en souffrance psychique. Ce projet de loi, avec la conception des troubles mentaux qu’il implique, va amplifier ces pratiques d’un autre âge.

Un collectif s’est constitué en décembre 2008, en réaction immédiate à ce sinistre discours présidentiel : « Le Collectif des 39 contre La Nuit Sécuritaire ».

Se sont ainsi réunis des professionnels de la psychiatrie qui entendent résister à cette orientation inacceptable, à ces pratiques asilaires et aux nouvelles dérives scientistes.

Dans de nombreuses équipes, dans de nombreux services et secteurs psychiatriques, des artistes, des philosophes apportent leur concours aux professionnels pour mettre en œuvre avec les patients des espaces de création, d’initiatives, d’événements artistiques, joyeux, sérieux, inventifs, troublants, surprenants, en apportant de la vie, du désir là où la vie, le désir ont tendance à s’évanouir.

Des expositions, des créations théâtrales, des événements musicaux, des créations vidéos, des musées d’Art brut, des initiatives radiophoniques et par Internet se sont multipliés, donnant à voir la fécondité des productions originales possibles, enrichissant ainsi des thérapeutiques diversifiées.

Nous devons créer les conditions d’un accueil humain de la douleur morale, du désarroi psychique, des discours énigmatiques et délirants.

La possibilité de penser le soin et la folie est aujourd’hui mise en cause. Nous entendons bien résister à ce glissement vers le pire, et pour cela nous avons besoin de vous.

Nous ne voulons pas d’un tri des êtres humains en fonction de leur valeur utilitaire.

Nous ne voulons pas d’un retour au grand renfermement.

Nous ne voulons pas de l’internement à domicile.

« On juge le degré de civilisation d’une société

à la manière dont elle traite ses marges, ses fous et ses déviants. »

Lucien Bonnafé

Vous pouvez signer cet appel à cette adresse : appelculture39@orange.fr

Voici donc les premiers signataires :

Qui cache son fou, meurt sans voix. » (Henri Michaux, L’espace du Dedans)

Laure Adler, journaliste, écrivain

Agnès B. , styliste, Paris

Anne Alvaro, comédienne

Jan Arons, peintre, Vallabrègues

Nurith Aviv, cinéaste

Claude Attia – comédien, Avignon

Pascal Aubier – cinéaste

Raymond Bellour, directeur de recherche émérite au CNRS

Joseph Beauregard – cinéaste documentariste

Jacqueline Blewanus, peintre, Vallabrègues

Corinne Bondu – formatrice- réalisatrice- productrice

Philippe Borrel, cinéaste – documentariste

Rony Brauman – ancien président de Médecins sans frontière.

Geneviève Brisac, écrivain, éditrice

Françoise Brunel

Claude Buchwald – Metteur en scène

Rodolphe Burger – musicien

Michel Butel, écrivain, journaliste.

Olivier Cadiot – écrivain

Marco Candore, comédien.

Laurent Cantet – cinéaste

Arlette Casas, responsable communication Université Montpellier 2

André Castelli – conseiller général du Vaucluse

Carmen Castillo, cinéaste

Guigou Chenevier, Musicien compositeur

Isabelle Chevalier, musicienne

Françoise Cloarec – peintre et écrivain

Dominique Conil – écrivain

Michel Contat, chercheur CNRS émérite

Compagnie Les Acidus, comédiens

Patrick Coupechoux, écrivain, journaliste

Christine Dantaux – galériste socialiste – Pernes les Fontaine

Marie Darrieussecq – écrivain

Marcelo De Athayde Lopes, danse thérapeute

André Debono, peintre (Nîmes)

Christine Deroin – écrivain

Marcial Di Fonzo Bo, comédien et metteur en scène

Claire Diterzi, chanteuse et compositrice

Annick Doideau, peintre (Paris)

Catherine Dolto, éditrice

Suzanne Doppelt, écrivain

Patrice Dubosc – cinéaste

Françoise Ducret, Peintre

Jean Pierre Ducret – Président du C.A. du Théâtre de Cavaillon

Christine Fabreguettes – artiste plasticienne Vaucluse

Serge Fauchier, peintre (Perpignan)

Stéfano Fogher – musicien, comédien

Patricia Geffroy, Animatrice ateliers d’écriture

Esther Gonon secrétaire générale de la Scène Nationale de Cavaillon

Jean Michel Gremillet – directeur de la Scène Nationale de Cavaillon

Jean Louis Guilhaumon – Maire de Marciac- Fondateur du Festival Jazz In Marciac.

Sylvie Giron – danseuse, chorégraphe

Sabina Grüss –sculptrice

Mariette Guéna, peintre

Patrick Guivarch, responsable des cinémas UTOPIA d’Avignon

Pierre Helly – metteur en scène

Catherine Herszberg – journaliste, écrivain.

Gérard Haddad écrivain

Stéphane Hessel, ambassadeur de France

Olivier Huet

Charles Kalt, plasticien (Strasbourg)

Leslie Kaplan – écrivain

Monique Lauvergnat Maire – adjointe à la Culture 84 Le Thor

Linda Lê – écrivain

Fred Léal, écrivain

Agnès Lévy, peintre

Frédéric Loliée, comédienne, metteur en scène

Jean-Daniel Magnin, Secrétaire général du Théâtre du Rond Point

Thibault Maille, compositeur

Clotilde Marceron – musicienne, Cavaillon

Elissa Marchal, artiste peintre

Britta Medus

Daniel Mesguich, comédien, metteur en scène, directeur du Conservatoire d’art dramatique de Paris.

Marie José Mondzain, philosophe

Mario Moretti – galériste socialiste – Pernes les Fontaine

Valérie Mréjen, cinéaste

Yves Müller – artiste – photographe

Véronique Nahoum Grappe – anthropologue

Eric Nonn, écrivain

Paul Otchakovski-Laurens, éditeur

Xavier Person, écrivain.

Rosie Pinhas-Delpuech, écrivain, directrice de collection, traductrice

Jacques Rancière, philosophe

Claude Régy, metteur en scène

Jean Michel Ribes, auteur, metteur en scène, directeur du Théâtre du Rond-Point,

Christophe Ribet – comédien

Marcel Robelin, peintre (Nîmes)

Daniel Robert, Peintre

Pierre Rosenstiehl, mathématicien

Dominique Rousseau, auteur illustrateur Bédéiste

Valérie Rouzeau, Poète

Caroline Sagot Duvauroux – peintre et poète

Lydie Salvayre – écrivain

Joshka Schidlow, critique de théâtre

Michèle Sébastia, Comédienne

Meriem Serbah – actrice

Emmanuele Scorceletti – photographe

Tristan Siegmann, photographe (Paris)

Anne Saussois, peintre (Paris)

Catherine Vallon, Metteur en scène

Agnes Verlet, Ecrivain

Elise Vigier, comédienne, metteuse en scène

Vanina Vignal, cinéaste

Véronique Widock, comédienne

Martin Winckler, écrivain

Mâkhi Xénakis, sculpteur

Catherine Zambon – auteure de théâtre et comédienne

Sophie Ernst, Paris, philosophe.

Jeanne Jourdren, médiatrice culturelle, Auray

Marie José Justamond, directrice artistique, directrice du festival Les Suds, à Arles

Valérie de Saint-Do , Rédactrice en chef de la revue Cassandre/Horschamp

Hala Ghosn, comédienne, metteur en scène, Paris

Danielle Lambert, poète, auteure de proses brèves, Paris

Jean Pierre Lledo, cinéaste, Paris

Maud Martin, réalisatrice, Tours

Georgette Revest, artiste, Marseille

Jacques Albert-Canque, metteur en scène, Bordeaux

Didier Vancostenoble, photographe, ancien directeur d’hôpital psychiatrique, 76 Tourvillela chapelle

Xavier Moine, artiste plasticien,

Jacques Martinengo, artiste plasticien, 26- Dieulefit

Christine Seghezzi, réalisatrice

Daniel Kupferstein, réalisateur

– Elizabeth Royer, galeriste

– Jacques André, réalisateur, metteur en scène, plasticien, Paris

– Dimitri Tsiapkinis, artiste chorégraphique, Tours

Maréva Carassou, comédienne,

Alain Didier-Weill, écrivain, auteur de théâtre

Cécile Andrey, metteur en scène (Vosges), co-fondatrice du festival « La tête ailleurs »

Claude Chambard, écrivain, éditeur

Martine Deyres, cinéaste, Besançon

Charlotte Szlovak, cinéaste, Paris

Pascal Villaret, auteur, Alés

Marie Jaoul de Poncheville

Ismérie Marzone Lévêque, chanteuse, comédienne, Toulouse

Denis Dufour, compositeur, Paris

Isabelle Lèvy-Lehmann, photographe, Paris

Charlotte Hess, danseuse, chorégraphe. Animatrice sur Radio libertaire, Paris.

Angele Grimaldi, cinéaste

Jean Michel Espitallier, poète

Patrice Rollet, co-rédacteur en chef de la revue Trafic

Françoise Clavel, créa- costumes, Paris

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>Lettre ouverte aux patients, à leurs familles et à leurs associations

Samedi 25 septembre 2010, de 9h. à 17h, le collectif des 39 contre la nuit sécuritaire organise à Villejuif, dans le Val de Marne, un troisième meeting national, sur le thème « Quelle hospitalité pour la folie ? ». Ce devrait être un moment fort de mobilisation contre le projet de loi du Gouvernement réformant la loi sur les hospitalisations en organisant « des soins sans consentement ». Les associations de parents et de patients, en tout cas les plus importantes d’entre elles, la F.N.A.P.S.Y, fédération des associations de patients en psychiatrie, et l’U.N.A.F.A.M., qui réunit les parents et amis de malades, soutiennent ce projet de loi, qui pourtant, à mon avis peut être résumé par trois mots : imposture, illusion, et régression ! Certes cela est quelque peu lapidaire. Quoique !

Nous avons pensé dès lors qu’une « Lettre Ouverte » pourrait tenter d’ouvrir un débat. Nous leur proposons de le commencer notamment lors de ce meeting. Nous leur lançons un appel public :

« Ne vous laissez pas leurrer par une illusion ! »

Le projet de loi sur les soins sans consentement en psychiatrie proposé par le gouvernement semble avoir recueilli le soutien d’associations de patients et d’associations de familles.

Partant du constat de l’insatisfaction de la réponse à l’attente de soins psychiatriques, du décalage entre certaines situations de détresse et les propositions des professionnels, les associations espèrent que ce texte va créer les conditions pour répondre à leurs inquiétudes.

Il n’en sera rien !

L’utilisation démagogique, émotionnelle de quelques drames, certes très choquants mais exceptionnels, fait de l’exception la règle pour l’immense majorité des situations pathologiques rencontrées. La question de non- reconnaissance de ses troubles par une personne, nécessite au contraire la mise en place d’une patiente approche, l’instauration de l’ébauche d’une relation, la mise en œuvre de la continuité d’un travail de contact, de confiance et de lien avec cette personne et avec son entourage.

En dépit des dénégations officielles, ce projet de loi est d’abord un texte sécuritaire.

Ce projet de loi ne garantit pas le nécessaire équilibre entre les libertés et les nécessités de sécurité publique. Le coeur de ce projet repose sur un dispositif qui va accroître les entrées en hospitalisation sous contrainte et durcir les possibilités de sortie des patients, ce qui aura un impact important sur l’organisation des soins et sur la qualité des prises en charge.

Mais surtout, ce projet de loi crée aussi un nouveau mode de soins, le soin sans consentement à l’extérieur de l’hôpital, ce qui revient à faire de l’espace public et du domicile des personnes un espace de contrainte, de surveillance et de contrôle permanent.

Cette proposition est illusoire car inefficace : il ne peut exister de véritable soin dans la continuité sans adhésion de la personne, en dehors des périodes d’hospitalisation, des situations aiguës où une équipe soignante amène le patient à entrer dans une démarche de soins et dans la conscience de ses troubles.

Les personnes souffrant de difficultés psychiques, affectives ou relationnelles ont le droit, au même titre que les autres, à bénéficier de soins de qualité, de sécurité, de respect de leur liberté, condition indispensable à l’instauration d’une authentique relation thérapeutique, un lien relationnel dans la durée. Tel est le meilleur outil de prévention, de réduction de la gravité de troubles du comportement éventuels.

Les modalités proposées, « les soins sans consentement en ambulatoire et la ré – hospitalisation autoritaire en cas d’abandon du traitement ou non présence aux consultations » vont entraîner au contraire une augmentation de l’échappement aux soins, mettre les soignants dans une position de menace potentielle pervertissant tout projet relationnel et thérapeutique sur la longue durée, et par là même amplifiant de fait les ressentis de persécutions vécus dès lors comme réelles…

Cette disposition :
- détruit la qualité du soin qui repose sur la confiance et la proximité entre le patient et l’équipe soignante.

— réduit les soins à l’observance d’un traitement médicamenteux dont nous connaissons les limites, les impasses, les échecs.

— menace la sécurité des patients en les laissant seuls à l’extérieur.

— risque bien au contraire d’augmenter le nombre de patients qui tenteront d’échapper à cette surveillance du fait de la méfiance à l’égard des soignants vécus plus comme des surveillants que comme des alliés.

— réduit la place de l’ équipe soignante au profit d’un protocole de soin standardisé.

— attaque les libertés publiques en faisant du contrôle et de la contrainte les outils privilégiés de cette réforme en contradiction flagrante avec les recommandations du Conseil de l’Europe.

Ne vous laissez pas leurrer par l’illusion qu’un traitement médicamenteux est le seul moyen de contrôler pulsions, délires, hallucinations.

L’intolérance se développe face aux souffrances psychiques. La tendance à l’exclusion des soins des patients dont les troubles s’inscrivent dans la durée, le tri entre les situations d’urgence, les « petits » troubles et désordre psychiques, et les patients lourdement affectés nous inquiètent particulièrement. Ces perspectives justifient la plus grande des vigilances, des rencontres, des partages d’analyse, des modalités d’action commune entre les associations de patients, de familles et les professionnels attachés et engagés dans un accueil humain, des soins de proximité et des thérapeutiques diversifiées

Le Collectif des 39 s’est aussi et surtout constitué face à l’insupportable dérive des pratiques : en tant que professionnels, praticiens travaillant depuis de nombreuses années, en référence à un accueil, une démarche thérapeutique respectueuse de la personne humaine, nous ne pouvons accepter la banalisation des isolements, des contentions, des enfermements d’une époque que nous croyions révolue.

Depuis 2003 et les « Etats généraux de la psychiatrie », nous ne cessons de réclamer aux pouvoirs publics des mesures fortes pour enrayer la dégradation de la qualité des soins. Nous constatons l’abandon de toute politique publique sur ce sujet depuis de nombreuses années et les répercussions que cela entraîne sur la vie des patients et de leur famille. Nous sommes convaincus que tel est aussi votre souci : être accueilli au plus tôt si nécessaire, au plus près de votre domicile, avec des soins respectueux, dignes, et de qualité par une équipe pluridisciplinaire, soignants disponibles et formés à des approches thérapeutiques diversifiées. Des thérapeutiques dans le cadre desquelles vous pouvez devenir acteur de vos soins, responsabilisé au plus tôt et au plus vite dans les lieux d’accueil et de soins. C’est donc à des modalités d’organisation des soins, de l’accueil, de la place des patients et des familles dans le dispositif soignant qu’il faut œuvrer, pour ensuite aborder la question des soins sans consentement. C’est pourquoi nous vous invitons à réexaminer vos positions par rapport à ce projet de loi ». Serons-nous entendus ? Le gouvernement ne cesse de dénier le caractère sécuritaire de ce projet, ainsi que l’opposition de la plupart des organisations syndicales de psychiatres et des personnels soignants.

Lorsque nous avions choisi en décembre 2008 le titre de notre appel « contre La Nuit Sécuritaire » après le discours de Nicolas Sarkozy à Antony, nous la redoutions pour les institutions psychiatriques. Dans la fuite en avant, cette sorte de stratégie de la tension à laquelle nous sommes confrontés depuis juillet (Roms, mensonges d’État, Europe), espérons que cette expression ne soit pas une redoutable intuition de psys pour le pays …

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>Réforme de la Loi de 1990 : La FNAPSY rappelle ses positions

Elle demande une loi « psychiatrie et santé mentale » destinée à redistribuer, réorganiser et articuler :

la prévention ;

le soin ;

la postvention.

La priorité est de soigner.

Elle s’élève contre l’appellation de « soins sous contrainte » donnée au soins ambulatoires alors qu’elle a toujours soutenu qu’il devait s’agir de « soins sous contrat » proposés comme alternative à l’internement (quand il est indispensable) mais non imposés.

Elle rappelle qu’elle a toujours demandé à ce que les usagers soient soignés dans des établissements adaptés à leurs cas :

les personnes ayant besoin de soins, consentis ou non, en hôpital spécialisé ou en service de psychiatrie ;

les personnes ayant commis des crimes ou délits, lors d’altération du discernement, en UMD ;

les personnes ayant commis des crimes ou des délits, dont ils ont été déclarés responsables, et soufrant par ailleurs de troubles psychiatriques, en UHSA, comme pour toute autre pathologie.

Le mélange de ces trois catégories ne peut qu’être inadapté et amener des dysfonctionnements graves.

Enfin, la FNAPSY rappelle qu’elle réclame l’intervention du juge pour toute privation de liberté, nous sommes des citoyens comme les autres et il en va de notre dignité.

Claude FINKELSTEIN

Présidente

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>Communiqué de presse (18 mars 2010)

« En amalgamant la folie à une pure dangerosité sociale, en assimilant d’une façon calculée la maladie mentale à la délinquance, est justifié un plan de mesures sécuritaires inacceptables. Alors que les professionnels alertent régulièrement les pouvoirs publics non seulement sur les conditions de plus en plus restrictives de leur capacité de soigner, sur l’inégalité croissante de l’accès aux soins, mais aussi sur la mainmise gestionnaire et technocratique de leurs espaces de travail et d’innovation, une seule réponse leur a été opposée : attention danger, sécurisez, enfermez, obligez, et surtout n’oubliez pas que votre responsabilité sera engagée en cas « de dérapage ».

Ceci est un extrait de l’appel lancé par le « groupe des 39 » il y a un an contre « la nuit sécuritaire »

Près de 30 000 citoyens (soignants, patients, familles, etc.) l’ont signé. Nous, soignants en psychiatrie, affirmions dans cet appel :

Devant tant de « dangerosité » construite, la psychiatrie se verrait-elle expropriée de sa fonction soignante, pour redevenir la gardienne de l’ordre social ? Nous, citoyens, psychiatres, professionnels du soin, du travail social, refusons de servir de caution à cette dérive idéologique de notre société. Nous refusons de trahir notre responsabilité citoyenne et notre éthique des soins dans des compromissions indignes et inacceptables. Nous refusons de voir la question des soins psychiques réduite à un pur contrôle sécuritaire criminalisant outrageusement la maladie mentale. Nous refusons d’être instrumentalisés dans une logique de surveillance et de séquestration.

Un an après le discours sécuritaire s’amplifie.

Il est appuyé par les projets de réforme de la loi de 1990, par des circulaires dont la dernière, en date 11 janvier 2010, provoque de toute part des réactions de colère tant la main mise du ministère de l’intérieur et « du maintien de l’ordre public » envahit le champ du soin pour tenter de l’assimiler à du gardiennage décidé par le préfet.

Les raisons sanitaires sont bafouées : le préfet décide « à discrétion » des sorties d’essai qui font partie de stratégies de soins, du ressort de la responsabilité médicale, et il n’est évoqué nul part la détérioration du champ sanitaire dont l’Etat est comptable.

Par la rédaction de cette circulaire, l’état stigmatise les équipes de soin, jugées laxistes ou incompétentes, s’autorise à restreindre les droits des patients et poursuit le chemin de leur ségrégation.

Le collectif des 39 se félicite des réactions unanimes de la profession contre cette circulaire

Il appelle toutes les associations et syndicats de la profession, les parents, les patients, à mener une action unitaire massive contre cette politique inacceptable et à élaborer des pratiques respectueuses des droits et libertés.

Le collectif des 39 est prêt à engager toute son énergie afin qu’une action de grande ampleur puisse se réaliser. C’est là le seul moyen d’endiguer cette machine infernale.

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>Comment ne pas être dans le miroir ? (intervention au Forum à Montreuil, du Collectif des 39 du 9-3)

Actuellement il est intéressant de constater que c’est à partir de faits divers meurtriers, les assassinats à l’hôpital de Pau, le passage à l’acte meurtrier d’un patient dit schizophrène à Grenoble l’an dernier, de leurs commentaires par la presse d’une part et des réponses ministérielles et présidentielles d’autre part, que se produit un mouvement de rassemblement de la psychiatrie française.

Sans ces faits hors limites en serions là aujourd’hui ?

Sans la diffusion médiatique d’informations autour de ces faits en serions-nous là aujourd’hui ?

Sans les réactions et réponses face à ces évènements, largement commentés par la presse, de Monsieur Nicolas Sarkozy, ministre ou président en serions-nous là aujourd’hui ?

Sans la portée au devant de la scène des réactions du président par les média en serions-nous là ?

Autrement dit « la psychiatrie française » ne peut-elle se mobiliser nationalement que dans les situations limites, ne peut-elle s’organiser que contre l’outrance ? Une outrance médiatisée donnant à voir et à entendre.
Avons-nous besoin d’être sous la contrainte du dicta médiatique et de l’esbroufe d’un seul, représentant d’un pouvoir régalien pour nous rebeller un peu plus haut et un peu plus fort ?
Pourquoi faut-il l’outrance pour que l’action commence ? Faut-il être au bord ou au-delà des catastrophes pour que nous puissions nous réveiller ?

Nombre de psychiatres du service public ces derniers mois ont rappelé combien ils n’ont cessé de travailler et de militer pour une psychiatrie humanisée. Comment se fait-il que leur travail n’ait pu être relayé par l’ensemble des secteurs et intersecteurs de France et des dom-tom,  avant la mise en route de cet appel des 39 ?
Sous quel joug sommes-nous ? Dans quoi sommes nous tous empêtrés au point ne pouvoir réagir, se retrouver, débattre que contre un pouvoir politique qui affiche clairement son incapacité à comprendre l’humain autrement que derrière l’œil de la caméra ?

En 1977, Michel Foucault écrivait dans Archives de l’infamie, petit texte qu’il destinait à la préface d’un livre à venir : «  Comme le pouvoir serait léger et facile, sans doute à démanteler s’il ne faisait que surveiller, épier, surprendre, interdire et punir ; mais il incite, suscite, produit ; il n’est pas simplement œil et oreille ; il fait agir et parler ».1

Qu’est-ce qui a empêché une mobilisation nationale soutenue dans le temps ? Aurions-nous oublié que lorsque l’on défend la psychiatrie, lorsqu’on défend ses malades dits fous, nous défendons notre propre liberté ? Le « fou » n’est-il pas le paradigme de notre part obscure ? Est-ce à nouveau à ne plus vouloir accepter cet « Umheimliche » que le combat avait à nouveau cessé pour la psychiatrie ? Ne pouvons-nous lier cet aveuglement, cette mise sous le boisseau de la part étrangère de nous-mêmes, à une nouvelle vague de résistance à la psychanalyse et à l’éviction de celle-ci dans les lieux de soin ? Éviction qui serait un effet de discours de plus en plus nombreux à nier la faillibilité de l’être, des discours de la performance toujours perfectible. La mise à l’écart de la psychanalyse n’est-elle pas liée, au discours de la science, sous l’espèce notamment de la pharmacologie qui exclue le rapport de la pensée d’un sujet à sa « maladie mentale » ?

De quels discours sommes nous les contraints pour que nos paroles n’aient pu être entendues, voire que nous ayons cessé de dire haut et fort quelque chose d’un engagement ?

Travailler dans le secteur public psychiatrique n’est pas un exercice aisé, cela suppose de jouer avec les discours et ceux qui les soutiennent.
Si en tant que sujet nous sommes dépendants des signifiants de notre histoire, en tant que citoyen nous sommes pris dans les discours qui animent notre quotidien. L’institution que constitue un secteur de pédopsychiatrie est conditionnée par un certain nombre de discours. En qualité de clinicien dans l’espace d’un secteur nous sommes individuellement soumis aux discours qu’y s’y pratiquent. Une question se pose alors quelles sont, pour chacun d’entre nous, nos possibilités d’action ? Comment articuler ses actions avec les autres acteurs ?

L’intersecteur de psychiatrie est aux confins de nombreux discours. Chaque service avec son médecin chef prend position par rapport à tous ces discours. Et chaque clinicien se positionne dans le cadre du service dans lequel il travaille. Chaque clinicien est aussi soumis plus ou moins à l’étiquette de son diplôme et de sa formation. Même dans le meilleur des cas, l’adhésion ne peut être constante et totale à la ligne directrice choisie par le médecin responsable. Chaque clinicien est donc lui-même pris dans ce jeu des discours, il a à se positionner à l’intérieur même de l’institution dans laquelle il travaille. Autrement dit le positionnement se fait aussi bien dans l’institution de soin que dans le champ social dans son ensemble.

L’intersecteur est à la croisée des chemins, de l’éducatif, du pédagogique, du social, du médical, du psychologique, du psychiatrique, du psychanalytique, du juridique, du politique et du financier. L’intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile est un organisme public financé par des fonds publics et soumis à la politique de soin du ministère de la santé. Quelle marge de manœuvre avons-nous face à des préconisations émanant du ministère. Il est instructif de se prêter à la lecture des différents rapports, circulaires etc. qui sont en ligne sur le site du Ministère de la santé et des sports.

Nous avons à nous positionner en rapport avec la mission dont est chargée la psychiatrie publique et avec l’orientation que nous souhaitons donner à nos actes. L’exercice est rarement aisé.
Dans le rapport de septembre 2003, du Docteur Philippe Clery-Merlin assisté des docteurs Jean-Charles Pascal et Viviane Kovess-Mafety, on peut lire par exemple qu’il est préconisé de « former la communauté éducative 2à la promotion de la santé mentale et au repérage des problèmes ». Un partenariat des CMP des intersecteurs et de l’éducation nationale est recommandé, je cite : « que ces dépistages (des enfants présentant des troubles relationnels) soient inclus dans tous les bilans faits en milieu scolaire et que ces troubles soient pris en compte dans toutes les enquêtes de santé faites dans ces milieux ». 3

Sur ces rapports et circulaire, qui sont en ligne sur le site du ministère, on dicte aux professionnels la façon dont ils doivent agir. Il est par exemple préconisé, avec les familles qui auraient un enfant susceptible d’être autiste, de les diriger vers les espaces spécialisés pour le diagnostic de l’autisme mais on ne doit pas leur dire que leur enfant est autiste. Autrement dit on met les professionnels qui vont accueillir l’enfant face à une situation impossible. Comment espérer voir évoluer certains petits enfants si un lourd signifiant vient les marquer dés avant toute tentative de travail avec eux ?

Si dans la pratique tant au quotidien que dans des réunions institutionnelles on n’interroge pas ces recommandations voire les directives ministérielles, à quoi participe-t-on ? L‘enfant, les enfants se retrouvent au centre d’un dispositif de bilan et d’évaluation. Nous faisons ainsi de l’enfant l’objet de nos pratiques et non plus le sujet.

Autrement dit quels liens pouvons-nous entretenir avec les différents acteurs du terrain où évolue l’enfant pour que notre action soit éminemment politique ? Politique au sens où il y a lieu de défendre dans la cité une parole qui se défalque un tant soit peu des discours du pouvoir, d’un pouvoir administrant en l’occurrence. Un pouvoir qui saurait peut-être ce qu’est la santé mentale.
Comment trouver un chemin qui ne soit pas directement contre, qui ne soit pas contre le pouvoir, dans un jeu de miroir ? Comment trouver un chemin autre, décalé ?

Peut-être avons à travailler à l’intérieur même des institutions nos rapports aux discours ? Les travailler ces rapports au sein même de l’institution mais aussi avec tous ceux, qui comme nous, accueillent des enfants. Essayons de poursuivre et d’inventer, poursuivons le débat dans des lieux de parole comme celui d’aujourd’hui mais aussi au sein des institutions.

Il ne suffit pas de dire que l’on peut écouter autrement un enfant, sa famille, en permettant le travail de l’inconscient. Il est nécessaire d’inscrire le travail de l’intersecteur dans le tissu social par notre parole et par la façon dont nous la faisons jouer et circuler dans la cité. La psychanalyse est politique quand elle dynamise la circulation des différents discours et permet au sujet de s’y repérer.

1.Collectif Maurice Florence. Archives de l’infamie. Les prairies ordinaires. Paris 2009. 
2. C’est moi qui souligne.
3. On peut lire aussi par exemple pour ce qui concerne « l’autisme »: « PLAN AUTISME 2008-2010 : Dossier de presse, Vendredi 16 mai, Construire une nouvelle étape de la politique des troubles envahissants du développement (TED) et en particulier de l’autisme(…)
9. Elaborer des recommandations de pratique professionnelle et évaluer leur mise en œuvre : La HAS et l’ANESMS seront chargées, chacune pour ce qui les concerne, d’élaborer ces recommandations. Pour évaluer les pratiques, un programme d’évaluation sera mis en œuvre par la HAS à destination des professionnels de santé. De leur côté, les établissements médico-sociaux seront encouragés à entamer des recherches actions, avec l’appui de partenaires scientifiques extérieurs, afin d’évaluer leurs procédures de prises en charge. (…)
13. Expérimenter un dispositif d’annonce du diagnostic qui facilite l’orientation et l’accompagnement des familles : l’annonce du diagnostic doit être l’occasion pour les familles d’être informées sur les prises en charge existantes, les aides possibles et d’obtenir un soutien psychologique si elles le souhaitent. Un cahier des charges national sera conçu et donnera lieu à un appel à projet pour des expérimentations locales et permettront de concevoir différents supports d’information à destination des parents lors de l’annonce du diagnostic. (c’est moi qui souligne)

Françoise L. Meyer
Psychanalyste
Intersecteur de Saint-Denis 93

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Notes sur les débats du Forum du 3 juin à Ville Evrard

Un intervenant :

A l’hôpital psychiatrique on en vient à ce qui se passe sur une chaîne d’ouvriers, c’est la libre concurrence et ceux qui écoutent sont eux-mêmes en souffrance.
Il existe une concurrence entre services autour de la T2A, de la production de chiffres….

L. Vassal :

Avant on était des équipes.
Les fiches de signalement d’évènements indésirables sont des outils fascinants de délation, là où ça semblait être fait pour améliorer les choses. C’est inutile car personne ne connaît les évènements à signaler…Une dame a rendu un rapport surréaliste sur l’ensemble du recueil de ces fiches, c’est complètement incroyable et surréaliste…
Le manque de colère [en rapport avec l’intervention de Mr Constant] mais tout ça paraît tellement surréaliste… Petit à petit se crée de la délation, sans que l’on s’en rende compte, que quelqu’un s’est fait tapé sur les doigts parce qu’il n’a pas changé une ampoule…
Là l’humour a toute sa place.

Patrick Coupechoux :

L’optimisme.
La folie doit pouvoir redevenir une question importante. Derrière la folie il y a le sujet, et on est dans une société de l’individu roi, où il n’y a plus de société mais que des individus. [une référence à M. Thatcher]
L’individu roi c’est celui qui gagne, le sujet c’est celui qui manque, qui sait qu’il peut perdre son boulot….
Des questions politiques ont été un peu abandonnées sous prétexte que le collectif serait dangereux. C’est le collectif même qui disparaît. Les gens ne travaillent plus ensemble, les équipes n’existent plus…l’individu se trouve pieds et poings liés.
Comment inventer une nouvelle dialectique de l’individu et du collectif ?

Antoine Machto :

La colère [toujours par rapport à l’intervention de Mr Constant]
Le collectif des 39 s’est formé autour de personnes qui se sont retrouvées après le discours de Sarkozy, puis il y a eu 2500 signataires, ce sont 2500 personnes en colère et indignées.
Penser, prendre la parole sont des actions politiques, qui se situent en chacun quand on se pose ces questions.
Se battre pour que des mots ne soient pas enterrés demande un courage, une volonté très importante.
D’où la nécessité de se réunir en collectif pour ramener cette énergie dans nos secteurs. Le désir et la passion sont là. Nous restons déterminés.

Serge Klopp :

Je me bats contre la position de victime des collègues. Le manque de temps : combien de temps on passe à écrire, devant les ordinateurs, en réunion pour faire des évaluations, des transmissions ciblées…Là ou ça risque de conduire, comme à Maison Blanche, où on a prévu un protocole de mise à l’isolement au nom de l’efficacité, avec l’interdiction de détacher un patient, même pour manger, ou c’est une faute.
Les priorités sont d’abord éthiques et soignantes.

Emmanuel Constant

Mon interpellation des médecins sur la question de la colère est une interpellation tendre. Les élus interpellent aussi de temps en temps… J’ai des attentes vis à vis du monde de la psychiatrie. Lors de la contestation autour de la loi Bachelot, quels médecins étaient dans la rue ? Qui a entendu ? Les médecins doivent pouvoir élire des représentants pour représenter la totalité du champ médical. J’étais énervé de ne voir que des médecins du champ MCO. Même si on sait que la presse est aux mains de certains.
Les médecins ont décidé de boycotter les instances. Moi aussi j’ai pris cette décision. A compter de ce jour, il n’y a plus de CA qui va se tenir. La question des budgets [ de leur vote ? ] va se poser. C’est en contestation à la loi HSPT, en soutien à la lutte contre cette loi que j’ai décidé de ne pus tenir les CA ;

Une syndicaliste :

C’est une étape, un signe aux tutelles et aux directeurs d’établissement.
Pour les repas de nuit, le personnel s’est mobilisé, il y a eu une rencontre avec Mr Lamoureux, les repas ont été rétablis.
Quand on résiste, quand on se tient debout malgré les pressions, on y arrive. Quand on devient sujet de soi-même, de son travail, de sa lutte, on y arrive et on peut obtenir des choses.
Les amendements de la loi Bachelot concernant la nouvelle gouvernance ne changeront pas grand chose. Il faut se mobiliser pour le retrait pur et simple de la loi.

On doit conclure …

Proposition d’un autre forum à la rentrée.
Quelqu’un pose la question de la place des patients dans cette association ? [le collectif des 39 du 93]

Paul Machto :

Ce n’est pas une association mais un collectif ouvert, ouvert à tous ceux qui se sentent concernés, pas seulement les professionnels.

Henriette Zoughébi

La population du coin, qui voit cette grande route avec les deux hôpitaux de part et d’autre est concernée de manière profonde.
On pourrait l’y associer, avoir une contribution, inviter la population à y contribuer. Ces choix ont des conséquences sur ce qui se passe ici. Je suis partante pour essayer de faire des ponts. Ce qu’on dit sur le travail, ça se partage. Que chacun ne reste pas dans son métier et qu’on crée des ponts.

Mathieu Bellahsen

Le soin psy s’oppose à l’évaluation. Pourquoi pas une journée sans ordi, et une journée de la relation.

P. Machto

Il faut vraiment qu’on s’arrête.
On refait donc un forum après la rentrée, et à l’extérieur de Ville Evrard.

Ce qu’a apporté Patrick Coupechoux  est important et lourd. On peut avoir des moments de pessimisme, mais on n’a pas oublié l’impact des 39 fin décembre. Suite à cet appel, fin janvier, Sarkozy essayait de rectifier le tir. Fin janvier, Sarkozy et Bachelot commençaient à annoncer une loi modifiant le rapport Couty pour le printemps. Les initiatives, les meetings suite à l’appel des 39 y sont pour quelque chose.
Nous sommes en train d’inventer quelque chose, on ne sait pas où l’on va mais on s’appuie sur des choses importantes.
Comme dans des partis ou différentes tendances s’opposent, il y a des différences, entre professions, entre psychiatres, entre soignants.
Une certaine omerta règne dans l’hôpital, où l’on connaît la présence de patients enfermés de façon scandaleuse. Il ne faut pas avoir peur d’interpeller, que chacun soit interpellé, puisse se retrouver dans une parole et se poser la question : qu’est ce qu’on est en train de faire ?

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Forum du Collectif des 39 du 93 du 3 juin 2009 : L’écrasement des professionalités

Anik Kouba

De tout ce que l’on vient d’entendre, on l’aura compris : Au-delà des détails, à travers les détails, c’est une véritable politique qui est en marche.

Avec la menace d’un retour à une psychiatrie au service de l’ordre public, et non plus d’abord et essentiellement soignante, et qui plus est soumise à une logique marchande. Ca fait beaucoup !

Sur le front du refus de cette psychiatrie-là, nous opposons :
Les pratiques aux procédures
L’équipe cad pluridisciplinarité Et complémentarité A la polyvalence, sous entendu interchangeabilité anonyme
Le singulier aux statistiques
L’éthique à la gestion

Négation de nos pratiques, mise à mal de notre identité de soignant, voilà de quoi justifier notre volonté de résister.
Mais ce qui est plus grave c’est que nous ne sommes pas les seuls à être malmenés de la sorte. Du coup, et c’est heureux, nous ne sommes pas, non plus, les seuls à résister.

« Ecrasement des professionnalités » est sans doute, pour moi, le maître mot de cette mise à mal. L’expression est de Denis Salas (…) pour parler de la justice et de la maltraitance actuelle des magistrats.
Je prendrai juste deux exemples pour illustrer les parallèles possibles avec ce que nous vivons.

Au nom d’une politique du résultat : chaque jour, l’écran géant du grand bureau du Ministère de la justice affiche combien de peines planchers pour les récidivistes ont été appliquées aujourd’hui. Dans quelles cours, ville par ville ? Par quels juges ?

« Quels juges ? », là on rejoint un élément qui nous parle aussi directement : la responsabilité individuelle. La personnalisation est un outil redoutable pour déployer une politique de la peur, de la soumission. Vous, Mr, Mme, vous là, n’avez pas répondu aux exigences attendues, vous serez mal noté, vous allez être muté, voire…

On se souvient qu’à Grenoble, après le meurtre du jeune homme, le Directeur de St Egrève a été suspendu ainsi que le Préfet. Ce n’est qu’un exemple parmi déjà de nombreux autres.

La disqualification. La suppression du juge d’instruction, pour laisser le Parquet seul maître des lieux, (les avocats en sont absents), souligne à quel point les compétences – au sens de l’exercice indépendant d’un savoir -, la recherche de la vérité, une enquête contradictoire sont de peu de poids au regard de procédures expéditives dont tous les protagonistes seront dans une stricte dépendance au pouvoir exécutif (pour leur nomination, leur avancement de carrière…) C’est dire !

Enfin, le projet du « plaider coupable » installerait la justice dans une logique clairement marchande, où toute fonction symbolique de la peine cèderait la place à du calcul, de la négociation.

Si on regarde du côté de l’éducation nationale, on retrouve les mêmes éléments. Les enseignants en grève, à l’initiative de multiples actions, souvent originales, dont la ronde des obstinés, résistent vaillamment.

Ils dénoncent les discours ministériels qui, sous couvert de pseudo exigences scientifiques plus élevées, cachent une logique d’économie budgétaire. Réduction des moyens pour plus de résultats. Ca nous dit quelque chose !!?

Ils dénoncent la création d’instances d’évaluation dont tous les membres sont nommés par le ministère de l’éducation nationale (aucun membre élu).
Et où l’évaluation se mesure A la « bibliométrie » : Combien de publications cette année ? Combien publiées dans des revues de langue anglaise ?
Mépris des recherches en cours, de la liberté du chercheur…

Quant à la presse c’est dramatique parce qu’on a l’impression qu’elle a déjà obtempéré à ces mots d’ordre de rentabilité, de libre concurrence et de soumission au pouvoir politique. Je me souviens quand j’étais jeune, on disait « quand la presse sera aux mains des marchands de canon, on sera foutus ». Et bien on y est ! Et il n’y a pas que Dassault.

A l’échelle nationale, nous avons les nominations directes, … par le président de la république, L’ami de tous les marchands, du président de la télé publique (pourtant le concurrent direct de son ami Bouygues !!!), de radio France et j’en passe.
Sur fond d’une haine de la culture. « Donnez leur des jeux, du sport et du fait divers » serait le slogan qui réunirait notre président et, de l’autre côté des Alpes, Berlusconi.

On en parle moins mais la pression du chiffre et du résultat touche un autre corps professionnel, la police. Depuis 2006-2007, les suicides de policiers augmentent, souvent sur leur lieu de travail et avec leur arme de service ( +_ un/semaine). Un délégué syndical, interviewé après le suicide d’un collègue, dira :« Avant on faisait équipe, maintenant c’est chacun pour soi ».

Mis bout à bout, tout ceci dessine une société effrayante : une société néo-libérale et autoritaire. Ce qui est une oxymore, a priori. Cette société néo-libérale, avec ce que cela suppose de violence de la libre concurrence, ET autoritaire, avec le contrôle centralisé par l’exécutif, réduit nos professions – que l’on soit juge, soignant, prof, journaliste…- à une peau de chagrin.

Et ce sont justement les métiers qui travaillent avec l’humain qui sont visés par cette volonté de domestication. Ces « professions intellectuelles» qui donnent consistance à la société civile et garantissent d’une certaine façon l’exercice de la démocratie. Avec leur disparition, en tant que contre-pouvoir potentiel, le risque est grand qu’il n’y ait plus rien entre un Etat inféodé au marché et l’individu.

La démocratie gît… aussi dans les détails.
Elle est en péril.

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Forum du Collectif des 39 du 93 du 3 juin 2009 : La fonction du cadre de santé entre gestionnaire et soignant

Serge Klopp
Cadre de Santé

Il est évident que je vais être très caricatural dans mon propos, quoique…

Quelle place ont aujourd’hui les cadres dans le dispositif de psychiatrie de Secteur ?
Il est évident que la plupart de mes collègues cadres, considèrent qu’ils ne sont plus soignants. Il y a quelques années on disait d’ailleurs aux postulants à l’école de cadres qu’ils devaient faire le deuil du soin.
Ce qui fait qu’ils se positionnent clairement du côté du management et de la gestion, délaissant la clinique.
Ce qui se révèle lorsque l’on observe le peu de formations continues cliniques suivies par les cadres.
Ce qui fait qu’ils sont de plus en plus courroie de transmission de la direction et particulièrement de la direction des soins et non plus dans une fonction de pivot centré sur la mise en lien et l’articulation entre les différents membres de l’équipe pluridisciplinaire. Du coup ils deviennent même un écran, voire un obstacle à cette articulation, au lieu d’être en étroite collaboration avec le corps médical.
Ils vont renforcer l’idée que l’équipe c’est l’équipe infirmière et que les autres professionnels (psychiatres, assistants sociaux, psychologue, etc…) sont en dehors.
Quel rôle jouent-ils dans l’institution ?
Ils sont de plus en plus souvent en opposition avec le corps médical, ou du moins génèrent cette opposition entre la filière infirmière et les autres professionnels.
Au nom de la valorisation du rôle propre infirmier ils vont mobiliser une part importante de leur énergie et de celle des équipes (au sens restreint de l’équipe infirmière) pour mettre en place des outils qui isolent la clinique des infirmiers de celle des autres membres de l’équipe pluridisciplinaire.
Notamment on va tout protocoliser. Mais ces protocoles ne visent pas à aider les jeunes collègues qui manquent d’expérience, puisqu’ils deviennent de plus en plus souvent opposables.
C’est-à dire que l’on ne répond plus à des situations singulières mettant en jeu l’histoire et la psychodynamique propre à chaque patient.
Du coup puisqu’à chaque situation correspond une réponse normalisée prédéfinie, les infirmiers deviennent totalement interchangeables.
Ce n’est plus la relation qui est thérapeutique c’est le protocole.
C’est la négation de sa position de sujet du patient mais également de la position de sujet du soignant.
Fut un temps, on aurait appelé cela une aliénation.
Tout ça au nom de la qualité des soins.

Pourtant, si l’on tient compte :
Que le statut des cadres est toujours : « infirmier cadre de santé ».
Que la fiche métier du Ministère concernant le cadre de santé sur une grille de priorité de 1 à 5 (1 étant la priorité la plus basse et 5 la plus haute) estime de niveau 1 les compétences à la gestion et de niveau 5 les connaissances cliniques et l’impulsion de la réflexion clinique des équipes !
Du fait que le Ministère reconnaît un déficit de formation initiale des infirmiers nouveaux diplômés exerçant en psychiatrie – ce déficit se situant évidemment du côté de la psychodynamique et du soin relationnel puisque les protocoles ils savent faire !
Du fait que les infirmiers ont encore, dans le rôle sur prescription, la possibilité de faire des entretiens et des activités à visée psychothérapique
Cela ouvre d’autres perspectives aux cadres.

Pour ma part, je considère que ma première fonction, ma tâche la plus essentielle c’est de veiller à la qualité des soins dispensés aux patients.

Si je me réfère à la Charte des usagers et à la loi sur le droit des usagers, la qualité des soins se détermine bien vis-à-vis du patient et non de l’efficacité à éradiquer les symptômes.
La nuance est fondamentale.
La qualité des soins dispensés dans ma structure va donc se mesurer qualitativement et non pas uniquement quantitativement sur la capacité de mon équipe au sens pluridisciplinaire à inventer des projets de soin individualisés propre à chaque patient et non au travers de la généralisation de protocoles.

Du coup, mes priorités en tant que cadre se déclinent sur deux plans :
Œuvrer pour que le dispositif permette cette créativité pour chaque patient
Œuvrer pour permettre aux membres de l’équipe d’élaborer collectivement ces projets, en dégageant des espaces temps de réflexion et en amenant des éléments théorico clinique

Ce qui implique :
de travailler en étroite collaboration avec le médecin responsable – il s’agit pour moi d’une réelle co-élaboration !
et de continuer à se former à la clinique pour pouvoir impulser la réflexion de l’équipe. Il ne s’agit bien évidemment pas de se mettre en position d’expert, mais si l’on veut impulser la réflexion des autres, il faut déjà commencer par la sienne.

Ce qui peut aller jusqu’à participer directement à certaines prises en charge ou modalités thérapeutiques.
C’est ce que je fais.
Mais c’est aussi parce que je ne sais pas faire de la théorie sans pratique, c’est la raison pour laquelle je ne suis pas enseignant dans un IFSI.
Aujourd’hui, si actuellement, je n’ai pas de prise en charge individuelle d’enfant , je participe en tant qu’accueillant aux deux séances d’accueil de l’espace ados que j’ai monté et je suis co-thérapeute au psychodrame pour adolescents qu’on mène dans le service.
Mais cette position me permet également de mieux tenir sur certaines exigences.
A l’accueil ados par exemple, le fait que je sois confronté au même titre que les collègues à certains ados qui nous mettent en difficulté, me permet de tenir lorsque tel ou tel membre de l’équipe considère que tel jeune est trop lourd et qu’il faudrait plutôt l’adresser à un groupe fermé.
Dernière anecdote.
A Maison Blanche lorsqu’il s’est agit de mettre en place le tutorat des nouveaux infirmiers, en comité de formation Permanente nous étions d’accord avec la Directrice pour considérer qu’un nombre important d’infirmiers qui avaient quelque chose à transmettre étaient aujourd’hui cadres. Il paraissait donc évident que les cadres seraient sollicités pour être tuteur. Or, le Directeur des Soins, s’appuyant sur la commission des soins a dit que ce ne serait pas possible.
Bien que je ne sois pas parano (c’est ce qu’ils disent tous) serait-ce parce que j’étais le seul cadre à avoir fait connaître son désir de participer au tutorat ?
Raison invoquée : étant donné que le tuteur suit un infirmier d’une autre unité que la sienne, cela pourrait mettre le cadre de cette unité en difficulté si le tuteur est un cadre.
Ce qui pose plusieurs problèmes :
les pratiques dans leur service sont-elles tellement peu éthiques qu’ils auraient quelque chose à cacher ?
sont-ils tellement peu convaincus de la justesse de ces pratiques qu’ils ne sauraient les défendre ?
S’ils considèrent le fait d’être bousculés dans leurs pratiques comme un danger, cela ne révèle-t-il pas le manque de pensée clinique de leur service ?
Pour ma part, je trouverais cela plutôt enrichissant puisque cela m’obligerait avec mon équipe à requestionner nos pratiques !
Ce qui aurait peut-être pour effet d’influer nos pratiques, ou, au contraire, de les conforter en leur donnant encore plus de sens.
Je ne demande pas à ce que tout le monde travaille avec les mêmes références théorico cliniques que moi. Mais au moins que chacun puisse défendre ses références. Et que le cas échéant on puisse les confronter.

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