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>Le projet de loi réformant les soins en psychiatrie : une insulte à la culture

Il faut être bête comme l’homme l’est si souvent pour dire des choses aussi bêtes que bête comme ses pieds, gai comme un pinson…… Le pinson n’est pas gai, il est juste gai quand il est gai, triste quand il est triste ou ni triste ni gai………………… J.Prévert

Lorsque s’imposera le bilan de l’action présidentielle de Nicolas Sarkozy, on ne manquera pas de constater la déflagration qu’il aura initiée entre l’Etat et les avancées civilisatrices, les acquis culturels de notre pays. Et l’on pourra dresser un sinistre catalogue : discours à l’université de Dakar sur l’homme Africain « pas assez entré dans l’histoire », loi organisant les soins psychiatriques sous contraintes en ambulatoire, centres de rétentions administratives à perpétuité, démantèlement de « camps » de Roms, de gens du voyage, création d’une inégalité des citoyens devant la loi, plaisanteries de mauvais goût devant les tombes des résistants des Glières, réponses insultantes à des citoyens en colère, mépris pour les lecteurs de la Princesse de Clèves, et bien sûr j’en passe. Promotion de la barbarie, insulte à la culture caractérisent cette politique.

Le discours présidentiel et la politique du gouvernement sont constamment marqués de la l’imperium de la culture du résultat ; l’action, fût-elle agitation volontariste, trouve seule grâce à leurs yeux. Or dans le champ du soin à la personne psychiquement en souffrance, cette orientation est catastrophique. Elle rejette les apports d’une clinique de la psychopathologie patiemment élaborés en particulier par les écoles françaises et allemandes, enrichie par la philosophie phénoménologique et par le génie freudien, approches qui nécessitaient d’écouter les patients cas par cas et une formation continue sérieuse de la part des praticiens de toutes catégories. Elle y projette au contraire une protocolisation des pratiques et une évaluation détachée de tout contexte clinique, fondée sur des définitions de traits pathologiques sans commune structure mais dont l’addition se prête à des statistiques abusivement transposées ici. Cette agitation pseudo scientifique accompagne de fait un virement volontaire, violemment scandé, s’insufflant obsessionnellement dans les media, de l’interprétation de la psychopathologie comme souffrance individuelle vers l’affirmation de la dangerosité du patient pour autrui.

On pourrait croire en effet sans rapport les errements du président et de son gouvernement avec l’observation de ce qui se passe en psychiatrie aujourd’hui ; pourtant, la préférence allant aux faux semblants, l’on y retrouve la haine de l’histoire et de la patience, de l’exigence intellectuelle, on y retrouve la lâche flatterie populiste de la passion de l’ignorance pour faire gober la promotion des entreprises de fabrications de coupables , on y retrouve une fermeture bornée aux hasards et à la singularité des rencontres qui fondent toute possibilité de création civilisatrice. Quand Picasso peignit son « Nain » d’après celui de Vélasquez dans « les Ménines » il était à l’apogée de son travail et en particulier du désapprentissage du savoir académique : lui-même affirmait : « à huit ans j’étais Raphaël, il m’a fallu toute une vie pour peindre comme un enfant ». Dans nos professions nous savons bien quelles difficultés il nous faut affronter, traverser, pour savoir ne pas savoir et nous laisser enseigner (sinon soigner) par l’aventure de la rencontre avec des patients. Le caractère parfois inouï de leur souffrance pourrait nous tenter de recourir à la maîtrise, au contrôle, à la tentative de modifier par la manipulation des comportements qui nous dérangent trop ; répondant par la violence à la peur qui parfois les envahit nous pourrions alors renoncer à ce que Tony Lainé appelait « sa profonde solidarité avec la folie qu’il y a dans l’autre » niant nos propres failles, nous nous retrouverions du côté de la barbarie dont l’histoire de la psychiatrie a souvent montré trop de preuves. Praticiens de ce champ particulièrement sensible à ce qu’être humain peut signifier, notre travail quotidien est de nous réunir grâce à une orientation qui limite ces tendances barbares, dites inhumaines ; sans les nier, de veiller à opposer à la mise au ban de tel ou tel malade, à la répression de tel ou tel comportement par l’abrutissement médicamenteux ou l’enfermement , l’offre d’un accueil pour l’histoire de chacun avec sa temporalité pour entrer en confiance, avec la singularité des médiations que chacun reconnaît ou invente.

Mais, nous voilà convoqués aujourd’hui là où la barbarie de la société de contrôle (au sens de Deleuze reprenant le syntagme de William Burroughs), tente de nous mener. Malgré la contestation radicale des psychiatres désaliénistes contre les lieux d’enfermement comme réponse à la question de la folie, malgré la leçon incontournable de Foucault, nous sommes conviés à participer activement à la recherche d’une maîtrise du symptôme par le contrôle des conditions de son émergence au domicile même du patient. Le projet de loi relative aux droits et à la protection (sic) des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge- qu’en terme galant ces choses là sont mises- organise la continuité de la contrainte au prétexte de la continuité des soins ; dévoiement de sens qui s’inscrit dans la cohorte des insultes à la culture, à l’apaisement du lien social qu’elle promeut , nouvel avatar qui vient stigmatiser une population et confirmer la défiance à l’encontre de ceux qui n’adhéreraient pas au projet médical les concernant ( non compliants faut-il dire !) mais aussi à l’égard de l’étranger, du paresseux, du lettré, du sans papier, de l’analyste et de son patient, du voisin, de l’artiste, de l’homme de passage, sans oublier le raton laveur, car ne sont ils pas des dangers potentiels pour le sommeil des bien pensants ? La promotion de la confusion entre Droits de l’homme et du citoyen et la mesquine petite somme des droits individuels permet d’agiter le chiffon d’une prétendue aspiration populaire à la sécurité plutôt que de se pencher sur les conditions de vie commune d’un peuple. Population facilement exclue à cause du mal-être qu’ils évoquent et que l’on préférerait ne pas voir, les patients comptent parmi les proies que s’autorise la puissance publique dans son entreprise nuisible de chasse aux boucs émissaires.

. Le projet de loi réformant l’obligation de soin pour les patients constitue donc un paradigme mortifère de cette tentative de destruction des solidarités garantes de la solidité du lien social entre les citoyens. Il s’agit là du projet cardinal d’un gouvernement pour lequel l’extrême droite est manifestement plus q’une compagne de route et pour lequel aussi la défense des intérêts des plus nantis impose d’organiser l’affrontement des plus démunis dans leur multiplicité et avec leurs intérêts parfois contradictoires, ou comment faire oublier l’affaire Woerth- Béttencourt en organisant la chasse aux Roms puis en septembre le soin sous contrainte en ambulatoire auquel nous sommes déterminés à livrer une bataille sans concession. Ce texte que députés et sénateurs seront amenés à examiner à l’automne prochain semble-t-il est une insulte à la culture car il ne laisse aucune place à ce qui du génie humain peut contribuer à tenter de donner hospitalité à la folie, il ne laisse aucune place au surgissement des potentialités créatrices qui, dans la folie, permettent à des sujets sur le point de succomber au tragique morcellement d’eux même , de reprendre pied, d’oser solliciter d’ autres personnes encourageant la trouvaille de suppléance à leur abîme pour que la vie ne soit plus complètement impossible. Les relations étroites entretenues par la folie et l’art, l’adoption par les équipes soignantes de la fécondité dont la souffrance psychique peut parfois être porteuse sont autant de témoignages contre l’atteinte à l’intégrité sociale et politique des patients qui constitue une insulte à notre culture fertilisée par le romantisme et le surréalisme.

La désignation des patients comme d’abord potentiellement dangereux est un raccourci inadmissible, un misérable contresens méconnaissant la fécondité poétique dont ils sont porteurs, méconnaissant l’apport de la folie à la connaissance de l’âme humaine, à ses créations artistiques, à ses trouvailles scientifiques. Ethiquement, elle est l’exact opposé de la considération attentive et solidaire que requiert toute pratique visant à prendre réellement soin de son contemporain. Philosophiquement elle dément honteusement l’incertitude fondamentale de la raison. . Cette loi se caractérise aussi par la protocolisation abusive du soin : l’absence d’un patient à sa séance, au temps de rencontre avec le soignant faisant l’objet non d’un questionnement, d’une mise en perspective clinique mais d’un acte normé, automatique, obligatoire, au nom naturellement des bonnes pratiques : dénoncer le sujet concerné à l’autorité administrative laquelle éventuellement le ramènera menotté à l’hôpital. Cette organisation visant au contrôle systématisé des « comportements » est un scandale dans le champ de l’aide, du soin. Elle consiste essentiellement à exclure les praticiens, toutes catégories professionnelles confondues de leur fonction primordiale : élaborer une réflexion sur leur travail pour ne pas nuire aux possibilités de traitement. Nous savons bien que la seule possibilité que nous ayons de préserver la dignité et l’intégrité psychique des patients, et la nôtre aussi, réside dans l’effort pour aborder l’énigme particulière de la souffrance de chacun, et cela comme Picasso peignant son Nain l’a fait, en se débarrassant des oripeaux du conformisme académique. Nous avons à chaque instant de nos pratiques à nous débarrasser autant que possible du fatras psychologisant et éducatif dont l’université fait volontiers la promotion. Nous avons aussi et surtout à nous débarrasser de tout ce qui pourrait nous paraître justifier que nous devenions acteurs du maintien d’un ordre public dont nous voyons au quotidien de l’arsenal législatif développé par les plus hautes autorités de l’Etat comment il tente d’imposer à un corps social au bord de la rupture les modalités les plus excluantes possibles du vivre ensemble et combien il confine à l’ordre moral dont le qualificatif de « nouveau » ne limite pas l’horreur. Avec, Freud nous ne pouvons pas y croire, mais avec lui il faut bien se rendre à l’évidence une fois encore : dans les moments de chamboulement de la société, aujourd’hui la mondialisation, les effets pacificateurs de la culture peuvent tomber les uns après les autres et quelquefois massivement. Le pire déferle alors et son cortège d’agonies, sa géhenne d’espérances perdues. Marquant l’extrême difficulté qu’il y a justement pour les hommes à vivre ensemble, à se retrouver dans le Babel des langues et des pulsions, le pire ne demande qu’à faire retour, livrant chacun sans limite à prendre sa place selon son organisation psychique au fil des événements , dominant ou dominé et parfois les deux à la fois, scène ouverte par l’oppression de l’homme par son semblable, avec « la paille de la misère pourrissant dans l’acier des canons » pour reprendre encore Prévert… Or l’on nous propose sans merci, le pauvre langage du président de la République en témoigne sans cesse, de faire la guerre contre ci, la guerre contre ça ; après la guerre économique le temps est à la guerre à la délinquance et à ceux qui l’incarnent : fous, roms et sans papiers faisant, semble-t-il, bien l’affaire. Bernard- Henri Lévy dans son article du Monde intitulé « les trois erreurs de Nicolas Sarkozy : mépris des Roms, outrage à l’esprit des lois, discours de guerre civile » écrit : « tenir le langage de la déchéance […] c’est la garantie d’une société fiévreuse, inapaisée, où chacun se dresse contre chacun et où le ressentiment et la haine seront très vite les derniers ciments du lien social » Nous savons bien pourtant comment les fous, souvent déjà témoins d’horreurs passées, subissent parfois et pour les mêmes raisons le sinistre sort de ceux que la bête désigne comme boucs émissaires des malheurs du monde. L’étymologie peut être d’une aide précieuse dans la compréhension de ces tristes voisinages : Aliéné du latin alius l’autre, le radicalement étranger, dont vient aussi témoigner la traduction allemande du mot aliéner : entfremdung, rendre étranger donc. C’est vraiment à ceci que nous sommes conviés : faire des patients des étrangers radicalement autres et dont il ne faudrait que redouter la violence. Il s’agit là d’une proposition éthiquement inadmissible, une fois encore, une insulte à la culture à laquelle nous refusons de nous associer. Le 2 décembre 2008 un discours offensif contre nos patients avait été proféré, il n’était pas forcément de bon ton, au cénacle des professionnels de l’enfermement, d’y voir une attaque grave aux libertés publiques ; la suite vient et organise un statut très particulier de l’humain en souffrance psychique ou de n’importe qui troublerait l’ordre public du fait d’un comportement incompatible avec les exigences de l’ordre moral. Ainsi l’on pourrait demain se voir imposer des soins psychiatriques sous contraintes éventuellement à la maison voire une hospitalisation. Cette dernière se déroulerait dans des lieux « sécurisés »( pour lesquels rappelons le soixante dix millions d’euros ont été débloqué par le ministère en trois mois) et dans des conditions où aller et venir librement serait graduellement limité sinon empêché essentiellement selon l’appréciation de l’omnipotente autorité administrative et l’étrange bénédiction présidentielle : « personne mieux qu’un policier de haut vol ne saurait en exercer les prérogatives », le tout éventuellement sur signalement des directeurs d’hôpitaux obligatoirement prévenus par les équipes soignantes.. Lacan reprenant le Balcon de Jean Genet rappelle à propos du rapport du sujet avec la fonction de la parole que « si est un rapport adultéré un rapport ou chacun a échoué et où personne ne se retrouve [….] continue de se soutenir si dégradé soit-il[…]comme quelque chose qui est lié a ce qu’on appelle l’ordre et cet ordre se réduit quand une société en est venue à son plus extrême désordre à ce qui s’appelle la police ». Dans la pièce de Genet, les petits vieux réclament des uniformes de généraux, d’évêques et de juges pour jouir dans le ventre des prostituées mais personne ne demande à enfiler les oripeaux du préfet de police qui choisit le phallus comme emblème, lui qui, pivot de tout, se désespère en même temps que sa fonction ne soit pas assez attractive pour que l’on souhaite s’identifier à lui. Il va de soi que nous ne saurions empêcher le président et ses préfets de jouir de leurs semblants phalliques, le voudrions nous que n’en n’aurions pas les moyens, mais nous avons le projet résolu d’empêcher qu’ils emportent les plus vulnérables d’entre nous dans leur préoccupante sarabande. « L’Etat qui fait la guerre se permet toutes les injustices, toutes les violences » dit Freud dans ses « Considérations actuelles sur la guerre et sur la mort ». Il y a dans le projet de loi qui nous bouleverse une réelle violence instituée, d’autant plus inquiétante que le principe civilisateur, l’apaisement créatif du lien entre les citoyens, sera d’autant plus difficile à mettre en œuvre dans ce moment de risque de « grande misère psychologique des masses » pour là encore reprendre Freud.. Les prochaines dispositions législatives concernant les personnes nécessitant des soins psychiatriques sont à l’aulne de ce qui s’enseigne sur les bancs des écoles de médecine et de soins infirmiers : c’est ainsi qu’il est enseigné dans les établissements publics de santé une méthode consistant à permettre au personnel devant un patient agité
, de savoir utiliser tel ou tel outil relationnel stéréotypé pour pacifier la situation ou à défaut d’utiliser des techniques issues des arts martiaux ; la guerre disais-je ; c’est ainsi qu’il faut déplorer la suppression progressive mais rapide des formations universitaires en psychopathologie, c’est ainsi que telle officine de recherche établit un classement ridicule de l’efficacité des thérapies, c’est ainsi encore que s’organise un diplôme de psychothérapeute visant à former en trois ans des professionnels de la psychothérapie.Ces pratiques tiennent lieu de réflexion référencée approfondie, prudente et précautionneuse sur les causes, le sens de la survenue de tel ou tel évènement, insulte à la culture vous dis-je. Il y a lieu à ce propos de constater que ce désastreux dévoiement de nos pratiques et de l’enseignement n’est pas de la seule responsabilité du gouvernement. Certains professionnels y ont leur part qui en effet réclament, enseignent, promeuvent, appliquent ces méthodes simplificatrices et violentes de relation avec les patients. La contrainte à la maison, l’immobilisation techniquement maîtrisée en lieu et place de la tentative toujours retravaillée de trouver les moyens d’une réelle hospitalité pour la folie, constituent ainsi les moyens nouveaux proposés aux professionnels dans l’exercice de leur profession. Nous avions pourtant mis beaucoup d’espoir dans la révolution copernicienne en psychiatrie qui ne centrait plus la question de la folie sur celle de l’asile ; nous avions cru dépassée la loi d’exception dont le premier effet avait été d’imposer un statut hors le droit commun à ceux que la parfaite étrangeté qui les définissait avait fait nommer « aliénés ». Nous voilà aujourd’hui renvoyés à cette approche ségrégative donnant aux plus fragiles d’entre nous un statut d’extra territorialité, les excluant du droit commun et les assignant au titre de leur souffrance particulière à l’enfermement à l’hôpital ou pire encore désormais, chez eux. Nous n’aurions pas dû oublier qu’un an avant sa mort, huit ans après sa condamnation définitive, Galilée, devenu complètement aveugle, écrivit dans un sonnet : »Monstre je suis plus étrange et difforme Que harpie sirène ou chimère…. Et je perds et mon être et ma vie et mon nom » La barbarie du savoir dogmatique, de la norme indiscutable peut aussi défaire le sujet péniblement rassemblé autour de sa faille originelle. Nous avons eu tort d’imaginer le progrès désaliéniste comme définitif, sans doute n’avions- nous pas assez bien lu Freud et son « Avenir d’une illusion » : toutes les avancées démocratiques, toutes les inventions esthétiques demandent à être soutenues, sans relâche tant elles sont fragiles.

Nous n’acceptons pas cette réforme imposée du soin en psychiatrie qui ne tient aucun compte de ce que la réflexion clinique attentive permet de médiations, d’inventions chaque jour à chaque rencontre avec chacun des patients dont la singularité de la souffrance nous enseigne les méandres de la complexité psychique , dont l’histoire particulière avec ses appartenances sociales et ses origines sur le globe est à considérer avec bienveillance là où le sarkozysme, pauvre référence politique mal inspirée des plus sinistres thèses stigmatisantes et rejetantes, ne veut rien savoir de la fécondité des brassages ethniques et culturels.

Le pouvoir s’attaque chaque jour un peu plus au socle sur lequel la République s’est construite, il a entrepris une destruction quasi systématique des propositions du Conseil National de la Résistance, il met à mal les droits essentiels de l’homme et du citoyen, organise des niveaux différents de citoyenneté, s’attaque à ce que l’histoire récente de la psychiatrie a tenté de développer, il met ainsi en danger la civilisation, la culture même qui permet aux humains d’essayer de vivre ensemble. Il y a là plus que jamais une ardente obligation à s’opposer à cette casse, à refuser d’appliquer des lois sans légitimité, à continuer d’essayer d’établir pour les générations à venir les bases d’une civilisation non excluante, les fondements d’une organisation sociale ou dire le mot culture ne serait pas une insulte.

Nous sommes aujourd’hui dans la position décrite par Francis Ponge à propos de Giacometti : « l’homme en souci de l’homme, en terreur de l’homme, s’affirmant une dernière fois en attitude hiératique, d’une suprême élégance. Le pathétique de l’exténuation à l’extrême de l’individu réduit à un fil » Ce fil est fragile, il tient chacun des hommes et ne demande qu’à se rompre, nous sommes garants du maintien de son intégrité, c’est ainsi que les poètes, les peintres, les musiciens pourront continuer à tisser avec ce fil à quoi nous sommes réduits, la beauté et l’espérance du monde.

Il y a un acte de profonde culture à refuser le projet de loi organisant des soins sous contrainte à domicile, un des actes de résistance que la dérive actuelle du pouvoir exige, comme de refuser le traitement discriminatoire de certaines catégories de citoyens réduits aux actes commis par une infime minorité d’entre eux. Il y a lieu de prendre ainsi notre place, « calmes sous nos sabots, brisant le joug qui pèse sur l’âme et sur le front de toute humanité » pour citer Rimbaud dans son poème « Morts de quatre vingt douze ».

Michaël et Jacqueline Guyader.

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>Judiciariser est-il si judicieux ?

Après tout, les partis et syndicats sont responsables de leurs stratégies. Il est d’autant plus important dans cette période que le groupe des 39 continue « d’incarner » un groupe de réflexions et de discussions voire de propositions qui maintient, au sein d’un même mouvement partagé, de l’hétérogène.

Les quelques lignes qui suivent visent essentiellement à alimenter la discussion. Peut-être nous faut-il remonter un peu dans le temps, pour interroger ce que nos sociétés ont mis en place avec l’avènement de la loi de 1838.

« Judiciariser est-il si judicieux ? »

Le projet de réforme de la loi de 1990 va prochainement être discuté à l’assemblée nationale. Cette proposition survient au milieu d’une avalanche de textes sécuritaires et n’y échappe pas.

En ce qui concerne l’hospitalisation sous contrainte un certain nombre d’entre nous pense qu’il serait judicieux de proposer que la décision d’hospitalisation sous contrainte soit d’ordre juridique.

Bien souvent une phrase résume cette position : pas de privation de liberté sans l’intervention d’un juge, garant encore à ce jour du contradictoire même si cela n’est pas inscrit dans le marbre. Le débat est ouvert. D’une certaine manière, il sera plus important qu’une éventuelle orientation vers telle ou telle modalité, qui pour devenir effective, n’empêchera pas que ce débat persiste si nous le souhaitons.

Le« package », où le placement judiciaire est intégré comme proposition dans la protestation contre ce projet de loi, qui vient d’être signé par différents partis et syndicats est de mon point de vue une erreur stratégique dont il convient de prendre acte sans pour autant nous opposer dans une division stérile afin justement de ne pas enterrer le débat en pensant que cette incise mettrait fin à la nécessaire discussion entre nous, pour constituer deux clans définitivement fermés, les pour ou contre la judiciarisation.

Après tout, les partis et syndicats sont responsables de leurs stratégies. Il est d’autant plus important dans cette période que le groupe des 39 continue « d’incarner » un groupe de réflexions et de discussions voire de propositions qui maintient, au sein d’un même mouvement partagé, de l’hétérogène.

Les quelques lignes qui suivent visent essentiellement à alimenter la discussion. Peut-être nous faut-il remonter un peu dans le temps, pour interroger ce que nos sociétés ont mis en place avec l’avènement de la loi de 1838.

La Raison comme fiction politique : la mise à l’écart de la folie

La loi de 1838 inaugure à la fois un mode de traitement de la folie, puisqu’elle est aussi une loi de financement des établissements qui seront régis par elle, en même temps qu’elle inaugure les modalités d’une protection de la société contre les actes des personnes qu’elle reconnaît folles et qui pourraient porter atteinte à l’intégrité de ses membres et ce dans l’actualité de leur folie telle qu’elle pourrait s’exprimer au quotidien.

Pour mémoire rappelons que la loi de 1838 est une loi qui organise le centre de l’action du corps psychiatrique, médecins aliénistes et gardiens, pendant ce temps de mise à l’écart.

Voilà peut-être pourquoi c’est le terme de placement qui est retenu et non pas celui « d’asilification », l’acte de l’autorité administrative ne porte pas prioritairement sur la réponse, sur le soin, sur le traitement y compris moral, sur ce qui se ferait au sein de l’asile mais sur la mise à l’écart. Cette mise à l’écart est massive puisque ces personnes sont en même temps « interdites ». Elles perdent leur capacité civile. Il faudra attendre la loi de 1968 sur les incapables majeurs pour séparer le temps du placement et la capacité civile. Les choses étant toujours plus compliquées qu’on ne peut les décrire, une petite part est réservée aux soins : une ébauche de la reconnaissance du soin existe dans une analogie du libre consentement par le transfert de la question de la liberté individuelle, au titre du placement dit volontaire. Ici c’est la volonté du peuple, pour le dire de manière un peu grandiose et amplifiée qui vient se substituer à la volonté que devrait avoir la personne de se faire hospitaliser pour se soigner. Dans la logique de cette mise à l’écart, le placement volontaire transfère par le biais d’une personne prenant intérêt au devenir d’une autre, la volonté de se faire soigner et déplace ainsi la question de consentement éclairé vers les proches. D’abord la mise à l’écart, après le soin. Dire qu’il n’y a pas de différence entre la loi de 1838 et la loi de 1990 dans son fondement n’est pas tout à fait juste.

L’entrée dans la Raison comme norme : la folie comme pathologie

La loi de 1990 ne place plus, elle hospitalise. Au-delà probablement des intentions du législateur, elle déplace l’imaginaire social vers un nouveau modèle où l’autorité administrative ne gère plus principalement les atteintes à la sûreté des personnes reconnues folles en prenant une mesure de protection de la société, elle ordonne aussi la réponse en déplaçant la problématique de la mise à l’écart vers le soin. Le diable se cache dans les détails, cette petite extension de la portée des décisions administratives aux soins, qu’on soit d’accord ou pas de la considérer comme un progrès, est néanmoins à prendre en compte historiquement. De même la demande d’un tiers estompe la question de la volonté comme projet politique partagé, pour la remplacer par quelque chose assez proche de ce que cherche à mobiliser le « Care ».

La loi de 1838 fonde un corps celui des aliénistes et des gardiens missionnés pour « traiter » ceux d’entre nous qui n’auraient pas accès à cette fiction partageable et cela en dehors de l’espace commun dans une micro société disciplinaire où ils ne peuvent pas être maintenus si les motifs qui les y ont conduits ont cessés. Dans ce montage social quand les troubles gênants ont disparu, les questions soulevées par la folie sont mises en attente.

Le « nul n’est censé ignorer la Loi » peut s’appliquer à tous, du coté de l’emphase déclarative même aux puissants de ce monde puisque sont écartés ceux qui sont reconnus « insensés ». La loi de 1990 opère un petit glissement, elle ouvre la porte à un imaginaire où le soin répond aux questions posées par la folie du coté d’une pathologie de la Raison. Pour résumer nous sommes passés insidieusement de – d’abord écarter puis soigner – avec la loi de 38 à –soigner en écartant – avec la loi de 1990. En précisant que ce mouvement que je décris n’est pas le réel des pratiques psychiatriques, il fait tout simplement partie de la donne.

Je fais l’hypothèse suivante : du côté des institutions proposées par l’État ( Ce qui est différent des pratiques « réelles » des institutions), avec l’abandon de la loi de 1838 nous sommes passés de l’ancien asile qui fonctionnait comme une « rustine » appliquée sur la bulle de la Raison comme fiction politique où la médecine psychiatrique recevait de fait un mandat de gestion de la folie avec son territoire attenant : l’asile et son domaine agricole, avec quelques petits privilèges dit « de fonction », différents selon qu’on était aliéniste ou gardien, tout le monde y trouvant plus ou moins son compte, nous sommes donc passés à un déplacement de la gestion de la folie par changement progressif de son territoire attenant : l’hôpital psychiatrique et son domaine : le secteur. Là où le domaine asilaire et agricole pouvait faire aussi office d’espace de travail et de déambulation, c’est maintenant le secteur qui se trouve poussé comme prolongement de l’hospitalisation psychiatrique construisant une nouvelle donne.

Avec les soins ambulatoires sous contrainte, le projet de loi propose que ce soit le secteur qui devienne un espace de déambulation et de travail. Il faut ici prendre les choses très au sérieux, c’est l’amorce d’une extension vers la société civile d’un modèle disciplinaire. je ne m’étends pas trop là-dessus pour ne pas alourdir le débat, si ce n’est en formulant une question qui n’est pas faite pour qu’on y réponde mais pour qu’on la maintienne comme question et cogitation :

Quelle différence y a-t-il entre la définition de la santé par l’OMS et la race aryenne ?

Là encore je ne porte pas de jugement critique sur la politique de secteur, ne poussons pas d’emblée des cris d’orfraies. Le secteur pensé dans la suite de l’expérience psychiatrique de la résistance et construit sur son modèle territorial n’a jamais milité chez ses fondateurs et continuateurs pour cette évolution. Elle n’est d’ailleurs pas sensiblement consommée, loin de là mais pour autant ne sous-estimons pas que flotte dans l’air son odeur de soufre,

Je nous préviens que le passage de la loi de 1838 à la loi de 1990 n’est pas aussi anodin qu’on le croit. Bonnafé en son temps nous avait averti en expliquant à qui voulait bien l’entendre, qu’au-delà d’une déclaration aux effets politiques massifs telle que article 1, les lois précédentes sont annulées, la question n’était pas d’améliorer, de rendre plus efficace les modalités de placement sous contrainte mais de mettre en place les conditions politiques et pratiques du dépérissement de leur utilisation. La loi de 1990 est un produit de la gauche gestionnaire qui ouvre à l’extension d’une psychiatrie experte et normative, ce n’était pas consciemment souhaité comme tel mais c’est inscrit dans les modifications minimes et pourtant significatives apportées à la loi de 1838 : Hospitalisation, demande d’un tiers, 2 certificats… Je ne nie pas que quelques éléments de la loi de 90 énoncent un plus grand soucis des patients, je dis simplement qu’elle a permis d’occulter, en période de développement effectif des pratiques sectorielles, les vrais problèmes posés par la folie, soit de son accueil, pour concentrer la réflexion sur le temps de la contrainte, proposant ainsi que la politique de secteur ne soit plus tant le lieu d’émergence de différentes formes de pratiques insérées au plus près dans la communauté mais une extension de l’hôpital psychiatrique. La loi de 90 est une loi qui a servi essentiellement à détourner l’attention des pratiques sectorielles.

Ce petit rappel m’apparaît nécessaire pour mieux comprendre ce qui se joue dans ce que nous propose cette nouvelle loi qui n’hésite pas à jouer le populisme sécuritaire en proposant de réduire la folie à n’être vouée qu’à un simple traitement de police même pas sanitaire. Quel enseignement retirer de la loi de 90 au moins deux choses : Un escamotage des questions réelles que rencontrait la psychiatrie en déséquilibrant le poids des équipes psychiatriques innovantes qui tiraient l’ensemble de la profession, pour redonner la main avec l’aide probablement d’un assez grand nombre, au temps de la contrainte hospitalière avec tout le montage organisationnel lié au dispositif des établissements hospitaliers. Les grands gestionnaires du détournement de la bonne utilisation de l’argent solidaire, profitant de l’aubaine liée aux pratiques novatrices qui avaient mis en place une diminution du nombre des lits hospitaliers, rendue possible par les pratiques dans la communauté, pouvant enfin s’exclamer haut et fort que le secteur était une affaire dépassée et qu’ils représentaient, eux les rois de la procédure, le sérieux de gestion de l’urgence…

Le deuxième escamotage s’inscrit dans la suite du premier, la question de la folie avec le passage du placement à l’hospitalisation n’est plus tant une affaire qui concerne les limites du projet politique de la raison (écarter) mais un désordre (hospitaliser) relevant de la science. Ce que les comportementalistes vont savoir exploiter sans vergogne. Il est des ouvertures qui sont de véritables pièges, ce qui est en débat aujourd’hui tient à ce que, sous prétexte d’ouverture, la loi de 90 a été inscrite dans une quasi réflexion permanente, la nouvelle loi étant présentée comme l’aboutissement de cette réflexion.

Qu’est-ce que la psychiatrie ?

Insidieusement le pouvoir constitué a proposé à la profession de réfléchir à l’amélioration de la loi de 90. Façon là de diminuer le poids des pouvoirs constituants. Cela a permis pendant quelques années de créer des petits cercles d’excitation autour de la meilleure façon de mettre en place la contrainte, ce qui n’a pas été sans déplaire à quelques syndicats et partis politiques..Voilà déjà quelques arguments qui en eux-mêmes devraient créer chez nous une certaine retenue avant de tomber dans le piège des propositions répondant au plus près de ce mouvement, étant entendu que la question n’est pas de parfaire sans cesse les modalités d’admission sous contrainte mais bien plutôt de se donner les moyens d’accueillir au mieux et aussi rapidement que possible dans la communauté les personnes hospitalisées, par un vrai travail institutionnel et singulier de suivi sectoriel, tout ayant été mobilisé par ailleurs pour éviter cette contrainte.

C’est quand même étonnant qu’en période de profonde régression on puisse se démener pour parfaire l’entrée sous contrainte dans les établissements psychiatriques. C’est un peu comme si en période de disette on se battait pour perfectionner les instruments de mesure servant à peser le peu de denrées alimentaires disponibles.

J’en viens maintenant à la question de la judiciarisation et la phrase clé : « Toutes privations de liberté doit être ordonnée par un juge. »

Je veux bien croire en la justice de mon pays et avaler ainsi le glaive de la justice mais enfin quand même pas le fourreau : aurait-on oublié que les privations de liberté ordonnées par les juges relèvent de la punition, les juges privent de liberté des personnes en les envoyant en prison pour les punir des actes qu’elles ont commis. Je ne dis pas que les gens hospitalisés sous contrainte ne sont pas privés de liberté et encore, il y a une petite trentaine d’année la très grande majorité des pavillons d’hospitalisation psychiatrique avaient une privation de liberté un peu plus souple et ouverte PO et PV compris. Je tiens à nous prévenir du risque, une fois passé le moment du combat militant et respectable motivant ce choix, de ce qui en restera : une analogie de procédure qui permettra aisément de déduire que cette privation de liberté soit du même ordre que la punition par l’enfermement en prison. Et puis remarquons quand même que notre démocratie républicaine a décidé de ne pas punir les gens qui commettent des actes sous l’effet de la folie. C’est-à-dire qu’ils sont reconnus comme n’ayant pas commis un acte qui relève de la justice des hommes qui eux sont reconnus comme pouvant partager la Raison dans un même projet politique. Comme le dit le garde des sceaux dans la discussion sur la Loi de 38 : « leurs actes ne se font pas en intention… » Et on demanderait à cette même justice de décider s’ils doivent être conduits ou pas sous contrainte en milieu hospitalier et bientôt même tomber sous le coup d’une contrainte aux soins en ambulatoires ? C’est-à-dire qu’on anticiperait un nouveau modèle où les comportements délirants incompréhensibles des individus relèveraient d’une mesure judiciaire de quelque nature qu’ils soient ? Que feront les juges sinon de s’appuyer sur des expertises. Je n’ose même pas imaginer le corps d’experts qui va se constituer dans la suite et leur fonctionnement au quotidien dans ce qui deviendra une procédure rapidement banalisée. Le langage aidant on parlera de contraintes judiciaires aux soins y compris en ambulatoire. Je comprends que pour certains cela offrirait une meilleur garantie que celle dévolue aux préfets qui sont les représentant de l’État et dont la crainte est lié à leur soumission au pouvoir politique en place.

Il n’empêche que l’on se servirait de la folie pour entrer dans un monde de justice positive ? On laisserait tomber ce qui est au centre du droit moderne que la justice c’est le pathos des hommes et non pas la prescription du bien faire ? En plus on reconnaitrait ainsi une relation organique entre soins et justice. Philippe Rappart aimait à rappeler que les malades dangereux lorsqu’ils étaient en psychiatrie n’étaient pas dangereux mais difficiles. Quel serait l’utilité de ce dispositif ? De mieux protéger les personnes d’une hospitalisation arbitraire ? Mais heureusement le droit les protège puisqu’elles peuvent saisir le tribunal pour rappel : Art. L.351. – Toute personne hospitalisée sans son consentement ou retenue dans quelque établissement que ce soit, public ou privé, qui accueille des malades soignés pour troubles mentaux, son tuteur si elle est mineure, son tuteur ou curateur si, majeure, elle a été mise sous tutelle ou en curatelle, son conjoint, son concubin, tout parent ou toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt du malade et éventuellement le curateur à la personne peuvent, à quelque époque que ce soit, se pourvoir par simple requête devant le président du tribunal de grande instance du lieu de la situation de l’établissement qui, statuant en la forme des référés après débat contradictoire et après les vérifications nécessaires, ordonne, s’il y a lieu, la sortie immédiate. Toute personne qui a demandé l’hospitalisation ou le procureur de la République, d’office, peut se pourvoir aux mêmes fins. Le président du tribunal de grande instance peut également se saisir d’office, à tout moment, pour ordonner qu’il soit mis fin à l’hospitalisation sans consentement. A cette fin, toute personne intéressée peut porter à sa connaissance les informations qu’elle estimerait utiles sur la situation d’un malade hospitalisé.

C’est la fonction de la justice d’intervenir si quelqu’un se sent lésé par des actes commis contre lui, si on résume l’intervention du juge servirait à se protéger des risques trop politiques de la décision du préfet. En cette affaire la fin ne justifie pas tous les moyens, d’autant qu’il est plus simple de protester politiquement contre une décision politique que contre une décision judiciaire, ne l’oublions pas.

Que disait-il déjà Montesquieu ? « Il n’y a point de plus cruelle tyrannie que celle que l’on exerce à l’ombre des lois et avec les couleurs de la justice… » La sécurité n’est pas la sûreté.

Je remercie Frédéric Gros qui me rappelait que vivre en sécurité a, dans notre histoire, désigné vivre à l’abri du pouvoir en place, nous ne pouvons que constater la constante progression vers une insécurité calculée et programmée qui infiltre à des niveaux divers nos démocraties libérales. Libéral est un terme qui a d’abord exprimé chez de nombreux auteurs la liberté de penser librement dans le mouvement des lumières sans être soumis aux humeurs du prince, ce qui les obligeaient à changer de contrée, à publier sous de faux noms voire à dicter à un serviteur leurs textes pour ne pas être reconnus. La complexité des mouvements politico économiques, des théories, déjà si différente entre un Adam Smith et un Ricardo, des critiques de Marx chez qui, j’ai le souvenir d’avoir lu que : nul ne pouvait nier que le libéralisme était un progrès pour l’homme à ceci près qu’il porte en lui à plus ou moins long terme la destruction de l’homme. Complexité encore des effets des pratiques de l’industrialisation avec l’arrivée massive de la financiarisation. Bref tout cela pour ne pas oublier la question de la liberté et l’extrême complexité qui se draine sous ce terme qui ne cesse de poser question dans les réglementations du quotidien, des droits d’auteur via l’internet aux hospitalisations sous contrainte. Il n’est pas anodin de remarquer que là ou l’usage employait le mot sureté (sûreté nationale, compromettre l’ordre et la sûreté des personnes…) c’est le mot sécurité qui vient à sa place laissant sous entendre qu’en ce qui concerne les actes commis au nom du pouvoir en place un petit tour de passe-passe serait suffisant pour les qualifier, la « pureté » des gouvernements et de la démocratie laisseraient croire que l’ancienne question de la sécurité des citoyen aurait disparu comme par enchantement ! Étrange que le mot sûreté se retrouve dans « la rétention de sûreté », nouveau fait du prince et de ses experts contre la tradition de l’histoire fondatrice de notre droit. Nouveau droit contre le droit, droit de contrôle et non plus de saisie collective des conflits et délits. Alliance d’un nouveau droit contrôlitaire avec les experts en actes à commettre, qui inverse l’usage de ce qui ne relève pas de la sureté mais de la mise en place d’un état d’insécurité, en employant ici le qualificatif de sûreté pour construire une rétention sous couvert de la justice. Rétention d’insécurité, en légiférant pour fonder un nouveau modèle, celui d’un droit qui punit non plus les actes commis mais ce que des experts construisent d’une destinée qu’ils attribuent à des personnes avec un pourcentage de prédiction assez élevé pour les retenir non pas par sûreté mais par un retour de non sécurité. Ce droit contre le droit moderne n’est rien d’autre que le retour sous une forme nouvelle d’une insécurité citoyenne réglementaire, qui plus est, il ne s’adresse non seulement à des individus en tant que tels mais il inclut l’individu concerné dans une cohorte comme autant de groupes spécifiques par leur mode de gestion : la cohorte des récidivistes supposés impose sa loi du nombre à l’individu. Il nous est de moins en moins interdit de penser que cette « scientasmatique » ainsi constituée qui unit un État contrôlitaire à un nouveau droit prédictif attirera vers elle bon nombre de savants fous, ivres du pouvoir de prédire et qui n’hésiteront pas, au nom du progrès, à détourner tout ce qui concerne les avancées complexes de la transmission de l’humain pour la mettre au service d’une surveillance y compris scientifique, c’est ce fantasme que je désigne du terme de scientasmatique. C’est dans ce contexte que se discutent les modifications de la loi de 90 et le passage de l’hospitalisation sous contrainte aux soins sous contraintes. De la chose publique au contrôle du public Cette insécurité prend un tour nouveau, ce n’est plus seulement le fait du prince dirigé contre un « gêneur » mais aussi la surveillance de chacun par chacun, la politique de la peur a-t-on dit avec juste raison. Je ne suis pas sûr, dans ce contexte, que l’appel aux pouvoirs constitués soit ce qu’il y aurait de plus pertinent. Le pouvoir en place pourrait tout à fait se saisir de la judiaricisation sans que cela modifie sa politique de la peur. Le droit s’il est politique dans le vote des lois offre bien moins de place à l’action politique au temps de leur effectivité judiciaire. Peut-être pourrions-nous proposer autre chose que de parfaire la loi de 90 ? C’est une piste que je lance en partant de ce constat d’une évolution contrôlitaire de nos démocraties. Le contrôle isole tellement chacun dans un mouvement de forçage pour cantonner les individus dans un rapport qui les éloigne d’autant de la politique qu’il les oblige à se caler sur une prétendue norme. Cette norme qui trouvait sa limite dans la folie doit être contournée en réduisant la question de la folie au modèle du traitement délictuel dont le schizophrène dangereux forme la clé de voute. Ainsi serait délictuel de ne pas se soumettre à des soins sous contraintes en dehors de toute actualité d’un risque sérieux de porter atteinte à l’intégrité des personnes. Ainsi des gens seraient sous contrainte dans la société parce que porteur de pensées dites pathologiques. Ainsi on quitterait la logique de la protection des personnes contre des actes, ce qui est dans son principe est tout à fait entendable, pour mettre en place un système de contrôle des pensées. C’est le premier grand volet de l’isolement. Le deuxième volet consiste en la mise en dépérissement de la chose publique dont nous sommes solidairement et politiquement propriétaires en la soldant pour partie au privé et en introduisant en son sein la machine à séparer les personnels soignants, les travailleurs en petites unités évaluables. Une perfection « démocratique » de l’ancienne techno bureaucratie gestionnaire des pays de l’est, l’auto évaluation y remplaçant l’auto critique. Nous avions été très heureux de la chute de ce modèle du communisme adjectif comme dirait Rancière. Avec la chute du mur de Berlin, ce que nous n’avions pas imaginé c’est qu’il était tombé du mauvais coté. L’isolement n’est pas un individualisme. La dynamique institutionnelle ne relève pas des techniques évaluatives verticales et individualisées, La psychiatrie désigne avant tout un espace de rencontre et de travail qui est aussi constitué par les tensions entre les énoncés sociaux et les singularités d’où qu’elles viennent : patients bien sûr, amis et familles de patients, professionnels du soin, de la culture… ce qui inclus les singularités de passage. Ces espaces de travail produisent de l’institutionnel en mouvement à la condition que les institutions hôtes redonnent la parole aux singularités en refusant d’avoir pour mission première de colmater leurs failles. Voilà contre quoi nous devons lutter plutôt que de mettre le doigt dans un perfectionnement de la contrainte. Pour que cette espace tienne, que le travail de tous puisse y faire ouvrage ou œuvre, soulagement, peut-être convient-il de partager les questions de la folie comme affaire de chose publique ? Peut-être convient-il de lutter contre ces deux processus d’isolement, en relançant sous une autre forme des commissions, assemblées propositionnelles pour le suivi et le soutien d’un service public au service du public ? Ce qui permettrait de lutter non seulement contre l’évaluation mais de se réapproprier le service public. En ce qui concerne la psychiatrie cela pourrait ressembler à des conseils de santé mentale mais pas comme dispositif sous contrôle, qui ont d’ailleurs disparus alors qu’ils n’avaient aucun pouvoir autre que de parler… Tout cela reste à imaginer, des constituantes locales d’appui propositionnel soutenues par les régions dont la composition diversifiée se réapproprierait la question de l’acc
ueil de la folie et des moyens pour y répondre au delà du stricte espace de soin… Un appel constituant aux départements ou régions, histoire de partir du terrain pour inverser le sens habituel de la pluie hiérarchique. Bref une autre façon de refuser cette loi en proposant d’en déplacer le thème et le style.

Roger Ferreri 19 Août 2010

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>La maladie mentale n’induit pas un comportement violent

En Français, sur l’article des Arch Gen Psychiatry :

Une analyse longitudinale d’une grande cohorte aux États-Unis remet en question une perception courante, selon laquelle les troubles mentaux sont une cause de violence dans la population générale.

Chez 34 653 personnes analysées en deux fois, on ne trouve pas d’incidence significativement plus élevée de comportements violents dans le groupe des personnes souffrant d’une pathologie mentale sévère : schizophrénie, troubles bipolaires et dépression majeure. En revanche, l’association violence-maladies mentales atteint la significativité lorsqu’il y a une comorbidité de consommation contemporaine et/ou de dépendance à des substances d’abus (alcool, cocaïne, marijuana…).

L’analyse multivariée des facteurs prédictifs du comportement violent entre les deux phases de l’étude révèle que l’incidence d’un comportement violent peut être prédite par certains facteurs historiques, ou contextuels : une violence passée ; une mise en détention à un âge juvénile ; des antécédents de criminalité chez les parents.

Par ailleurs, un âge plus jeune (inférieur à 43 ans), un revenu plus faible, un divorce récent, un abus physique, une mise au chômage, une victimisation sont également facteurs de risque. « Les praticiens doivent regarder au-delà du diagnostic de maladie mentale et prendre en considération de manière plus attentive l’histoire du patient comme sa vie contemporaine, quand ils veulent évaluer le risque de violence », soulignent les auteurs.

L’analyse montre que les personnes ayant une maladie mentale sévère sont plus vulnérables aux facteurs incidents de leur histoire (abus physique, actes criminels des parents) et aux stress de l’environnement (chômage…). Enfin, les personnes ayant une maladie mentale sévère et une comorbidité d’abus de toxique présentent une incidence significativement plus élevée d’actes violents entre les vagues 1 et 2, même comparativement à des sujets consommateurs de substances d’abus.

Dr BÉATRICE VUAILLE

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>Abandon sur ordonnance

Le gouvernement prépare pour cette rentrée une réforme de la loi de 1990 qui régissait jusque-là les modalités d’hospitalisation sous contrainte en psychiatrie. Hospitaliser sous contrainte, apanage de la psychiatrie, peut s’avérer nécessaire à protéger le patient de lui-même en période de crise, mais aussi à éviter les conséquences de troubles du comportement et de passages à l’acte.

Les crimes commis par des patients en état de démence, bien que surmédiatisés, sont rares voire rarissimes (Il y aurait autour de 5 crimes par jour en France, essentiellement commis en famille ou entre amis…90% des crimes étant élucidés par la police, les statistiques sont à la portée de tout observateur honnête …..) Les malades mentaux ne sont non seulement pas plus dangereux que les autres (ce qui est confirmé par une inévitable étude américaine), mais seraient, en revanche, bien plus exposés à la violence de leurs concitoyens.

Toutes ces observations viennent confirmer ce que tout praticien en psychiatrie sait depuis toujours, à savoir que les malades mentaux sont des êtres fragiles qu’il s’agit de protéger attentivement lors de la traversée de passages difficiles. La folie meurtrière relève de la marge et ne peut donc être au centre d’une politique de soins.

Le point saillant de la réforme proposée est la notion de « soin sans consentement ». « L’hospitalisation sous contrainte » de la loi précédente est ainsi remplacée par le « soin sans consentement » duquel pourrait éventuellement découler une hospitalisation après 72 Heures d’observation dans un centre ad hoc. Jusque-là, le patient était contraint aux soins pendant la durée de sa décompensation et dans le cadre d’un hôpital. Ce projet de loi inclurait désormais une obligation de soin à l’extérieur, y compris quand le patient est stabilisé. Il s’agirait de prévenir un malaise potentiel, sous contrainte. Le modèle fantasmé de traitement du patient dangereux est ainsi généralisé. La psychiatrie engendrerait de la sorte des citoyens particuliers, dont le statut serait calqué sur le modèle de la liberté conditionnelle, rivés à leurs droits par un bracelet chimique car, dans la pratique, cela se résumerait à l’obligation mensuelle de se faire injecter un neuroleptique retard avec menace d’hospitalisation en secteur fermé en cas de refus ou de non présentation au rendez-vous. Rêve-t-on qu’un patient réellement en phase dangereuse se rende si facilement à ses rendez-vous ?

Il s’agit d’une sédation obligatoire, étendue, dont les dérapages sont facilement imaginables. Le gouvernement veille à ce que les neuroleptiques soient pris et entend résumer les soins à cela. La dangerosité pour soi-même n’est pas même évoquée et le trouble à l’ordre public est prégnant. Alors que le risque suicidaire est la principale menace et le motif courant des mesures d’urgence, celui-ci n’apparaît pas dans le texte. Le motif de cette loi est donc sécuritaire et non sanitaire car le centre de ses préoccupations n’est pas de soulager une souffrance mais de veiller à un certain ordre public, sous couvert d’une efficacité bien théorique.

Il reste vrai que maltraité, attaché sur des lits d’hôpitaux, emprisonné ou abandonné à la rue, désigné à la vindicte populaire, obligé à des injections anonymes, assimilé à une tare génétique et pourquoi pas une erreur de la nature, le citoyen souffrant de troubles psychiques et sa famille pourraient faire part de leur mécontentement. Le gouvernement prendrait-il les devants avec un outil sécuritaire maquillé en entreprise de soins ? Une piqure chaque mois est-elle censée condenser toute la politique psychiatrique et masquer l’état de délabrement de l’appareil de soins ?

Ce projet de loi ne dit pas qui va courir après les 700 000 candidats à l’injection chaque mois, ne dit pas qu’un traitement est d’autant mieux accepté qu’il se situe dans une perspective de soin et non de coercition, ne dit pas qu’un traitement neuroleptique retard est tout à fait insuffisant à la prise en compte des pathologies qu’il concerne, ne dit rien du manque chronique de lits d’hospitalisation ou de structures extra-hospitalières. Selon ce projet, l’alliance thérapeutique avec le patient doit laisser place à la soumission obligatoire à une chimiothérapie sous peine d’enfermement, alors que tout traitement nécessite la collaboration du patient. Or les places d’hospitalisation manquent. De malhabiles technocrates rêveraient-ils d’une psychiatrie au rabais, sous-équipée, fonctionnant à la menace et osons le mot, pour « de sous-malades » ? Droguer, comme dans les prisons, pour faire régner le calme, reviendrait, pour ce qui nous concerne, à proposer aux patients des camisoles chimiques en enfermant dehors…. Pas de soin mais du silence. Une insulte.

Les malades, leurs proches, sont donc de plus en plus malmenés et ne sont plus des citoyens ayant accès à des soins dignes de ce nom alors que ceux-ci existent. Cette sous-citoyenneté n’est-elle pas l’indice d’un phénomène plus généralisé et l’attitude du gouvernement à l’égard de la maladie mentale n’est-elle pas le reflet du nouvel équilibre des pouvoirs au sein de notre société ?

Il serait illusoire, bien évidemment, de croire qu’une telle atteinte à la citoyenneté laisserait indemne le reste de la population. Tout d’abord parce que personne n’est à l’abri de troubles psychiques et est donc candidat à d’éventuels soins sans consentement mais aussi par ce qu’il convient d’insister sur ce qu’un tel projet vient dire de la structure actuelle de l’Etat français.
Un Etat fort, républicain, n’a aucun besoin de sous-citoyens et assume ses fonctions régaliennes (soins, justice, éducation, sécurité, culture, recherche, insertion, etc….)

Au sein d’un Etat fort, « l’exception à la française » d’il y a quelques décennies par exemple, le jeu du pouvoir est vertical et l’aversion des luttes horizontales qui favorisent les groupes de pression et desservent autant qu’ils inventent les minorités est religieusement établi. Un Etat fort protège un citoyen et lui enjoint des devoirs alors qu’un Etat faible favorise les communautarismes et organise les rapports de force dont il est le reflet.
La psychiatrie est particulièrement sensible à cette prépondérance de l’Etat.

Plus encore que les autres spécialités médicales, elle se montre dépendante de conditions politiques, ne serait-ce que dans l’organisation des soins. (cela va bien plus loin, mais ce n’est pas le sujet du jour). Alors qu’un Etat fort soigne avec les moyens dont il dispose, un Etat faible organise un espace de concurrence entre différents acteurs que sont, aujourd’hui pour la psychiatrie, lobbies industriels, religieux et sectes, médecines parallèles, médias, assurances, conseils juridiques, associations de consommation, ONG, etc. Il suffit d’un tant soit peu d’attention pour observer comment chacun se place sur ce « marché ».
Nous assistons au quatrième grand tournant de l’histoire de la psychiatrie. Celle-ci s’étale sur deux siècles.

1. La loi de 1838 consacre la victoire des psychiatres sur les juristes, les charlatans et les prérogatives de l’Eglise, dans le domaine de la santé mentale, en créant des lieux de soins laïques, spécifiques, à l’abri d’une justice expéditive, en collaboration avec les préfets. C’est la naissance des asiles psychiatriques. Les conservateurs appuient le projet parce qu’ils y voient une caution scientifique à l’isolement des déviants. Le traitement spécifique, « le traitement moral » de Pinel, n’y sera au bout du compte jamais appliqué et les asiles se cantonneront à être des lieux d’enfermement indignes. 100 000 internés au début du XX° siècle, les lettres de cachets monarchiques feront figure de « pratiques d’amateur » en la matière….. mais le domaine de compétence des psychiatres est défini. La psychiatrie républicaine née en 1801 de la plume de Pinel devient incontournable.

2. La troisième république, dans sa lutte acharnée contre L’Eglise, tente d’installer durablement le régime contre les monarchistes et s’appuie sur les psychiatres. La naissance des « psychothérapies » autour des années 1890, autorise ceux-ci à étendre leurs activités en dehors de l’asile, dans des cabinets privés, et permet l’ouverture vers la société civile. Un nouveau corpus scientifique, prenant acte de l’existence d’un » inconscient », démystifie l’hystérie et offre à L’Etat républicain un allié sûr dans sa lutte contre l’obscurantisme religieux de tendance monarchiste. Possession et démoniaque avaient fait long feu. L’asile, pour sa part, reste grosso modo ce qu’il était mais sa laïcité se confirme et l’idée de dispensaires commence à poindre ici ou là.

3. Le développement de la psychothérapie institutionnelle après la deuxième guerre mondiale projette de faire des asiles de réels lieux de soins, de soigner à proximité du lieu de résidence du patient, de favoriser l’insertion dans la cité. C’est une dénonciation de l’univers concentrationnaire de l’asile qui, dans une toute nouvelle approche, s’appuie sur les concepts issus de la résistance, les conquêtes sociales, « l’Etat providence » (la République qui s’occupe de ses enfants), le développement de la psychanalyse puis, plus tard, de la chimiothérapie. Il ne s’agit plus d’isoler voire de punir mais de privilégier la qualité du lien et la proximité. Tout le territoire français a ainsi été découpé en secteurs comme la République l’avait été en départements. « La parole et le soin à moins d’une journée de cheval du lieu de résidence ». Il s’agit d’une conception démocratique du soin.
La réussite de cette politique a été contrastée, relative aux initiatives locales des médecins chefs de service de ces unités. Elle réclamait une « inventivité adaptative » qui n‘a pas toujours été au rendez vous, et, par ailleurs, la fermeture de lits hospitaliers qu’elle a autorisée n’a pas été compensée par un financement équivalent des structures extra-hospitalières. Cette conception relève de facto d’une volonté politique.

4. Depuis les années 80 du siècle passé, nous assistons au quatrième tournant historique de la psychiatrie.
Le « marché », l’idéologie néo-libérale, la communauté européenne, différentes instances mondiales, les moyens de communication modernes, les nouveaux dogmes économiques et moraux, le communautarisme, poussent à une unification des modes de gouvernement et à la déchéance de la force de l’Etat.
L’équilibre entre Etat-nation, pouvoirs régaliens de l’Etat, place du citoyen, modalité des échanges commerciaux, mondialisation, nécessités démocratiques et influence des lobbies reste introuvable.

La psychiatrie actuelle est le reflet de cette situation. Nous assistons en effet à la construction d’une « bulle psychiatrique », aussi solide que ses équivalents financier ou immobilier, construite autour de ce qui reste une hypothèse de recherche, probablement fausse par ailleurs, à savoir l’origine génétique des troubles mentaux. Au nom de cette hypothèse, tout l’édifice psychiatrique existant est progressivement détruit. Les composantes sociales et psychanalytiques du dit édifice ne sont surement pas étrangères à ce déchainement de violence tant l’idéologie en cours privilégie la concurrence et « l’auto-entreprise de soi » plutôt que la qualité du lien.

Les nouvelles psychothérapies d’Etat participent du même phénomène. Il s’agit partout de ronger l’influence freudienne, et la génétique des troubles mentaux restant introuvable, de porter le fer sur son terrain, d’où l’alliance avec le cognitivo-comportementalisme.
L’Etat d’aujourd’hui veut une psychiatrie à ses ordres, de l’hôpital-prison au cabinet de psychothérapie de ville, en passant par l’obligation de soins injectables.
Le citoyen, ou ce qu’il en reste, est sommé de s’adapter et de soigner sa « résilience ». Le malade n’a qu’à s’en prendre à ses gènes, abandonné.

Dr Patrice CHARBIT, pour le collectif des 39

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>Comment ne pas être dans le miroir ? (intervention au Forum à Montreuil, du Collectif des 39 du 9-3)

Actuellement il est intéressant de constater que c’est à partir de faits divers meurtriers, les assassinats à l’hôpital de Pau, le passage à l’acte meurtrier d’un patient dit schizophrène à Grenoble l’an dernier, de leurs commentaires par la presse d’une part et des réponses ministérielles et présidentielles d’autre part, que se produit un mouvement de rassemblement de la psychiatrie française.

Sans ces faits hors limites en serions là aujourd’hui ?

Sans la diffusion médiatique d’informations autour de ces faits en serions-nous là aujourd’hui ?

Sans les réactions et réponses face à ces évènements, largement commentés par la presse, de Monsieur Nicolas Sarkozy, ministre ou président en serions-nous là aujourd’hui ?

Sans la portée au devant de la scène des réactions du président par les média en serions-nous là ?

Autrement dit « la psychiatrie française » ne peut-elle se mobiliser nationalement que dans les situations limites, ne peut-elle s’organiser que contre l’outrance ? Une outrance médiatisée donnant à voir et à entendre.
Avons-nous besoin d’être sous la contrainte du dicta médiatique et de l’esbroufe d’un seul, représentant d’un pouvoir régalien pour nous rebeller un peu plus haut et un peu plus fort ?
Pourquoi faut-il l’outrance pour que l’action commence ? Faut-il être au bord ou au-delà des catastrophes pour que nous puissions nous réveiller ?

Nombre de psychiatres du service public ces derniers mois ont rappelé combien ils n’ont cessé de travailler et de militer pour une psychiatrie humanisée. Comment se fait-il que leur travail n’ait pu être relayé par l’ensemble des secteurs et intersecteurs de France et des dom-tom,  avant la mise en route de cet appel des 39 ?
Sous quel joug sommes-nous ? Dans quoi sommes nous tous empêtrés au point ne pouvoir réagir, se retrouver, débattre que contre un pouvoir politique qui affiche clairement son incapacité à comprendre l’humain autrement que derrière l’œil de la caméra ?

En 1977, Michel Foucault écrivait dans Archives de l’infamie, petit texte qu’il destinait à la préface d’un livre à venir : «  Comme le pouvoir serait léger et facile, sans doute à démanteler s’il ne faisait que surveiller, épier, surprendre, interdire et punir ; mais il incite, suscite, produit ; il n’est pas simplement œil et oreille ; il fait agir et parler ».1

Qu’est-ce qui a empêché une mobilisation nationale soutenue dans le temps ? Aurions-nous oublié que lorsque l’on défend la psychiatrie, lorsqu’on défend ses malades dits fous, nous défendons notre propre liberté ? Le « fou » n’est-il pas le paradigme de notre part obscure ? Est-ce à nouveau à ne plus vouloir accepter cet « Umheimliche » que le combat avait à nouveau cessé pour la psychiatrie ? Ne pouvons-nous lier cet aveuglement, cette mise sous le boisseau de la part étrangère de nous-mêmes, à une nouvelle vague de résistance à la psychanalyse et à l’éviction de celle-ci dans les lieux de soin ? Éviction qui serait un effet de discours de plus en plus nombreux à nier la faillibilité de l’être, des discours de la performance toujours perfectible. La mise à l’écart de la psychanalyse n’est-elle pas liée, au discours de la science, sous l’espèce notamment de la pharmacologie qui exclue le rapport de la pensée d’un sujet à sa « maladie mentale » ?

De quels discours sommes nous les contraints pour que nos paroles n’aient pu être entendues, voire que nous ayons cessé de dire haut et fort quelque chose d’un engagement ?

Travailler dans le secteur public psychiatrique n’est pas un exercice aisé, cela suppose de jouer avec les discours et ceux qui les soutiennent.
Si en tant que sujet nous sommes dépendants des signifiants de notre histoire, en tant que citoyen nous sommes pris dans les discours qui animent notre quotidien. L’institution que constitue un secteur de pédopsychiatrie est conditionnée par un certain nombre de discours. En qualité de clinicien dans l’espace d’un secteur nous sommes individuellement soumis aux discours qu’y s’y pratiquent. Une question se pose alors quelles sont, pour chacun d’entre nous, nos possibilités d’action ? Comment articuler ses actions avec les autres acteurs ?

L’intersecteur de psychiatrie est aux confins de nombreux discours. Chaque service avec son médecin chef prend position par rapport à tous ces discours. Et chaque clinicien se positionne dans le cadre du service dans lequel il travaille. Chaque clinicien est aussi soumis plus ou moins à l’étiquette de son diplôme et de sa formation. Même dans le meilleur des cas, l’adhésion ne peut être constante et totale à la ligne directrice choisie par le médecin responsable. Chaque clinicien est donc lui-même pris dans ce jeu des discours, il a à se positionner à l’intérieur même de l’institution dans laquelle il travaille. Autrement dit le positionnement se fait aussi bien dans l’institution de soin que dans le champ social dans son ensemble.

L’intersecteur est à la croisée des chemins, de l’éducatif, du pédagogique, du social, du médical, du psychologique, du psychiatrique, du psychanalytique, du juridique, du politique et du financier. L’intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile est un organisme public financé par des fonds publics et soumis à la politique de soin du ministère de la santé. Quelle marge de manœuvre avons-nous face à des préconisations émanant du ministère. Il est instructif de se prêter à la lecture des différents rapports, circulaires etc. qui sont en ligne sur le site du Ministère de la santé et des sports.

Nous avons à nous positionner en rapport avec la mission dont est chargée la psychiatrie publique et avec l’orientation que nous souhaitons donner à nos actes. L’exercice est rarement aisé.
Dans le rapport de septembre 2003, du Docteur Philippe Clery-Merlin assisté des docteurs Jean-Charles Pascal et Viviane Kovess-Mafety, on peut lire par exemple qu’il est préconisé de « former la communauté éducative 2à la promotion de la santé mentale et au repérage des problèmes ». Un partenariat des CMP des intersecteurs et de l’éducation nationale est recommandé, je cite : « que ces dépistages (des enfants présentant des troubles relationnels) soient inclus dans tous les bilans faits en milieu scolaire et que ces troubles soient pris en compte dans toutes les enquêtes de santé faites dans ces milieux ». 3

Sur ces rapports et circulaire, qui sont en ligne sur le site du ministère, on dicte aux professionnels la façon dont ils doivent agir. Il est par exemple préconisé, avec les familles qui auraient un enfant susceptible d’être autiste, de les diriger vers les espaces spécialisés pour le diagnostic de l’autisme mais on ne doit pas leur dire que leur enfant est autiste. Autrement dit on met les professionnels qui vont accueillir l’enfant face à une situation impossible. Comment espérer voir évoluer certains petits enfants si un lourd signifiant vient les marquer dés avant toute tentative de travail avec eux ?

Si dans la pratique tant au quotidien que dans des réunions institutionnelles on n’interroge pas ces recommandations voire les directives ministérielles, à quoi participe-t-on ? L‘enfant, les enfants se retrouvent au centre d’un dispositif de bilan et d’évaluation. Nous faisons ainsi de l’enfant l’objet de nos pratiques et non plus le sujet.

Autrement dit quels liens pouvons-nous entretenir avec les différents acteurs du terrain où évolue l’enfant pour que notre action soit éminemment politique ? Politique au sens où il y a lieu de défendre dans la cité une parole qui se défalque un tant soit peu des discours du pouvoir, d’un pouvoir administrant en l’occurrence. Un pouvoir qui saurait peut-être ce qu’est la santé mentale.
Comment trouver un chemin qui ne soit pas directement contre, qui ne soit pas contre le pouvoir, dans un jeu de miroir ? Comment trouver un chemin autre, décalé ?

Peut-être avons à travailler à l’intérieur même des institutions nos rapports aux discours ? Les travailler ces rapports au sein même de l’institution mais aussi avec tous ceux, qui comme nous, accueillent des enfants. Essayons de poursuivre et d’inventer, poursuivons le débat dans des lieux de parole comme celui d’aujourd’hui mais aussi au sein des institutions.

Il ne suffit pas de dire que l’on peut écouter autrement un enfant, sa famille, en permettant le travail de l’inconscient. Il est nécessaire d’inscrire le travail de l’intersecteur dans le tissu social par notre parole et par la façon dont nous la faisons jouer et circuler dans la cité. La psychanalyse est politique quand elle dynamise la circulation des différents discours et permet au sujet de s’y repérer.

1.Collectif Maurice Florence. Archives de l’infamie. Les prairies ordinaires. Paris 2009. 
2. C’est moi qui souligne.
3. On peut lire aussi par exemple pour ce qui concerne « l’autisme »: « PLAN AUTISME 2008-2010 : Dossier de presse, Vendredi 16 mai, Construire une nouvelle étape de la politique des troubles envahissants du développement (TED) et en particulier de l’autisme(…)
9. Elaborer des recommandations de pratique professionnelle et évaluer leur mise en œuvre : La HAS et l’ANESMS seront chargées, chacune pour ce qui les concerne, d’élaborer ces recommandations. Pour évaluer les pratiques, un programme d’évaluation sera mis en œuvre par la HAS à destination des professionnels de santé. De leur côté, les établissements médico-sociaux seront encouragés à entamer des recherches actions, avec l’appui de partenaires scientifiques extérieurs, afin d’évaluer leurs procédures de prises en charge. (…)
13. Expérimenter un dispositif d’annonce du diagnostic qui facilite l’orientation et l’accompagnement des familles : l’annonce du diagnostic doit être l’occasion pour les familles d’être informées sur les prises en charge existantes, les aides possibles et d’obtenir un soutien psychologique si elles le souhaitent. Un cahier des charges national sera conçu et donnera lieu à un appel à projet pour des expérimentations locales et permettront de concevoir différents supports d’information à destination des parents lors de l’annonce du diagnostic. (c’est moi qui souligne)

Françoise L. Meyer
Psychanalyste
Intersecteur de Saint-Denis 93

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>Allons nous continuer à courber l’échine ?

Si le premier temps de l’accréditation avait soulevé quelques débats, le deuxième temps , la V2, nécessite de nouvelles réflexions tant les problèmes posés sont différents qualitativement.

Ils posent, en effet, la question sensible de l’évaluation des pratiques.

Les équipes se sont engagées dans ce nouveau passage, développant des ressources considérables…

Et pourtant, cette somme inouïe de travail qui nous paraît bien souvent insensé (au niveau de la forme tout comme au niveau du fond) est une perte de temps – celui là non passé auprès de nos patients – à patauger dans les méandres de l’évaluation, l’auto évaluation, la formalisation, la réduction…

Le soin, désormais à la charge de l’administratif relève d’une parfaite signalétique, parcours, circuit … Au moins nous ne risquons plus de nous perdre. Bientôt un GPS du soin en vente dans nos centres commerciaux les plus proches ?

Mais si la signalétique semble mieux fléchée, je ne vois pas pour autant une quelconque destination à l’horizon…

Quand l’intention de soin se protocolise, l’autre, le patient devient un ON indifférencié bien loin d’une relation constituante puisque singulière d’une rencontre. L’autre déshumanisé, au mieux un chiffre, un déchet.

Fascisante, l’accréditation peut invalider toute subjectivation dans la relation, terrifiant anéantissement de notre être –humain le plus élémentaire.

Et pourtant les protocoles rassurent en référence cette fois au discours religieux du dogme accrédité .

Face à la V2, exit les grands référentiels théoriques, les grands mouvements de pensée, ils ne valent plus face aux Références administratives.

La culture de la transparence, virtuelle (faut-il encore le dire ?) , rejette le réel. L’effet est immédiat, si tout est possible alors plus rien ne l’est. Les climats dépressiogènes actuels en attestent.

Finalement, rien n’est vraiment grave, c’est peut-être ça le pire, la V2 ne demande rien qu’un tas de petites choses.

La contrainte de devenir bons élèves malgré nous nous conduit à nous arranger pour répondre au mieux, au plus économique, pour pouvoir continuer à fonctionner, pour être tranquille pendant quatre années.

Pouvons nous coopérer pour la survie des institutions telle que la loi l’exige sans nous compromettre ?

Nous compromissons, une coopération même à minima reste une coopération.

Cette accumulation d’un tas de petites choses, dont nous pouvons nous arranger dans un soupir d’agacement, à moins d’en rire s’il nous reste un peu d’humour, sera t’elle le charnier de la psychiatrie à venir ?

Chaque institution passe son épreuve, s’auto évaluant en louchant sur la copie voisine. Y a t’il de la place pour tous ?

La conflictualisation due à la division de nos relations (inter institutionnelle et/voir intra) n’est plus conceptuelle. Terminée les guerres d’école, c’est chacun pour sa peau dans la menace permanente de la bureaucratie post moderne, nouvelle dérive disciplinaire.

En croyant faire de l’économie, en voulant nous faire croire que nous faisons de l’économie, nous faisons de la finance. La finance dans sa centralité dominante, dans son aberration virtuelle.

Le prix de l’accréditation en lui-même nous en donne un parfait exemple.

C’est le jeu du furet, « il est passé par ici, il repassera par là », la bureaucratie revendique la savoir, le pouvoir sur les autres, dés lors naturellement considérés comme incompétents et à soumettre. La démarche même de l’accréditation et de la V2 n’est-elle pas une nouvelle forme de colonisation ? Le monde du plus fort devient insidieusement propriétaire du monde de l’autre…

Ne rentrons pas dans la protocolisation du soin et ne nous laissons pas imposer dans la thérapeutique des normes sans rapport avec ce dont la parole est l’expression.

Eviter le pire, en l’occurrence la mort d’une institution, risque de nous conduire à une prudente passivité doublée d’une abnégation de soi insupportable.

L’impuissance, le non agir ont pour effet la tristesse, la peur, l’insécurité, maîtres mots de la post modernité.

Pour voir survivre nos institutions, devons-nous y renoncer au nom du savoir bureaucratique ?

Alors, nous voilà, face à ce qui se construit comme de l’inévitable et nous conduit à l’acceptation. Comment dépasser les constats accablants, politiquement corrects, reflets d’une pensée abrasée ?

Comment modifier la situation en y introduisant de nouvelles potentialités ?

L’accréditation, pour conclure, c’est le risque de la dispersion dans une série de pratiques flottantes entre ce qui n’existe plus et ce qui n’existe pas encore, c’est le danger d’un mode imaginaire de dépendance à une totalité abstraite qui rend virtuel le réel et nous métamorphose en spectateurs de ce que nous sommes en train de faire.

Toute évaluation, nous le savons tous est toujours très relative.

Les pratiques cliniques, cela nous regarde, le nous pour un développement d’une myriade de relations « non utiles » nous pouvons ici prôner l’inutile avec le monde, avec les autres, avec nous-même. Assumer nos fragilités, nos incertitudes comme éléments indissociables à la situation clinique.

Les pratiques cliniques, plurielles, peuvent venir prendre le contre pied des contraintes de l’accréditation et d’autres instances du même acabit.

Pour reprendre l’acception de Deleuze, « résister c’est créer », titre aussi d’un live de Miguel Benasayag, et pour éviter les appauvrissements normalisateurs, il nous paraissait indispensable de témoigner à propos de cette chose qu’est la V2 et l’accréditation, de créer, entre nous un lien, une relation et de refuser d’être des monades isolées.

Cette lettre ouverte à vos remarques, vos suggestions, vos idées, votre soutien est une façon de pouvoir se rendre présent au présent que nous vivons, l’essence même de ce qui serait une éthique de vie.

S’absenter du présent, ne rien en dire, ce serait se sentir spectateur, ce serait dire avoir obéit totalement aux ordres .

Corinne Gal. Psychologue.

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>Réaction de I. Souchu Infirmière à St Martin de Vignegoul : Vous n’aurez pas nos rêves !

Vous n’aurez pas nos rêves !

Une psychologue m’a fait lire son texte « nouvelle de la V2 », entendez visite N°2 des accréditeurs et j’en partage radicalement la critique. J’ai eu envie à mon tour de m’exprimer à ce sujet.

Depuis le début, ma position quant à l’accréditation a été de lui tourner le dos, obstinément. Je ne fais volontairement partie d’aucune commission de travail. Ces vérités imposées me font souffrir et je ne voulais pas m’y trouver associée. Après la lecture du texte de ma collègue, mon attitude m’a fait l’effet d’une défense inutile car trop solitaire, comme si finallement je me protégeais personnellement de l’avancée de ce rouleau compresseur.

Car cette accréditation n’est pour moi qu’un chapître de plus à un processus déjà bien engagé d’une dégradation des rapports de l’homme avec son humanité. Elle est l’irruption d’une volonté extérieure violemment contraire à mon être vivant. Elle se heurte à mon désir d’un autre monde possible. Les mots sont forts ? La tyrannie bureaucratique aussi ! Elle se fait même payer ! comble de l’absurde ! Et notre horizon pourrait bien ressembler à un désert, désert du réel. Je vous livre cette phrase de Giorgio Cesarano dans Manuel de Survie

« La séparation monde réel/monde idéal a interdit à quiconque de vérifier activement la parfaite irréalité du monde réel en la confrontant à son désir ».

Cela dit…Que faire ? Comment ne pas céder ? Comment ne pas se résigner ? Quel geste inscrire ? Quel dessin à dessiner, quelle banderolle à imaginer nous permettant d’être un peu fiers, un peu consistants moins désespérés ! Entre tous, nous pouvons être pris dans les filets du discours qui nous fait croire que nous partageons la même vision sans cesser de ressentir que nous nous éloignons toujours plus de nous-mêmes.

J’ai choisi de travailler avec et dans la folie. Je ne veux ni ne peux intérioriser celle de l ’accréditation. Ce texte est mon refus. J’ai eu l’outrecuidance de croire que je pouvais le dire et qu’il y avait une place pour ce dire à Saint Martin de Vigngoul. Le courant de psychothérapie institutionnelle n’est pas né dans n’importe quel contexte historique. Nous y puisons nos racines et si nous ne voulons pas que l’histoire se fasse sans nous, ces questions se posent et dépassent largement le cadre de l’accréditation.

I. Souchu Infirmière à St Martin de Vignegoul

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>Où allons-nous en psychiatrie ?

(Texte prononcé le 21 mars 2009 lors d’un débat public à TOURS)

Il faudrait que l’ensemble du monde psychiatrique arrive à se mettre d’accord sur la question suivante : Qu’est-ce qu’on fait, qu’est-ce qu’on devrait faire en psychiatrie ?

Il est évident que cette question en soulève bien d’autres et même, tellement, que cela produit une inhibition patente, particulièrement au moment où nous sommes confrontés à une véritable charge contre les malades et le service public de psychiatrie de secteur.

Je vais essayer de vous dire quelque chose et, pour ce faire, je vais vous poser cinq questions. J’ai écrit l’essentiel de ce petit texte en revenant de Paris samedi dernier d’une journée organisée par UTOPSY et où est intervenu le collectif de « la nuit sécuritaire ».

Ce serait vous mentir si je vous disais que je n’avais pas quelques réponses à ces cinq questions. Mais se poser quelques questions peut donner une direction aux réponses.

Iére QUESTION

Pensez-vous qu’il puisse y avoir une clinique sans politique ? Pensez-vous que la clinique, c’est à dire la façon, le chemin qu’on emprunte pour poser un diagnostic, même à titre d’hypothèse, et pour réfléchir à la façon dont on va soigner le patient, pensez- vous que tout cela n’a rien à voir avec le politique, c’est-à-dire la façon dont on envisage le rapport de chacun avec la chose publique ? Cette chose publique, c’est celle qui organise le fonctionnement économique et touche donc aux grands secteurs de la chose publique dont nous connaissons la triade : santé, éducation, justice. Mais on peut y ajouter la culture, etc…

2ème QUESTION

Pensez-vous qu’il soit possible de passer d’un système public de soins dont les coûts sont répartis sur l’ensemble des couches sociales à un système où l’organisation des soins, du diagnostic à la guérison ou à la stabilisation, ne soit réglée que par l’objectif de produire de l’argent et donc de soumettre l’ensemble du système de soins à une logique de production financière ?

3ème QUESTION

Pensez-vous qu’on puisse fonder un système de soins, donc des pratiques de soins, articulé autour d’objectifs de rentabilité, de profits financiers et parvenir ainsi, un jour, à trier les patients en fonction de ce qu’on pourrait appeler leur coefficient de rentabilité ?

4ème QUESTION

Pensez-vous que la maladie mentale puisse être abordée exclusivement à partir d’une clinique dite objective, quantifiée, standardisée, statistisée ? Pensez-vous que les soins des maladies mentale puissent subir le même traitement évaluatif et être organisés à partir de ces seuls critères d’objectivité dite scientifique, avec interchangeabilité des personnels, discontinuité des soins, multiplications des intervenants ? Pensez-vous que les soins des maladies mentales puissent être encore des soins dans la logique des produits financiers et dans le repérage et la surveillance continue de la dangerosité potentielle des malades.

5ème QUESTION

Si vous répondez oui à ces trois questions, pourriez-vous préciser
votre choix de société ?
votre conception de la maladie mentale ?
les actions que vous comptez entreprendre pour réaliser ces objectifs ?

Avant de vous laissez répondre à ces questions, je vais vous faire part de mes propres réponses ;

A la première, je réponds : Pas de clinique, pas de soins, en dehors du politique. Les malades en prison, les malades à la rue, les malades renvoyés chez eux, les malades dont on ne s’occupe pas, les enfants qu’on veut désignés dès leur petite enfance comme potentiellement dangereux ou potentiellement malades, je pourrais continuer la liste, tout cela se soutient d’une clinique qui ne va pas sans le politique. De la clinique et du politique, je me sens responsable à la place où je travaille. Je ne peux pas m’en laver les mains ou me contenter de dire que je dois me faire à tout cela !

A la deuxième et troisième question, je réponds : Rentabilité financière dans le domaine de la santé signifie que chacun doit faire face individuellement à ses problèmes de santé et non collectivement. Baisse des remboursements, franchises, augmentation des mutuelles et des assurances, dépassements d’honoraires, forfaits, dessous de table, sont les moyens politiques de nous faire accepter un système de soin à plusieurs vitesses avec de graves conséquences sur la santé et la vie même des individus. 25% des cancers, des personnes atteintes d’un cancer, ne reçoivent pas les soins qu’ils devraient recevoir soit à cause des durée d’attente pour un diagnostic soit parce qu’ils ne bénéficient pas des soins qu’ils devraient recevoir. Et, on nous parle de qualité des soins ! Il y a aujourd’hui un tri explicite (malades sans papiers ou ayant la CMU, malades à la rue, malades en prisons etc…malades ayant besoin de soins psychiatriques). Et, nous savons qu’il va s’accentuer du fait de la mise en place de la T2A à 100%.Lorsque qu’on parle de repérage, de détection à la place de prévention ou avant la prévention, dans le rapport COUTY , c’est le TRI qu’on a comme objectif. Lorsqu’on parle dans le document sur les indicateurs en psychiatrie des malades consommateurs de soins, il s’agit toujours du tri qui implique bien sûr exclusion des soins. Les vieux et les malades mentaux ont peu de chance d’être sélectionnés comme une matière première propre au plus grand profit. Ceux qui ne rentrent pas dans le système normatif, même enfant, doivent être séparés des normés et punis plutôt qu’éduqués ou soignés. Tout ceci est inacceptable. Mettre en danger la logique du profit financier dans le domaine de la santé, du fait même de notre mauvais état de santé, finira bien par nous faire tous, un jour, être considérés comme potentiellement dangereux pour le système.

A la quatrième question, je répons : Pas de clinique, pas de diagnostic, pas de soins sans l’engagement du soignant qui va de l’accueil à la prise en charge, comme on dit. On s’engage avec notre formation, notre culture, avec ce que nous sommes, avec nos résistances, nos défenses, nos désirs, nos angoisses…Pas de thérapeutique sans cette prise relationnelle sous transfert. Clinique, diagnostic et soins ne peuvent se soutenir que du transfert qui est à notre charge. C’est à cette condition qu’il n’y a pas les fous d’un côté et nous, les soignants, de l’autre. De même, il n’y a pas le politique d’un côté et notre pratique de l’autre. Je crois que la folie est propre à ne pas nous le faire oublier.

A la cinquième question, je réponds :

Mon choix de société est le suivant : Une société où la parole puisse aller le plus loin possible au cœur même de son impossibilité à dire. Et, là encore, la folie nous enseigne. C’est pour cela que ce que ce qu’on dit de la folie engage l’ensemble de la société, engage la façon dont on envisage constituer une société. Désigner les fous comme potentiellement dangereux, ou l’enfant au début de sa vie ou un peu plus tard, c’est affirmer qu’on ne croit pas à la parole, à ce qu’elle nous permet de construire. Répondons leur que la folie que nous fréquentons nous a appris que c’était pourtant le seul chemin, que la parole est notre seule possibilité d’être libre. Ce qu’on nous propose n’est qu’enfermement stérile et lâche.

Il m’est difficile de concevoir un modèle de société sans avoir une conception de la maladie mentale. La maladie mentale n’est pas une limite à la créativité, elle nous pousse à l’inventivité, à l’ouverture, à la construction.

Alors, pour conclure :

Sommes-nous prêts à demander le retrait du rapport COUTY et à imposer notre façon de concevoir l’avenir de la psychiatrie ?
Sommes nous prêts à demander le retrait de la circulaire du 21 février 2009 ?
Sommes nous prêts à rejeter la tarification à l’activité et à désobéir à toute injonction de produire des éléments qui y contribuent ?
Sommes nous prêts à rejeter les procédures d’accréditation et d’évaluation de l’HAS qui méprisent autant les patients que le travail des soignants ?
Sommes nous prêts à informer tous les élus nationaux de ces positions et à rencontrer le Préfet pour lui faire connaître ces mêmes positions ?

Qu’avons-nous à exiger pour le service public de psychiatrie de secteur ?
D’abord le maintien du secteur et d’une équipe formée, stable, en nombre, capable d’assurer la continuité des soins, si essentielle en psychiatrie, et les liens avec toutes les structures sociales et médico-sociales qui ont leur missions propres, différentes du soin que nous voulons réinscrire dans nos pratiques, en psychiatrie, de la prévention à une réinsertion quelqu’elle soit. Le soin et l’accompagnement sont tout un en psychiatrie et relève de l’équipe de secteur même si des soignants extérieurs à l’équipe vont y participer ou des structures sociales ou médico-sociale qui doivent disposer de personnels suffisamment formés pour accueillir certains patients.
Le maintien du lien étroit entre lieux d’hospitalisation et l’extra-hospitalier.
La nécessité de reconsidérer autant la formation des infirmiers que celle des médecins et celle des psychologues.
La réaffirmation que les hospitalisations sous contraintes n’ont pour finalité que de permettre le soin et non répondre au dictat de l’ordre public. Les patients doivent pouvoir avoir la possibilité d’un recours rapide lorsqu’ils sont placés sous contrainte et avoir recours, si nécessaire à un avocat. Des limites doivent être fixées à la durée de la sortie d’essai. La mise sous tutelle ne devrait priver du droit de vote qu’à titre exceptionnel. Les mesures de tutelles devraient être périodiquement réexaminées.
L’ALLOCATION d’Adulte Handicapé pourrait être renommée Allocation d’Aide à la Vie Quotidienne et faire que les patients ne soient plus sous le seuil de pauvreté.

Il y aurait tant de choses à dire, que je m’arrête là.

R. LEBRET

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>Commentaire sur une visite d’accréditation d’un HDJ

Notre HdJ de pédopsychiatrie est une petite institution associative du secteur sanitaire, qui accueille 28 enfants de 3 à 16 ans, autistes, déficients sensoriels (surdité ou cécité), avec handicaps associés. Comme tous les hôpitaux, quelque soit leur taille, après l’accréditation, nous nous sommes attelés à la certification, la V2007. Nous avons dû, durant toute une année, déprogrammer nombre de synthèses cliniques et temps d’élaboration d’équipe, pour satisfaire à la démarche « qualité » ! Le témoignage ci-dessous est un commentaire « à chaud » de la visite en elle-même des agents de la HAS dans notre établissement. Durant les 4 jours de « l’enquête » des 2 experts visiteurs, nous avons ressenti une disqualification quasi constante de notre travail. C’était particulièrement déstabilisant. Comme si rien de ce qu’on avait pu mettre en place ne correspondait. J’avais l’impression étrange de ne pas parler la même langue, de me trouver dans un autre monde, « le meilleur des mondes »…

Je comprends mieux les équipes des grands hôpitaux psy qui expliquent que les infirmiers passent leur temps à renseigner leur activité sur ordinateur pendant que les patients ont un « repas thérapeutique » avec les ASH car bien sûr, le personnel soignant n’a plus le temps de s’occuper des patients, ils s’occupent du programme qualité…

Les 2 « expertes visiteuses » de la Haute Autorité de Santé n’avaient jusqu’à présent jamais visité de petits établissements. L’une était directrice d’une clinique privée de médecine, chirurgie, obstétrique et l’autre, cadre de santé dans un grand hôpital psychiatrique (+ de 300 lits) et on aurait cru les deux premiers jours qu’elles étaient arrivées chez les martiens…pour un contrôle d’identité ! Ce qui nous donnait également un sentiment d’inquiétante étrangeté… De plus, l’une d’entre elles (l’infirmière chef) a eu dès la présentation de leur démarche des jugements de valeur très déplacés, au sujet de la composition de notre équipe : « Comment pouvez-vous prétendre avoir un projet thérapeutique avec une équipe composée essentiellement d’éducateurs ? ou concernant notre projet d’établissement : « Complètement obsolète, c’est de la littérature, vous feriez tout aussi bien de le publier en roman »… ça ne commençait pas bien du tout… Le deuxième jour, elles étaient tellement disqualifiantes que j’en étais écoeurée ! Tout ce travail merdique, bureaucratique, enfermée à double tour dans mon bureau 10 heures par jour (sans voir ni les enfants ni l’équipe. C’est ça la qualité !) pour s’entendre dire que les précédents experts visiteurs nous avaient fait un rapport bien trop gentil, qu’elles ne comprenaient pas car ça n’allait pas du tout :
Une politique qualité embryonnaire (je n’ai toujours pas compris ce que c’était moi, leur « politique qualité » à la con !)
Pas de politique formalisée, de programme d’actions annualisé, d’objectifs hiérarchisés, de critères d’évaluation traçables et quantifiables… Que des actions au coup par coup disaient-elles
Elles expliquaient aux éducateurs que chaque fois qu’un enfant fait « une crise », ils doivent l’inscrire dans le dossier du patient et s’ils n’ont pas assez de temps… qu’ils se plaignent à la directrice…
Les rééducateurs doivent noter dans le dossier à chaque fois qu’ils prennent en charge un enfant (alors que c’est un emploi du temps annuel, donc pareil chaque semaine, les enfants restant 6 ans en moyenne…)
Notre « C8 » doit non pas être lavé quand il est sale mais « à périodicité définie » avec planning de nettoyage et de plus décontaminé régulièrement. Vous êtes un hôpital oui ou non, disaient-elles ?
Elles se fichaient pas mal de l’ensemble des réunions que nous avons avec les parents de nos jeunes patients, la vraie qualité c’est d’envoyer annuellement un questionnaire de satisfaction du client…
Elles me posaient des questions du genre : « montrez moi votre bilan annuel du schéma directeur de l’information ? »
Où sont les preuves écrites, montrez nous les preuves, etc. L’équipe était atterrée, et moi aussi… Ce n’était vraiment pas la peine d’y passer tant d’énergie pour en arriver là ! C’est vraiment la bureaucratie folle, la technocratie totalitaire. Quand elles croisaient un enfant, elles détournaient la tête. L’infirmière chef en psychiatrie, (la plus rigide des deux, bizarrement) expliquait à nouveau à une éducatrice qu’il fallait noter tous les événements qui posent problème dans le dossier du patient. Non, disait-elle, pas si ils se mordent entre eux (ce n’est pas ça le problème !) mais par exemple : « si un enfant arrive pendant 3 jours avec des chaussures abîmées, il faut le noter dans son dossier »…On ne sait jamais, il faut toujours se protéger de la moindre plainte possible des parents…

Au fou !

Cependant, au fil des 4 jours, on voyait quand même qu’elles prenaient la mesure du côté surréaliste des exigences de traçabilité tous azimuts. Elles nous disaient par exemple qu’il nous faudrait un qualiticien à temps plein ! C’est vraiment une bonne idée lorsqu’on est 30 salariés et qu’on n’est déjà pas assez pour prendre en charge les enfants. Je pense que la DDASS appréciera…Déjà que ni les consultants, ni le coût de la certification (3500 euros pour nous) n’est financé…Bonjour le double lien de « la démarche volontaire obligatoire » (c’est comme ça qu’il la nomme à la HAS). Elles ont malgré tout fait un effort d’adaptation mais étaient bien embarrassées pour réussir à faire rentrer la dentelle d’un travail institutionnel au cas par cas, réactif et adapté au plus prés des besoins des patients, dans les rouages de la grosse machine à certifier ! On va certainement avoir un rapport « avec suivi » à 3 ou 6 mois. Ils n’en ont pas encore terminé avec nous et nous non plus malheureusement. Heureusement, d’aller au meeting de la nuit sécuritaire, samedi, m’a un peu remonté le moral. Avez-vous déjà été à la HAS ? Les locaux débordent de luxe et de haute technologie ! La représentante des parents de la « CRUCQ » nous disait après son « interview » qu’elle était écoeurée en pensant à toute cette débauche de moyen dépensé pour cette démarche et combien de places pour les patients on pourrait créer avec ça… Qu’on en finisse avec ce broyage de cerveaux et cet empêchement de travailler ! Ça suffit la maltraitance…Comment peut-on imaginer une seconde que le patient soit au centre de cette démarche ?

Isabelle Huttmann Directrice

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