Fran\u00e7ois Gonon \u00a0 \u00a0 f<\/b>rancois.gonon@u-bordeaux.fr<\/p>\n
Mesdames, Messieurs,<\/p>\n
Je suis directeur de recherche \u00e9m\u00e9rite au CNRS \u00e0 Bordeaux. J\u2019ai \u00e9tudi\u00e9 pendant 35 ans la neurotransmission mettant en jeu la dopamine. J\u2019ai aussi \u00e9crit plusieurs articles, y compris dans des revues internationales, concernant le trouble d\u00e9ficitaire de l\u2019attention avec hyperactivit\u00e9 (TDAH) et plus g\u00e9n\u00e9ralement la psychiatrie. Les organisateurs de cette rencontre m\u2019ont demand\u00e9 de pr\u00e9senter en 10 minutes mon point de vue sur les apports des neurosciences \u00e0 la psychiatrie.<\/p>\n
Je commencerai par un constat indiscutable\u00a0: aucun service de sant\u00e9 de par le monde n\u2019a valid\u00e9 de test biologique pouvant aider au diagnostic des troubles mentaux. M\u00eame pour l\u2019autisme ou la schizophr\u00e9nie, les tests g\u00e9n\u00e9tiques ou l\u2019imagerie c\u00e9r\u00e9brale ne sont d\u2019aucune utilit\u00e9\u00a0 diagnostique. D\u2019autre part, les m\u00e9dicaments disponibles en psychiatrie sont soit des mol\u00e9cules d\u00e9couvertes par le hasard d\u2019observations cliniques dans les ann\u00e9es 50 et 60, soit des produits d\u00e9riv\u00e9s de ces premi\u00e8res mol\u00e9cules. Aucune nouvelle cible th\u00e9rapeutique n\u2019a \u00e9t\u00e9 d\u00e9couverte en psychiatrie depuis 40 ans. L\u2019industrie pharmaceutique en a tir\u00e9 ses conclusions\u00a0: depuis 2010 les plus grands laboratoires ont ferm\u00e9 leurs centres de recherche concernant de nouveaux m\u00e9dicaments psychotropes1<\/sup>. Les neurosciences n\u2019ont donc pas, jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent, contribu\u00e9 \u00e0 am\u00e9liorer les pratiques en psychiatrie2,3<\/sup>. Selon les experts les plus reconnus cette absence de r\u00e9sultat est due \u00e0 l\u2019incommensurable complexit\u00e9 du cerveau et il est donc peu probable que ce constat s\u2019am\u00e9liore dans les prochaines ann\u00e9es.<\/p>\n Vous me direz que ce sombre constat est \u00e0 l\u2019oppos\u00e9 de ce qu\u2019on peut lire dans les m\u00e9dia, m\u00eame les plus respect\u00e9s. Ma recherche actuelle porte effectivement sur cet \u00e9cart et en a identifi\u00e9 la source principale\u00a0: la d\u00e9valuation des \u00e9tudes initiales. En effet, dans tous les domaines de la recherche biom\u00e9dicale la premi\u00e8re publication sur un nouveau sujet rapporte presque toujours un effet plus grand que les suivantes. Ainsi avance la recherche\u00a0: un premier r\u00e9sultat, spectaculaire mais incertain, est suivi par des travaux qui convergent vers un consensus fiable, mais bien souvent de moindre port\u00e9e pratique. Ce biais de publication n\u2019est pas choquant en soi, mais il alt\u00e8re la m\u00e9diatisation des recherches. En effet, nous avons montr\u00e9 avec le cas du TDAH que les m\u00e9dia se font pr\u00e9f\u00e9rentiellement l\u2019\u00e9cho des \u00e9tudes initiales et n\u2019informent quasiment jamais le public lorsque elles sont r\u00e9fut\u00e9es, ce qui est pourtant le cas le plus fr\u00e9quent4<\/sup>.<\/p>\n Est-ce \u00e0 dire que la recherche ne nous a rien appris ? Pour ma part je suis convaincu, au contraire, que les recherches en neuro-g\u00e9n\u00e9tique et en \u00e9pid\u00e9miologie sont en train de r\u00e9volutionner notre conception des troubles mentaux. En effet, la psychiatrie du XIX et du XX si\u00e8cle \u00e9tait fond\u00e9e sur une observation \u00e9vidente: certains troubles mentaux sont plus fr\u00e9quents dans certaines familles. L\u2019id\u00e9e s\u2019est donc install\u00e9e que la cause principale des troubles mentaux \u00e9tait g\u00e9n\u00e9tique. Avec la multiplication d\u2019\u00e9tudes g\u00e9n\u00e9tiques de plus en plus pr\u00e9cises une \u00e9vidence s\u2019impose\u00a0: la contribution des facteurs g\u00e9n\u00e9tiques aux troubles mentaux est au plus modeste5<\/sup>. Par exemple, pour l\u2019hyperactivit\u00e9 (TDAH) l\u2019effet le plus robuste, et de loin, est d\u00fb \u00e0 une variante, dite \u00e0 7 r\u00e9p\u00e9tions, du g\u00e8ne codant pour le r\u00e9cepteur D4 de la dopamine. Cette variante est observ\u00e9e chez 23% des enfants diagnostiqu\u00e9s hyperactifs et chez seulement 17% des enfants t\u00e9moins. A l\u2019inverse, les \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques r\u00e9centes mettent en \u00e9vidence la place pr\u00e9pond\u00e9rante de l\u2019environnement. M\u00eame pour l\u2019autisme, selon une tr\u00e8s large \u00e9tude g\u00e9n\u00e9tique publi\u00e9e en 20116<\/sup>, la contribution des facteurs environnementaux est plus importante que celle des facteurs g\u00e9n\u00e9tiques. Ces facteurs environnementaux peuvent \u00eatres tr\u00e8s divers, y compris biologiques. Par exemple un fort d\u00e9ficit en vitamine D chez la m\u00e8re pendant la grossesse repr\u00e9sente un tr\u00e8s substantiel facteur de risque vis-\u00e0-vis de l\u2019autisme chez ses enfants.<\/p>\n Le fait, pour moi maintenant largement d\u00e9montr\u00e9, que les facteurs contribuant \u00e0 la survenue des troubles mentaux sont principalement environnementaux et non pas g\u00e9n\u00e9tiques, est porteur d\u2019espoir. En effet, la soci\u00e9t\u00e9 peut agir sur ces risques environnementaux et je suis convaincu que les progr\u00e8s les plus importants dans le domaine de la psychiatrie viendront des mesures de pr\u00e9vention sugg\u00e9r\u00e9es par les \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques.<\/p>\n Pour finir je voudrais revenir sur le cas du TDAH. En l\u2019absence d\u2019\u00e9vidence biologique, le diagnostic ne peut que reposer sur l\u2019appr\u00e9ciation, forc\u00e9ment subjective, du comportement de l\u2019enfant. Aux USA la pr\u00e9valence du diagnostic de TDAH en 2007 chez les \u00e9coliers variait entre 5,6 % (Nevada) et 15,6 % (Caroline du Nord). En Italie du nord la Lombardie a mis en place un r\u00e9seau de 18 centres experts pour le diagnostic du TDAH et sa pr\u00e9valence y est stable depuis 2012 \u00e0 0,5% des \u00e9coliers7<\/sup>. De plus, contrairement \u00e0 la pratique am\u00e9ricaine o\u00f9 pratiquement tous les enfants diagnostiqu\u00e9s se voient prescrire un psychostimulant, en Lombardie seulement 16% d\u2019entre eux re\u00e7oivent de la ritaline. Il n\u2019y a aucun argument biologique pour justifier une pratique plut\u00f4t qu\u2019une autre. Seules les \u00e9tudes de larges populations sur le long terme peuvent \u00e9clairer les pratiques. A cet \u00e9gard l\u2019exp\u00e9rience canadienne est frappante. Au Qu\u00e9bec, pendant les ann\u00e9es 2000, 7 \u00e0 9% des \u00e9coliers \u00e9taient trait\u00e9s par la ritaline pour seulement 3% dans le reste du Canada. Selon une \u00e9tude de 2014, la prescription massive n\u2019a pas profit\u00e9 aux enfants hyperactifs du Qu\u00e9bec8<\/sup>. Leurs performances scolaires n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 am\u00e9lior\u00e9es et les effets secondaires, comme la d\u00e9pression chez les filles, ont \u00e9t\u00e9 plus fr\u00e9quents. Ceci est coh\u00e9rent avec les \u00e9tudes am\u00e9ricaines de long terme qui montrent que la prescription de ritaline ne prot\u00e8ge ni de l\u2019\u00e9chec scolaire ni du risque de toxicomanie9<\/sup>.<\/p>\n Au total il me semble que le TDAH est un cas typique de nos soci\u00e9t\u00e9s o\u00f9 des probl\u00e8mes d\u2019origine principalement sociale sont pris en charge par la m\u00e9decine. Je n\u2019aurais rien contre si cette solution m\u00e9dicale \u00e9tait efficace, mais ce n\u2019est malheureusement pas le cas. Apr\u00e8s bien d\u2019autres comme Edouard Zarifian, le pionnier en France de la psychiatrie biologique, je plaide donc pour une psychiatrie pragmatique guid\u00e9e par l\u2019exp\u00e9rience au contact du patient plut\u00f4t que pour une psychiatrie technicienne aux bases scientifiques pour l\u2019instant trop incertaines10<\/sup>. Surtout, je plaide pour des mesures de pr\u00e9vention \u00e9clair\u00e9es par les \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques.<\/p>\n R\u00e9f\u00e9rences<\/p>\n 1. Smith, K. Trillion-dollar brain drain. Nature<\/i> 478, 15 (2011).<\/p>\n 2. Hyman, S.E. The diagnosis of mental disorders: the problem of reification. Annu Rev Clin Psychol<\/i> 6, 155-79 (2010).<\/p>\n 3. Frances, A.J. & Widiger, T. Psychiatric diagnosis: lessons from the DSM-IV past and cautions for the DSM-5 future. Annu Rev Clin Psychol<\/i> 8, 109-30 (2012).<\/p>\n 4. Gonon, F., Konsman, J.P., Cohen, D. & Boraud, T. Why most biomedical findings echoed by newspapers turn out to be false: the case of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. PLoS ONE<\/i> 7, e44275 (2012).<\/p>\n 5. Sonuga-Barke, E.J. Editorial: ‘It’s the environment stupid!’ On epigenetics, programming and plasticity in child mental health. J Child Psychol Psychiatry<\/i> 51, 113-5 (2010).<\/p>\n 6. Hallmayer, J. et al.<\/i> Genetic heritability and shared environmental factors among twin pairs with autism. in Arch Gen Psychiatry<\/i>, Vol. 68 1095-102 (United States, 2011).<\/p>\n 7. Bonati, M. & Reale, L. Reducing overdiagnosis and disease mongering in ADHD in Lombardy. BMJ<\/i> 347, f7474 (2013).<\/p>\n 8. Currie, J., Stabile, M. & Jones, L. Do stimulant medications improve educational and behavioral outcomes for children with ADHD? J Health Econ<\/i> 37, 58-69 (2014).<\/p>\n 9. Sharpe, K. Medication: the smart-pill oversell. Nature<\/i> 506, 146-8 (2014).<\/p>\n 10. Gonon, F. La psychiatrie biologique: une bulle sp\u00e9culative ? Esprit<\/i> Novembre, 54-73 (2011).<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Fran\u00e7ois Gonon \u00a0 \u00a0 francois.gonon@u-bordeaux.fr Mesdames, Messieurs, Je suis directeur de recherche \u00e9m\u00e9rite au CNRS \u00e0 Bordeaux. J\u2019ai \u00e9tudi\u00e9 pendant 35 ans la neurotransmission mettant en jeu la dopamine. J\u2019ai aussi \u00e9crit plusieurs articles, y compris dans des revues internationales, concernant le trouble d\u00e9ficitaire de l\u2019attention avec hyperactivit\u00e9 (TDAH) et plus g\u00e9n\u00e9ralement la psychiatrie. Les … Continuer la lecture de Table 1: Neurosciences et psychiatrie<\/span>