Décryptage du livre par Frank Drogoul
9 Bilan et perspective de cet ouvrage
10 Que faire de l’hôpital ? Les qualités du privé !
11 Autre point central, la rapidité du diagnostic et du traitement médicamenteux
12 La psychiatrie et la médecine somatique
13 Quels soins pour la psychiatrie moderne ?
14 Des thérapies protocolées remboursées mais à durée limitée
15 La revanche des CHU, GHU
16 La recherche : Le leurre des méta-analyses
Un livre rencontre actuellement un succès médiatique : Psychiatrie: l’état d’urgence de Marion Leboyer et Pierre-Michel Llorca.
Dressant le bilan dramatique de la psychiatrie française contemporaine, les auteurs prétendent soutenir les luttes en cours en avançant leurs arguments pour une psychiatrie du XXIème siècle.
Mais c’est d’une place bien singulière dont il s’agit. On pourrait dire que ce livre se présente comme la revanche des CHU face à la psychiatrie publique issue de l’aliénisme, c’est-à-dire de la constitution du savoir psychiatrique depuis la naissance de notre spécialité autour de la Révolution Française. Depuis la séparation entre la psychiatrie et la neurologie en 1969, un clivage s’est opéré entre les services hospitalo-universitaires de neuropsychiatrie, qui ont choisi d’évoluer vers la psychiatrie et l’immense majorité des lits et structures soignantes, issues de l’ouverture aux soins des asiles psychiatriques régies par la circulaire instituant le secteur Psychiatrique que nous expliquerons plus loin.
A l’image des autres spécialités de la médecine universitaire, ces services de CHU se sont spécialisés dans la recherche pharmacologique, et ce, dans le cadre de séjours psychiatriques de courte durée, passant la main pour la post-cure aux psychiatres libéraux ou aux équipes de secteur psychiatrique dans les cas où le patient nécessitait une prise en charge plus soutenue et englobante ou lorsque la maladie devenait trop grave dans sa durée ou son intensité.
Au vingtième siècle, ces services de CHU sont restés éclectiques, y compris avec des psychanalystes dans leur équipe et se référaient à un siècle de tradition aliéniste franco-allemande dans leur recherche diagnostic. Mais depuis le début du XXIème siècle, c’est le positivisme qui inonde les CHU, avec la réduction du diagnostic aux QCM du DSM, avec des thérapies cognitivo-comportementales, une hyper spécialisation des soins excluant la dimension collective dans lequel tout humain est appelé à s’inscrire.
Qu’en est-il exactement ? C’est ce que nous allons analyser dans ce texte. Par souci d’honnêteté, je n’aborderai pas ici les critiques de la pédopsychiatrie, préférant laisser ce sujet brulant aux professionnels de la petite enfance.
Ce texte critique étant assez long, il a été choisi de le mettre sur le site du collectif des 39 en trois parties.
La première partie revient sur la psychiatrie de secteur et la psychothérapie institutionnelle cause du désastre actuel selon les auteurs de ce livre.
Cette seconde partie aborde l’analyse que font les auteurs de ce livre de l’état de la psychiatrie actuelle et quelques-unes de leur préconisation.
Bilan et perspective de cet ouvrage
Que faire de l’hôpital ? Les qualités du privé !
La position sur les hospitalisations est bien ambiguë. Ce livre note que « la France a désinstitutionnalisé, en diminuant de façon drastique le nombre de lits d’hospitalisation (on est passé de 120.000 à 55.000 lits entre 1990 et 2011), sans toutefois procéder à la fermeture d’établissements. Parallèlement, moins de 13.000 lits ont été proposés dans des structures alternatives à l’hôpital, incluant maisons et foyers spécialisés. Nul besoin d’être statisticien pour constater que le compte n’y est pas. »
Mais plus loin, c’est une nouvelle diminution des capacités d’hospitalisation qui est prônée pour déstigmatiser la psychiatrie.
« En Angleterre, on compte en moyenne 1,6 lit en psychiatrie pour 100 000 habitants, ce chiffre s’élève à 86,3 en France. Le système de soins britannique s’est construit sur un principe d’autonomisation des malades. Une charte des patients, mise en place en 1990, a consacré l’importance de l’implication des usagers, notion qui est devenue centrale dans les politiques publiques de santé en Grande-Bretagne. » On peut donc encore fermer des lits ! L’hémorragie ne s’arrêtera pas là. Ces chiffres impressionnants font l’impasse sur la façon dont les Britanniques se sont retrouvés sans lits psychiatriques. En 1980, Thatcher ferma sans état d’âme les hôpitaux psychiatriques en même temps qu’elle licenciait tout le personnel technique des hôpitaux généraux, pour les transformer en artisans répondant aux appels d’offre de leur ancien employeur. Quelques années plus tard, elle fit fermer les centres communautaires. La baisse des lits n’a donc absolument par été faite grâce à une meilleure prise en charge, mais pour des raisons purement économico-politique. Voilà le modèle que l’on nous propose !
L’esprit du secteur psychiatrique était d’arrêter la séparation des différentes pathologies pour faire avancer la déstigmatisation de la psychiatrie et de la folie notamment, mode d’être au monde bien particulier. Aujourd’hui, cet abord décloisonnant de la psychiatrie serait à revoir, car il favoriserait la survenue d’accidents : « on assiste au mélange de sujets fragiles, parfois âgés, apaisés ou proches de la sortie de l’établissement, avec des jeunes entrant en crise, souvent violents, de malades sans consentement avec des malades en hospitalisation libre, de schizophrènes et psychotiques avec des malades ayant des troubles du comportement (y compris alimentaires) ou de l’humeur. De tels regroupements facilitent les agressions. »
Ou encore « Imaginerions-nous un cancérologue spécialiste du cancer du sein recevoir en consultation des patients pour une leucémie ? »
Il est certain que dans les cliniques privées, ici mises en avant, ce mélange des genres n’a pas lieu. Et il faut surtout noter qu’avec 17% des capacités d’hospitalisation, le privé assure aujourd’hui 25% de l’activité hospitalière en psychiatrie et coûterait 720 millions d’euros contre 9 milliards pour la psychiatrie à l’hôpital public !
Les places d’hospitalisation de jour dans le privé ont doublé en cinq ans (1.600 places en tout) alors que ferment partout les structures de jour publiques. Les auteurs rappellent que les psychiatres en clinique privée ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires, oubliant d’ajouter que si l’on ne veut pas attendre des mois un lit dans les rares chambres communes, la moyenne est de 100 euros par jour de dépassement pour l’hôtellerie !
Mais c’est affirmé clairement, la psychiatrie hospitalière privée serait dynamique et « a évolué vers des prises en charge à plus haute intensité de soin comme l’addictologie, les troubles du comportement alimentaire, la prise en charge du burn-out ou encore la géronto-psychiatrie. » Pour être dynamique il faut donc séparer les pathologies et organiser des soins courts. Que deviendront ceux qui résistent aux nouvelles thérapies ? Eh bien l’équipe mobile passera une fois par semaine ou une fois par mois – quand elle existera– et sinon, les passerelles avec le médico-social doivent être cultivées…
Nous sommes là au centre du débat éthique qui traverse la psychiatrie depuis ses origines : Faut-il séparer les malades en autant de sous-spécialités que de diagnostiques moraux ou dits-scientifiques, selon les époques ?Et quand séparation il y a, n’arrive-t-on pas très vite au tri des moins malades et des autres que la société ne veut pas voir ? Eh bien si ! Un nouveau partage est aujourd’hui en marche, celui dans lequel on devra guérir au plus vite ou passer dans le médicosocial avec son handicap. Le plus fort, c’est que tout cela se fait au nom de la disparition de l’asile… sauf pour ceux qui seront envoyé dans les MAS, nouvelles institutions totales !
Tout en louant l’expérience passée du secteur psychiatrique, les auteurs de ce livre nous invitent à la déposer dans les poubelles de l’histoire, car inappropriée à la psychiatrie moderne. Le choix de leur psychiatrie du XXIème siècle est de fonctionner avec des prises en charges courtes et protocolées pour remettre dans le circuit marchand les personnes atteintes de tel ou tel trouble, comme peuvent l’être les diabétiques. Il y a, à cet effet, un long chapitre sur le coût de la psychiatrie, le coût des soins et surtout le manque à gagner pour la société. La priorité de la psychiatrie publique et privée va désormais avoir le regard fixé sur le coût global de la psychiatrie et donc aider en priorité ceux qui sont économiquement productifs. En effet les chiffres donnés sont « estimés à 109 milliards d’euros ! Ils sont répartis selon quatre postes : le coût médical lié aux hospitalisations, aux consultations et aux médicaments (13,4 milliards d’euros) ; le coût médico-social (6,3 milliards d’euros) ; les pertes en productivité (24,4 milliards d’euros) et la perte en qualité de vie (65 milliards d’euros). Cette estimation concorde avec celle présentée par la Cour des comptes en 2011, qui chiffrait ces coûts à hauteur de 107 milliards d’euros. » Les pertes en productivité seraient ainsi plus importantes que le coût de la psychiatrie et du médico-social en psychiatrie ! il est toujours difficile de savoir comment l’étude est arrivée à ces résultats, mais ils ne sont pas là par hasard. Les pertes en productivité étant plus importantes que le coût des soins proprement dits, on ne peut qu’en conclure que la psychiatrie doit désormais s’adresser en priorité à ceux qui ont un impact sur le manque à gagner économique, d’où la priorité donnée aux thérapies courtes qui permettent de remettre au plus vite dans le circuit marchand. Mais attention à ceux dont les troubles persistent après la fin du protocole !
Quant à la surspécialisation des protocoles de soin, cela me rappelle une patiente qui était contente d’avoir trouvé un hôpital de jour qui prenait en charge de manière spécifique les troubles boulimiques. Mais les boulimiques vomisseurs n’étaient pas admis ! Et elle finit par se demander si ça ne valait pas le coup de mentir pour avoir tout de même droit aux soins promis !
Autre point central, la rapidité du diagnostic et du traitement médicamenteux
Les auteurs de ce livre martèlent ce qui se dit aujourd’hui partout. Le temps perdu pour être diagnostiqué et enfin traité oblitère la guérison, alors que la fonte des effectifs entraîne le fait que les diagnostics sont plus tardifs, d’année en année, et que les prises en charge après le diagnostic sont un vrai parcours du combattant. !
Et tous les retours d’expertise que j’ai pu voir n’ont jamais apporté quoi que ce soit à la prise en charge ni au diagnostic. Ces nouveaux psychiatres pseudo-scientifiques ont même la réponse prêt-à-porter quand ils annoncent de but en blanc à un jeune qu’il est schizophrène : « Il n’est pas vrai que la schizophrénie soit installée fatalement dans l’individu ni comme une loi génotypique de son destin, ni comme un virus inexpugnable, ni comme une lésion irréversible ; elle est bien plutôt une “forme de réaction” qui dans chaque individu met en jeu toutes les forces et les faiblesses de son être psychique […] s’il arrive que le processus s’arrête ou que le malade en triomphe, on parle de “rémissions”. »
Il faudrait, disent-ils, commencer par un effort de recherche, recherche fondamentale et diagnostique.
« Il y a fort à parier que les diagnostics de demain ne reposeront plus sur des critères cliniques subjectifs, rétrospectifs et qualitatifs, mais sur des évaluations objectives, écologiques et quantitatives, grâce au déploiement d’outils de mesure en temps réel. Les évaluations diagnostiques seront probablement multimodales, comportant des éléments symptomatiques combinés à des données sur la biologie, l’imagerie cérébrale ou l’environnement. »
Ils déplorent la carence des études épidémiologiques en psychiatrie, le sous-financement de la recherche académique, particulièrement en France, alors que des études démontreraient que le retour sur investissement dans la recherche psychiatrique serait un des plus importants dans le domaine de la santé : 37% !
Dans ce chapitre, les auteurs font mine de regretter le fait que la recherche en France voit une prépondérance des neurosciences et que « seulement 12% des internes en psychiatrie font un master en sciences humaines alors que quatre fois plus en font un en neuroscience. » Voilà encore une des ambiguïtés de cet ouvrage qui demande une chose et son contraire.
La psychiatrie et la médecine somatique
La psychiatrie de secteur serait responsable du fait que la France soit une lanterne rouge de l’OCDE pour les diagnostics précoces devant être faits par la médecine générale. En effet, « ce mode d’organisation freine le développement d’un modèle collaboratif et tend à exclure le médecin généraliste, qui est pourtant l’acteur principal pour les troubles mentaux fréquents ! » Mais il y a au contraire de nombreuses expériences d’équipes de secteur qui ont fait un travail avec les acteurs de premier plan dans la cité. L’expérience du XIIIème arrondissement dans les années 1950 mettait un infirmier psychiatrique à la disposition des pompiers quand ils étaient appelés pour des urgences psychiatriques (suicide, violence psychotique). Dans son premier livre, Psychose toujours, Pierre Delion présente le travail du secteur de Sainte-Gemmes et le maillage mis au point avec les médecins généralistes. Mais ces expériences ayant plus de dix ans d’âge sont probablement trop vieilles pour que nos deux auteurs s’y attardent !
Non ! les causes de la non-articulation de la médecine générale aux équipes psychiatriques et son manque de formation au diagnostic, précoce ou pas, et à la prise en charge psychiatrique ne sont pas dues à la psychiatrie de secteur, mais à l’absence de formation post-universitaire des médecins, autre que celle des labos qui ont fait de la France la championne des prescriptions de benzodiazépine dans le monde !
Au contraire, là où les équipes se sont mises au travail, des expériences multiples ont été faites grâce à l’outil du secteur psychiatrique. Et elles n’ont rien à envier à ce que pourront faire, sur le papier, les case managers, les CPTS (communautés territoriales de santé) et les CLSM (conseils locaux de santé mentale) préconisées comme une nouveauté dans ce livre. (cf. plus loin)
De plus, ce livre insiste sur les désordres métaboliques liés aux maladies mentales qui ne sont pas assez pris en compte, mais sans jamais dire un mot sur les désordres métaboliques iatrogènes, avec un surpoids favorisé par les neuroleptiques, les régulateurs de l’humeur et certains antidépresseurs. Pourquoi cet oubli ? Probablement pour nous inciter à penser, que la psychiatrie est très proche de la médecine et que les troubles endocriniens sont probablement liés à la cause des troubles mentaux pour qu’il y en ait tant, sans vraiment nous l’écrire.
Quant à l’urgence de maintenir pérenne les centres experts, qui imposent le DSM comme seule référence diagnostique, le raisonnement est pour le moins simpliste :
« Les cinq premières années de la maladie sont une phase cruciale, durant laquelle les chances de rémission sont les plus grandes. Elles sont également associées à une meilleure réponse au traitement. Les retards au diagnostic et l’absence de traitement qui en découle grèvent de façon dramatique le pronostic de la maladie et la qualité de vie des personnes malades. Ils ont des effets délétères tant au niveau biologique que social et des conséquences thérapeutiques. »
Ce retard au diagnostic serait dû à de multiples facteurs :
« La stigmatisation qui entoure les maladies et freine de nombreux patients au moment d’aller consulter ;
La complexité de l’offre de soins et les délais d’attente : qui aller voir et dans quels délais ;
Le cloisonnement entre médecine générale et psychiatre, qui limite la capacité des médecins de première ligne (pédiatres, généralistes, et.) à orienter les patients vers les services qui permettraient d’assurer leur prise en charge rapide ;
La complexité des symptômes et l’absence de marqueurs biologiques qui permettraient d’établir des diagnostics fiables »
Faire un diagnostic fiable étant impossible par les marqueurs biologiques, il nous faudrait donc des centres tout spécialement pour cette tâche. Mais on oublie que tous ces experts qui prônent le diagnostic précoce sont des psychiatres qui ne veulent et ne savent pas suivre les patients sur un long cours, semaine après semaine. Que leur désir soit orienté dans ce sens n’est pas étonnant, mais d’ici à en faire une priorité, sur le papier, car le délai d’attente pour un premier rendez-vous va être croissant, c’est tout simplement de l’escroquerie.
Quels soins pour la psychiatrie moderne ?
On peut dire que le chapitre sur les thérapies est lapidaire étant donné le parti pris de ne retenir dans les psychothérapies que celles qui sont protocolées autour de publications et sont limitées dans le temps :
- Les thérapies cognitivo-comportementales
- La psycho-éducation
- La remédiation cognitive
- L’entraînement aux habiletés sociales
- Les thérapies interpersonnelles et des rythmes sociaux.
Bien entendu, les psychothérapies psychanalytiques sont jugées inefficaces et dangereuses. « Aujourd’hui des familles se voient arracher leurs enfant au motif que les mères seraient à l’origine des troubles, voire les inventeraient… » ! Éternel et même refrain en boucle ! Comme si, depuis vingt ans, les pseudo-analystes qui professaient ces sornettes n’avaient pas appris à se taire !
Et de finir ce point sur la controverse du packing que leurs adeptes veulent interdire comme « torture à enfant », en oubliant bien entendu que ce qui a poussé Pierre Delion à commencer le packing chez les enfants autistes fut son refus, en arrivant comme médecin-chef au Mans, de faire comme les médecins-chefs précédents qui semblaient ne pas entendre le bruit assourdissant d’un autiste très régressé et abandonné, se cognant toute la journée la tête sur les radiateurs du service ! Mais le packing reposant essentiellement sur l’accueil et la mise en commun des ressentis contre-transférentiels, on comprend que cela ne soit pas en vogue dans cette nouvelle psychiatrie qui, de toutes les manières, ne suit pas les autistes autant régressés. Car ne l’oublions pas, Fondamental ne s’adresse qu’aux « autistes de haut niveau ».
De plus, à l’appui de l’inefficacité des abords psychanalytiques vient l’éternel rapport de l’INSERM de 2012, un rapport très controversé en raison de sa partialité, et qui choisit comme thérapie analytique de référence les thérapies brèves, mises au point par des soignants qui travaillent dans des centres de très court séjour.
L’ennui, c’est que ce maniement de l’outil analytique est à mille lieues de ce que les pionniers de la psychothérapie institutionnelle, donc de la psychiatrie de secteur, nous ont transmis, comme nous l’avons expliqué plus haut.
La psychiatrie de secteur était l’outil institutionnel indispensable pour sortir tous ces patients, schizophrènes pour la plupart, qui pouvaient vivre schizophrène dans la cité, avoir un travail, construire une famille, au lieu de se sédimenter dans des asiles aux conditions de vie effroyables. Dans les années 1950, tout était cloisonné, les patients n’avaient souvent ni couteau ni fourchette (trop dangereux !), ils portaient l’uniforme et passaient leur vie dans un univers unisexe !
Soigner l’hôpital était le préalable ; et le soigner consistait à l’ouvrir et à interroger les relations économiques et relationnelles dans les pavillons hospitaliers. Et en premier lieu, le carcan hiérarchique. Comme l’on disait à l’époque, les infirmiers boivent et les malades trinquent. Mais si l’alcoolisme a cédé, ce n’est qu’à travers la formation, les premières réunions pour parler des malades, puis celles pour parler avec les malades de la manière d’améliorer la vie quotidienne. Et ces équipes pionnières ont laissé toute une littérature foisonnante sur les débats qui pouvaient avoir lieu dans les années 1945-60, débats à partir de pratiques réelles interrogées et autocritiquées en permanence.
C’est dans ce contexte que la pratique analytique est entrée dans la psychiatrie française. Si le moteur de la cure-type analytique est le transfert, qu’en est-il du transfert psychotique, Freud ayant considéré qu’il était impossible ? Ainsi, sur les pas de François Tosquelles, toute transformation de l’hôpital dans un sens désaliénant vise à rendre possible le fragile transfert avec les schizophrènes les plus dissociés, et toute la politique et l’organisation des structures extra-hospitalières de la même équipe de secteur repose sur la nécessaire continuité transférentielle, si l’on veut que le retour ou le maintien dans la cité se passe au mieux.
Si l’on ajoute les instances du club thérapeutique, ces espaces où les soignants, quel que soit leur statut, partagent des moments choisis avec les patients, en décidant ensemble de la vie quotidienne dans ces lieux où le soin est censé advenir et de la gestion financière des activités du club, on peut imaginer la complexité du travail psychiatrique et la nécessité d’analyser le transfert multiréférentiel (François Tosquelles) ou dissocié (Jean Oury).
Cette pratique centrée sur l’analyse du transfert et du contre-transfert, associée à la remise en question de la hiérarchie bureaucratique, n’a jamais rechigné, au contraire, à employer les médicaments dès qu’il furent commercialisés et même souvent plus tôt. Roland Kuhn, qui a découvert le premier antidépresseur, faisait partie de la psychiatrie phénoménologique, puis il participa à l’entreprise lancée par Jacques Schotte de fonder une psychiatrie scientifique, en s’appuyant sur une articulation entre la psychiatrie phénoménologique et l’œuvre freudienne, afin d’intégrer, dans une psychiatrie renouvelée, les dimensions ou catastrophes existentielles laissée en suspens chez Freud, que sont la schizophrénie et les troubles de l’humeur autres que la classique psychose maniaco-dépressive isolés par Léopold Szondi dès les années trente. Sur ce sujet, il est intéressant de noter que Léopold Szondi a refusé de sortir l’épilepsie, sous prétexte qu’avait été décelé, grâce à l’invention de l’électro-encéphalogramme, un substratum physiologique expliquant les crises. Mais si les neurologues s’occupent des crises, plus personne ne sait aider la personne épileptique grave ! L’éducation thérapeutique pourra lui permettre de mieux connaître et suivre son traitement ; mais après ? quand on sait que plus de 90% des épileptiques ont encore une épilepsie essentielle, c’est-à-dire sans cause étiologique que retrouvée.
Nous sommes loin de la démarche du DSM, aujourd’hui imposée par toute l’industrie pharmaceutique et par les CHU, seule retenue comme valide dans cet ouvrage. Le DSM se vante d’être une bible diagnostique a-théorique pour être mieux scientifique, mais il fait pourtant bien un choix, celui de décider qu’en psychiatrie, les théories léguées par ces cliniciens qui nous ont précédés sont devenues obsolètes. Car bientôt, disent-ils, les marqueurs biologiques nous permettront de poser un diagnostic sans passer par la clinique « subjective », et les avancées des neurosciences et de l’engineering neurologique nous donneront la clef des troubles mentaux…
Comme dit son l’épigraphe du chapitre sur les suicides : « laissons, nous médecins, les discussions philosophiques aux philosophes. »
Des thérapies protocolées remboursées mais à durée limitée
« Il est urgent de poursuivre le déploiement sur tout le territoire du remboursement de séances de psychothérapie par des professionnels formés. Ce remboursement s’effectuera dans le cadre d’un protocole de soins. Leur nombre reste à définir selon la gravité de la pathologie ».
Et de nous proposer une expérience de la CPAM de quatre départements pour deux ans depuis 2018, où « le patient consulte d’abord son médecin traitant qui lui prescrit une séance d’évaluation de 45 minutes auprès d’un psychologue conventionné. Si ce dernier décèle un ‘trouble mental’, il peut alors effectuer 10 séances de soutien d’une demi-heure, puis 10 autres séances de 45 minutes dons le cas où les troubles persistent. Pour ces 20 séances maximum, le psychologue est réglé directement par la CPAM, sans dépassement d’honoraires possible. »
Finie la gratuité de la psychiatrie de secteur au prétexte des effets néfastes de la dotation globale hospitalière !
Finis les soins de longue durée adaptés à chacun, car si un schizophrène peut tenir avec un rendez-vous de 10 minutes par mois avant son injection retard, pour d’autres, s’ils ne voient pas leur thérapeute au moins deux fois par semaine, les choses ne tiennent pas et lentement tout s’écroule, l’isolement et la désocialisation se mettent en marche.
Même les statistiques sur le suicide sont l’occasion de proposer une nouvelle organisation des soins, comme si rien n’avait été fait avant la naissance de Fondamental.
Et ainsi de vanter une expérience de la CPAM de Paris, qui assure le paiement des honoraires des psychologues sur la base de 26 séances par an et par enfant, ainsi que trois entretiens avec la famille.
L’obnubilation de nos auteurs est bien le coût de la psychiatrie, tant dans les soins que dans le manque à gagner économique global.
Nous apprenons ainsi que la psychiatrie est la spécialité qui coûte le plus cher à la société (23 milliards d’euros annuels contre 16 pour les maladies cardio-vasculaires et 17,4 pour le cancer). Et même si les auteurs relèvent les défauts de la tarification à l’activité, tout vaut mieux pour eux que l’enveloppe globale et les soins gratuits du secteur psychiatrique !
« On constate aujourd’hui que la tarification à l’activité peine à prendre en compte les coûts à long terme d’une pathologie. Là où un tel système a été mis en place en psychiatrie, il a conduit à des phénomènes d’écrémage : les établissements ont alors tendance à sélectionner les patients les moins compliqués. Il s’est aussi accompagné de pratiques d’optimisation financière : les établissements déclarent à tort les diagnostics qui conduisent aux tarifs de séjours les plus avantageux. » Qu’à cela ne tienne !
La revanche des CHU, GHU
« Seuls 2,3% des psychiatres sont universitaires, ce qui induit un faible taux d’encadrement des internes en psychiatrie autour de un pour seize ». Quel mépris pour tous ces internes qui choisissent encore la voie du secteur psychiatrique, celle où l’on apprend à accompagner des patients au long cours, car sans cet accompagnement riche de théorisations avec des apports de toute sorte de disciplines, les patients les plus fragiles finissent clochardisés, en prison ou dans le médico-social pour les plus chanceux, mais au prix d’un nouvel enfermement.
Rappelons-nous que, lorsque le ministère a décidé, dans les années 1980, que les services de CHU rejoindraient le maillage territorial du secteur psychiatrique, ces derniers n’en voulaient pas, car ils ne savent pas faire et ne veulent pas faire le travail extrahospitalier au plus près de là où vivent les patients qui en ont besoin.
Et maintenant, nos deux universitaires préconisent un nouveau maillage, les équipes mobiles.
Ils n’y connaissent rien, ils ne savent pas ce qu’ont fait les acteurs du secteur psychiatrique avant eux et nous rapportent des expériences outre-atlantique que les équipes de secteurs n’ont pas à envier ,car on fait mieux et de manière moins bureaucratique depuis bien longtemps, car on cultive la continuité transférentielle ! Mais leurs chiffres épidémiologiques seraient en défaveur du système français !
La recherche : Le leurre des méta-analyses
Le sérieux recherché dans ce livre repose donc sur une avalanche de résultats d’analyses épidémiologiques ou de méta-analyses.
Nous prendrons ici deux exemples à l’interface entre la science et l’idéologie. En effet, la psychiatrie est la spécialité médicale la plus liée aux modes sociales et aux codes moraux. Et l’on s’aperçoit que le rouleau compresseur qui tend à réduire les maladies psychiatriques à des maladies neuronales accentue la stigmatisation et repose sur des hypothèses régulièrement non validées. Loin de nous l’idée qu’aucune étiologie endogène ne sera retrouvée dans les maladies psychiatriques. Mais le mouvement actuel, totalement repris dans ce livre, tend au contraire à nier toute participation psychogène dans la clinique et le traitement des maladies mentales.
Prenons par exemple ce qui est affirmé pour la schizophrénie. Nous apprenons ainsi que les recherches récentes montreraient « l’interaction de facteurs de vulnérabilité génétiques et de facteurs environnementaux (…) tels que les infections précoces ou les stress sévères. »
Mais si nous regardons de plus près, on note que les facteurs infectieux reposent essentiellement sur la constatation qu’il y aurait plus de schizophrènes nés en plein hiver, mais ceci avec moins de 2% de différence par rapport aux autres saisons. Certains chercheurs émettent même l’hypothèse que la différence statistique pourrait être due au fait que les mois incriminés sont les mois du début de l’année.
Mais comme l’analyse François Gonon, quand un scoop est mis en évidence par une équipe de recherche, la presse en parle immédiatement. D’autres équipes se mettent au travail ou publient des études qui contredisent ces résultats. Mais lorsque les résultats sont remis en question, le scoop a déjà eu lieu et la fausse croyance persiste.
C’est exactement ce que l’on peut retrouver dans cet ouvrage au sujet des liens entre schizophrénie et cannabis, ou entre Alzheimer et benzodiazépines.
Schizophrénie et cannabis
Il est ainsi affirmé que le cannabis peut déclencher une schizophrénie.
« L’adolescence et le début de l’âge adulte sont des périodes essentielles pour la maturation cérébrale. Le cerveau est alors particulièrement sensible et exposé aux facteurs de risque environnementaux, biologiques comme relationnels et événementiels, traumatiques en particulier. L’alcool est neurotoxique, il peut engendrer une altération de la mémoire, particulièrement chez les adolescents. La consommation de cannabis est un facteur de risque de psychose : elle est associée à un risque de schizophrénie multiplié par deux. Plus la consommation est précoce (en particulier avant 14 ans), plus le risque est accru. Le cannabis a un effet déclencheur (triggering effect) sur les troubles : la schizophrénie débute en moyenne 2,7 ans plus tôt chez les sujets consommateurs de cannabis.
Ces facteurs de risque sont aujourd’hui identifiés. Il est possible d’agir pour diminuer le développement de ces pathologies. Celui-ci n’a rien d’une fatalité, puisqu’il est sensible à l’environnement et à une prise en charge adaptée. Il est donc essentiel d’informer la population sur ces connaissances. »
Un excellent article de Christian Sueur démonte ce genre de raisonnement qui se fonde sur la lecture d’études et de méta-analyses coupées de la dimension clinique.
Il note ainsi que la loi du 31 décembre 1970, loi répressive qui visait les héroïnomanes et secondairement les utilisateurs de barbituriques, d’amphétamines et de cocaïne a conduit à un glissement sémantique pour y inclure finalement le cannabis. À cette époque, les consommateurs de marijuana étaient considérés comme des « marginaux », à la recherche d’émotions psychédéliques et non comme des drogués, encore moins comme des délinquants.
C’est durant les années 1990 que le discours sur le cannabis l’a fait rejoindre la liste des drogues dangereuses, du fait des comorbidités et des troubles induits, pour arriver au nouveau discours politiquement correct de la prohibition dont l’Académie de Pharmacie nous fournit un parfait exemple, dans son alerte sur la «pandémie cannabique », et « exprime, à nouveau, son inquiétude face aux chiffres alarmants de la consommation de cette drogue en France (…) une drogue dangereuse dont l’élimination lente masque la dépendance des consommateurs », une drogue qui recèle des « dangers désormais bien établis » : « effets anxiogènes, effets dépresseurs », et surtout « un facteur très important de décompensation des états schizophréniques, facteur d’aggravation de ceux-ci, et de résistance à ses traitements, développement du syndrome amotivationnel, avec perturbation des mécanismes éducatifs ( ! ! !) par trouble de la mémoire opérationnelle et défocalisation de l’attention, induction de la consommation d’autres substances addictives : héroïne, alcool, tabac ».
Comment peut-on en arriver à une telle inversion de paradigme, inversion que reprend à son compte le livre Psychiatrie, état d’urgence ?
Le premier écueil tient probablement à une erreur volontaire de traduction. « En effet, écrit Christian Sueur, il faut noter ici que l’expression ‘schizophrenic episode’ peut se traduire, dans la nosographie française par ‘bouffée délirante aiguë’, cette notion n’existant pas dans la nosographie américaine, où le concept ‘schizophrenie’ est d’utilisation beaucoup plus large que dans la littérature psychiatrique européenne ; un certain nombre de ‘glissements sémantiques’ fondent alors les ‘glissements nosographiques‘, et il nous semble que nombre de ‘commentateurs’ des travaux anglo-saxons confondent ‘schizophrenic episode’, c’est à dire ‘délires aiguës’ ou ‘bouffées délirantes aiguës’, avec schizophrénie, ou psychose… »
Cela sans parler de l’omission trop fréquente dans la traduction du conditionnel qui se transforme en affirmatif.
Ce discours pseudo-scientifique sur la dangerosité du cannabis oublie de remarquer que l’incidence de la schizophrénie ne présente aucune augmentation depuis les années 1970, alors que la consommation de cannabis s’est banalisée. Il en est de même dans les pays où le cannabis est culturel depuis la nuit des temps.
Ainsi, les études internationales reconnaissent que les schizophrènes fument plus de cannabis que la population générale (six fois plus) mais qu’il n’y a aucun lien de causalité. Nous sommes plutôt dans une sorte d’automédication symptomatique des schizophrènes, ce que confirme un rapport sénatorial canadien. La conclusion du chapitre 7 (« Le cannabis : effets et conséquences », p.176) est limpide :
« Au total, sur la base de l’ensemble des données de recherche et des témoignages qu’il a entendus concernant les effets et conséquences de la consommation de cannabis, le Comité conclut que l’état des connaissances permet de penser que, pour la vaste majorité des usagers récréatifs, la consommation de cannabis ne présente pas de conséquence néfaste sur leur santé physique, psychologiques ou sociale à court ou à long terme ».
Et pour les épisodes psychotiques :
« En ce qui concerne les troubles psychotiques et la schizophrénie, les deux sujets sont controversés, les méthodologies faibles, les données contradictoires et les interprétations souvent basées sur des modèles simplistes de la causalité. Si le cannabis peut dans certaines circonstances déclencher des épisodes psychotiques, ils sont le plus souvent courts et se résorbent rapidement. Quant à la schizophrénie, s’il est vrai que ces sujets ont une prévalence d’usage de cannabis plus élevé qu’en population générale, certains considèrent qu’il s’agirait d’un comportement d’automédication, tandis que d’autres considèrent que la consommation chronique de cannabis serait un facteur activateur du processus schizophrénique. La conclusion du rapport du Professeur Roques nous semble le plus en accord avec les données existantes actuellement : Aucune pathologie mentale directement reliée à la surconsommation de cannabis n’a été signalée (…). De même, le cannabis ne semble pas précipiter l’apparition de dysfonctionnements mentaux préexistants (schizophrénie, dépression bipolaire, etc.) ».
De fait, à part la Grande Bretagne et la France qui s’accordent sur une position politique contre la libéralisation du cannabis, et qui trouvent des « scientifiques » pour avaliser cette position, les autres pays occidentaux retiennent des analyses ou méta-analyses qui affirment le contraire ! A préférer les statistiques à la clinique, on en arrive à affirmer ce que les pouvoirs publics veulent voir confirmé.
Alzheimer et benzodiazépines
Nous assistons au même raisonnement biaisé, page 206, sur la maladie d’alzheimer : « Une récente étude, ‘Benzodiazépine et Alzheimer : le risque augmente avec la durée de l’exposition’, menée par l’Inserm en 2014, a montré que l’utilisation de benzodiazépines pendant trois mois ou plus est associée à un risque accru de développer la maladie d’Alzheimer après 65 ans. La psychopharmacologie est par conséquent au cœur de la prise en charge des personnes âgées ; dans notre pratique nous devons, plus encore que pour les patients plus jeunes, être extrêmement rigoureux et évaluer systématiquement le rapport bénéfices/risques de nos prescriptions. »
L’étude en question donne des chiffres impressionnants : une utilisation pendant trois mois ou plus de benzodiazépine induit un risque de 51% de plus de développer ultérieurement un alzheimer.
Mais qu’est-ce que la maladie d’Alzheimer ? jusqu’aux années 1980, la maladie d’Alzheimer était une démence dégénérative de la personne jeune, avant 60 ans, extrêmement rare et grave, dont l’évolution est la mort entre cinq et dix ans. C’était donc une démence présénile.
Mais depuis lors, le terme de démence sénile a été lentement remplacé par celui d’Alzheimer. Pourquoi avoir choisi comme nom générique la démence la plus grave ? Soit ! Des protéines pathologiques semblables y sont retrouvées, mais la clinique est tellement différente ! Ce choix de mélanger les deux entités a des racines bien plus profondes que ces similarités anatomopathologiques, sans intérêt actuellement, car cela n’a aucune incidence thérapeutique.
Alors que nos psychiatres positivistes ne retiennent plus l’importance de la vie sociale dans la prise en charge des maladies mentales, fort heureusement chercheurs se sont attelés à cette question dans la prévention et le traitement des états démentiels.
Tranchant avec la pensée de ses confères que partagent nos deux épigones, Michel Poncet, professeur de neurologie à Marseille, insiste sur la nécessité de continuer à aider les autres, pour prévenir et limiter l’aggravation des fonctions cognitives des personnes âgées.
Il nous apprend que le diagnostic pré-symptomatique dans les cas de susceptibilité génétique (dosage des protéines pathologiques et la neuro-imagerie), reste du domaine de la recherche, que l’on peut agir sur l’incidence d’un état démentiel, ainsi que sur les facteurs en cause, comme les risques vasculaires (obésité, hypertension artérielle, diabète, sédentarité).
Mais il affirme sans concession que la préservation des fonctions cognitives d’un malade passe par le maintien d’une socialisation accrue, et il insiste sur l’importance qu’est l’acte d’aider les autres. La personne qui aide les autres, en quelque sorte, s’aide-elle même. (Reformulation en termes de neuro-plasticité, du vieil adage chrétien Aide-moi, le Ciel t’aidera.)
C’est pourquoi l’épidémie de démence actuelle peut être considérée comme un symptôme de notre société occidentale dans laquelle les retraités n’ont plus aucune existence sociale reconnue.
Et en attendant, les unités alzheimer fermées à double tour se banalisent et ne peuvent qu’aggraver l’état démentiel des personnes âgées qu’on y enferme. Dans ces lieux d’enfermement, comme en psychiatrie, c’est le statut d’irresponsabilité des patients qui est la norme. Et dans ces deux disciplines, ce statut conduit à l’aggravation des troubles, la sédimentation ou la violence avec une banalisation scandaleuse des contentions.
Dans ce contexte, que vient faire l’étude sur l’effet des benzodiazépines comme agent d’aggravation de la sénilité appelée alzheimer ? Et surtout, si l’on veut bien croire à ce résultat, la France, championne dans la consommation de benzodiazépine, devrait avoir une épidémie d’alzheimer, contrairement à ses voisins. Ce n’est pas le cas ! Alors ?
Eh bien, tout simplement parce que le compte rendu de ces études est amputé pour servir les scoops médiatiques. La période retenue pour la consommation de benzodiazépine est de six ans. Mais chacun sait que les personnes âgées qui commencent à perdre la mémoire et leurs repères consomment potentiellement plus d’anxiolytiques, car cette progression est toujours douloureusement et anxieusement vécue. Cela peut expliquer les résultats de cette étude, sans que le lien entre les deux ne soit démontré. A quoi sert ce genre de statistiques, en dehors de promouvoir une nouvelle sous-spécialité, la géronto-psychiatrie, qui pourra mettre en place des cures de remédiation cognitive (mais le personnel manquera) et prescrire des pseudo-médicaments contre « l’alzheimer », dont aucun n’a donné de meilleurs résultats que les placebos et qui sont dangereux avec l’âge ?
Ce glissement sémantique qui conduit à une épidémie d’alzheimer peut se lire comme signe de l’autre face du renfermement dans le médico-social des indésirables : les déments et les fous !
Et ce qui est risible ici, c’est que nos deux auteurs considèrent qu’il faut des sous-spécialistes en psychiatrie, en comparant celle-ci à la cancérologie, mais ils ne sont pas du tout gênés de reprendre à leur compte ce faux diagnostic fourre-tout qu’est actuellement l’alzheimer !
