{"id":3885,"date":"2012-12-02T20:12:05","date_gmt":"2012-12-02T20:12:05","guid":{"rendered":"http:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/?p=3885"},"modified":"2021-05-26T01:14:36","modified_gmt":"2021-05-26T01:14:36","slug":"accueillir-la-psychose-dans-le-medico-social-enjeux-politiques-et-cliniques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/?p=3885","title":{"rendered":"> Accueillir la psychose dans le m\u00e9dico-social : enjeux politiques et cliniques – Pascal Cr\u00e9t\u00e9"},"content":{"rendered":"

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Accueillir la psychose dans le m\u00e9dico-social : <\/b><\/span><\/span><\/span>enjeux politiques et cliniques<\/b><\/span><\/p>\n<\/div>\n

Plan<\/b><\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

\u00b7      <\/span><\/span>Le secteur MS de 1975 \u00e0 aujourd\u2019hui<\/b><\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

\u00b7      <\/span><\/span>Enjeux actuels et perspectives<\/b><\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

\u00b7      <\/span><\/span>Une initiative psychiatrique m\u00e9dicosociale : le service de l\u2019APPUI<\/b><\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

Ce n\u2019est certes pas d\u2019un eldorado dont je vais vous parler, ni d\u2019une terre promise, mais tout de m\u00eame d\u2019un espace diff\u00e9rent, champ de cultures diversifi\u00e9es, ensemble complexe et ramifi\u00e9 dont l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 prot\u00e8ge encore quelques-uns de ses h\u00f4tes des effets massifs de rationalisation financi\u00e8re, d\u2019homog\u00e9n\u00e9isation et de r\u00e8glementation tout azimut que l\u2019on conna\u00eet aujourd\u2019hui dans le secteur sanitaire. La construction en \u00ab tuyaux d\u2019orgue \u00bb du SMS permet aujourd\u2019hui de comprendre comment ce secteur parvient \u00e0 garantir des offres de soin et d\u2019\u00e9ducation diversifi\u00e9es, parfois originales et atypiques ; comment il parvient aussi \u00e0 r\u00e9sister peut-\u00eatre un peu mieux au \u00ab rouleau compresseur \u00bb technocratique et organisationnel actuel. Mais, si mon propos, au final peut s\u2019entendre comme une invitation au voyage, au voyage au sens de vous tourner vers cet espace et peut-\u00eatre d\u2019aller y travailler, je ne pr\u00e9tends nullement vous y garantir \u00ab luxe, calme et volupt\u00e9<\/i> \u00bb, car les Fleurs du Mal y sont tout de m\u00eame bien plant\u00e9es.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

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1.  <\/span><\/b><\/span>Le secteur MS de 1975 \u00e0 aujourd\u2019hui<\/u><\/b><\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/u><\/b><\/span><\/p>\n

Pour introduire mon propos sur l\u2019accueil de la psychose aujourd\u2019hui dans le SMS, je ferais d\u2019abord un bref retour sur l\u2019histoire singuli\u00e8re de ce secteur qui, vous le savez certainement, s\u2019est construit et \u00e9labor\u00e9 de mani\u00e8re tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne, depuis les ann\u00e9es d\u2019apr\u00e8s-guerre, jusqu\u2019\u00e0 nos jours, en passant par deux lois importantes, sa reconnaissance officielle en 1975 et son r\u00e9cent rapprochement avec le sanitaire, via la loi HPST.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Nous pourrions dire qu\u2019originellement, c\u2019est \u00e0 partir du manque r\u00e9el, en termes d\u2019offre de soin et d\u2019\u00e9ducation, de l\u2019absence de structures \u2013 services, \u00e9tablissements – que l\u2019on voit dans les ann\u00e9es des trente glorieuses, germer ces premi\u00e8res exp\u00e9riences qui vont conduire \u00e0 la reconnaissance en 1975 de ce SMS.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

La d\u00e9ficience, le handicap, l\u2019enfance dite \u00e0 l\u2019\u00e9poque inadapt\u00e9e qui rassemblait un vaste champ de pathologies p\u00e9dopsychiatriques – des autismes aux psychoses infantiles en passant par les dysharmonies \u00e9volutives -, ces probl\u00e9matiques ne faisaient pas encore l\u2019objet d\u2019une r\u00e9elle prise en consid\u00e9ration par les services publics. Face \u00e0 ce manque manifeste, des collectifs de professionnels, de parents, parfois mixtes s\u2019organisent, se mobilisent, bousculent les cadres administratifs pr\u00e9sents, se constituent en associations loi 1901 pour r\u00e9pondre concr\u00e8tement au besoin d\u2019accueil, de soin, d\u2019\u00e9ducation et de prise en charge de ces publics oubli\u00e9s. C\u2019est aussi \u00e0 cette \u00e9poque que l\u2019on voit des militants engag\u00e9s pour une cause proposer des projets de structures d\u2019accueil et oser parfois d\u00e9fier les services publics ; projets qui, souvent d\u2019ailleurs, ont trouv\u00e9 des r\u00e9ponses favorables, et cela pour deux raisons : la connaissance que ces personnes avaient du handicap ou de la d\u00e9ficience \u00e9tait r\u00e9elle et bien concr\u00e8te, aussi parce que les services publics, dans l\u2019incapacit\u00e9 \u00e0 pouvoir r\u00e9pondre aux besoins, \u00e9taient plut\u00f4t satisfaits que des associations ou des professionnels leur proposent des projets \u00e9labor\u00e9s et r\u00e9alisables rapidement.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

C\u2019est donc souvent sur les bases d\u2019une histoire personnelle, familiale, souvent douloureuse, dans un mouvement d\u2019engagement, de r\u00e9sistance et une dynamique faite de pragmatisme que ces \u00e9tablissements se sont construits. Cet arri\u00e8re-pays est important \u00e0 situer car il explique la diversit\u00e9 des structures et leurs singularit\u00e9s. Il permet de comprendre cette construction anarchique du secteur, contrairement aux structures sanitaires qui relevaient d\u2019une planification \u00e9tablie et d\u2019une histoire, celle de l\u2019h\u00f4pital public depuis l\u2019\u00e9dit de Louis XIV en 1656.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Par ailleurs, l\u2019\u00e9mergence de ces structures, dans une \u00e9poque f\u00e9conde pour la pens\u00e9e, a contribu\u00e9 \u00e0 y r\u00e9unir des influences plurielles :<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7                                                                                                                                                       <\/span>l\u2019importance des soins<\/u> avec d\u2019embl\u00e9e la volont\u00e9 que ces \u00e9tablissements soient m\u00e9dicalis\u00e9s ce qui se traduit par le recrutement de professionnels de sant\u00e9 : psychiatres, infirmiers, aides-soignants\u2026 Ces ESMS s\u2019inscrivent dans ce rapport au soin m\u00e9dical.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7                                                                                                                                                       <\/span>La place de l\u2019\u00e9cole<\/u>, obligatoire pour tous depuis la fin du XIX\u00e8me si\u00e8cle, qui engage \u00e0 inventer des dispositifs scolaires au sein des \u00e9tablissements : classes ateliers ou parfois m\u00eame parle-t-on vraiment d\u2019\u00e9cole, soutenue administrativement par l\u2019Education Nationale<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7                                                                                                                                                       <\/span>L\u2019introduction de l\u2019\u00e9ducation dite sp\u00e9cialis\u00e9e<\/u> avec la cr\u00e9ation du m\u00e9tier d\u2019\u00e9ducateur sp\u00e9cialis\u00e9 en 1967, sur les traces essentielles de l\u2019\u00e9ducation populaire, alors que parall\u00e8lement dans le secteur justice, le m\u00e9tier d\u2019\u00e9ducateur a d\u00e9j\u00e0 pris forme et tente de r\u00e9pondre \u00e0 certaines missions, telle celle donn\u00e9e par l\u2019ordonnance de 45.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7                                                                                                                                                       <\/span>L\u2019influence de la psychanalyse<\/u> qui traverse les diff\u00e9rents champs et se propose non pas dans un dogmatisme et un savoir, mais d\u2019avantage comme un outil pour penser le travail, en l\u2019occurrence le travail social. Mercredi soir \u00e0 Caen, le CRIC, l\u2019association culturelle caennaise en lien avec l\u2019IRTS a organis\u00e9 une soir\u00e9e d\u00e9di\u00e9e \u00e0 cette question : \u00ab Comment la psychanalyse aide \u00e0 penser le travail social ?<\/i> \u00bb, avec notre amie Marie-Odile Supligeau, venue nous parler de cette question, en prenant appui sur le film d\u2019Arthur Penn \u00ab Miracle en Alabama <\/i>\u00bb. Riche soir\u00e9e.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7                                                                                                                                                       <\/span>L\u2019exp\u00e9rience institutionnelle<\/u> qui d\u00e9borde St-Alban et invite les professionnels militants \u00e0 proposer des exp\u00e9riences dans le m\u00eame registre, m\u00eame s\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019un h\u00f4pital. De nombreuses exp\u00e9riences institutionnelles naitront ainsi dans ce secteur propice aux cr\u00e9ations cr\u00e9ation : ce fut le cas du FLR qui voit le jour en 1975.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7                                                                                                                                                       <\/span>Les liens et articulations entre psychoth\u00e9rapie institutionnelle et p\u00e9dagogie institutionnelle<\/u> qui participeront \u00e0 soutenir sur des bases communes, que le soin et la p\u00e9dagogie rel\u00e8vent de logiques et dispositifs assez proches, notamment avec la cr\u00e9ation de certains outils, tels le conseil et le club th\u00e9rapeutique.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Pour vous donner un exemple de ces r\u00e9f\u00e9rences plurielles, en travaillant cette intervention, je me suis remis \u00e0 lire la revue Recherches<\/i>, revue de la FGERI \u2013 F\u00e9d\u00e9ration des Groupe d\u2019Etude et de Recherches Institutionnelles – en l\u2019occurrence les deux num\u00e9ros de septembre 1967 et d\u00e9cembre 1968, consacr\u00e9s \u00e0 l\u2019Enfance ali\u00e9n\u00e9e. Le premier num\u00e9ro pr\u00e9pare le colloque qui s\u2019est tenu \u00e0 l\u2019automne 1967 et rassemble un ensemble de textes d\u2019auteurs aujourd\u2019hui prestigieux : Rosine et Robert LEFORT, Maud et Octave MANNONI, Moustafa SAFOUAN, Ginette MICHAUD, Jean et Fernand OURY, Fran\u00e7ois TOSQUELLES. Le second volume constitue les actes du colloque intitul\u00e9 \u00ab L\u2019enfant, la psychose et l\u2019institution<\/i> \u00bb et rassemble les textes des auteurs pr\u00e9c\u00e9dents auxquels se sont joints Sami ALI, Jean AYME, LAING et COOPER, Fran\u00e7oise DOLTO, Lucien ISRAEL, WINNICOTT, Jacques LACAN et Jacques SCHOTTES qui \u00e9tait le pr\u00e9sident du colloque. Prestigieux colloque dont les travaux vous l\u2019imaginez bien ont \u00e9t\u00e9 particuli\u00e8rement f\u00e9conds et ont amen\u00e9s \u00e0 des avanc\u00e9es importantes sur le plan de la prise en charge des enfants psychotiques. Il est int\u00e9ressant de voir qu\u2019\u00e0 cette \u00e9poque o\u00f9 la p\u00e9dopsychiatrie n\u2019existe pas vraiment, c\u2019est sur le terrain associatif que des exp\u00e9riences de soin et d\u2019\u00e9ducation propos\u00e9s aux enfants psychotiques se sont concr\u00e8tement jou\u00e9es. <\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

A Caen, dans ces m\u00eames ann\u00e9es, l\u2019Institut Camille Blaisot a fait figure d\u2019institution innovante en inventant une institution susceptible d\u2019accueillir des enfants ayant des probl\u00e9matiques diverses : des troubles du comportement \u00e0 la psychose, aussi des enfants autistes en externat. Institution \u00e9ducative mais aussi et surtout de soin, de p\u00e9dagogie car tous les enfants \u00e9taient inscrits dans les classes ateliers de l\u2019institution ; c\u2019est aussi dans cette institution que fut cr\u00e9\u00e9e l\u2019un des premiers services de placement familial sp\u00e9cialis\u00e9 pour traiter les probl\u00e9matiques de carence et de maltraitance. L\u2019ICB accueillait alors 200 enfants et travaillait avec les r\u00e9f\u00e9rences de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle que Jean Prochasson, directeur de l\u2019\u00e9poque, soutenait avec son \u00e9quipe pluridisciplinaire.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Ces exp\u00e9riences m\u00e9dicosociales visent \u00e0 proposer plusieurs sc\u00e8nes liant ensemble soin, \u00e9ducation, p\u00e9dagogie et inscription sociale ; cette double articulation m\u00e9dicale et sociale est garantie par l\u2019esprit associatif, la\u00efc et r\u00e9publicain, qui caract\u00e9rise la plupart des associations gestionnaires qui assurent le pilotage des \u00e9tablissements. <\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Dire que c\u2019est un secteur \u00e0 c\u00f4t\u00e9 du social ou \u00e0 c\u00f4t\u00e9 du sanitaire ne correspond pas exactement \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9. Il est certainement davantage une tentative exp\u00e9rimentale de synth\u00e8se qui s\u2019appuie sur des besoins concrets, des projets humanistes visant \u00e0 permettre \u00e0 ceux que l\u2019on appelle aujourd\u2019hui des personnes souffrant de handicap de trouver une place dans la soci\u00e9t\u00e9.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

La loi du 30 juin 1975<\/u> (n\u00b075-535) a consacr\u00e9 la rupture entre les secteurs sanitaire et social et a organis\u00e9 pour la premi\u00e8re fois cette offre sociale et m\u00e9dico-sociale. De  1975 \u00e0 1995, ce secteur s\u2019est d\u00e9velopp\u00e9 de mani\u00e8re tr\u00e8s disparate et h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne, en \u00ab tuyaux d\u2019orgue \u00bb, en fonction de chaque territoire, souvent apr\u00e8s les lois de d\u00e9centralisation, les d\u00e9partements ; aucune planification ne le r\u00e9glementait v\u00e9ritablement et les structures se constituaient souvent \u00e0 l\u2019initiative des associations elles-m\u00eames qui, en fonction de leurs initiatives et besoins, proposaient aux tutelles l\u2019ouverture de tel service ou tel \u00e9tablissement. <\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00c0 partir de 1995, une r\u00e9flexion entre les pouvoirs publics et des acteurs du secteur s\u2019amorce quant \u00e0 la modernisation de la l\u00e9gislation de ce secteur, jusqu\u2019\u00e0 l\u2019obtention d\u2019un relatif consensus autour de la loi du 2 janvier 2002<\/u>, dite loi r\u00e9novant l\u2019action sociale et m\u00e9dico-sociale. L\u2019objectif est d\u2019organiser sur un m\u00eame plan l\u2019ensemble des structures intervenant aupr\u00e8s des publics dits fragiles, tout en les invitant \u00e0 valoriser leurs sp\u00e9cificit\u00e9s. En d\u2019autres termes, il s\u2019agit, je cite \u00ab de mettre de la coh\u00e9rence et du sens dans le paysage tr\u00e8s morcel\u00e9 du secteur social et m\u00e9dico-social<\/i> \u00bb. Cette loi organise certes l\u2019offre mais introduit au travers de ses outils obligatoires pour les \u00e9tablissements, une premi\u00e8re dose de formalisme et d\u2019organisation statutaire. Premi\u00e8re \u00e9tape qui pr\u00e9figure la suite, c\u2019est-\u00e0-dire la tentative d\u2019homog\u00e9n\u00e9isation du secteur.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Le texte est paradoxal car il constitue une ouverture consid\u00e9rable en situant l\u2019usager au c\u0153ur des dispositifs institutionnels, pr\u00e9misse de ce que la loi du 11 f\u00e9vrier 2005 \u00e9noncera de mani\u00e8re beaucoup plus claire, notamment en permettant aux usagers d\u2019\u00eatre pr\u00e9sents et repr\u00e9sent\u00e9s dans de nombreuses instances, notamment administratives (MDPH, CDCPH, conseil d\u2019administration des h\u00f4pitaux\u2026). Il y a donc au travers de cette loi, une r\u00e9elle avanc\u00e9e sociale qui, dans le m\u00eame temps, introduit des kyrielles d\u2019obligations formelles dont les usagers au final risquent d\u2019en subir les effets de rationalisation et de formalisme. Michel CHAUVIERE, sociologue et chercheur au CNRS, a longuement analys\u00e9 les d\u00e9rives de cette loi 2002-2 qui, d\u2019un principe premier humaniste, dans le m\u00eame temps, introduit aux pratiques et logiques d\u2019\u00e9valuation pour tendre vers le concept de performance aujourd\u2019hui. <\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Je reviendrai dans quelques instants sur cette \u00e9volution et ses risques.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Mais pour vous pr\u00e9senter l\u2019\u00e9tendu et la diversit\u00e9 du SMS aujourd\u2019hui, faisons un bref constat chiffr\u00e9 :<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7      <\/span>35 000 \u00e9tablissements, la plupart de statut priv\u00e9 \u00e0 but non lucratif \u2013 essentiellement des associations loi 1901 -, les autres de caract\u00e8res public, surtout territoriaux<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7      <\/span>1,5 millions de places<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7      <\/span>> 400 000 salari\u00e9s<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7      <\/span>Financement assur\u00e9 par les collectivit\u00e9s territoriales, les ARS, l\u2019assurance maladie, la CAF.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7      <\/span>Selon le CASF, une grande diversit\u00e9 de services et \u00e9tablissements :<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

o     <\/span>Les \u00e9tablissements de l\u2019aide sociale \u00e0 l\u2019enfance<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

o     <\/span>Les \u00e9tablissements de l\u2019enfance handicap\u00e9e et inadapt\u00e9e<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>CMPP<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>IME<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>ITEP<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>IMPRO<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>IR<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>SESSAD<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

o     <\/span>Les centres d\u2019action m\u00e9dicosociale pr\u00e9coce (CAMPS)<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

o     <\/span>Les ESAT (ex CAT)<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

o     <\/span>Les centres de r\u00e9adaptation, r\u00e9orientation et de r\u00e9\u00e9ducation fonctionnelle<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

o     <\/span>Les \u00e9tablissement et services pour personnes \u00e2g\u00e9es<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>EHPAD<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>EHPA<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>Foyers logements<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>SSIAD<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>SAAD<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

o     <\/span>Les \u00e9tablissements et services pour personnes handicap\u00e9es<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>FAM<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>MAS<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>SSIAD<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>SSAD<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>SAVS<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00a7     <\/span>SAMSAH<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

o     <\/span>Les CHRS ou centres d\u2019h\u00e9bergement et de r\u00e9insertion sociale<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

o     <\/span>Les centres sp\u00e9cialis\u00e9s de soins aux toxicomanes (CSST), les centres d\u2019accueil pour alcooliques (CAA), les appartements de coordination th\u00e9rapeutiques (ACT)<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

o     <\/span>FJT<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

o     <\/span>Les services mettant en \u0153uvre des mesures de protection des majeurs<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

o     <\/span>Les services mettant en \u0153uvre des mesures d\u2019aide \u00e0 la gestion du budget familial<\/b><\/span><\/span><\/o:p><\/b><\/span><\/p>\n

Vous voyez que ce secteur couvre pratiquement tous les temps de la vie, du b\u00e9b\u00e9 jusqu\u2019\u00e0 la personne \u00e2g\u00e9e, m\u00eame des services de soins palliatifs \u00e0 domicile ; il s\u2019adresse aussi \u00e0 des personnes dont les conditions de vie sont fragiles \u2013les publics dits pr\u00e9caris\u00e9s-  et bien s\u00fbr propose accueil et soins \u00e0 des populations souffrant de pathologies physiques et psychiques, souvent chroniques, entrainant une d\u00e9pendance plus ou moins importante. <\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

La psychiatrie y tient une place importante car les institutions et services du secteur m\u00e9dicosocial h\u00e9bergent actuellement plus de 250 000 patients dont une majorit\u00e9 souffre de troubles graves, notamment psychotiques. Ces services assurent plus de 150 000 consultations ou prise en charge ambulatoires annuelles. Les financements publics qui lui sont consacr\u00e9s s\u2019\u00e9l\u00e8vent \u00e0 84 milliards d\u2019euros : 42 par l\u2019assurance maladie, 33 par les d\u00e9partements et 9 milliards par l\u2019Etat.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Actuellement, plus de la moiti\u00e9 en volume de la psychiatrie infanto juv\u00e9nile est pratiqu\u00e9e dans des \u00e9tablissements relevant du SMS, en l\u2019occurrence dans des CAMPS, des CMPP, des H\u00f4pitaux de Jour, des ITEP. Signalons aussi que la moiti\u00e9 de la population des IME, des MAS, des FAM et des ESAT est constitu\u00e9 de personnes psychotiques avec des d\u00e9ficits plus ou moins prononc\u00e9s.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Enfin, vous savez que dans la planification de la prise en charge des personnes dites handicap\u00e9es psychiques, en l\u2019occurrence, beaucoup de patients psychotiques, le SMS est d\u00e9sign\u00e9 pour accueillir ces patients qui ne sont plus cens\u00e9s rester dans les h\u00f4pitaux psychiatriques. C\u2019est l\u00e0 o\u00f9 l\u2019enjeu se situe suivant que nous, soignants, allons au pas occuper les places dans ce secteur, participer \u00e0 sa restructuration et soutenir la r\u00e9alisation de services r\u00e9ellement outill\u00e9s \u00e0 accueillir la psychose et non aux orientations faites par d\u00e9faut, ce qui est malheureusement le cas dans de nombreux endroits, notamment vers les MAS. <\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

 <\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

2.   <\/span><\/span>Enjeux actuels et perspectives<\/u><\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/u><\/span><\/p>\n

Depuis 1995, ce secteur est engag\u00e9 dans un mouvement de r\u00e9forme et d\u2019adaptation sans pr\u00e9c\u00e9dent sous l\u2019impulsion de textes de lois dont les principaux sont :<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

–          la Loi du 20 juillet 2001<\/b> relative \u00e0 la prise en charge de la perte d\u2019autonomie des personnes \u00e2g\u00e9es et \u00e0 l\u2019instauration d\u2019une allocation personnalis\u00e9e d\u2019autonomie ;<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

–          la Loi du 2 Janvier 2002<\/b> r\u00e9novant l\u2019action sociale et m\u00e9dico-sociale qui r\u00e9forme la loi fondatrice du 30 Juin 1975, relative aux institutions sociales et m\u00e9dico-sociales. Cette loi situe l\u2019usager au c\u0153ur du dispositif et impose aux \u00e9tablissements plusieurs outils obligatoires pour b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un agr\u00e9ment de fonctionnement. <\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Sept outils sont recens\u00e9s :<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

1.    <\/span>Projet d\u2019\u00e9tablissement<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

2.    <\/span>Livret d\u2019accueil<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

3.    <\/span>Dispositif de participation des usagers (CVS, enqu\u00eate de satisfaction\u2026)<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

4.    <\/span>Charte des Droits des personnes accueillis<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

5.    <\/span>R\u00e8glement de fonctionnement<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

6.    <\/span>Contrat de s\u00e9jour<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

7.    <\/span>Evaluation interne et externe<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

–          La Loi du 30 Juin 2004<\/b> relative \u00e0 la solidarit\u00e9 pour l\u2019autonomie des personnes \u00e2g\u00e9es et des personnes handicap\u00e9es ;<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

–          La Loi du 11 F\u00e9vrier 2005<\/b> relative \u00e0 l\u2019\u00e9galit\u00e9 des droits et des chances, la participation et la citoyennet\u00e9 des personnes handicap\u00e9es, qui r\u00e9forme la loi d\u2019orientation en faveur des personnes handicap\u00e9es.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Si ces lois ont garantie droits et reconnaissance des personnes en situation de handicap, elles ont parall\u00e8lement forc\u00e9 les ESMS \u00e0 entrer dans des cat\u00e9gories, \u00e0 r\u00e9pondre de nouvelles r\u00e8glementations et \u00e0 se soumettre \u00e0 de nouvelles logiques, telle celle de l\u2019\u00e9valuation. Un parall\u00e9lisme peut \u00eatre \u00e9tabli entre ce qui, dans le secteur sanitaire s\u2019est mis en place d\u00e8s les ann\u00e9es 90 (accr\u00e9ditation) et ce qui est aujourd\u2019hui pr\u00e9sent dans le SMS. Des outils communs de r\u00e8glementation financi\u00e8re telle la convergence tarifaire, les ratios et indicateurs, CPOM et CGSMS, se sont progressivement install\u00e9s dans la gestion quotidienne des \u00e9tablissements, poussant les directeurs d\u2019ESMS qui jusqu\u2019alors \u00e9taient relativement prot\u00e9g\u00e9s de ces contraintes et assuraient une fonction de direction selon un style patriarcal, \u00e0 s\u2019y former et \u00e0 y r\u00e9pondre. Nous avons vu se transformer la fonction de direction de la figure du \u00ab bon p\u00e8re de l\u2019institution \u00bb au gestionnaire, voire au manager d\u2019entreprise sociale.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

La RGPP et la loi HPST sont venues \u00e9branler le SMS en attaquant sa structuration sur deux plans :<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7      <\/span>D\u2019une part, sur le plan de la dimension associative,<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

\u00b7      <\/span>D\u2019autre part, l\u2019int\u00e9gration du SMS dans les comp\u00e9tences de l\u2019ARS, via la loi HPST.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

La mise en question de la dimension associative<\/u>, de ses valeurs et de sa fonction de porte-parole des personnes qu\u2019elle repr\u00e9sente, a \u00e9t\u00e9 mise \u00e0 mal lorsque politiques et administrations ont d\u2019un commun accord d\u00e9cid\u00e9 de r\u00e9duire le nombre d\u2019associations gestionnaires d\u2019ESMS d\u2019environ 30 000 \u00e0 3 000 pour lever, je cite, \u00ab l\u2019obscurantisme de ce secteur, y introduire de la transparence et faciliter sa repr\u00e9sentativit\u00e9<\/i> \u00bb. Plut\u00f4t que de n\u00e9gocier budgets et projets avec une multitude associations et encore davantage de directeurs, les tutelles ont souhait\u00e9 r\u00e9duire le nombre d\u2019interlocuteurs pour soi-disant faciliter le dialogue. Nous avons alors assist\u00e9 \u00e0 une cohue m\u00e9dicosociale monumentale \u2013 et elle est toujours d\u2019actualit\u00e9 -, chaque association envisageant de se rapprocher d\u2019autres associations pour \u00e9viter d\u2019\u00eatre \u00ab mang\u00e9es \u00bb. Les termes de rapprochement, de mutualisation, de regroupement, de fusion\u2026 termes emprunt\u00e9s \u00e0 d\u2019autres secteurs, en l\u2019occurrence marchands, sont venus infiltrer le discours quotidien des professionnels et administrateurs. Les menaces de fermeture, les fantasmes de d\u00e9voration (qui mange qui ?), les angoisses li\u00e9es aux restrictions budg\u00e9taires, les comparaisons et rivalit\u00e9s entre services du m\u00eame type, entre associations cousines\u2026 bref un vent de fin du monde possible et un flux de repr\u00e9sentations archa\u00efques ont secou\u00e9 l\u2019ensemble des structures m\u00e9dicosociales au point de faire perdre t\u00eate et raison aux dirigeants, directeurs et administrateurs, et surtout de perdre le sens de la fonction premi\u00e8re de ces \u00e9tablissements, qui est de r\u00e9pondre \u00e0 une mission sociale. <\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Les turbulences furent et sont encore terribles dans de nombreuses petites et moyennes associations qui, dans ces n\u00e9gociations et marchandages technocratiques et financiers, ont vu parfois leurs conseils d\u2019administrations perdre leurs distance symbolique au profit de man\u0153uvres manag\u00e9riales \u00e0 jouer, au mieux, un coup strat\u00e9gique ; j\u2019ai pu mesurer que le grand \u00e2ge de certains administrateurs ne rime pas forc\u00e9ment avec l\u2019id\u00e9e que l\u2019on se fait de la sagesse, mais qu\u2019en situation de menace et jouant de nouvelle r\u00e8gles du jeu o\u00f9 l\u2019argent est tr\u00e8s pr\u00e9sent, ils peuvent ranger leur \u00e9thique associative de c\u00f4t\u00e9, enfiler d\u2019un coup la panoplie de PDG et boost\u00e9s par les enjeux de pouvoir et l\u2019objectif imaginaire de faire grossir suffisamment l\u2019association pour manger les voisins plus fragiles, passer sur une autre sc\u00e8ne. Restructuration, mutualisation, modernisation, mondialisation\u2026 tous ces termes sont d\u00e8s lors d\u2019usage avec les effets que l\u2019on connait de d\u00e9placements de certains salari\u00e9s de leurs postes et m\u00e9tiers (notamment les services administratifs qu\u2019il est plus facile de regrouper), parfois m\u00eame le licenciement de quelques-uns pour r\u00e9pondre aux ratios pos\u00e9s par l\u2019administration. Logique du bon \u00e9l\u00e8ve qui anticipe m\u00eame les attentes de l\u2019administration et les conjugue de son propre chef dans une dynamique de servitude volontaire ou de rapport surmo\u00efque dominant. <\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Les associations les plus importantes \u2013 certaines emploient plus de mille salari\u00e9s \u2013 ont continu\u00e9 leur expansion en phagocytant les plus petites sans se pr\u00e9occuper de l\u2019histoire de la structure, de ses salari\u00e9s et des publics accueillis. Ainsi ces mastodontes du social sont-ils aujourd\u2019hui en force pour investir dans de nouveaux march\u00e9s, tel celui des psychoses, m\u00eame si rien ne les dispose dans leur histoire, \u00e0 s\u2019y int\u00e9resser ; si ce n\u2019est le march\u00e9 que cela repr\u00e9sente aujourd\u2019hui du fait de la fermeture de lits en psychiatrie et de la r\u00e9duction des temps d\u2019hospitalisation.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

La loi HPST<\/u> a rapproch\u00e9 le SMS du secteur sanitaire m\u00eame si la ministre de la Sant\u00e9, Bachelot, s\u2019est engag\u00e9e selon une formule qui a marqu\u00e9 les esprits \u00e0 garantir \u00ab la fongibilit\u00e9 asym\u00e9trique des budgets \u00bb<\/i>. Traduisez : garantir que les budgets allou\u00e9s aujourd\u2019hui au SMS ne glissent pas vers ceux, gigantesques et pourtant insuffisants, du sanitaire ; l\u2019asym\u00e9trie permettrait qu\u2019\u00e9ventuellement le sanitaire abonde vers le SMS mais l\u00e0, nous pouvons toujours r\u00eaver. Cette garantie budg\u00e9taire semble jusqu\u2019alors relativement respect\u00e9e, mais comment peut-on garantir que dans le contexte actuel et surtout dans cette logique d\u2019homog\u00e9n\u00e9isation, un jour, le SMS qui aura subit les restructurations homog\u00e9n\u00e9isantes de la loi du 02 janvier 2002, ne verse pas vers le sanitaire ? M\u00eame si les outils diff\u00e8rent \u2013 accr\u00e9ditation\/\u00e9valuation \u2013 les logiques sont les m\u00eames et tendent vers des buts similaires.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

[Lorsque l\u2019ARS de Basse Normandie s\u2019est constitu\u00e9e, nous avons invit\u00e9 le DG ARS \u00e0 visiter notre \u00e9tablissement pour faire entendre justement la sp\u00e9cificit\u00e9 de l\u2019accueil de la psychose. Il a accept\u00e9 notre invitation et au milieu du repas quelques peu tendu par la pr\u00e9sence autour de lui de quelques psychotiques marqu\u00e9s, il me demande pourquoi nous ne sommes pas rattach\u00e9s \u00e0 l\u2019h\u00f4pital psychiatrique de Caen. Je lui raconte notre histoire m\u00e9dicosociale, soulignant que la psychiatrie d\u00e9borde du seul champ sanitaire et lui fait remarquer que dans le cadre de la r\u00e8glementation hospitali\u00e8re, ce d\u00e9jeuner au restaurant associatif La Loco ne serait certainement pas possible. Il s\u2019en \u00e9tonne, je m\u2019\u00e9tonne alors de son \u00e9tonnement et de son manque de connaissance de la r\u00e8glementation. Il m\u2019avoue alors ne rien comprendre \u00e0 la psychiatrie dans sa diversit\u00e9, sa complexit\u00e9 avec ses approches diff\u00e9rentes, aussi au SMS qui est une vraie n\u00e9buleuse. Manifestement, le DG ARS r\u00eave d\u2019un monde homog\u00e8ne, uniforme, ce qui simplifierait certainement sa t\u00e2che de DG ARS car on imagine bien que de la hauteur de sa pyramide statutaire, il ne peut disposer d\u2019aucune repr\u00e9sentation fiable de ce qui se passe sur la sc\u00e8ne du quotidien.]<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Justement, c\u2019est bien la dimension de n\u00e9buleuse qui peut certainement garantir la sp\u00e9cificit\u00e9 de notre champ, les traits de nos organisations, tant sur le plan de la diversit\u00e9 clinique que sur celui des conditions de travail, avec notamment les diff\u00e9rentes conventions collectives qui se sont construites au fil des ann\u00e9es. Plut\u00f4t que d\u2019une n\u00e9buleuse, je parlerai d\u2019une constellation de services et d\u2019\u00e9tablissements dont il est vrai que, si vous ne disposez pas d\u2019une connaissance cartographique et historique, vous ne pouvez pas vous rep\u00e9rer. L\u00e0, pas de rep\u00e9rage comme dans l\u2019organisation sanitaire, chaque territoire diff\u00e8re. Certains d\u00e9partements sont largement dot\u00e9s de structures pour enfants, d\u2019autres pour adultes, d\u2019autres encore dans le champ de la psychose\u2026 ceci en fonction des rencontres qui se sont faites, en fonction de l\u2019histoire locale, de l\u2019histoire associative, en fonction des personnes qui ont marqu\u00e9 la cr\u00e9ation de certains services. Cette absence de planification et de cartographie ne plait pas aux administrations car vous voyez bien qu\u2019elle introduit distinctivit\u00e9 et h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Vous me voyez venir \u00e0 grands pas vers cette proposition ou du moins interrogation : le SMS n\u2019est-il pas encore un champ possible des exp\u00e9riences institutionnelles ?<\/u> N\u2019est-il pas plus praticable au sens o\u00f9 nous l\u2019entendons dans nos pratiques ? L\u00e0 o\u00f9 le secteur sanitaire semble malheureusement \u00e9cras\u00e9 par les contraintes de toutes sortes, le SMS, gr\u00e2ce \u00e0 sa structuration et \u00e0 son obscurantisme historique, dispose encore de recoins, d\u2019espaces qui \u00e9chappent \u00e0 cette logique de la transparence.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Un autre \u00e9l\u00e9ment me semble important et fera lien avec la suite de mon propos, de vous parler concr\u00e8tement de notre exp\u00e9rience, il s\u2019agit du fait que contrairement au secteur sanitaire o\u00f9 les r\u00e9f\u00e9rences sont pens\u00e9es en dehors de l\u2019institution (HAS, recommandations de bonnes pratiques\u2026), dans le SMS, la loi du 02 janvier 2002 a situ\u00e9 le projet d\u2019\u00e9tablissement comme r\u00e9f\u00e9rence au travail qui est d\u00e9clin\u00e9 dans l\u2019institution. Il s\u2019agissait \u00e0 l\u2019\u00e9poque de permettre \u00e0 ces \u00e9tablissements qui travaillaient sans aucune autorisation officielle, sans aucun contr\u00f4le, de nommer pr\u00e9cis\u00e9ment leurs r\u00e9f\u00e9rences, outils et fonctions. Le projet d\u2019\u00e9tablissement est donc un outil produit par l\u2019institution, dans lequel les r\u00e9f\u00e9rences \u00e9thiques, th\u00e9oriques sont d\u00e9fendues. Jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent, ce document n\u2019est pas attaqu\u00e9 par les tutelles qui le r\u00e9ceptionnent sur la forme et discute sur le fond les aspects essentiellement budg\u00e9taires. Mais elles ne contredisent pas par exemple la r\u00e9f\u00e9rence psychanalytique d\u2019une institution. C\u2019est un \u00e9l\u00e9ment essentiel car ce document nous permet de dire tr\u00e8s pr\u00e9cis\u00e9ment ce que nous faisons, comment nous le faisons et pourquoi.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Bien s\u00fbr, les recommandations de bonnes pratiques \u00e9dit\u00e9es par l\u2019ANESM, Agence Nationale  de l\u2019Evaluation et de la qualit\u00e9 des ESMS, sont tout de m\u00eame pr\u00e9sentes avec en arri\u00e8re-plan, les orientations id\u00e9ologiques que l\u2019on connait. De m\u00eame, l\u2019Agence Nationale d\u2019Appui \u00e0 la Performance (ANAP) \u00e9nonce certaines orientations qui ne trompent personne sur leurs origines, leurs finalit\u00e9s. Peut-\u00eatre n\u2019est-ce qu\u2019une question de temps, mais il semble que ces orientations restent relativement \u00e0 distance des pratiques pour peu que directeurs et administrateurs ne les imposent pas comme r\u00e9f\u00e9rentiel des pratiques des professionnels.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Enfin, un dernier point qui me semble important, c\u2019est la dimension du fait associatif. Vous le savez, la loi du 1er<\/sup> Juillet 1901 port\u00e9e par Pierre WALDECK-ROUSSEAU, en reconnaissant \u00e0 tout citoyen le droit de s\u2019associer, sans autorisation pr\u00e9alable, a ouvert un espace de cr\u00e9ation et de libert\u00e9 consid\u00e9rable. <\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Rappelons que l\u2019article 1 d\u00e9finit une association comme \u00e9tant : \u00a0\u00bb la convention par laquelle deux ou plusieurs personnes mettent en commun, d\u2019une fa\u00e7on permanente, leurs connaissances ou leur activit\u00e9 dans un but autre que de partager des b\u00e9n\u00e9fices\u00a0\u00bb.<\/i><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Pour peu que cette libert\u00e9 soit garantie et d\u00e9velopp\u00e9e au sein de l\u2019association par ses membres, par les salari\u00e9s et aujourd\u2019hui souvent les personnes accueillies, cette construction associative introduit un autre rapport aux tutelles et modifie les rapports de d\u00e9pendance. Il est vrai que notre fonctionnement d\u00e9pend concr\u00e8tement des budgets allou\u00e9s par le Conseil G\u00e9n\u00e9ral et l\u2019ARS ; nous savons bien actuellement combien ce rapport est d\u00e9terminant. Mais tout de m\u00eame, ce n\u2019est pas la m\u00eame chose de se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 une \u00e9thique associative, \u00e9ventuellement \u00e9nonc\u00e9e dans un projet associatif, que d\u2019\u00eatre en lien direct avec la tutelle. En ce sens, le rapprochement associatif voulu par les gouvernements successifs, est une tentative de r\u00e9duire cet espace de libert\u00e9. A nous de nous battre pour la maintenir car elle maintient un \u00e9cart symbolique essentiel.<\/span><\/span><\/p>\n

3.  <\/span><\/b><\/span>Une initiative psychiatrique m\u00e9dicosociale : le service de l\u2019APPUI<\/u><\/b><\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/u><\/b><\/span><\/p>\n

\u00ab Il faut savoir parler papou avec les papous<\/i><\/span> \u00bb disait la psychiatre L\u00e9one Richet qui for de sa formation engag\u00e9e aupr\u00e8s de Fran\u00e7oise Dolto et de son exp\u00e9rience aupr\u00e8s de nombreuses institutions, connaissait bien la langue de l\u2019autre, aussi l\u2019art de la guerre pour parvenir \u00e0 se faire entendre. Apprendre \u00e0 parler la langue de l\u2019autre, c\u2019est aussi ce \u00e0 quoi notre ami R\u00e9gis Gaudet nous invite dans son tr\u00e8s beau texte \u00ab Parler les deux langues<\/i><\/span> \u00bb, qui a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 dans la revue Institutions ; difficile exercice, dans lequel il convient de ne pas perdre son latin, ne pas se perdre dans l\u2019autre.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Je vais vous faire partager succinctement notre histoire institutionnelle au foyer et comment nous avons tent\u00e9 de prendre en compte le contexte et discours ambiant de nos tutelles pour  le subvertir, le tordre, le d\u00e9former et tenter d’y inscrire nos projets institutionnels. Autrement dit, \u00e0 partir d’une exp\u00e9rience de 37 ann\u00e9es d’accompagnement et de soins de jeunes adultes psychotiques, nous avons mesur\u00e9 que ce n’est pas dans un rapport de force frontal que l’on n\u00e9gocie les projets, car dans cette rencontre entre notre monde et celui des administrations (je dis des car les \u00e9changes ne se jouent pas exactement de la m\u00eame mani\u00e8re avec l’ARS et le Conseil G\u00e9n\u00e9ral), il s’agit toujours d’une n\u00e9gociation. Nous parlons de places diff\u00e9rentes, avec des cultures et langues diff\u00e9rentes, des repr\u00e9sentations tr\u00e8s diff\u00e9rentes quant \u00e0 la clinique, en l\u2019occurrence la psychose ; bref il faut bien prendre la mesure de nos \u00e9carts manifestes et nos territoires totalement \u00e9trangers. Un pas de l’un vers l’autre est donc n\u00e9cessaire pour amorcer les \u00e9changes d\u2019une n\u00e9gociation.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Trois grandes p\u00e9riodes caract\u00e9risent l’histoire de notre institution et je vous les r\u00e9sume en quelques mots :<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

– les fondations<\/u> : en 1975, ann\u00e9e de la reconnaissance du SMS, se cr\u00e9e le foyer de Cluny \u00e0 partir d’une conjonction, celle de la rencontre d’une femme avec une histoire institutionnelle en Afrique du sud, du d\u00e9sir d’un psychologue de l’ICB, Claude Deutsch, de cr\u00e9er un lieu institutionnel pour des jeunes psychotiques et d’une premi\u00e8re \u00e9quipe engag\u00e9e dans cette aventure collective. Dans l\u2019ouverture cr\u00e9\u00e9e par la loi de 1975, s’ouvre le foyer avec \u00e0 l\u2019\u00e9poque, les moyens du bord, autrement dit du d\u00e9sir, des id\u00e9es, parfois pas tr\u00e8s r\u00e9alistes, mais ce qui est plus certain, peu de moyens. Dans les ann\u00e9es 80, l’institution passera par des statuts administratifs diff\u00e9rents : lieu alternatif \u00e0 l’hospitalisation, CAT sans atelier, centre d\u2019accueil th\u00e9rapeutique\u2026<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Cette absence de cadre administratif sera l’objet de nombreux probl\u00e8mes, avec parfois le risque de fermeture de la structure ; paradoxalement, ce flottement administratif a certainement permis \u00e0 l’institution de ne pas se retrouver enferm\u00e9e dans un cadre r\u00e9glementaire trop formel.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

– Apr\u00e8s des ann\u00e9es 80<\/u> plut\u00f4t marqu\u00e9es par les exp\u00e9riences institutionnelles d\u2019une structure naissante, dans un contexte g\u00e9n\u00e9ral plut\u00f4t libre de toute contrainte, le d\u00e9but des ann\u00e9es 90 se caract\u00e9rise par la professionnalisation de l\u2019institution sur ces deux versants, m\u00e9dical et social. Les postes d\u2019infirmiers et d\u2019\u00e9ducateurs sont inscrits \u00e0 l\u2019organigramme, les professionnels se forment. Quand, au milieu des ann\u00e9es 90<\/u>, il commence \u00e0 \u00eatre question d’une restructuration du SMS, l’institution aborde ces changements avec inqui\u00e9tude. Comment garantir le fonctionnement du restaurant associatif La Loco ? Comment maintenir une libert\u00e9 de circulation dans l\u2019institution alors que les lois qui s\u2019annoncent vont nous apporter des contraintes ? En m\u00eame temps, situer l\u2019usager au c\u0153ur de l\u2019institution ne nous pr\u00e9occupe pas car c\u2019est ainsi que nous avons toujours travaill\u00e9.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Paradoxalement \u00e0 nos inqui\u00e9tudes, la loi du 02 janvier 2002 apporte enfin un statut \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement en transformant notre agr\u00e9ment de foyer \u00e0 double tarification, terme assez ingrat mais que nous avions accept\u00e9 bien volontiers pour dormir un peu plus tranquillement, en le statut d\u2019un FAM. Non ni inf\u00e2me, ni une femme, mais un foyer d’accueil m\u00e9dicalis\u00e9, terme toujours ingrat mais qui correspond mieux \u00e0 notre fonction, m\u00eame si la dimension du social \u00e0 laquelle nous sommes attach\u00e9s n\u2019apparait pas dans le terme.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

– dans ces m\u00eames ann\u00e9es fin 90<\/u>, nombreux sont les pensionnaires qui, stabilis\u00e9s ont acc\u00e9d\u00e9 \u00e0 un appartement personnel et continue \u00e0 \u00eatre soign\u00e9s et accueillis dans le cadre de l\u2019externat. Mais la psychose reste la psychose, cela ne tient que si les \u00e9tayages sont pr\u00e9sents au quotidien. Dans la vie quotidienne de l’internat, ces b\u00e9quilles se con\u00e7oivent bien mais dans un appartement, \u00e0 distance de la pr\u00e9sence des soignants, le soir, les week-ends, le risque de d\u00e9compensation n’est jamais loin. <\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Nous proposons alors une aide \u00e0 la vie quotidienne, dispositif d\u2019\u00e9tayage, en la pr\u00e9sence plusieurs fois par semaine d’aides m\u00e9nag\u00e8res \u00e0 domicile. Plusieurs montages se suivent : d’abord l’aide assur\u00e9 par la femme de m\u00e9nage de l’internat, puis en 1999, une convention avec l’ADMR qui permet \u00e0 quelques aides m\u00e9nag\u00e8res d’\u00eatre d\u00e9tach\u00e9es de leur emploi habituel, de travailler pour le foyer accompagn\u00e9e par une ES et supervis\u00e9es par un psychologue. L’exp\u00e9rience prend forme et rapidement le service exp\u00e9rimental d\u00e9borde de son champ premier, celui de l’accompagnement des externes du foyer, pour r\u00e9pondre \u00e0 des demandes \u00e9manant des services de psychiatrie de Caen. Un partenariat s’institue entre les secteurs et ce service, le SSMAD. Le service accompagne alors une trentaine de personnes. Un nouveau statut lui est donn\u00e9 par l’interm\u00e9diaire des r\u00e9seaux de sant\u00e9 qui permettent d’allouer des moyens suppl\u00e9mentaires.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

En 2005, le SSMAD s\u2019\u00e9toffe encore et se compose d’un temps de coordinateur, d’un poste d’ES, d’un temps de psychologue et de 5 postes d’AVS. Il accompagne 50 personnes et travaille en liens \u00e9troits avec les secteurs de psychiatrie, les associations tut\u00e9laires et d’autres partenaires.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

2007 le temps se g\u00e2te. Les cr\u00e9dits allou\u00e9s aux r\u00e9seaux de sant\u00e9 commencent \u00e0 \u00eatre menac\u00e9s. Parall\u00e8lement, nous avons pris la mesure que si notre service est maintenant bien rep\u00e9r\u00e9 et r\u00e9pond \u00e0 un vrai besoin dans la cit\u00e9, il n’en reste pas moins insuffisamment professionnalis\u00e9. Il conviendrait d’y d\u00e9velopper un accompagnement \u00e9ducatif plus soutenu et surtout d\u2019y apporter une dimension de soin que les personnes que nous accompagnons ne re\u00e7oivent pas toujours. La psychiatrie publique commence \u00e0 perdre ses moyens et nous mesurons ces effets en la rar\u00e9faction des VAD, l\u2019\u00e9loignement des consultations.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Nous r\u00e9unissons alors sur notre terrain (et cela e\u00fbt de l\u2019importance) nos tutelles, CG, DDASS, CPAM pour discuter ensemble de l\u2019avenir du service : de sa possible disparition ou de sa p\u00e9rennit\u00e9. Temps de n\u00e9gociation en langue papou qui conduit apr\u00e8s deux heures d\u2019\u00e9changes \u00e0 l\u2019accord de transformer le service exp\u00e9rimental en un triple service : un SAAD, un SAVS et un SAMSAH.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Il est vrai que les textes relatifs \u00e0 ces nouveaux services \u00e9taient relativement r\u00e9cents et les tutelles ont vu dans cette n\u00e9gociation, l\u2019opportunit\u00e9 d\u2019inscrire dans un d\u00e9lai relativement court l\u2019existence de ce service d\u00e9di\u00e9 aux personnes souffrant de troubles psychotiques. Pardon, de handicap psychique, avons-nous dit !<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Accompagn\u00e9 par un service ext\u00e9rieur qui nous a aid\u00e9 \u00e0 traduire notre projet en langue formelle, nous avons donc \u00e9crit un projet d\u2019un service d\u2019accompagnement \u00e0 domicile qui conjuguerait plusieurs interventions diff\u00e9rentes et compl\u00e9mentaires : l\u2019aide \u00e0 la vie quotidienne par le SAAD pour 65 personnes, l\u2019accompagnement dans la vie sociale par le SAVS, pour 20 personnes et le suivi psychoth\u00e9rapique psychiatrique par le SAMSAH pour 15 personnes.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

En novembre 2009, ce triple service ouvre ses portes et se nomme l\u2019APPUI tel un appui \u00e0 la vie quotidienne. 16 salari\u00e9s le font vivre : 1 CDS, 7 AVS qui se rebaptisent intervenants \u00e0 domicile, 2 EC, 1 infirmier, 1 AMP, 1 AS, 1 psychologue, 1 psychiatre, 1 secr\u00e9taire.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Apr\u00e8s trois ann\u00e9es de fonctionnement, l\u2019APPUI accompagne plus de cent personnes dans la ville de Caen, en lien avec les services de psychiatrie partenaires, les services de tutelles. Les patients re\u00e7oivent donc la visite des professionnels \u00e0 leur domicile mais ils viennent aussi dans le service. Cette circulation permet de sortir, d\u2019\u00e9viter le repli au domicile, aussi elle travaille l\u2019accueil et permet de rencontrer les autres. Cette ann\u00e9e, s\u2019est mise en place une r\u00e9union hebdomadaire pour parler de l\u2019actualit\u00e9 du service et surtout essayer de faire des choses ensemble. De l\u2019accompagnement individuel prescrit, nous tentons de cr\u00e9er du collectif, du faire ensemble, du lien social.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Si la commande \u00e9tait bien de d\u00e9velopper un service qui r\u00e9ponde aux nouvelles logiques d\u2019accompagnement comme cela se pratique dans une logique de soci\u00e9t\u00e9 de services, nous avons certes un peu r\u00e9pondu \u00e0 la demande mais surtout, nous avons saisi le dispositif de ces nouveaux services, non sans questions et inqui\u00e9tudes, pour en faire autre chose, selon les principes qui sont les n\u00f4tres.<\/span><\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Aujourd\u2019hui l\u2019APPUI est un service reconnu dans le champ de la psychose, identifi\u00e9 pour la plasticit\u00e9 de ses r\u00e9ponses et la disponibilit\u00e9 des professionnels qui le font vivre. En aucune fa\u00e7on, il ne rapt le travail des professionnels de la psychiatrie car il se situe dans une compl\u00e9mentarit\u00e9, notamment au travers de cette prise en compte du domicile. Par ailleurs, l\u2019APPUI compl\u00e8te le travail de soin propos\u00e9 par le FAM qui propose une prise en charge en internat et externat. En quelques sortes, la n\u00e9gociation est r\u00e9ussie et \u00e0 des places diff\u00e9rentes et pour des raisons diff\u00e9rentes, les tutelles comme nous, sommes satisfaits de la cr\u00e9ation de ce service qui propose un accompagnement sp\u00e9<\/a>cifique.<\/span> <\/span><\/span><\/span><\/p>\n

En conclusion<\/u><\/b> : je faisais r\u00e9f\u00e9rence en introduction aux Fleurs du Mal qui, depuis 10 ans, poussent dans la terre m\u00e9dicosociale. Il est vrai que le contexte devient de plus en plus difficile : il s’agit bien s\u00fbr des aspects financiers et budg\u00e9taires, mais pas uniquement. La culture m\u00e9dicosociale s’\u00e9tiole au fil des ann\u00e9es et des transformations que les lois et r\u00e9glementations dont je vous ai parl\u00e9 ont introduites. La fragilisation du monde associatif va de pair avec la disparition du service public, c’est-\u00e0-dire avec une perte de la dimension symbolique que l’\u00e9tat garantissait jusqu’alors.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Nous sommes donc en risque de nous trouver pris dans des logiques analogues \u00e0 celles qui \u0153uvrent actuellement dans le sanitaire.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Mais encore une fois, n\u2019oublions l\u2019aspect n\u00e9buleux de ce secteur et tel un maquis, il est encore possible de s\u2019y cacher, d\u2019y r\u00e9sister et surtout de continuer \u00e0 penser notre travail au plus pr\u00e8s des besoins des personnes. Alors comme le dit le fabuliste Jean-Pierre Claris de Florian dans la morale de sa fable \u00ab le Grillon<\/i> \u00bb, \u00ab pour vivre heureux, vivons cach\u00e9s<\/i> \u00bb, alors oui, vivons cach\u00e9s et gardons-nous bien de vouloir rendre transparent ce secteur car c\u2019est de la vie de nos institutions dont il est question.<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

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Pascal Cr\u00e9t\u00e9<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

Caen, le 2 d\u00e9cembre 2012<\/span><\/span><\/o:p><\/span><\/p>\n

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Accueillir la psychose dans le m\u00e9dico-social : enjeux politiques et cliniques Plan \u00b7      Le secteur MS de 1975 \u00e0 aujourd\u2019hui \u00b7      Enjeux actuels et perspectives \u00b7      Une initiative psychiatrique m\u00e9dicosociale : le service de l\u2019APPUI Ce n\u2019est certes pas d\u2019un eldorado dont je vais vous parler, ni d\u2019une terre promise, mais tout de m\u00eame d\u2019un espace diff\u00e9rent, … Continuer la lecture de > Accueillir la psychose dans le m\u00e9dico-social : enjeux politiques et cliniques – Pascal Cr\u00e9t\u00e9<\/span> →<\/span><\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[18],"tags":[228],"class_list":["post-3885","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-analyses-et-pratiques-professionnelles","tag-medico-social"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/3885","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=3885"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/3885\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":9524,"href":"https:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/3885\/revisions\/9524"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=3885"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=3885"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.collectifpsychiatrie.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=3885"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}