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La loi du 5 juillet 2011 : vers un contrôle social psychiatrique ?<\/b><\/span>*<\/b><\/span> Mathias Couturier Maître de conférences en droit privé et sciences criminelles Université de Caen Basse-Normandie La loi du 5 juillet 2011[1]<\/span><\/span><\/a> est porteuse de significations lourdes. Le fond de ce texte ne procède pas essentiellement du fait divers de Grenoble dont le président de la République s’était emparé pour soutenir la nécessité d’une réforme de la psychiatrie sous contrainte. Il constitue, en réalité, l’aboutissement de réflexions élaborées, depuis le début des années 2000, par les divers travaux d’évaluation de la loi de 1990[2]<\/span><\/span><\/a>. Cette dernière avait, pour la première fois, modifié substantiellement l’essence du régime juridique des soins psychiatriques sans consentement qui datait d’une loi de 1838 sur les aliénés. Or, selon les motifs de la loi du 5 juillet 2011, « [les rapports d’évaluation de la loi de 1990] ont tous conclu à la nécessité de réformer cette loi compte tenu des difficultés constatées dans l'accès aux soins psychiatriques […]. Le premier objectif de la réforme consiste à lever les obstacles à l'accès aux soins et à garantir leur continuité ». Il ressort alors de la loi du 5 juillet 2011 que la psychiatrie française s’organisera à présent autour d’une logique paradoxale mais délibérée : mieux faire entrer les malades à l’hôpital pour mieux les en faire sortir. En vue d’accomplir cet objectif, ce texte tend à élargir l’accès aux soins psychiatriques sans consentement et à développer leur mise en œuvre hors des murs de l’hôpital.<\/span> <\/span>Pour cela, il a opéré deux évolutions essentielles. D’une part, certains cas d’admission en soins ont été modifiés dans le sens d’une facilitation de leur déclenchement. D’autre part, tout en pérennisant l’hypothèse de l’hospitalisation à plein temps, ce texte a introduit la possibilité de prendre en charge d’emblée le malade sous d’autres formes : soins ambulatoires, hospitalisation partielle, etc. Ce faisant, la loi nouvelle se révèle ambigüe. Certes, elle paraît ouvrir la potentialité d’un traitement de la maladie mentale moins contraignant pour le malade et donc a priori<\/i><\/span> plus respectueux de sa personne, cette impression étant renforcée par l’élargissement du rôle accordé au juge des libertés et de la détention chargé de contrôler la légitimité des mesures de soins sans consentement. Cependant, cette latitude offerte tant aux malades qu’aux psychiatres traduit en réalité la montée en puissance de rapports d’un nouveau type dans la triangulation malade\/médecin\/autorité administrative. Ceux-ci résultent de ce que ce texte, tout en ouvrant de nouveaux droits aux personnes voire en posant certaines garanties visant à assurer leur respect, s’inscrit dans une dynamique de renforcement tendanciel des devoirs du malade qui trahit l’essence des modes de l’action publique contemporaine. I – Un élargissement des soins psychiatriques sans consentement La loi du 5 juillet 2011, au nom d’une amélioration de l’accès aux soins des personnes atteintes de troubles mentaux, procède à une diversification des modes de prise en charge <\/span>et des modes d’admission en soins, ainsi qu’à une facilitation de la mise en œuvre de certains de ces derniers. A – La diversification des modes de prise en charge<\/i><\/span> Afin de diversifier les modes de prise en charge, la loi du 5 juillet 2011 a supprimé les notions d’hospitalisation d’office ou à la demande d’un tiers pour les remplacer par l’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat ou sur décision du directeur de l’établissement, cette dernière comprenant deux modalités : sur demande d’un tiers ou en cas de péril imminent. La loi nouvelle dissocie ainsi le principe du soin des modalités du soin : suite à la décision d’admission, une seconde décision fixe la nature de la prise en charge qui peut prendre diverses formes. Dès 2001, le rapport des Dr Piel et Roelandt avait plaidé en faveur d’une « loi déspécifiée pour l’obligation de soins »[3]<\/span><\/span><\/a>. Un rapport de l’IGAS et de l’IGSJ, en 2005<\/span>[4]<\/span><\/span><\/span><\/a>, avait affiné l’épure en élaborant l’architecture du dispositif qui vient ainsi d’être consacré. A présent, toute admission débute par une période initiale d’observation en hospitalisation complète émaillée de deux examens médicaux, l’un dans les 24 h et l’autre dans les 72 h, donnant lieu à émission de certificats. Lorsque ceux-ci concluent à la nécessité de prolonger la mesure, un avis médical propose la nature de la prise en charge. Il pourra s’agir d’une hospitalisation complète dans un établissement de soins ou, comme l’énonce l’article L. 3211-2-1 du Code de la santé publique, d’une prise en charge « <\/span>sous une autre forme incluant des soins ambulatoires, pouvant comporter des soins à domicile (…) et, le cas échéant, des séjours effectués dans un établissement (de soins) »<\/span>. En ce second cas, celle-ci se déroulera sur la base d’un « programme de soins » précisant la « <\/span>forme que revêt l'hospitalisation partielle en établissement de santé ou la fréquence des consultations ou des visites en ambulatoire ou à domicile et, si elle est prévisible, la durée pendant laquelle ces soins sont dispensés »<\/span>[5]<\/span><\/span><\/span><\/a>. Pour la suite, la loi prévoit, après le cinquième jour et avant le huitième jour puis à une périodicité mensuelle, l’émission d’un certificat médical visant à faire le point sur l’évolution de l’état du patient afin de statuer sur la poursuite de la prise en charge ou sur un changement de sa nature. En effet, en vertu de l’article L. 3211-11 du Code de la santé publique, le psychiatre participant à la prise en charge du patient peut « proposer à tout moment [à l’autorité administrative] de modifier la forme de la prise en charge » et de passer d’une hospitalisation complète à une forme autre ou, à l’inverse, de procéder à une « réhospitalisation »[6]<\/span><\/span><\/a> de la personne prise en charge sous une autre forme. En raison de cette possibilité de modifier la nature des prises en charge, la loi du 5 juillet 2011 a supprimé les sorties d’essai. Selon le législateur, l<\/span>’objectif premier de la loi <\/span>du 5 juillet 2011, en introduisant une telle modulation, <\/span>est <\/span>de favoriser l’accès aux soins de personnes que le système ancien ne parvenait qu’imparfaitement à appréhender. Le principe de l’accès aux soins, qui découle de l’article L. 1110-5 du Code de la santé publique et du droit à la protection de la santé énoncé à l’article 11 du préambule de la Constitution de 1946, vise à garantir la possibilité, pour l’individu, de recevoir les prestations nécessitées par son état de santé. Il comprend deux dimension. La première, qui en constitue le socle, est que la personne ait dans l’absolu la possibilité d’accéder à des soins. Or, les rapports d’évaluation de la loi de 1990 faisaient valoir que le système ancien l’entravait parfois. En effet, on faisait valoir que les familles hésitaient parfois à présenter une demande d’hospitalisation car ceci faisait reposer sur elles la charge d’initier une mesure privative de liberté[7]<\/span><\/span><\/a>. On suppose alors que, n’ayant à présent à qu’à appeler à ce que des soins soient dispensés à leur proche et non à ce qu’il soit hospitalisée, les familles regimberont moins à transmettre leurs demandes d’admission. La seconde dimension est que, comme le précise l’article L. 1110-5 du Code de la santé publique, la personne puisse accéder aux « soins <\/span>les plus appropriés<\/span> » à son état de santé. Or, l<\/span>e dispositif ancien présentait, selon certains, le défaut de n’offrir la souplesse nécessaire à une prise en charge tenant compte de l’état de certains malades et du degré de consentement et de conscience, même partiel, dont ils pouvaient éventuellement témoigner à l’égard de la mesure de soins[8]<\/span><\/span><\/a>.<\/span> L’introduction d’une telle modularité dans les soins sans consentement ne tient pas de la révolution mais de la simple évolution puisqu’une certaine variété des prises en charge était déjà possible. Et surtout, cette réforme prolonge un mouvement, entamé depuis une cinquantaine d’années, de passage d’une logique institutionnelle et disciplinaire de prise en charge de la maladie mentale incarnée par l’asile à des formes plus variées, plus décentralisées et moins désocialisantes par l’avènement de la psychiatrie de secteur à partir des années 1960. D’aucuns soutenaient néanmoins que cette logique de désinstitutionalisation n’avait pas été menée jusqu’à son terme et qu’il était nécessaire que l’architecture du système soit complétée pour parachever le projet initial. La loi du 5 juillet 2011 s’insère dans ce contexte et son objet n’est autre que, comme le proposaient les Dr Piel et Roelandt en 2001, d’adjoindre un cadre juridiquement contraignant pour le malade à cette diversification des prises en charge accomplies au sein de la cité[9]<\/span><\/span><\/a>. <\/span> B – La diversification et la facilitation des admissions en soins Certains modes d’entrée en soins sans consentement ont subi des évolutions significatives, l’objectif de ces modifications étant à nouveau de favoriser « l’accès aux soins ». Les divers modes d’admission en soins seront examinés successivement. D’abord, l’admission en soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat qui succède à l’hospitalisation d’office se fonde globalement sur les mêmes critères, exprimés à l’article L. 3213-1 du Code de la santé publique : le préfet peut, sur la base d’un certificat médical, prononcer l’admission « des <\/span>personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public ». On relèvera cependant que le<\/span> Conseil constitutionnel, dans une décision du 6 octobre 2011, a jugé non conforme à la Constitution le fait que, dans le cadre de la procédure d’urgence mise en œuvre « <\/span>en cas de danger imminent pour la sûreté des personnes<\/span> », le maire ou, à Paris, le commissaire de police, puissent prononcer l’admission en soin en se fondant sur des troubles mentaux manifestes de l’individu attestés « par la notoriété publique ».<\/span> Ensuite, la loi du 5 juillet 2011 a maintenu le dispositif créé par la loi du 25 février 2008 qui permet au juge pénal, lorsqu’il prononce une décision d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental, d’ordonner lui-même l’admission en soins de la personne à titre de mesure de sûreté « <\/span>s'il est établi […] que les troubles mentaux de l'intéressé nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public »<\/span>[10]<\/span><\/span><\/span><\/a>. La loi y a cependant adjoint des dispositions spécifiques, également applicables aux malades auteurs d’infractions pénales ayant fait l’objet d’un classement sans suite pour cause de trouble mental ainsi qu’aux malades ayant déjà séjourné dans une unité pour malades difficiles. Par exemple, la prise en charge ne peut être décidée sous une forme autre que l’hospitalisation complète qu’après que le préfet a recueilli l’avis d’un collège constitué de deux psychiatres et d’un membre de l’équipe pluridisciplinaire de soins. Enfin, c’est à propos des mesures prononcées sur décision du directeur d’établissement que la loi du 5 juillet 2011 révèle sa nette volonté d’élargir les cas d’admission en soins. Dans l’hypothèse de principe, ceux-ci ont vocation à intervenir sur base de critères globalement identiques au droit ancien, c’est-à-dire sur demande d’un tiers, appuyée par deux certificats médicaux, lorsque l’état mental de la personne rend « impossible son consentement » et <\/i><\/span>« impose des soins immédiats assortis soit d'une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète, soit d'une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge »<\/span>[11]<\/span><\/span><\/span><\/a>. L’article L. 3212-3 du Code de la santé publique a maintenu la procédure d’urgence qui permet, « à titre exceptionnel », l’admission sur base d’un seul certificat pouvant émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil. Cependant, son critère a glissé vers le bas : cette procédure pourra être mise en œuvre en cas de « risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade » et non plus, comme avant, de « <\/span>péril imminent pour la santé du malade <\/span>». L’innovation la plus frappante tourne alors autour de ce dernier critère qui, à présent, est destiné à une nouvelle clef d’admission en soins que l’on désignera comme la procédure d’extrême urgence. L’article L. 3212-1, II, 2° du Code de la santé publique permet au directeur de l’établissement, « lorsqu’il s’avère impossible d’obtenir une demande [d’un tiers] », de prononcer la décision sur la seule base d’un certificat en cas de « péril imminent pour la santé de la personne ». Cette innovation trouve son origine dans une décision du Conseil d’Etat qui, en 2003[12]<\/span><\/span><\/a>, avait précisé que le tiers demandeur de soins ne pouvait être qu’une personne justifiant d’un lien de parenté avec le malade ou « de l'existence de relations antérieures à la demande lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci ». La loi nouvelle a repris cette définition mais d’aucuns avaient plaidé la nécessité de disposer d’une procédure d’admission, même en l’absence de demande d’un tel tiers, pour les situations de nature à entrer dans le champ de la non-assistance à personne en péril de l’article 223-6 du Code pénal[13]<\/span><\/span><\/a>. Ce nouveau cas est évidemment étroitement encadré. Ainsi, la commission départementale des soins psychiatriques doit examiner les mesures décidées en application de cette nouvelle procédure et peut en prononcer la levée. De plus, le directeur doit prévenir les proches du malade qui peuvent alors demander la levée de la mesure. Néanmoins, l’article L. 3212-9 lui permet de ne pas donner suite à cette requête tant qu’un psychiatre de l’établissement atteste que ce péril imminent n’est pas dissipé. Il existe donc, à présent, avec ce cas du « péril imminent pour la santé de la personne » une nouvelle procédure d’admission en soins psychiatrique sans consentement. Renforcée en cela par les évolutions déjà évoquées en matière de modulation des soins, cette innovation révèle une propension manifeste à élargir l’empire de la psychiatrie imposée au malade. Se pose alors la question de savoir si la loi du 5 juillet 2011 ne constituerait pas l’emblème d’une nouvelle distribution des droits et des devoirs autour de la santé mentale. II – Un élargissement des devoirs autant que des droits du malade<\/u><\/b><\/span> La loi du 5 juillet 2011 a indéniablement apporté des innovations quant à la protection des droits du malade. C’est l’extension du rôle du juge judiciaire qui constitue l’apport le plus significatif. Cependant, cette tonalité protectrice doit être mise en balance avec l’analyse des enjeux implicites du texte qui révèle l’avènement de nouveaux devoirs du malade. A – La protection des droits par le juge judiciaire L’extension du contrôle juridictionnel par le juge des libertés et de la détention (JLD) constitue l’apport majeur de la loi du 5 juillet 2011. Les dispositions nouvelles ont été introduites dans la loi du fait des exigences énoncées par le Conseil constitutionnel[14]<\/span><\/span><\/a>. Elles prévoient, en substance, que toute prise en charge sous forme d’une hospitalisation complète doit faire l’objet d’un contrôle par JLD dans un délai de 15 jours puis tous les 6 mois tant que la mesure se prolonge. Le JLD peut alors prononcer sa levée immédiate (mais non la modification de sa nature). Auparavant, le contrôle du juge n’intervenait que sur saisine qui était rare en pratique. La loi nouvelle a également apporté des précisions sur le déroulement des débats. Ceux-ci peuvent avoir lieu au tribunal ou par audience foraine dans les locaux de l’établissement de soins voire, sous certaines conditions, par visioconférence. Le patient a le droit d’être assisté par un avocat et doit être entendu par le juge sauf si les médecins considèrent que des motifs médicaux font obstacle à son audition, auquel cas il doit être représenté par un avocat. Enfin, les débats sont publics par principe. L’introduction d’un tel dispositif de contrôle judiciaire obligatoire, pour souhaitable qu’elle ait été sur le principe, suscite néanmoins remarques et observations critiques. Quant aux remarques, on soulignera les complications dans le travail de prise en charge psychiatrique du malade que cela peut entraîner. D’abord, l’exercice du contrôle laisse planer le risque que le patient interprète le processus juridictionnel pour penser que c’est lui-même et non la légitimité de la mesure le privant de sa liberté qui est soumis à l’examen du juge. Ensuite, selon certains psychiatres, l’intervention de cette instance tierce qu’est le juge peut être de nature à retarder « l’alliance thérapeutique » entre le patient et son médecin. Le malade, en tant qu’il s’oppose à la mesure qui le prive de sa liberté, peut se sentir conforté par le processus juridictionnel en son rejet des soins proposés par les médecins dans le cadre de cette mesure. Enfin, la lecture publique de pièces médicales lors des débats peut conduire le patient et l’auditoire à prendre connaissance d’éléments diagnostiques, ce qui pose la question d’une part du respect de l’intimité médicale due au malade, d’autre part du risque que constitue, pour ce dernier, le fait de recevoir un regard cru sur sa pathologie. Ces divers inconvénients font cependant partie du prix à payer pour ce contrôle juridictionnel qui est le corollaire inévitable du respect des libertés dont le juge judiciaire est garant. Du côté des critiques, on pourra déplorer que le contrôle par le JLD ne soit pas obligatoire pour les mesures mises en œuvre sous une forme autre que l’hospitalisation complète. Certes, l’article L. 3211-12 du Code de la santé publique prévoit la possibilité de saisir « à tout moment » le juge des libertés de toute mesure de soins sans consentement, y inclus ces mesures autres que l’hospitalisation complète. Toutefois, de telles saisines seront sans doute rares, tout comme l’était la saisine du juge judiciaire sous l’empire du droit ancien. B – Les droits du malade placés au service de ses devoirs<\/i><\/span> Il a été vu que la loi du 5 juillet 2011 cherche essentiellement à élargir « l’accès aux soins » sans consentement. A cette fin, elle a, d’une part, introduit la modularité des prises en charge et, d’autre part, créé un nouveau cas d’admission en soins tout en assouplissant les critères de mise en œuvre d’autres cas déjà existants. <\/span> On se demandera alors pourquoi avoir placé toutes ces innovations sous le signe d’une amélioration de l’accès aux soins. En effet, « l’expression accès aux soins<\/i><\/span> revient à reconnaître un droit d’accéder aux soins »[15]<\/span><\/span><\/a> qui, en lui-même, ne peut justifier techniquement ou axiologiquement une telle extension des cas de soins imposés. Il ne s’agit pas ici de plaider la passivité face à la maladie mentale mais de souligner l’incohérence apparente d’un discours. L’intérêt de ce paradoxe est néanmoins que sa réduction permet de révéler sa logique sous-jacente : il faut, selon nous, y voir l’émergence d’une injonction de prendre soin de sa santé aboutissant à ce que, si l’individu a certes un droit d’être soigné, l’outillage juridique tend à développer les cas dans lesquels il a pour devoir de se soigner. Il nous semble, dans ce contexte, que la loi du 5 juillet 2011 s’inscrit au sein d’une évolution plus générale ayant abouti à déplacer le centre d’intérêt de la médecine, celui-ci étant passé de la maladie à la santé et à l’individu institué comme acteur principal de sa préservation