Audition MISMAP Collectif des 39 9 juillet 2013<\/p>\n
1)\tDr Mathieu Bellahsen<\/p>\n
Le collectif des 39 travaille depuis plus de cinq ans pour une psychiatrie promouvant des soins psychiques fond\u00e9s sur l\u2019accueil et l\u2019hospitalit\u00e9. Il regroupe des soignants de toutes cat\u00e9gories professionnelles, des usagers, des familles et des gens du monde de la culture.
\nNous prenons acte de la volont\u00e9 d\u2019apaisement dans la r\u00e9daction de la proposition de loi et consid\u00e9rons comme des avanc\u00e9es positives:<\/p>\n
1-\tla suppression du statut sp\u00e9cial des patients pass\u00e9s en UMD<\/p>\n
2- la mise en place de sorties de courte dur\u00e9e non accompagn\u00e9es (ce qui ne modifie pas le mode de l’hospitalisation temps complet). Mais le d\u00e9lai maximal de ces sorties non accompagn\u00e9es est de 48h, ce qui semble trop court. Pourquoi d\u2019ailleurs les limiter ?<\/p>\n
\uf0f0 Nous demandons un allongement de ce d\u00e9lai. 3-\tLa suppression du certificat de J5-J8 4-\tL\u2019intervention du JLD \u00e0 10J en audience foraine+++
\nPour autant, le probl\u00e8me central est celui du cadre de discussion comme va l\u2019abordera apr\u00e8s moi Patrick Chemla, et notamment l\u2019existence de soins sans consentement en ambulatoire. Nous le r\u00e9p\u00e9tons, la garantie que ces soi disant \u00ab soins \u00bb soient de v\u00e9ritables soins est maigre voire nulle.
\nRappelons qu\u2019avant l\u2019avis du conseil constitutionnel, la loi de juillet 2011 \u00e9tait fond\u00e9e sur un postulat erron\u00e9 qui, pour aller vite, qui confondait \u00ab soins \u00bb et \u00ab prise des m\u00e9dicaments \u00bb. Dans cette optique r\u00e9ductrice les soins se limitaient \u00e0 \u00eatre certain que les patients psychotiques aient une \u00ab injection mensuelle de neuroleptique retard \u00bb puisque des nouveaux m\u00e9dicaments \u00e9taient suppos\u00e9s mieux soigner les troubles psychiques (ce qui est faux, aucune avanc\u00e9e r\u00e9elle depuis 50 ans dans la chimioth\u00e9rapie).
\nLors des Assises de la psychiatrie et du m\u00e9dico-social les 31 mai et 1er juin derniers, qui ont \u00e9t\u00e9 un franc succ\u00e8s avec plus d\u2019un millier de personnes pr\u00e9sentes, nous avons consolid\u00e9s notre engagement commun contre la bascule de paradigme op\u00e9r\u00e9s par la cr\u00e9ation de ces \u00ab soins sans consentement en ambulatoire \u00bb. La malaise \u00e9tait d\u2019ailleurs perceptible par le l\u00e9gislateur dans la loi de juillet 2011, puisque ces soit disant \u00ab soins \u00bb n\u2019apparaissent que sous la paraphrase de \u00ab soins selon l\u2019article… \u00bb
\nMalgr\u00e9 les critiques du pr\u00e9-rapport de la mission parlementaire, deux points importants n’ont pas \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9s :
\n– l\u2019expression \u00ab\u00a0soin\u00a0\u00bb n’est pas remplac\u00e9e par le mot \u00ab\u00a0placement\u00a0\u00bb
\n– les soins sans consentement en ambulatoire et les programmes de soins ne sont pas remis en question malgr\u00e9 le d\u00e9placement de la contrainte centr\u00e9 sur un lieu, l\u2019h\u00f4pital, vers une contrainte centr\u00e9 directement sur la personne.
\nC\u2019est une bascule puisque l\u2019extension du champ de la contrainte est devenue illimit\u00e9e, tant sur le nombre de personnes qui sont concern\u00e9es, que sur son temps d\u2019application. Par ailleurs cette contrainte peut d\u00e9fausser les professionnels de travailler \u00e0 un lien th\u00e9rapeutique avec patients et famille fond\u00e9 sur la confiance.
\nEn conclusion le point n\u00e9gatif central est la perp\u00e9tuation des \u00ab soins ambulatoires \u00bb et \u00ab\u00a0soins \u00e0 domicile\u00a0\u00bb. Soyons clairs, ce ne sont pas d\u2019autres \u00ab modalit\u00e9s de soins \u00bb mais d\u2019autres modalit\u00e9s de contrainte aux soins en ambulatoire.
\nApr\u00e8s cette remise en question du cadre g\u00e9n\u00e9ral de la loi, les autres points \u00e0 modifier sont :<\/p>\n
1- Il n’y a pas de d\u00e9lai clairement donn\u00e9 \u00e0 l’administration pour modifier une prise en charge d’hospitalisation compl\u00e8te en SSCA, ce qui dans la pratique laisse latitude \u00e0 l’administration de nous faire mariner et de refuser cette modification parce qu’on est pas dans les d\u00e9lais, \u00ab\u00a0qu’il aurait fallu s’y prendre plus t\u00f4t\u00a0\u00bb etc.<\/p>\n
\uf0f0 l’inscription dans la loi d’un d\u00e9lai de la d\u00e9cision du directeur pour la transformation du mode contraint de prise en charge est une mesure importante<\/p>\n
2- la vid\u00e9oaudience est certes encadr\u00e9e mais n\u2019est pas supprim\u00e9e. Nous plaidons pour sa suppression pure et simple, l\u00e0 aussi le principe en lui-m\u00eame ne peut subir d\u2019adaptation<\/p>\n
3- La primaut\u00e9 de la confidentialit\u00e9 de l\u2019audition et non sa publicit\u00e9 sont indispensables pour des raisons compr\u00e9hensibles cliniquement : la lev\u00e9e partielle du secret m\u00e9dical (certificats), audition devant d\u2019autres patients de l\u2019h\u00f4pital<\/p>\n
4- Enfin, dans le cas des SPDRE, pour une permission, le psychiatre doit faire la demande 48h avant. Le pr\u00e9fet peut s’y opposer jusqu’\u00e0 12h avant la permission, \u00e7a semble tr\u00e8s court et cliniquement \u00e7a peut cr\u00e9er des tensions inutiles avec les patients<\/p>\n
\uf0f0 Un temps entre le d\u00e9lai d’opposition du pr\u00e9fet et la sortie du patient plus long (24h par exemple au lieu de 12h) nous semble pr\u00e9f\u00e9rable<\/p>\n
2) DrPatrickChemla<\/p>\n
Notes pour l\u2019audition du 9 juillet par la commission en charge de l\u2019avenir de la Psychiatrie
\nUne fois l\u2019expos\u00e9 de Mathieu Bellahsen effectu\u00e9, je ne rajouterai rien sur le projet de loi lui- m\u00eame, sinon qu\u2019il est manifestement le fruit d\u2019un compromis, et qu\u2019il voudrait en quelque
\nsorte adoucir le s\u00e9curitaire par la m\u00e9dicalisation. Ce qui nous fait aboutir \u00e0 des paradoxes logiques et tr\u00e8s concrets comme les soins sous contrainte en ambulatoire, rebaptis\u00e9s entre temps programmes de soins. Et qui sont le c\u0153ur de la loi du 5 Juillet. C\u2019est en g\u00e9n\u00e9ralisant l\u2019espace de la contrainte que cette loi nous a paru scandaleuse quand elle fut promulgu\u00e9e et cet aspect demeure dans l\u2019actuel projet.
\nIl eut mieux valu proc\u00e9der \u00e0 une abrogation pr\u00e9alable comme promis, pour repenser une nouvelle loi sur la psychiatrie qui aurait commenc\u00e9 par affirmer la primaut\u00e9 des soins libres.
\nEt m\u00eame dans le projet actuel, il ne semble pas suffisant d\u2019affirmer que le reste des enjeux de la psychiatrie sera envisag\u00e9 plus tard ! Il faudrait insister d\u2019embl\u00e9e sur une politique incitative qui fasse de la contrainte une exception, alors que nous savons que les mesures d\u2019internement n\u2019ont cess\u00e9 d\u2019augmenter avant m\u00eame la loi du 5 Juillet !
\nIl s\u2019agirait d\u2019inverser cette tendance lourde et r\u00e9trograde pour promouvoir une psychiatrie fond\u00e9e sur l\u2019accueil, recherchant la confiance entre patients, soignants et familles.
\nA quoi servent ces soins sous contrainte en ambulatoire, qui ne peuvent d\u00e9sormais plus s\u2019exercer sous la contrainte, et qui n\u00e9cessitent une relance compl\u00e8te de l\u2019hospitalisation sous contrainte en cas de refus ? A rassurer de fa\u00e7on illusoire les familles qui vont croire que leur proche sera ainsi soign\u00e9 par des \u00e9quipes plac\u00e9es sous contrainte de la loi ?
\nA rassurer des \u00e9quipes qui voudraient faire l\u2019\u00e9conomie d\u2019un travail de construction d\u2019un espace de confiance pr\u00e9alable \u00e0 toute possibilit\u00e9 de th\u00e9rapeutique ?
\nA continuer \u00e0 faire peur \u00e0 des patients r\u00e9calcitrants qui refuseraient de prendre leur traitement ?
\nNous le r\u00e9affirmons avec insistance : ce sont l\u00e0 de tr\u00e8s mauvaises raisons, et il vaudrait mieux purement et simplement abolir ces mesures : un internement peut se faire sous la contrainte, pas un soin psychique !
\nIl eut mieux valu maintenir les termes de \u00ab placement \u00bb comme Denys Robillard l\u2019avait pr\u00e9alablement envisag\u00e9 \u00ab pour appeler un chat un chat \u00bb, et r\u00e9server le terme de soin \u00e0 un registre contractuel, n\u00e9goci\u00e9 et ren\u00e9goci\u00e9 autant que de besoin tout au long d\u2019une prise en charge.
\nCela constitue le quotidien de nombreuses \u00e9quipes qui se passent de tout \u00ab programme de soins \u00bb, ou qui ne les utilisent que dans les tr\u00e8s rares situations cliniques que la loi de 90 encadrait d\u00e9j\u00e0 en terme de sorties \u00e0 l\u2019essai. Pourquoi r\u00e9introduire ces sorties \u00e0 l\u2019essai pour les limiter \u00e0 48 H ?
\nNous pourrions \u00e9voquer les longs week-ends et tenter de n\u00e9gocier leur dur\u00e9e, mais surtout imaginer qu\u2019elles pourraient venir en lieu et place des programmes de soins.
\nAinsi l\u2019h\u00f4pital retrouverait une fonction contenante dans le bon sens de ce terme , \u00e0 charge pour des \u00e9quipes relanc\u00e9es par le l\u00e9gislateur de faire que ces lieux d\u2019hospitalisation retrouvent
\nou r\u00e9inventent leur fonction th\u00e9rapeutique, sans laisser croire \u00e0 une pseudo acc\u00e9l\u00e9ration de la \u00ab gu\u00e9rison \u00bb par la mise en isolement, la contention et l\u2019administration de traitements \u00e0 forte doses sans cesse pr\u00e9sent\u00e9s comme des panac\u00e9es ou pire des avanc\u00e9es de la science !
\nLe tout \u00e0 marche forc\u00e9e aboutissant \u00e0 rejeter de l\u2019h\u00f4pital et souvent sans concertation avec les proches des patients gav\u00e9s de traitements qu\u2019ils s\u2019empressent de rejeter.
\nNous vous l\u2019avons d\u00e9j\u00e0 dit : ces pratiques barbares ne cessent de progresser dans les \u00e9tablissements et leur protocolisation contr\u00f4l\u00e9e ne fait malheureusement que les cautionner !
\nIl s\u2019agit de l\u2019exact contraire d\u2019un temps fort quelquefois n\u00e9cessaire pour qu\u2019un patient puisse se rassembler, r\u00e9duire les exc\u00e8s de son d\u00e9lire quand celui-ci l\u2019emp\u00eache de vivre et se pr\u00e9parer \u00e0 la sortie avec le soutien d\u2019une \u00e9quipe ambulatoire. Puisque c\u2019est dans l\u2019ambulatoire et l\u2019espace de la cit\u00e9 que des soins peuvent \u00eatre prodigu\u00e9s lorsqu\u2019ils sont n\u00e9cessaires et n\u00e9goci\u00e9s entre les uns et les autres.
\nEt qu\u2019ils devraient constituer la base m\u00eame d\u2019une politique de secteur \u00e0 refonder dans un contexte difficile.
\nEn cons\u00e9quence, \u00e0 d\u00e9faut d\u2019une abrogation pure et simple de la loi du 5 juillet, nous demandons la suppression pure et simple des soins sans consentement en ambulatoire pour les remplacer par des sorties \u00e0 l\u2019essai qui devraient rester marginales et permettre la r\u00e9insertion dans la cit\u00e9.
\nUn tel changement ne prendrait de valeur qu\u2019\u00e0 la faveur d\u2019une relance politique d\u2019une psychiatrie fond\u00e9e sur l\u2019accueil et des valeurs de solidarit\u00e9.
\nCette politique pourrait aussi se fonder sur les nouvelles convergences qui ont pu apparaitre entre des collectifs d\u2019usagers, de familles et de soignants qui ont trouv\u00e9 r\u00e9cemment l\u2019expression de leur rassemblement dans les Assises citoyennes pour l\u2019hospitalit\u00e9 en psychiatrie et dans le m\u00e9dicosocial, appel\u00e9es par le Collectif des 39.<\/p>\n
3) MatthieuDissert<\/p>\n
L’hospitalisation sous contrainte qu’il s’agisse de son ancienne ou sa nouvelle d\u00e9nomination est un acte d’une violence extr\u00eame, bien s\u00fbr elle est parfois n\u00e9cessaire m\u00eame quand le patient adh\u00e8re \u00e0 ses soins, il peut arriver qu’une crise le conduise \u00e0 refuser une hospitalisation.<\/p>\n
1- une hospitalisation sous contrainte commence souvent par l’intervention de la force publique et des pompiers avec, parfois, une violation du domicile du patient.<\/p>\n
2-\tlors de l’arriv\u00e9e \u00e0 l’h\u00f4pital, on vous d\u00e9pouille de vos v\u00eatements et effets personnels. 3-\tparfois on vous enferme, voire m\u00eame on vous attache.
\nLa n\u00e9cessit\u00e9 de cette proc\u00e9dure n’en att\u00e9nue pas moins la violence et cette violence ne peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un soin.
\nDans le meilleur des cas la crise passe et le d\u00e9lire diminue, et la contrainte cesse, c’est l\u00e0 que commence le soin.
\nCertaines \u00e9quipes, refusent d’admettre que si le patient n’adh\u00e8re pas au soin, il s’agit bien de leur \u00e9chec, le patient n’\u00e9tant en aucun cas responsable de ce qui lui arrive.
\nLes soins sous contrainte en ambulatoire sont la perp\u00e9tuation de cette violence initiale, qui devient une menace, l’hospitalisation faisant office de sanction de type carc\u00e9rale.
\nIl est inadmissible que sous pr\u00e9texte de l’incomp\u00e9tence de certaines \u00e9quipes de \u00ab\u00a0soins\u00a0\u00bb soit renforc\u00e9e par une loi qui leur permet de se passer de faire leur travail, \u00e9tablir le contact et instaurer la confiance.
\nUn traitement m\u00e9dicamenteux non accept\u00e9 aura des effets qui augmenteront son rejet.
\nLes soins sous contrainte en ambulatoire, loin d’am\u00e9liorer la prise en charge, ont et auront pour effet de maintenir les mauvaises pratiques violentes des mauvaises \u00e9quipes.<\/p>\n
4)\tDr Thierry Najman<\/p>\n
Juste quelques mots de conclusion, afin de pr\u00e9ciser encore trois points, dans la lign\u00e9e et la philosophie de ce qui vient d’\u00eatre \u00e9voqu\u00e9 :
\nIl est \u00e9tonnant que le rapport d’\u00e9tape ne dise rien au sujet de cette nouvelle mesure d’hospitalisation, introduite par la loi du 5 juillet 2011, appel\u00e9 \u00ab p\u00e9ril imminent sans tiers \u00bb mais que l’on pourrait paradoxalement et logiquement qualifi\u00e9 \u00ab d’HDT sans tiers \u00bb. Ce nouveau mode de placement est source de confusion et d\u2019ambigu\u00eft\u00e9 sur plusieurs points. Sur le terrain, il est possible de constater son utilisation d\u00e9voy\u00e9e dans un certain nombre d’h\u00f4pitaux. Dans diff\u00e9rents SAU, par exemple, des m\u00e9decins adoptent cette mesure par commodit\u00e9, face \u00e0 une surcharge de travail, afin de ne pas avoir \u00e0 rechercher un tiers qui pourtant existe et pourrait venir signer un certificat en se d\u00e9pla\u00e7ant jusqu’au SAU. Cette SPDT sans tiers refl\u00e8te, au m\u00eame titre que d’autres aspects de cette loi, l’id\u00e9ologie s\u00e9curitaire qui la sous-tend et dans laquelle elle prend son origine. Sur le terrain, de nombreux acteurs h\u00e9sitent quant \u00e0 la fa\u00e7on d’interpr\u00e9ter et de mettre en pratique la loi \u00e0 son sujet. Lorsqu’un membre de la famille ou un ami se manifeste dans un second temps, et que la mesure avait \u00e9t\u00e9 prise faute de tiers, est-il possible, ou m\u00eame est-il souhaitable, de la transformer en SPDT ? Il ne serait pas inutile que le projet de loi clarifie ce qu’il en est cette modalit\u00e9 d’hospitalisation ambigu\u00eb et source de d\u00e9rives potentielles que l’on observe d\u00e9j\u00e0 dans la pratique sur certains secteurs.
\nPar ailleurs, il faut reconna\u00eetre les avanc\u00e9es de ce projet de loi en mati\u00e8re d’all\u00e8gement bureaucratique, avec en particulier la disparition du certificat du 8\u00e8me jour. Cependant, il serait probablement possible d’aller un peu plus loin dans ce domaine afin de favoriser le d\u00e9veloppement du temps soignant relativement au temps purement administratif. D’autres certificats ne sont bien souvent que des copies inutiles des pr\u00e9c\u00e9dents et mobilisent des m\u00e9decins dans des services sous dot\u00e9s en temps m\u00e9dical. Il nous faut cr\u00e9er les conditions d’un meilleur accueil de nos patients et \u00e9laborer un cadre de travail mettant l’accent vers un soucis clinique plus qu’un souci bureaucratique. De surcro\u00eet, dans beaucoup de services, tous les m\u00e9decins ne disposent pas de la signature concernant les certificats. En des temps de p\u00e9nurie, et apr\u00e8s les diminutions d’effectifs de ces derni\u00e8res ann\u00e9es dont nous n’avons peut-\u00eatre pas encore vu le bout, il nous faut m\u00e9nager ce qui reste de moyens humains et employer ces moyens humains sur le terrain de la relation au patient, de l’\u00e9change clinique, et des activit\u00e9s th\u00e9rapeutiques. Nous savons que la d\u00e9flation du temps pass\u00e9 aupr\u00e8s des patients et la diminution du temps soignant sont des facteurs d’accroissement de la contrainte, de l’enfermement, voir de la contention. Or, il est clair que depuis un certain nombre d’ann\u00e9es le mouvement g\u00e9n\u00e9ral est celui de l’addition des protocoles, \u00e0 l’utilisation des ordinateurs (y compris en mati\u00e8re de soins sans consentement) et \u00e0 l’accumulation contre productive de formulaires en tout genre.
\nUn dernier point, pour appeler \u00e0 la prudence en mati\u00e8re de syst\u00e9matisation de l’intervention des avocats, tel que le pr\u00e9voit le projet de loi. Une meilleure information des patients est ind\u00e9niablement souhaitable, concernant le droit des malades, et la possibilit\u00e9 de se faire assister d’un avocat au moment o\u00f9 le patient le souhaite. Le mat\u00e9riel doit \u00eatre fourni pour r\u00e9diger un \u00e9ventuel courrier, ainsi peut-\u00eatre, qu’une liste d’avocat, avec les d\u00e9marches pr\u00e9cises pour \u00eatre mis en relation avec un avocat commis d’office. Un livret d\u2019accueil clair \u00e0 ce sujet est n\u00e9cessaire. Mais une syst\u00e9matisation trop pouss\u00e9e dans ce domaine comme dans d’autres, un d\u00e9faut d’adaptation, par cons\u00e9quent, \u00e0 la singularit\u00e9 du cas, une logique trop purement juridique, ne prenant pas suffisamment en compte la dimension clinique de cette question, pourrait parfois produire des r\u00e9sultats contraires \u00e0 l’int\u00e9r\u00eat du patient et au but rechercher. Cela suppose une discussion au cas par cas avec le patient et ses proches. Enfin, comme cela avait not\u00e9 lors des pr\u00e9c\u00e9dentes auditions, il serait v\u00e9ritablement important que le juge, en cette circonstance particuli\u00e8re, puisse \u00eatre requalifi\u00e9 de \u00abjuge des libert\u00e9s\u00bb et que soit officiellement \u00e9cart\u00e9 le terme de \u00ab d\u00e9tention \u00bb qui renforce malheureusement l’amalgame trop souvent relev\u00e9, entre maladie mentale et dangerosit\u00e9. La tr\u00e8s grande majorit\u00e9 des patients ayant des soins sans leur consentement n’ont commis aucun d\u00e9lit, aucun crime, et le terme de \u00ab juge des libert\u00e9s et de la d\u00e9tention \u00bb n’aide pas les patients \u00e0 penser que le juge est pr\u00e9sent pour les prot\u00e9ger, ce qui est pourtant la r\u00e9alit\u00e9.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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