Archives de catégorie : Analyses et pratiques Professionnelles

>Seuls les moutons ont besoin de berger

Un  management autoritaire s’est  instauré depuis 2008 (particulièrement depuis l’arrêt maladie du Directeur d’établissement à l’IME, qui en est une des conséquences), dite « nouvelle gouvernance », avec l’accroissement d’une hiérarchie à distance du terrain, qui méconnait malgré ses dires ce terrain, qu’il imagine de façon fantasmatique, avec divers préjugés.

Cette association est constituée de parents d’adultes qui ont fréquenté l’IME il y a 20 voire 30 ans (Les parents des jeunes accueillis à l’IME ne sont pas pour la plupart adhérents à l’Association et peuvent avoir des options divergentes avec cette dernière).

Le Président de cette Association gestionnaire, issu du privé, transpose au médicosocial une idéologie marchande.  

D’où :

– l’autoritarisme          

– La volonté  de soumette toute l’équipe pluridisciplinaire à un projet technocratique défini de façon unilatérale.

Le mépris également des métiers,  de l’expérience : les éducateurs ne sont là que « pour promener les enfants », les « psychologues sont dogmatiques » , division des différentes catégories de personnel ( ex : mise en place d’un audit , qui a été présenté au personnel de L’IME comme : une aide , des « appuis techniques » pour pallier à l’absence du Directeur d’établissement , et qui s’est dévoilé comme étant un audit pour monter les salariés les uns contre les autres : untel a dit que …etc.).

Le management par la peur et diverses manipulations est également  un moyen de cliver le collectif, et de faire voler en éclats les solidarités.

Ce management « rusé » impose « des petits changements successifs » en s’ingérant dans la pratique professionnelle, et multiplie des « commissions » (« loisirs », « vivre ensemble »…) afin que le personnel ait l’impression de « décider »  de quelque chose décidé à l’avance ! « Soumission volontaire » par la réunionite !

Le projet institutionnel, construit collectivement est dénigré, voire dénié : « il n’existe pas » ! Pourtant il est obligatoire pour les autorités de tutelle et  assure la cohérence de l’ensemble institutionnel.

Or ce projet insiste sur l’importance :

– d’une conception solidaire et humaniste du « vivre ensemble » : enfants en situation de handicap et adultes de l’équipe pluridisciplinaire.

– la nécessite de « penser » en continue ses pratiques, ses valeurs et de ne pas accepter une localisation étanche des savoirs.

Un travail clinique : qui fasse que chaque jeune accueilli soit entendu comme sujet qui respecte la pluralité et la conflictualité de la parole. 

La pensée que nous considérons comme la plus value «  symbolique », la valeur de nos métiers est méprisée : il faut agir, multiplier les actions vidées de toute substance et les accoler  à une signification immédiatement utilitaire  (Emploi du temps bien rempli) et se soumettre à la normalisation idéologique.

Tout cela conduit à une exténuation du sens et de l’humain.

A contrario d’un des animateurs d’ HUMAPSY (Mathieu), qui disait au colloque des 39, le 17 mars 2012 : « Etre un non spécialiste de RIEN », ces gestionnaires se pensent des spécialistes de TOUT, souhaitant tout maitriser.

Les enfants accueillis ont des pathologies importantes : organiques ou psychiques, dont certaines mettent déjà  a mal le lien social (violences, attaques du cadre éducatif surtout dans les groupes d’adolescents). 

Les pressions continuelles de l’employeur ont bien sur des effets sur le personnel en terme de souffrance au travail (arrêts maladie à répétition, départ d’une des psychologues cliniciennes, désorientation des personnels quant-au sens de leur action) et sur le travail d’accompagnement (médical, éducatif, pédagogique)  auprès des enfants.

Dans ce secteur : il est important de prendre soin des enfants dans une ambiance apaisée, sinon on déclenche de l’angoisse et des passages à l’acte du côté des enfants et jeunes adultes.

Egalement main mise sur la formation et volonté de mettre en place une sorte de « police des normes » comme dit Rolland Gori (Ex : mise en place d’une formation « maison », avec forte incitation  des salariés à s’y inscrire, au niveau du plan de formation).

Les éducateurs qui se plaignent de perdre le sens de leur travail sont taxés d’archaïsme, de refuser la « modernité ».

Le travail de Max WEBER sur l’innovation sociale  souligne que c’est l’individu qui est la source véritable de l’innovation sociale ….Si l’individu est mis à mal sa créativité se délite.

Le sentiment général est un sentiment de désolation face à la déconstruction d’un projet qui était très mobilisateur pour tous (enfants, parents, personnel), et qu’il a fallu des années pour construire.

Actuellement porté une idéalisation objectivante de la SCIENCE, l’association gestionnaire vise à une réorganisation, non plus seulement sur le mode technocratique (création d’un siège,  et d’une pléthores de cadres  éloignés du terrain, hiérarchisation accrue, évaluations fétichisées….Etc.) , mais idéologique : les enfants sont arrimés à leurs gènes, il faut dans un proche avenir (une fois le psychiatre en place viré) multiplier les bilans neuropsychologiques, les examens biologiques et autres … car «  la science a évolué » ! 

On radicalise le rapport humain à la chose et on vide la vie de son contenu.

Voila ! La tâche est devant nous :  

il nous faut recréer de nouvelles forces « éruptives » 

-qui ressouderont le collectif  

– qui nous libéreront de la standardisation de nos métiers.

– qui nous sortiront de la «  domestication » : nous refusons de devenir des moutons  

                          

 Des indignés Sparnaciens

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> Je suis là parce que vous êtes là.

L’intervention audio de Madame Jacqueline Berger le 17 mars 2012 à « La parole errante » au meeting

est sur cette vidéo cliquez ici

Je suis là parce que vous êtes là.

Parce que j’ai rencontré des gens, des soignants, des institutions pour jeunes enfants qui avaient la culture analytique comme boussole.

Qu’au plus sombre des années avec mes fillettes souffrant de désordres autistiques très excluant, un peu par hasard, j’ai croisé l’orientation psychodynamique et  que je n’ai jamais eu à le regretter.

Il y a cinq ans j’ai écrit un livre pour témoigner de cela.

Non pas de mon parcours personnel ni des réussites de mes enfants, tout cela appartient à l’ordre de l’intime. Mais pour dire que dans l’autisme infantile il y a quelque chose à soigner, qu’il y a du temps à prendre, à donner pour cela.

Que ce qui est efficient, c’est la réparation par le lien.

A contre-courant des discours qui catégorisent à l’excès les symptômes, du discours qui enferme dans la déficience, le défaut génétique et /ou neuronal, les ratées de l’organe cerveau, je veux redire qu’il y a la possibilité d’une évolution positive des syndromes autistiques, que les enfants qu’on dit «autistes» ne sont pas programmés pour rester enfermés dans leur structure ni à l’être par essence, qu’il y a autant d’autismes que d’enfants diagnostiqués ainsi, qu’une fois le diagnostic posé, les souffrances reconnues, il faut l’oublier pour construire le chemin singulier de chacun, qu’il n’y pas de modèle, qu’il y a tout à inventer pour chaque sujet, à chaque fois et que cela demande une énergie considérable pour les parents et pour tous ceux s’en occupent.

Que c’est le devoir de la société toute entière que de les y aider.

Que la psychanalyse a quelque chose à faire là dedans puisque son objet est la relation à l’Autre, celui qui n’est pas Soi, la bonne distance à l’Autre qui n’est jamais une évidence et encore moins dans l’autisme.

Que ce travail porte ses fruits en matière d’être au monde, ou d’autonomie pour être dans un vocabulaire plus à la mode.

J’ai écrit en 2007 :

« L’« autisme », tel qu’on l’entend aujourd’hui comme pathologie, n’est pas une fatalité, une défaillance « irrémédiablement inscrite dans les lois du corps d’un individu, mais un phénomène évolutif dont les mécanismes s’enclenchent au début de la vie. Il résulte de blessures plus ou moins profondes, plus ou moins précoces dans le « sentiment d’existence » que construit petit à petit l’être humain, être social autant qu’animal.

Il faut en finir avec cette vision d’un mal encore inconnu, qui serait commun à tous. L’« autisme » est simplement une manifestation, celle d’une souffrance profonde dans la manière d’être au monde, particulière à chaque histoire.

Des soins, des réparations sont possibles, d’autant plus porteurs d’espoir qu’ils sont effectués de façon précoce. Encore faut-il redonner à chaque enfant présentant des troubles, l’individualité qui va de soi pour les individus « sains », et dont le qualificatif « autiste » les prive aujourd’hui.

L’« autisme » qualifie un continuum de déviances, de la plus faible à la plus forte, de la plus supportable,  masquable, à la plus excluante. En plaçant l’individu, et singulièrement l’enfant, souffrant de symptômes autistiques, au centre de la réflexion, en décryptant ses perceptions singulières, il s’agit de faire cesser le regard qui aliène. L’« autisme » est une pathologie qui demande qu’on ne s’arrête pas aux apparences.

 J’ai écrit « Sortir de l’autisme » pour que le regard change :

—que l’on cesse de mettre tous les moyens dans recherche d’une Cause avec un grand C, recherche illusoire, parce qu’à mon sens il y autant d’autismes que de sujets

—Que l’on remette l’enfant tel qu’il est au centre du regard.

 Aujourd’hui je suis venue pour dire que, avec le recul du temps, et l’expérience s’accumulant, je ne change pas une ligne de ce que j’ai écrit en 2007.

L’exclusion dont je décortiquais les mécanismes est en marche à plein régime, il manque toujours autant de places spécialisées, et comble de l’absurde, c’est à ceux qui au jour le jour consacrent le plus d’efforts à penser ce qui se joue pour chaque enfant en souffrance,

à bricoler du sur-mesure pour chacun d’eux que s’élève l’anathème.

Aujourd’hui ceux-là sont sommés d’arrêter de penser. Penser n’est pas rentable, il faut faire. Il faut que les interventions soient visibles dans le court terme, qu’elles se plient à critères d’évaluation qui sont les mêmes pour tous, qu’elles aient l’air de…

L’air de quoi ?

L’air d’être  efficaces, que les cases soient correctement remplies, peu importe si c’est au détriment du sujet et de son devenir, peu importe si c’est au détriment du sens.

L’approche analytique, la voie psychodynamique, bientôt bannie de l’autisme ? Voilà LA réponse au scandale du manque d’accueil des sujets autistes dans la société. Quelle formidable réponse ! Déshabillons Paul pour habiller Pierre, moins de soins pour une éducation/rééducation intensive!

Le motif ? Fait pas la preuve immédiate de son efficacité. Ses procédures ne sont pas standard.

Et oui cette approche qui n’est pas une simple technique mais une culture considère qu’il n’y a pas une unique manière d’être au monde.

Je suis venue pour redire qu’en matière d’autisme chaque chemin est singulier.

Je ne suis pas une preuve scientifique,  au sens d’expérience observable par tous et reproductible (heureusement !)

Mes filles sont de jeunes adultes. Je suis venue ici pour dire que je considère que le chemin que j’ai fait avec elles est une réussite, que la vie me plaît, qu’elles sont sorties d’une forme de mal être particulièrement grave, que ce chemin a été créé avec l’aide de gens qui n’avaient pas arrêté de penser, dont le travail était difficilement évaluable objectivement.

Que j’ai eu la chance d’être étayée par des soignants qui n’avaient pas les réponses, des protocoles standardisés, reproductibles d’un enfant à l’autre.

Mes enfants ont eu la chance d’échapper aux dénominations trop rigides, aux évaluations, aux tests. A quelques années près.

Je considère que c’est une chance.

Je ne suis pas seule à penser cela, mais il faut savoir que la majorité des parents n’appartiennent à aucune association. Par manque de temps, d’énergie ou par désir d’échapper aux projections peu joyeuses qui enferment très tôt dans un destin sûr, catégorisé selon des principes théoriques valables pour tous.

Le développement ces dernières années des évaluations, des diagnostics, l’inflation des personnels intermédiaires s’occupant d’autisme, n’a en rien fait reculer le scandale du manque de places pour les enfants qui ne grandissent pas comme les autres.

Ce scandale demeure et n’a rien à voir avec psychanalyse ou pas psychanalyse, il a à voir avec une société hautement individualiste où règne le dieu de la performance.

Je trouve injuste le mauvais procès fait aux soignants aujourd’hui, qui sont aux prises tous les jours avec cette pathologie qui dévore, avec des moyens sans cesse restreints, des contraintes qui augmentent sans cesse, ils ont bien du courage. Les voilà maintenant sous la menace de positions extrêmes qui réclament une interdiction pure et simple de leur existence. Actée par une loi.

Aujourd’hui, je trouve dangereux l’absence de contre pouvoirs aux discours péremptoires, réducteurs, qui fleurissent sur fond d’indifférence et de bons sentiments, les medias sont de simples chambres d’échos et ce qui filtre, c’est qui est le plus souvent répété ou ce qui est le plus fort. Les journalistes n’ont structurellement plus les moyens d’exercer ce rôle de contre pouvoir, pour le dire plus simplement, d’informer par des reportages, des enquêtes au long cours. Pour savoir quels sont les intérêts en jeu, qui représente quoi, d’où vient l’argent…

Toutes ces questions qui resituent une parole dans son contexte et lui donne sa valeur relative.

L’autisme ne doit pas rester dans le champ clos des passions que l’on voit aujourd’hui, un débat à huis clos confiné aux parents soignants, aidants, il est urgent que tous les citoyens se sentent concernés, parce que ce qui se joue là, c’est l’avenir de tous nos enfants, c’est le monde de demain qui se préfigure. Beaucoup d’espaces de pensée de l’humain sont en train de se refermer au profit d’une « gestion » qui extrapole abusivement les résultats de recherches scientifiques pour exclure de manière raisonnée des catégories de population. Au motif qu’on ne peut pas faire autrement.

J’ai écrit avec l’espérance de faire changer un tant soit peu le regard parce que quand la méconnaissance grandit, la maltraitance ne tarde pas à suivre.

J’ai pris la parole de manière gratuite, n’étant plus personnellement concernée par l’autisme infantile, ne représentant ni soutenant aucun courant de pensée en particulier. Peut-être est-ce le dernier avatar du combat que j’ai mené pour et avec mes filles. Je ne me sens ni coupable ni irresponsable, je me sens concernée par l’inhospitalité grandissante envers tout ce qui sort de la norme et par l’exacerbation du chacun pour soi.

Je me sens concernée par l’infantilisation massive qui nous gouverne, qui nous rend chaque jour un peu plus objet, un peu moins sujets de nos vies.

—Pour que l’on regarde autrement les désordres visibles, les symptômes qui sautent aux yeux, qui, parfois même, pétrifient ceux qui sont en face en provoquant des réflexes de peur ou d’angoisse.

—Pour que ces manifestations soient comprises pour ce qu’elles sont : des manifestations de souffrance, et non      comme la signature d’un état de déficience irrémédiable ou comme quelque chose de menaçant pour soi-même.

Lorsque l’on regarde les choses comme cela, —et c’est tellement important pour un enfant en difficulté— qui comme tous les autres enfants est un sujet en construction,

on donne une petite chance supplémentaire à cet enfant de “naître jusqu’au bout”, selon l’expression de Barbara Donville, c’est à dire d’entrer en société.

Et c’est bien là que le regard de tout un chacun, et pas seulement des parents ou des proches est en jeu : encore faut-il que cette société ait envie de comprendre ce qui se joue

pour des enfants qui ne grandissent pas ordinairement, encore faut-il qu’elle accueille les déviances à une normalité ambiante, qu’elle entende qu’il y a, là aussi, dans ces différences, une source de richesse et de créativité.

J’ai écrit ce livre avec l’ambition de toucher un public hors de ce qu’on pourrait appeler « le monde de l’autisme »,  un public plus large que celui des parents, pour l’entourage au sens large, parce que le regard que l’on porte sur les symptomes pour un enfant en construction est capital, parce que le petit humain, tout petit humain, quelle que soit sa manière de grandir, quelles que soient ses maladies, ses souffrances, se construit d’abord dans les regards d’autrui.

Qu’il y a des regards qui ouvrent des perspectives, un avenir, ou qui à l’inverse enferment.

Des regards, des projections liées au vocabulaire employé —et à ce qu’il véhicule de figé— qui soutiennent ou blessent davantage.

J’ai voulu axer cette intervention sur le thème du regard dans l’autisme infantile parce qu’il y a deux manières d’envisager des enfants avec des difficultés relationnelles et comportementales aussi importantes : soit les regarder à travers ce qui leur manque, soit considérer d’abord leurs capacités.

Le tâtonnement du regard c’est l’abandon de la recherche d’une certitude, c’est prendre le risque de ne pas savoir, de se tromper— mais on ne vit pas sans risques et c’est plus  fécond, plus porteur de vie que les projections peu joyeuses qui enferment très tôt dans un destin sûr, catégorisé selon des principes théoriques valables pour tous. 

Quand on parle de touts-petits, avec qui, tout reste à construire — dans les études scientifiques on évoque de plus en plus souvent la plasticité neuronale—

le regard qui s’attarde sur le « plein »  est le plus créatif, c’est celui qui rend à l’individu son existence entière en tant qu’individu parce qu’il respecte ce qu’il y a de positif,

qu’il encourage le bond en avant existentiel, sans réduire la dimension de l’être à ses difficultés.

Ce regard donne une marche à suivre au quotidien.  Parce que c’est au quotidien que tout se joue, dans tous les menus faits et gestes, dans les menues paroles tout autant que dans des temps de soins ou d’éducation. Une question restée sans réponse, un acte inapproprié face à une demande, même si cette demande est, elle aussi, inappropriée, ajoutent aux blessures qui nourrissent un sentiment d’inexistence déjà trop prégnant.

La capacité de réassurance, de contenance, nécessite d’apprivoiser ses propres peurs,

de s’interroger sans cesse sur ce qui nourrit notre propre regard sur le monde et sur l’Autre. Cela amène parfois à se confronter à ses vertiges personnels car les terreurs qu’ éprouvent ces enfants sont les nôtres, subies à un moment ou à un autre de notre existence, apprivoisées petit à petit grâce à une chance, à l’amour des proches…

Si nous sommes bien portants c’est aussi que avons échappé à la sidération, entendue comme pétrification des émotions, mais, chez chacun de nous, il y a des traces de ces blessures existentielles, de ces grandes peurs fondamentales ayant partie liée avec la crainte de la mort. Et il ne faut pas grand chose pour les réactiver .

Il n’y a pas une manière unique d’être au monde, une manière unique de réussir sa vie, mais tout humain se construit en intégrant à l’intérieur de soi les différents regards d’autrui. Et le regard porte nos sentiments conscients mais ausi nos émotions inconscientes.

Ce dont j’ai voulu porter témoignage, ce n’est pas de mon histoire personnelle, mais de ce poids du regard, pour que chacun se sente concerné. J’ai éprouvé tout au long du parcours qui a été le mien en tant que mère le réconfort du regard qui aide à être fière, qui aide à passer le gué, à trouver des solutions, à prendre conscience de son propre regard sur son enfant, à le changer et à s’en trouver heureux, à rendre la vie joyeuse

en se sentant appartenir à la communauté des autres.

J’ai aussi éprouvé l’amertume de regards qui enfoncent dans un rôle de victime, qui excluent, qui portent des coups à la confiance en soi, disqualifient.

Les parents ne peuvent pas être seuls, même regroupés entre eux, ils ont besoin de toute la société pour inventer sans cesse de nouvelles solutions réelles, humaines, qui ne soient pas dans le semblant de l’inclusion mais leur permettent une inscription véritable dans la communauté humaine, des bricolages singuliers qui font reculer l’angoisse pour tout le monde et permettent aux créativités singulières de s’épanouir, pour l’enrichissement de tous.

Le bien-être ne peut se satisfaire de réponses standardisées, protocolaires, reproductibles de l’un à l’autre, qui engendrent une ghettoïsation. Il n’y a pas de solutions massives à l’autisme, préserver le foisonnement, la légèreté de petites structures qui encouragent la création me parait être la voie de l’espoir.

Plus que tout, les enfants gravement perturbés ont besoin un regard qui n’évalue pas avant de voir, qui ne mesure pas tout à l’aune d’un étalon standart, un regard qui donne à autrui la possibilité d’être pleinement ce qu’il est, dût-il être étrange et dérangeant.

Un regard qui donne de l’existence, qui ne cherche pas à dominer. C’est un regard qui donne, qui soutient, qui partage, qui n’affirme pas sa supériorité fut-ce par la voie détournée de la pitié.

Jacqueline Berger

Le 17 mars 2012

Jacqueline Berger. Sortir de l’autisme. Ed. Buchet Chastel, 2007. 18 euros

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> Pour accompagner quelqu’un, encore faut-il marcher sur ses deux jambes !

Pour la journée de PI de Bruxelles du samedi 24 Mars 2012

 

 

Pour accompagner quelqu’un, encore faut-il marcher sur ses deux jambes !

Quand Pierre Smet m’a proposé d’intervenir dans cette 26° journée de PI, j’étais bien loin de me douter de la campagne idéologique qui allait exploser contre la psychanalyse et la Psychothérapie Institutionnelle, et mettre Pierre Delion en place de bouc émissaire pour sa pratique auprès des enfants autistes.

J’étais aussi bien loin de me douter que Pierre ferait l’objet d’un marchandage assez abject de certains de ses collègues le lâchant au milieu du gué, c'est-à-dire  lâchant le packing pour prétendument sauver la psychanalyse et la PI !

Il est clair qu’il va nous falloir encore plus de détermination dans nos pratiques pour éviter de tels sauveteurs ne voulant pas se rendre compte de leur responsabilité dans la destruction de la psychiatrie.

Jamais depuis longtemps, la double aliénation dont je voulais vous parler n’aura été aussi explicite et violente !

Nous ramenant à une situation que je qualifierais bien de fascisante et propice à un climat de chasse aux sorcières, pour ne pas dire de chasse à l’homme…

La semaine dernière à Montreuil, comme l’a souligné MC Hiebel, malgré la standing ovation que le grand meeting des 39 a réservé à Pierre Delion, sa peine nous faisait tous très mal. Alors bien sur nous sommes à ses cotés, mais je crois aussi qu’il ne faut pas en rester là et qu’il s’agit de traverser cette zone de douleur, de trauma, pour en faire une colère active, celle de l’intelligence de la situation, de l’art de la guerre qu’il va falloir mener contre nos ennemis, et en même temps de notre appui sur les collectifs que nous animons.

Au sujet de ces collectifs, une remarque : depuis trois ans que le combat s’est radicalisé contre le discours fascisant de Sarkozy et d’une partie de l’appareil d’Etat, l’implication des patients à nos cotés a été de plus en plus forte. Au point que dans certaines manifestations que les 39 ont proposées, ils étaient probablement plus nombreux que les professionnels.

Mais pour être au plus juste, je voudrais vous parler de ce qui s’est passé dans ma praxis, et qui pourrait se passer partout si nous nous donnons les moyens.

Comme certains ici le savent, nous avons démarré à Reims dès 1980 en nous réappropriant à notre manière et à notre rythme la méthode de la Psychothérapie Institutionnelle.

Certes il y avait eu pour ma part quelques années de tâtonnements: j’avais été séduit par la geste basaglienne et le projet d’en finir avec l’asile.

Mais très vite sur le terrain de la praxis, j’ai pu constater l’impasse de ce discours dont il faut remarquer combien il a été récupéré et instrumentalisé par l’idéologie néolibérale. Aujourd’hui le nouveau discours antipsychiatrique et antipsychanalyse a pris le pouvoir dans les ministères, à l’OMS, et maintenant dans certaines associations  de parents.

Qu’on ne s’y méprenne pas : je ne confonds pas un discours qui a pu porter l’illusion, autrement dit le désir de transformation et même de révolution ; avec sa perversion qui a pulvérisé la psychiatrie en l’attaquant dans son essence même.

Les responsabilités sont multiples et il faudra bien un jour faire l’inventaire de tous les « collabo » qui auront contribué à cette situation, mais l’urgence consiste à analyser la situation présente.

Donc retour à Reims : nous avons donc commencé par un club thérapeutique dans l’ambulatoire, club qui continue à vivre et à fédérer aujourd’hui l’ensemble des clubs du service. Puisqu’entre temps, nous avons considérablement développé le dispositif ambulatoire, avec un réseau d’AT et un autre d’AP, un centre de jour à la campagne, le centre Artaud au centre ville de Reims constituant le lieu de rassemblement et d’orientation de l’ensemble.

 Nous avons aussi repris un travail solide à l’hôpital avec un club qui gère la vie quotidienne et s’articule avec les clubs hospitaliers, mais aussi avec le GEM articulé comme un club etc.…

Rien de très original pour tous ceux qui connaissent les principes directeurs de la Psychothérapie Institutionnelle, sauf peut-être que le centre de gravité de notre travail s’est déplacé en ville, l’hôpital s’inscrivant comme un des lieux possibles du soin.

Ce qui surprend, c’est plutôt notre sentiment de solitude, la rareté actuelle des expériences de terrain et les difficultés innombrables auxquelles nous nous heurtons, tant du côté des administrations que des collègues.

IL est important de souligner cette démoralisation, cette apathie qui prévaut dans tous les métiers de la psychiatrie, tout en soulignant qu’il s’agit aussi des effets d’une destruction qui a été voulue, pensée et exécutée ! Ce qui est inquiétant c’est le peu de résistances rencontrées, et même le désir de servitude volontaire manifesté par de nombreux soignants courant au devant des attentes de l’Etat ! Bien avant que l’indépendance professionnelle des psychiatres soit vendue pour un plat de lentilles, on a pu constater cette soumission à tous les diktats normatifs, alors pourtant qu’il n’y avait pas grand risque à y opposer un refus !

Je ne crois pas que cette soumission soit explicable par des erreurs théoriques sur l’analyse de la fonction de l’hôpital, ou sur l’approche psychanalytique. Je crois que nous nous sommes heurtés à une espèce de catastrophe politique qui reste à analyser : une défaite sans combat.

Sans doute, les analyses de G. Agamben, et en particulier Homosacer sont elles fort utiles pour relier cet effondrement à la catastrophe qui a ravagé le 20° siècle et que C. Lanzmann a nommée Shoah. Comme si une frontière avait été franchie dans la possibilité de l’impossible de la destruction de « l’espèce humaine » (Robert Antelme) ; et qu’une fois cette frontière franchie, elle soit devenue totalement poreuse.

Traiter l’humain comme du bétail, pratiquer le tri et la sélection, évaluer ceux qui méritent de survivre et ceux qui devront être liquidés en premier etc.…

Il m’aura fallu un certain temps pour supporter cette idée d’une continuité dans la discontinuité des processus historiques, et d’une réappropriation de l’idéologie nazie par le néolibéralisme.

Pas de raccourci sommaire, ni de simplification abusive en avançant cela, mais la nécessité d’affronter une réalité et donc de l’analyser si nous voulons nous dégager de cette passivation dangereuse et de l’incorporation insidieuse des discours « santémentalistes ». Je fais allusion au développement important que Mathieu Bellahsen a consacré dans sa thèse de médecine à ce qui se présente comme nouveau discours des bien-pensant prônant la déstigmatisation des « handicapés psychiques » etc.…Vous entendez comme cette idéologie malfaisante et destructrice de la psychiatrie s’est avancée en détruisant, dévoyant les mots de la mouvance désaliéniste, puis produisant une novlangue qui tourne sur un vocabulaire restreint mais efficace pour nier la réalité de la maladie mentale, de la psychose, et prôner une nouvelle conception du monde. Ce modèle qui se présente comme intégratif, et même partisan d’une intégration forcée, a besoin de nier la spécificité de l’humain, du « désir inconscient inaccessible » (comme dirait Oury), du rapport de l’humain au langage et à l’altérité. Autant de notions qui nous paraissaient jusqu’alors comme tombées dans le domaine public, et qui se trouvent rejetées violemment.

Il faut dire que la violence s’est avancée masquée dans un premier temps, sous ce prétexte de déstigmatisation, en subvertissant les mots et en formatant les pratiques par les biais des accréditations et de l’évaluation. Beaucoup de « collabo » pour cette mise en place des « bonnes pratiques », du culte de l’homogène et de  la transparence ! Tout cela s’avançait sous couvert de bons sentiments dont on ne se méfie jamais assez, et d’une meilleure qualité d’accueil pour les patients. Moyennant quoi, tous ceux qui se sont prêtés à cette mascarade depuis des années ont contribué à construire cette idéologie gestionnaire, prétendument athéorique comme le DSM, et autres machines de guerre construites pour défaire une clinique multiréférentielle s’adossant à la psychanalyse et à la phénoménologie. 

C’est ainsi que ce modèle gestionnaire a été voulu par la droite, comme par la gauche : Edouard Couty, militant socialiste comme JL Roelandt, n’est-il pas l’auteur d’un des derniers rapports de psychiatrie proposant une « gestion de la folie » et voulant entre autres joyeusetés cliver l’intra de l’extrahospitalier ?

Edouard Couty présente l’actuel plan de santé mentale à la Fédération Hospitalière de France sur des pdf  frappés du sigle de Fondamental : le lobby mené par Marianne Montchamp et Marion Leboyer auprès des entreprises et des politiques. Ce même lobby montré dans le film de Borel « Un monde sans fous »  qui veut en finir avec la psychanalyse qualifiée de romantique pour arriver enfin à une conception scientifique de la maladie.

Traduisez : une conception scientiste et réductrice, qui conçoit le sujet comme un système cérébro-spinal et nous ramène à un modèle animalier. Une conception en fait fort ancienne qui fait croire à des découvertes récentes, ce qui est un mensonge repris par les media et par l’Etat, que François Gonon est venu pulvériser au meeting de Montreuil, mensonge auquel beaucoup finissent par croire !

Les agrégés de psychiatrie adulte sont en train de vouloir s’aligner sur ce modèle qui nous vend de l’ancien pour dissoudre leur discipline dans la neurologie alors même que leurs « laboratoires de recherche » ne trouvent strictement rien de probant tout en multipliant IRM, scanners et recherches génétiques !

Je dis bien « leur » discipline, mais allons-nous nous laisser exproprier de nos pratiques et de nos savoirs ?

Que signifierait une telle régression politique alors que les pratiques de Psychothérapie Institutionnelle lorsqu’elles sont soutenues et mises en acte, rencontrent un efficace, qui ne se mesure pas avec une petite échelle ?  Mais qui redonne un point d’appui au sujet psychotique dans sa reconstruction d’un monde vivable, un point d’appui aussi pour ceux qui tiennent une fonction soignante. Nous sommes là au cœur de ce qui peut faire accompagnement comme ce colloque en propose l’enjeu.

 Revient la question : qui accompagne qui  et vers où?

Question cruciale car toute la pratique des clubs thérapeutiques témoigne de cette extension possible de la fonction soignante aux patients, comme à chaque membre du Collectif qui veut bien s’y tenir ! Si nous n’avions pas eu à Reims la matrice du club thérapeutique, nous n’aurions jamais rien su des potentialités soignantes des patients, de leur capacité d’écoute sensible, voire d’écoute de l’inconscient d’autant plus aigue qu’elle est fort peu clôturée par du refoulement.

Bien au-delà des limites géographiques d’un club, ce qui compte c’est la mise au travail de la « fonction club » dans une topologie en remaniement constant, ce qui permet la circulation, l’accueil et l’accompagnement.

Nous aurions ainsi besoin d’un double niveau de structuration : celui visible du dispositif  qui articule plusieurs structures et institutions ; et celui sous-jacent d’une structuration dynamique qui remette en permanence du mouvement.

Je vais isoler deux moments de structuration, et chacun est hautement problématique :

– D’abord la création du Gem la Locomotive il y a cinq ans, alors que j’avais pourtant une analyse résolument critique de la fonction des GEM, comme une des pierres de l’édifice néolibéral pour détruire les clubs, cliver le soin et l’accompagnement, enfermer les patients dans une sorte de « réserve indienne » où ils se débrouilleraient entre eux. On ne parlait pas encore des « pairs aidants » mais c’était dans la logique de la construction d’un dispositif au sens que Michel Foucault a donné à ce terme (repris d’ailleurs dans un petit livre d’Agamben) : un dispositif de fabrique de subjectivités formatées pour les besoins du système néolibéral. Une nécessité : nier la folie et la vie psychique, tout ramener à une simple question d’aide sociale, et à une logique du sujet entrepreneur de lui-même. Il s’agit bien sur d’une imposture et il n’y avait qu’à lire le texte fondateur des GEM pour y lire le désaveu explicite : comme un club/pas comme un club ; distinct et coupé du sanitaire mais parrainé et conventionné par un EPSM…etc.

Nous aurions pu refuser cette manne séductrice de la dotation annuelle, mais voilà nous n’avons pas un sou pour les clubs actuellement dans le public, et nous travaillons en permanence avec ce genre de paradoxe. Si nous voulions avoir les mains pures nous aurions arrêté depuis longtemps de travailler. Ceci dit la ligne de partage est mince entre compromis et compromission, et il s’agit à chaque fois d’un pari.

Je n’aurais jamais osé le tenir s’il n’y avait pas eu ce travail des clubs depuis 1980, avec tout ce que ça suppose de prise de responsabilité pour les patients et pour les soignants embringués dans l’aventure.

Nous avons donc démarré en refusant d’entrée de jeu le clivage entre le soin et le social, entre le GEM et les clubs, en favorisant au contraire les responsabilités croisées. Des membres de droit du club dans le bureau du GEM et réciproquement, et une analyse institutionnelle permanente pour ne pas perdre le cap ! Ce qui n’a pas été très simple, et il aura fallu ménager une réunion hebdomadaire pour articuler club et Gem, travailler le contre-transfert des soignants, limiter et réduire les emballements imaginaires, maintenir la circulation entre les lieux.  

Sans doute cela suppose-t-il une défitichisation permanente du « bon lieu », celui qui serait blasonné « Psychothérapie Institutionnelle » ! Ce qui me parait importer le plus c’est notre capacité à créer et à maintenir des processus instituants qui laissent du jeu, un espace de jeu aux uns et aux autres pour se poser, s’inscrire, prendre des responsabilités réelles et ne pas se payer de mots.

Ce Gem dialectise aujourd’hui de façon extrêmement vivante les clubs autant qu’il est dialectisé par eux, et l’ensemble aura permis l’émergence du collectif de patients Humapsy. Je passe sur les turbulences et les disputes très vives que cela aura suscité dans le Collectif ; mais c’est souvent comme ça à chaque enjeu important. En tout cas, il aura fallu sortir d’un respect dogmatique ou religieux des structures traditionnelles de la Psychothérapie Institutionnelle pour mieux la réinventer, tout en travaillant sans cesse à une conceptualisation de ce que nous faisions, de ce qui nous arrivait.

Autre opérateur important : l’AG du centre Artaud

Elle réunit à peu près une fois par mois tous ceux patients, soignants, animateurs du Gem qui gravitent dans le dispositif, et qui veulent échanger et construire.

Le prétexte pour relancer cette AG voici six ans ce fut le vol du cahier de dettes du club, d’où une dramatisation de l’affaire et la construction d’une scène pour discuter ensemble les règles du jeu et ainsi le relancer. Transformer en quelque sorte le passage à l’acte en acting out…  

Emergence donc d’une scène dont le Collectif se saisit, en particulier les patients, et du coup nous en profitons pour nous réunir régulièrement : faire le point sur le petit commerce et ses aléas, mais aussi discuter ensemble de tous les aspects de la vie quotidienne. Et c’est sur cette scène qu’a émergé le discours d’Antony de Nicolas Sarkozy, avec ce questionnement légitime des patients sur notre positionnement. Et là pas moyen de se défiler, même si ça reste pénible pour certains soignants, et pour certains patients qui se bouchent les oreilles ou sortent de la pièce lorsqu’il est question de parler de cette cruauté du discours social à leur encontre.

J’ai donc évoqué la création des 39 à l’initiative d’Hervé Bokobza, mon engagement dans ce collectif, et très vite un certain nombre de patients ont voulu être partie prenante des initiatives qui se tenaient. Je dois dire que je n’en menais pas large au début car j’avais peur de surcharger leur difficulté à exister, et aussi de les aliéner à mon propre engagement.

D’autant plus que l’enthousiasme des soignants était beaucoup plus mesuré, à la mesure de tous les combats perdus et de la difficulté à maintenir leur position dans cette période incertaine. Mais voilà les patients réclamaient la présence de leurs soignants aux manifestations, ne comprenant pas le repli sur la vie privée et le sacro-saint week-end : forcément eux sont à temps plein! Ils réclamaient à juste titre la fonction phorique dont ils avaient besoin pour s’avancer dans le monde, cette fois comme sujets politiques.

Les soignants ont dû suivre peu ou prou, mais à certains moments, ils ont pu dire à quel point ils se sentaient dépassés par les événements.

Cet engagement dans le mouvement des 39 n’a fait que se renforcer, avec la participation maintenant de patients aux réunions d’organisation, ces patients qui viennent de prendre leur autonomie en fondant une association indépendante du centre de jour : « l’association HUMAPSY pour une psychiatrie humaine ».

Je vais vous lire un extrait de leur texte web invitant à une fête le 15 avril à Paris, ce qui signe aussi leur engagement sur une scène nationale et non plus

seulement rémoise :

« L’idée de cette association est née dans la tête de quelques agités du bocal, plus communément appelés: tarés, fous, barges ou encore cinglés…
Mais aussi schizos, bipolaires, psychos… Mais nous sommes avant tout des hommes, des femmes.

Bref nous voilà, patients suivis en psychiatrie à Reims, dans un service plutôt ouvert vers le monde et non refermé sur lui-même. Depuis fin 2008 nous avons pris part à diverses manifestations contre les lois envisagées dans le domaine de la psychiatrie à l’époque, avec des professionnels, qui au début ne savaient pas trop de quelle manière recevoir notre présence. La loi votée le 5 juillet 2011 instaurant des soins sous contrainte même en ambulatoire nous semble liberticide (sachant que certains psychiatres ont communiqué aux commissariats des listes de malades «à risque» au mépris du secret médical). Nous avons aussi par la suite constaté que nombres de services psychiatriques usent de méthodes inhumaines que nous n’avons jamais rencontrées dans notre service, comme des entraves, des camisoles de force, électrochocs (pudiquement cachés sous le terme sismothérapie), isolement, infantilisations, des douches froides, humiliations et autres traitements dégradants…

Nous nous sommes donc donné pour but de défendre et de promouvoir une psychiatrie plus humaine où les patients sont traités dans le respect de la dignité et non comme des sous-hommes que l’on pourrait maltraiter à l’envie.

Le plus dur reste à faire, quelques idées en vrac: aller dans les différents services pour parler avec les patients de leurs conditions d’hospitalisation et leur communiquer les adresses et les horaires des lieux (Gem, clubs, associations) vers lesquels ils peuvent se tourner pour rompre l’isolement ou au moins passer du temps hors des murs. Ou encore: regrouper des témoignages d’éventuels maltraitances ou abus de pouvoir, mais aussi écouter, conseiller et rassurer. Nous voulons aussi porter la voix du plus grand nombre auprès des autorités représentatives afin de faire évoluer les mentalités et faire changer les regards sur cette branche de la médecine.

En outre, forts de nos expériences personnelles, persuadés que l’expression a des vertus thérapeutiques, nous aimerions développer un réseau pour à la fois diffuser et soutenir les talents sous toutes leurs formes qui nous seraient révélés. Par le biais d’exposition, de diffusions radiophonique ou de court-métrages, d’éditions diverses, de manifestations, de vitrine virtuelle (web)… »

Ce surgissement d’un collectif  de patients se réappropriant les enjeux de la Psychothérapie Institutionnelle sur la scène publique, montrant ses liens avec le soin mais aussi avec les enjeux du Politique, tout cela témoigne d’une réalité encore pour moi inédite, et que nous avons à inscrire dans notre mouvement de pensée. Des patients qui endossent l’insulte de leur désignation habituelle pour mieux la subvertir et qui se dégagent dès la fondation de leur collectif du positionnement antipsychiatrique, autant que de la soumission de la Fnapsy alignée avec l’Unafam et les présidents de CME à soutenir la politique actuelle.

Cet événement ne constituait évidemment pas un objectif de travail attendu ni même prévu ! Je n’y aurais même pas cru il y a quelques mois… ; mais il faut souligner que le travail de longue durée des clubs et du Collectif aura construit l’espace de possibilisation d’une telle survenue.

Espace et temps long d’une attente abductive, une attente qui ne se comblerait pas de trouver l’objet qui viendrait trop facilement la satisfaire, enjeu du « hors-d’attente » dont nous parle Héraclite depuis l’Antiquité :

« S’il n’attend pas il ne découvrira pas le hors-d’attente qui est chose introuvable et vers quoi il n’y a pas de chemin »

Je me permets donc d’insister une fois de plus sur cet enjeu : il s’agit de construire dans la durée un espace stratifié qui nous permette de déplier et d’articuler la pluralité des enjeux du transfert institutionnel, sans négliger la deuxième jambe politique de la Psychothérapie Institutionnelle.

Dire qu’elle est quelque peu souffrante ces derniers temps me parait un euphémisme, tant je trouve notre mobilisation bien maigre par rapport à la déclaration de guerre explicite dont nous sommes l’objet.

Il ne s’agit pas seulement de soutenir Pierre Delion, ça c’est la moindre des choses, mais de retrouver une posture beaucoup plus combattive.

Il est clair que nous sommes en position d’extrême fragilité : que nos points d’appui sur la psychanalyse et nos valeurs d’humanité vont à rebours de l’air du temps néolibéral.

Il est vrai aussi que nous sommes plutôt isolés et que de nombreux collègues ont baissé les bras.

Je crois que le pire serait de se résigner, ou de croire qu’il s’agirait de laisser passer la vague du tsunami. Cette logique là a été celle des groupes analytiques qui ont cru qu’en négociant avec l’Etat ils allaient sauver la psychanalyse : toujours la même illusion !

Aujourd’hui il faut remarquer la rareté des psychanalystes présents dans nos mobilisations, quand ils ne les dénoncent pas au nom de leur nécessaire neutralité. A l’exception notable de la Fédération des ateliers de psychanalyse et du Cercle Freudien qui nous ont apporté un soutien explicite.

J’ai dit ailleurs ce que je pensais du dévoiement d’une partie du mouvement lacanien dans les présentations de malades et dans un certain cynisme devant la destruction de la psychiatrie, un mépris aussi par rapport à la Psychothérapie Institutionnelle qui ne serait pas de la « vraie psychanalyse » !

Je le rappelle en conclusion parce qu’il s’agit d’une réalité que nous avons à transformer, forts de notre expérience d’une posture dans le transfert à mille lieux de la figure de l’analyste impassible et cadavérisé !

Cette psychanalyse vivante qui nous a été transmise et que nous mettons en acte dans nos établissements comme dans nos cabinets, nous avons me semble-t-il à la transmettre. Et à considérer cet enjeu dans son versant irrémédiablement politique.

Donc au-delà des trouvailles d’il y a 40 ou 50 ans, la transmission consisterait à sortir du ressassement d’un prétendu âge d’or pour réinventer sans cesse les conditions  de possibilité de la Psychothérapie Institutionnelle, mais aussi ses concepts et ses outils théorico-pratiques.

Il s’agirait d’en finir sans cesse avec l’embaumement et la fétichisation qui sont nos plus fidèles ennemis intérieurs.

 

Patrick Chemla

 

 

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>"Il faut mettre un cran d’arrêt à cette frénésie évaluatrice" (Pierre Dardot, meeting du 17 mars)

 

Prenant connaissance de la teneur de la déclaration de la HAS, ma première réaction a été de me dire « le masque est tombé ! ». De fait, jusqu’à présent, notamment depuis 2005, on avait eu droit à des recommandations assez floues et à des formulations atténuées. Mais je crois en même temps qu’il faut voir clair dans la stratégie mise en œuvre par cette instance et, au-delà d’elle, par le pouvoir politique dont elle n’est finalement qu’un relais complaisant. On brandit la menace d’une interdiction de la psychanalyse et de la psychothérapie institutionnelle dans un délai d’un an, mais pour ceux qui profèrent de telles menaces la question est de savoir comment s’y prendre pour interdire, puisqu’on peut difficilement interdire directement par le biais de la loi, car on s’exposerait alors au risque de l’inconstitutionnalité.

La Haute Autorité de Santé se présente invariablement comme « une institution scientifique complètement indépendante de toute pression », selon les propos de Jean-Luc Harousseau, et son discours se pare volontiers du prestige et de l’autorité de la science.

Il s’agit en réalité de tout autre chose que de la science. Il ne s’agit en aucun cas d’une nouvelle « querelle des méthodes », c’est-à-dire d’une querelle interne au champ de la science qui opposerait  deux méthodes prétendant l’une et l’autre à la reconnaissance de leurs titres à la scientificité. Il s’agit bien plutôt d’un « savoir » dont le caractère normatif est l’essentiel, c’est-à-dire d’un savoir dont la vertu principale est de produire des effets de pouvoir en édictant « ce qui doit être ». A en croire ce savoir, l’individu est ses neurones ou ses gènes.

Un innéisme rudimentaire lui tient lieu de credo d’autant plus indiscutable qu’il refuse de s’avouer pour ce qu’il est, à savoir une pure construction intellectuelle. Dans cette entreprise il peut d’ailleurs s’étayer du caractère prétendument « non-théorique » que le DSM revendique pour lui-même. De manière plus générale, on a affaire à un discours qui glisse continuellement de « ce qui est » à « ce qui doit être », c’est-à-dire qui s’autorise de la description ou de l’explication pour prescrire (l’autisme a une base génétique ou neurologique, donc il doit être traité exclusivement comme un « trouble du développement »).

Dans ce registre la norme est toujours présentée comme une « règle naturelle » qui s’impose d’elle-même tant elle relève d’une irrésistible évidence, et c’est d’ailleurs pourquoi ces recommandations sont égrenées sur le mode anodin d’un solide bon sens auquel il est vain d’adresser une objection, tout simplement parce qu’on ne peut rien objecter à ce qui est neutre.  Que de formules lénifiantes n’a-t-on pas entendu ! « C’est pour le bien de tous, et surtout pour le bien des enfants autistes et pour soulager la détresse des familles, que nous faisons ces recommandations », « nous invitons à une approche pluridisciplinaire », « bien entendu il ne faut pas imposer mais proposer ».

Mais ce que dissimulent mal de telles formules, c’est l’implacable logique d’un « savoir » dont le dernier mot est toujours : « il n’y a pas d’alternative », « il n’y a rien d’autre à faire ». C’est pourquoi je crois que la meilleure dénomination qui revient à cette instance est en effet, comme le dit la déclaration des 39, celle de « Haute Autorité Sachante », surtout pas « Haute Autorité Savante », avec tout ce que ce participe présent adjectivé peut signifier en matière d’infatuation, de suffisance et de morgue.

Il suffit de prêter attention aux propos de certains porte-parole de la HAS pour s’en convaincre. Le Professeur Philippe Evrard, neuropsychiatre, président du groupe de pilotage de la HAS/ANESM (Quotidien du médecin en date du 12/03/2012, rubrique « Questions d’expert »), après avoir déploré le retard de la France sur le plan quantitatif et s’être fait l’avocat de la pluridisciplinarité, répond en ces termes à cette question, dont je vous laisse apprécier le libellé : « Quelle doit être la posture des médecins vis-à-vis de ces troubles ? » : 

« Il faut prendre en considération les préférences ou les décisions des parents. Pour ce dernier point il faut entraîner une compétition minimale parce que, comme l’outil à la disposition des personnes autistes et de leurs familles est très insuffisant quantitativement en France, forcément les parents n’ont pas beaucoup l’occasion de contester la prise en charge quelle qu’elle soit, blanc ou noir, dans la mesure où ils sont totalement dépendants des possibilités qu’il y a autour d’eux » (nous soulignons). 

Le projet qui sous-tend de tels propos est on ne peut plus clair : il s’agit moins d’interdire dans la forme juridique de la loi  que de mettre en place un marché des traitements de l’autisme par la mise en concurrence des « approches » dont les parents, incités à les « contester », seraient in fine les arbitres. L’aveu est d’autant plus significatif que la justification de cette mise en concurrence est la pénurie des moyens désignée par l’euphémisme de l’« insuffisance quantitative ». On a là très exactement le même scénario que celui qui se dessine dans l’Education nationale : on enjoint aux enseignants de travailler avec moins de moyens et on organise en même temps un marché de l’école en encourageant les parents d’élèves à se comporter en clients mettant les écoles en concurrence les unes avec les autres pour le plus grand bien supposé des élèves, de telle sorte que, moyennant cette pression, on met les enseignants eux-mêmes en concurrence les uns avec les autres.

On fera sans doute valoir que la concurrence est parfois saine et qu’elle bénéficierait tant aux parents qu’à leurs enfants. « Que le meilleur gagne ! », peut-on souvent entendre. Mais il suffit de considérer selon quelles règles cette concurrence serait mise en place pour comprendre que les dés sont pipés et que certaines approches sont disqualifiées d’emblée. 

Répondant à une question du QM du 08/03/12 (« Certains psychiatres ne doivent-ils pas changer de paradigme vis-à-vis de pratiques décriées dans l’autisme comme la psychanalyse ? »), le Professeur Harousseau nous livre cette réflexion de « sachant »: 

« Cela fait plus de 30 ans que l’on propose ou que l’on impose des approches psychanalytiques sans que ces approches aient fait la preuve de leur efficacité. C’est absolument étonnant ! N’importe quelle intervention sur le corps humain est évaluée et on sait quand même dire si ça marche ou si ça ne marche pas, actuellement plus de 30 ans après on ne sait pas dire (si ces approches marchent ou non). Deux possibilités : ou on arrête ou on fait des essais cliniques. C’est aux psychiatres eux-mêmes de le dire. Les psychiatres doivent se remettre en question et doivent évaluer leurs approches sur des critères objectifs d’intégration de l’enfant dans la société (nous soulignons). »

Tout est dit en quelques mots. L’alternative énoncée : « ou on arrête, ou on fait des essais cliniques » n’est en réalité pas une alternative du tout.  Car comme on fait des essais cliniques dans le seul objectif d’évaluer selon un critère, celui de l’adaptabilité sociale, qui est par définition étranger aux approches psychanalytiques, comme on ne peut évaluer « objectivement » la dimension du désir inconscient et du relationnel, l’alternative « ou on arrête, ou on fait des essais cliniques » devient finalement une injonction brutale : « ou on arrête, ou on arrête » ! En d’autres termes, on demande à l’une des approches d’accepter de se laisser juger selon des critères taillés sur mesure par l’approche « concurrente ».

On a là le fin mot de l’affaire : on attend de la mise en concurrence organisée qu’elle valide par son verdict la condamnation prononcée à l’encontre des approches psychanalytiques, autrement dit on met en place un marché et on charge le marché de valider a posteriori par le jugement des parents promus clients la condamnation a priori des approches psychanalytiques. Dans un an le marché aura tranché et les pratiques psychanalytiques seront sanctionnées par la loi de l’offre et de la demande, la place sera enfin  libre pour un marché des soins de l’autisme dominé par l’« offre » comportementaliste et neurologique. On ne s’étonnera pas après cela de l’intérêt très vif porté à cette offre par le courant dominant en économie, celui-là même qui entend réduire chaque individu à un calculateur soucieux avant tout de « maximiser » son intérêt.

Il faut mettre un cran d’arrêt à cette frénésie évaluatrice qui procède d’une logique comptable proprement infernale visant à faire de chaque subjectivité une valeur à valoriser dans le jeu de la concurrence avec les autres. Cette logique a un nom qu’il ne faut pas hésiter à lui donner, elle n’est rien d’autre que la logique capitaliste, celle qui soumet chaque sujet à la loi du « encore-et-toujours plus » en le condamnant à rendre en permanence des comptes. Il faut affirmer haut et fort que nous ne nous résignerons jamais à subir cette logique normative et que nous refusons l’idée de l’humain qu’elle met en œuvre.

Il ne s’agit aucunement d’opposer une idée abstraite de l’homme comme « âme » ou « esprit » à l’individu-cerveau, il s’agit de porter une certaine idée de l’humain dans des pratiques fondé un travail relationnel, ce qui est tout autre chose. De ce point de vue, il faut dire, au-delà du cas particulier de la HAS qui n’est qu’un appareil de pouvoir totalement discrédité, que les seules règles acceptables ne sont pas celles qu’édicterait une instance qui s’érigerait en gardienne des bonnes pratiques, mais que ce sont celles que font vivre nos pratiques parce que ce sont celles qui s’élaborent dans et par ces pratiques.

C’est là la seule manière de redonner tout son sens à la belle idée d’émancipation : en dernière analyse, il n’y a que des pratiques d’émancipation qui puissent porter et faire vivre l’idée d’émancipation.

PIERRE DARDOT


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>Quand penser fait peur, faut-il interdire la pensée ?

« Une méthode qui fait peur, c’est une méthode à laquelle il faut renoncer. »[1]

(JL Harousseau, président de la Haute Autorité de Santé, et D. Langloys, présidente de l'association Autisme France)

Nous vivons un moment singulier pour la démocratie, qui devrait nous aider à penser ses mutations les plus actuelles, dont l’une est le passage du paradigme « une personne : une voix » au paradigme « une association : un droit », entraînant les instances étatiques dans des errements aussi étonnants que celui d’édicter les normes du soin des personnes autistes, allant jusqu’à juger « non pertinent » tout un mouvement de pensée : la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle.

Etudions les faits de plus près.

Des associations de parents qui ne représentent qu’elles-mêmes.

Depuis quelques dizaines d’années, et cela suit un mouvement sociétal plus global, des associations de parents de personnes autistes se sont créées, comme il existe des associations de parents d’enfants trisomiques, diabétiques, sourds, etc.

Ce n’est pas la majorité des parents d’enfants en difficulté qui choisissent d’adhérer à ce type d’associations, mais au contraire une minorité. De cela je peux témoigner à double titre :

à titre professionnel, en tant que psychiatre responsable d’un centre médico-psychologique, je constate que, sur la soixantaine de parents d’enfants autistes que je soigne, aucun n’appartient à ce type d’association, ne souhaite y adhérer ni ne se réclament de leurs discours. Mes collègues de l’intersecteur sont dans le même cas que moi. Serions-nous en face d’un échantillon de population exceptionnellement dénué d’envie d’adhérer à des associations ? J’en doute.

A titre personnel, ayant grandi aux côtés d’une sœur atteinte d’une anomalie génétique, je peux témoigner du fait que la majorité des familles d’enfants « handicapés » ne ressent pas spécialement le besoin d’adhérer à ce type d’associations.

En effet, appartenir à ce type d’association offre un soutien psychologique de l’ordre du partage d’expériences et de la réassurance collective dans la revendication politique de droits, prenant parfois la forme d’une lutte. Cela convient à certains, certes, mais pas à la majorité des parents ; un certain nombre pense même que ce type de réponse est un mode de fuite évitant la confrontation à certaines questions, et que ces luttes font parfois oublier le véritable intérêt des enfants tant c’est la réassurance des parents qui guide l’action.

Chacun son avis.

En choisissant de donner la parole uniquement aux associations de parents, sur un sujet comme l’autisme, l’Etat (via la HAS) exclut donc automatiquement de la réflexion la majorité des parents de personnes autistes qui ne sont pas en association et ne sont donc pas pris en considération.

Comment se fait-on entendre par l’Etat censé nous représenter quand on ne fait pas partie d’une association et qu’on n’a pas envie de le faire ?

Un travail de lobbying intensif, relayé sans filtre par la plupart des médias.

Ces associations de parents de personnes autistes ont du temps et de la détermination : écrivant sans relâche des commentaires sur internet au moindre article sur le sujet de l’autisme, contactant tous les journalistes et toutes les instances politiques susceptibles d’être intéressées par la question… Donnant ainsi l’illusion au grand public de représenter une position majoritaire, ce qui, je le répète, est faux, et martelant sans cesse les mêmes arguments :

-La psychanalyse serait inutile voire néfaste pour les personnes autistes.

-La psychiatrie française serait dominée par la psychanalyse.

-Les psychanalystes refuseraient les hypothèses des neurosciences et du comportementalisme, formeraient un lobby puissant et exclusif cherchant à assoir son pouvoir.

-La psychanalyse rendrait les mères responsables de l’autisme de leur enfant et culpabiliserait les mères.

-La psychose serait définie par la psychanalyse comme un trouble de la relation entre la mère et l’enfant.

-L’autisme serait, de manière avéré un trouble « neuro-développemental » d’origine génétique.

-le traitement des enfants autistes serait identique pour tous et passerait pas une rééducation comportementale intensive.

-Les méthodes comportementales seraient les seules à être validées scientifiquement pour l’autisme.

-La psychanalyse refuserait l’évaluation scientifique.

-Le packing[2] serait une méthode psychanalytique.

-Le packing serait une torture, une barbarie, il faudrait porter plainte contre ceux qui la pratiquent et l’interdire.

-La psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle devraient être interdites.

Ces arguments propagandistes réducteurs et simplistes, sont repris sans filtre par la plupart des médias.

Deux paradoxes devraient pourtant sauter aux yeux des journalistes :

Premier paradoxe, les associations de parents dont il est question accusent les psychanalystes d’être sectaires, exclusifs, fermés aux hypothèses neuroscientifiques et comportementales.

Comment expliquer alors qu’elles prennent justement pour cible ceux des pédopsychiatres et psychanalystes qui pratiquent et promeuvent depuis de nombreuses années une approche « intégrative », associant les neurosciences, le comportementalisme et la psychanalyse : Pierre Delion[3], Bernard Golse[4], David Cohen[5], Geneviève Haag[6], Chantal Lheureux-Davidse[7] ?

Pourquoi ces praticiens, qu’elles devraient considérer comme leurs alliés, sont les premiers qu’elles attaquent ?

Deuxième paradoxe, les associations de parents dont il est question véhiculent l’idée, reprise par les médias et le grand public, qu’il y aurait deux camps rivaux et égaux en haine : les tenants du comportementalisme et les tenants de la psychanalyse.

Pourtant, quand on observe les choses de près, que voit-on ?

D’un côté, des personnes qui parlent de torture, de barbarie, qui portent plainte contre des praticiens et exigent et obtiennent de la HAS l'interdiction du packing et la non-recommandation de la psychanalyse et de la psychothérapie institutionnelle.

En face, des praticiens et familles sidérés dont le plus grand tort de certains serait d'avoir comparé les méthodes comportementalistes à du "dressage"[8].

Est-ce vraiment équivalent ?

Peut-on comparer la désignation de « dressage » à celle de torture, de barbarie, à l’action de porter plainte et d'exiger l’interdiction d’une pratique psychiatrique et de tout un mouvement de pensée?

D'ailleurs, à titre personnel, si des psychanalystes demandaient l’interdiction du comportementalisme, je trouverais cela scandaleux et anti-démocratique et m’insurgerais tout autant que face à la tentative actuelle d'interdiction de la psychanalyse.

Quand on sait, par ailleurs (et je peux en témoigner car la fin de mes études n’est pas très loin de moi), que la psychanalyse n’est pas même mentionnée pendant les six premières années des études médicales, qu’en région parisienne (pourtant la plus ouverte) il est déconseillé par la rumeur d’effectuer une thèse et un mémoire de psychiatrie sur un sujet en lien à la psychanalyse, tant les professeurs de psychiatrie sont orientés, depuis plusieurs années, vers la psychiatrie biologique et génétique, comment prendre au sérieux ces allégations de la toute-puissance des psychanalystes ?

Que conclure de ces paradoxes ? La mauvaise foi évidente des arguments et la force de la volonté éliminationniste sous-jacente.

Des affirmations dogmatiques et triomphalistes…

Quand personne, et surtout pas les psychanalystes, ne prétend connaître les causes de l’autisme et quand la plupart des personnes concernées s’accordent sur le fait que chaque personne autiste est différente et qu’il est impossible de savoir à l’avance ce qui pourra lui venir en aide et soutenir sa famille, les associations de parents dont il est question dans cet article, elles, « savent » et assènent leur vision de  la vérité.

Ces associations de parents affirment que l’autisme est un trouble neuro-développemental d’origine génétique.

Pourtant, aucun argument allant dans ce sens n’a été confirmé scientifiquement : aucune localisation neurologique n’a pu être identifiée, aucune anomalie hormonale ou infectieuse, aucune anomalie génétique clairement individualisée. Depuis quelques années, certaines publications de chercheurs en neuroscience tendent même à relativiser l’importance d’une éventuelle part génétique dans l’autisme du fait de biais important dans les études réalisées[9], de la déformation des conclusions des études scientifiques (excessives) par rapport aux résultats (modestes)[10].

Ces associations de parents affirment que seules les méthodes comportementalistes ont une efficacité validée scientifiquement.

Pourtant, certaines personnes remettent en cause cette « validité scientifique » des méthodes comportementales dont, fait intéressant, certaines personnes atteintes d’autisme dit « d’Asperger ».

Ainsi, Michelle Dawson, chercheuse à Montréal, a publié en 2004 un plaidoyer sur le manque d'éthique de l'intervention comportementale intensive (ICI), préconisée en Amérique du Nord, affirmant que "La littérature sur le sujet est énorme en quantité mais pauvre en qualité scientifique." De nombreux rapports de recherche iraient dans le même sens qu'elle et selon l'Académie américaine de pédiatrie, "la force de la preuve (en faveur de l'efficacité de ces techniques) est insuffisante à basse." Les gouvernements subventionnent pourtant abondamment ces thérapies, sous l'influence de groupes de pression[11].

Dans le même esprit, Jim Sinclair et Donna Williams ont fondé l’ « Autism Network International »[12] et l’ « Autistic Self Advocacy Network »[13].

Dans le monde anglo-saxon, se constitue ainsi toute une communauté d’ « autistes d’Asperger », qui revendique de savoir ce qui est bon pour elle et rejette aussi bien les comportementalistes que les développementalistes.

Qu’en conclure ? L’humilité.

Il semble bien maladroit d’être triomphaliste dans le domaine de l’autisme. 

Aucune méthodologie scientifique n’a pu prouver la supériorité d’une méthode sur l’autre, ni le comportementalisme, ni la psychanalyse (même si je ne peux m’empêcher de préciser qu’il existe des études qui suggèrent que les thérapies psychodynamiques d’inspiration psychanalytiques seraient plus efficaces à long terme[14]).

Certes, le comportementalisme est la méthode exclusivement employée dans de nombreux pays, mais que cela prouve-t-il sinon une uniformisation désolante de la pensée ?

…Qui font oublier la réalité de terrain : une pénurie scandaleuse d’établissements spécialisés.

Toute cette polémique sur la psychanalyse est donc biaisée puisque basée sur des affirmations arbitraires.

Elle tend à faire oublier la réalité de terrain : une pénurie scandaleuse, en France, d’établissements spécialisés pour le soin et l’accueil des personnes autistes et tout simplement « différentes », en règle générale.

Un grand nombre d’enfants autistes sont condamnés à passer le plus clair de leur temps à domicile car ils sont trop en difficulté pour être accueillis à l’école ordinaire et ne trouvent aucun établissement qui puisse les accueillir. Un grand nombre d’entre eux sont contraints de partir dans des établissements en Belgique.

Quels sont les choix politiques responsables de cet état de fait ?

L’Etat subventionne la recherche des causes de l’autisme (mais qui se soucie des causes s’il n’y a aucun moyen de prise en charge ?), le développement de « centre de ressource autisme » ayant pour but d’établir un diagnostic le plus précoce possible (mais que faire d’un diagnostic s’il n’existe aucun moyen de prise en charge ?) et, bien sûr, des établissements appliquant exclusivement les méthodes comportementalistes, ce qui constitue une exception puisque la plupart des lieux accueillant des personnes autistes en France sont pluralistes dans leur approche.

Ces établissements exclusivement comportementalistes ne peuvent accueillir tous les enfants. Ceux qui sont remboursés par la sécurité sociale n’acceptent pas les enfants les plus malades. L’accès aux autres établissements dépend de la possibilité des parents de payer.

Ainsi, ce choix de financement gouvernemental favorise une médecine à deux vitesses excluant les plus malades et les plus pauvres.

Par ailleurs, plutôt que de favoriser la création et le financement de classes intégrées ou un véritable réaménagement de l’Ecole, l’Etat fait le choix, qui ne coûte rien, de créer le droit pour tout enfant handicapé d’être intégré en école ordinaire. Dans un dialogue avec Ségolène Royal, Nicolas Sarkozy expliquait ainsi, en 2007, que ce droit était important pour les enfants handicapés, mais surtout pour les enfants « normaux » qui deviendraient ainsi plus tolérants au contact d’enfants différents… Argument démagogique relevant soit de la grande naïveté, soit du grand cynisme[15], actuellement repris par plusieurs associations antipsychiatriques présentant la scolarisation en école ordinaire comme la seule solution pour les enfants autistes.

Mais à quoi sert ce droit si aucune école n’a les moyens d’accueillir les enfants très différents du plus grand nombre ?

Au total, même si cela est absurde, il semblerait que le plus commode pour certains soit de rendre la psychanalyse responsable de la pénurie liée à ces choix gouvernementaux et de l’interdire.

La psychanalyse en psychiatrie : une approche humanisante cherchant au cas par cas de solutions ouvertes pour chaque famille.

Il est fort dommage que la psychanalyse ait été contrainte de déserter la psychiatrie dans de nombreux pays, car elle a été un agent puissant de lutte contre les phénomènes asilaires et de réhumanisation de ces lieux parfois abandonnés à leur chronicité, en plaçant la personne et la relation au centre de la réflexion des équipes soignantes.

La pédopsychiatrie n’est pas la psychanalyse. La pédopsychiatrie est la pédopsychiatrie. Elle est composée de service comprenant des professionnels de différentes formations, en majorité des infirmiers et des éducateurs. On y rencontre aussi des psychologues, des orthophonistes, des psychomotriciens, des assistantes sociales, des médecins psychiatres…

Ces « équipes » sont donc, toujours « pluridisciplinaires ». Chacun envisage son travail en fonction de la formation qu’il a reçue et de son style propre.

Que signifie, pour un service de pédopsychiatrie, avoir une référence à la psychanalyse ou à la psychothérapie institutionnelle?

Cela ne signifie pas du tout que tous les professionnels qui y travaillent soient en analyse, ni ne s’intéressent à la psychanalyse. Cela ne signifie pas non plus que les enfants sont allongés sur un divan.

Cela signifie que le travail de l’ensemble de l’institution est basé sur deux hypothèses.

La première est l’existence de l’inconscient chez tout le monde, enfants, parents, soignants… Ce qui oblige les soignants à se remettre sans cesse en question pour ne pas prendre leurs décisions comme la vérité vraie, mais comme découlant aussi de certains phénomènes inconscient provoqués en eux au cours de l’exercice de leur métier.

La seconde est la suivante : les décisions thérapeutiques ne peuvent découler que du « transfert », c’est-à-dire, schématiquement, de la relation spécifique qui s’établit entre un enfant et sa famille et l’équipe de pédopsychiatrie. Il est donc impossible de savoir à l’avance ce qui conviendra pour chaque enfant et chaque famille et aucune proposition ne peut être rejetée par principe.

C’est pourquoi un service de pédopsychiatrie de référence psychanalytique peut être amené à soutenir des parents dans la mise en place de techniques rééducatives de type comportementales si cela a du sens pour cette famille ou à prescrire des médicaments ou des  investigations somatiques, d’imagerie et génétiques poussées.

A l’inverse, certains parents ne s’intéressent pas aux méthodes comportementalistes car ils ne supportent pas le principe du conditionnement des comportements basé sur les sanctions et les récompenses, ne souhaitent ni médicaments ni investigations complémentaires poussées.

Là aussi, l’éthique de la psychanalyse pousse l’équipe soignante à entendre les demandes des enfants et de leurs familles et à prendre des décisions avec eux.

L’accusation d’ « exclusivité » de la psychanalyse est donc en désaccord avec son éthique même.

Par ailleurs, comme certains enseignants, certains pédiatres, certaines assistantes maternelles, certains professionnels en lien avec l’enfance, il existe des personnes maladroites parmi les professionnels de pédopsychiatrie qui ont la tendance malheureuse de soupçonner sans nuance les mères et les parents d’être responsables des difficultés de leur enfant.

Cette tendance regrettable est à combattre, mais n’a rien à voir avec la psychanalyse, et Jacques Hochmann[16] dit ainsi que l’on peut se faire une idée du fonctionnement d’une institution en lien avec l’enfance à partir du degré de médisance envers les parents qui y règne : plus ce degré est élevé, plus cette institution est en souffrance.

La psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle sont justement le « supplément d’âme » de la psychiatrie[17] qui permet de questionner ce genre de phénomène.

Quand penser fait peur à l’Etat, que devient la démocratie ?

La Haute Autorité de Santé est une instance gouvernementale dont le directeur et les membres du collège sont nommés par le président de lé République sur avis, notamment, de l’Assemblée Nationale et du Sénat.

L’indépendance de la Haute Autorité de Santé est sans cesse remise en cause par des scandales liés à des liens et conflits d’intérêts entre certains de ses membres et l’industrie pharmaceutique. Les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé sont fréquemment remises en cause (scandale du Mediator, maladie d’Alzheimer, diabète de type II…) et certains n’hésitent pas à parler d’ « expertises sous influence »[18].

Le dialogue, publié par le journal l’Express le 09 Mars 2012 entre Jean-Luc Harousseau, président de la Haute Autorité de Santé, et Danièle Langloys, présidente de l'association Autisme France est à ce titre éclairant : on y constate que l’enjeu est le financement d’établissements.

Ce qui est très intéressant, c’est que chacun des deux interlocuteurs tombe d’accord : la psychanalyse leur fait peur et « une méthode qui fait peur, c’est une méthode à laquelle il faut renoncer ».

En effet la découverte de l’inconscient peut en effrayer certains, comme en témoigne de manière humoristique l’écrivain américain Jonathan Franzen dans son ouvrage autobiographique « La zone d’inconfort » :

« en songeant que j’avais probablement, moi aussi, un inconscient qui en savait aussi long sur moi que j’en savais court sur lui, un inconscient toujours en quête d’un moyen de s’extérioriser, d’échapper à mon contrôle pour accomplir sa sale besogne […], j’ai poussé un cri de panique. Un cri tonitruant […]. De retour à Philadelphie, j’ai chassé cet épisode de mon esprit »[19].

Le « Je est un autre », de Rimbaud[20], est, pour certains, insupportable.

Mais pour d’autres, cette découverte est, au contraire, salvatrice et source d’enrichissement. Y compris chez les parents d’enfants autistes comme en témoigne l’ouvrage de Jacqueline Berger, mère de jumelles autistes[21].

Et chez d’autres enfin, c’est l’aspect normatif du comportementalisme qui est terrifiant, comme en témoigne une mère d’un enfant autiste sur le site « Lacan quotidien »[22].

Pourquoi alors notre « démocratie » choisit-elle d’écouter une seule voie et de retenir une seule option, celle de l’éviction de l’inconscient ?

Dans la vision du monde qui émane de la rationalité néolibérale, tout se situe dans le conscient, tout est affaire de volonté, de détermination, d’effort sur soi-même. Cela aboutit à des clichés : « si untel va mal c’est parce qu’il manque de volonté » et génère une réflexion en terme de responsabilité centrée sur l’individu « auto-entrepreneur de lui-même »[23], au détriment de la remise en cause des choix politiques et sociaux.

Le comportementalisme classe les comportements en « adaptés » et « non-adaptés ». Quand ses critères s’accordent avec ceux du néolibéralisme, il peut devenir un outil puissant de normalisation managériale.

Est-ce qui explique son succès auprès de nos gouvernements ?


Loriane Brunessaux, 11 Mars 2012.
 

[1] Au sujet de la psychanalyse, extrait d’un dialogue entre JL Harousseau, président de la Haute Autorité de Santé (HAS) et D. Langloys (présidente de l'association Autisme France), publié par l’Express le 09/03/2012.

 

[2] Pratique psychiatrique et non psychanalytique, consistant en un enveloppement humide du corps de l'enfant dans des draps à 10 degrés recouverts de couvertures chaudes et entourées de plusieurs soignants, avec un réchauffement très rapide du corps favorisant un sentiment de rassemblement corporel et permettant fréquemment l'accès à la verbalisation

[3] Pédopsychiatre et psychanalyste responsable d’un service de pédopsychiatrie à Lille

[4] Pédopsychiatre et psychanalyste responsable du service de pédopsychiatrie de l’hôpital Necker à Paris

[5] Pédopsychiatre responsable du service de pédopsychiatrie de l’hôpital de la Pitié Salpètrière à Paris

[6] Psychiatre et psychanalyste ayant fondé la CIPPA, Coordination Internationale entre Psychothérapeutes Psychanalystes s'occupant de personnes avec Autisme, association faisant se rencontrer des psychanalystes, chercheurs en neurosciences, comportementalistes

[7] Psychologue clinicienne auprès d’enfants autistes, enseignante à la faculté Paris 7

[8] Cette comparaison est liée au principe des thérapies comportementales, à savoir le conditionnement positif de certains comportements par la récompense et le conditionnement négatif de certains comportements par des sanctions.

[9] Brigitte Chamak « L’autisme : surestimation des origines génétiques », Médecine/ Science, Volume 26, n°6-7, Juin-juillet 2010

[10] François Gonon, « La psychiatrie biologique, une bulle spéculative ? », Esprit, Novembre 2011

[11] « Autisme, changer le regard », Le monde science et techno, 16/12/2011

[12] L’une des toutes premières fondations entièrement créées par des autistes, fondée par Jim Sinclair, Donna Williams et Katie Grant

[13] Voir :  www.autreat.com

[14] Jonathan Shedler, “The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy”, February–March 2010,  American Psychologist, Vol. 65, No. 2, 98–109

[15] Mai 2007 – "La question du handicap" au débat du second tour de l'élection présidentielle : http://vimeo.com/38011758

[16] Pédopsychiatre et psychanalyste français

[17] Mathieu Bellahsen, « Interdire les suppléments d’âme de la psychiatrie ? », Médiapart, 17/02/2012

[18] Louis-Adrien Delarue, « La Haute Autorité de Santé, tartuffe de l’indépendance », Formindep, 05/02/2012

[19] Jonathan Franzen « La zone d’inconfort, une histoire personnelle », éd. de l’Olivier, 2006

[20] Lettres d’Arthur Rimbaud dites « du voyant »

[21] Jacqueline Berger « Sortir de l’autisme », ed. Buchet Castel, 2007

[22] Mireille Battut «Mère d’enfant autiste : plutôt coupable qu’ABA », http://www.lacanquotidien.fr/blog/wp-content/uploads/2012/02/LQ-1671.pdf

 

[23] Pierre Dardot et Christian Laval, « La nouvelle raison du monde, essai sur la société néolibérale », éd. La découverte, 2009

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> Le Packing : de l'humain, du soin, de la rencontre

Le packing c'est du froid, du chaud, des tremblements, des frémissements, du silence, du toucher, du ressenti, du regard, des regards….mais aussi du verbal, parfois beaucoup de verbal, des discussions presque, des rires, du « être ensemble »…être ensemble pour le plaisir d'être ensemble…on se porte, on se soutient…on se soigne.



Bien sûr le dispositif a quelques codes : un cadre ! Du linge mouillé, un patient, des soignants…un avant pack avec une préparation, une organisation : « aujourd'hui qui s'occupe des serviettes ? », « y a qui pour le pack aujourd'hui ? », « tu vas chercher Pierre ? moi je mouille les serviettes, David et moi on les essore »….puis Pierre se déshabille (seul ou avec aide selon l'autonomie du patient) et garde ses sous-vêtements ou son maillot de bain puis s'installe sur les serviettes.



L'enveloppement : c'est toujours dans un contact doux, rassurant voir amusant…comme un jeu . « oulala Pierre c'est froid ! Aller vite vite on vous enveloppe après ça sera chaud, voilà les pieds, les jambes…. » , « Pierre, tu vas bien aujourd'hui, oh ben tu t'allonges comme ça d'un coup…alors on y va on t'enveloppe….voilà oui les bras comment ? Comme ça oui ? »

Puis tout à côté, rapprochés, les soignants autour du patient, certains aux pieds, d'autres à la tête…on reste ensemble….et on vit, on ressent, pas d'attendu, on explore, on établit de la relation….ET CA MARCHE ! Pas de code, pas d'interprétation, c'est ici et maintenant….

Il y a un après packing : souvent plus ritualisé…. «l'autour » du rhabillage…et pourquoi pas une douche ?….puis une collation ?

Ensemble pour se dire au revoir chaque équipe et chaque patient trouvent leur manière de se quitter en douceur.

Le cadre comprend un temps de « reprise », temps où les soignants se retrouvent pour parler de la séance et la retranscrire par écrit…une trace pour se souvenir…un temps pour réfléchir et mettre en mots le ressenti….ce temps se coordonne avec un autre travail : La supervision.

Régulièrement l’équipe de soignant ira discuter avec un autre soignant formé au packing et à la question des enveloppes psychiques. Temps pour permettre aux soignants de penser avec un retour et une mise en perspective de qui se passe dans ce packing avec  ce patient…



Le packing est une pratique douce où chaque équipe trouve sa forme, son packing, où la créativité est la bienvenue, où la contrainte n'est jamais appliquée…. si des enfants sont parfois enveloppés dans ce qui pourrait apparaître une contrainte pour eux c'est que ces enfants sont dans des états de fureur et de violences contre eux-même et/ou contre autrui telles que dans des équipes où le packing ne se pratiquent pas ils auraient été mis en contention pure et simple avec très certainement une camisole chimique qui va de paire…. pour les enfants le packing n'est jamais appliqué sans l'accord des parents et ceci avec un véritable respect du temps de réflexion et avec l'accord de l'ensemble des soignants en équipe pluridisciplinaire.

Si un patient adulte ou enfant ne souhaite pas telle ou telle séance faire le packing aucune contrainte physique n'est pratiquée….souvent un « restons ensemble » substitut du packing est pratiqué.


Aucune règle n'es définie quant à la présence ou non des parents dans un packing, les équipes sont libres de choisir, le cadre est très souple et se construit au cas par cas.

Voici pour mieux témoigner de mon propos un texte présentant les débuts d'une prise en charge de packing pour un patient adulte hospitalisé.



Packing Pierre



Pierre est un adulte d'environ 35 ans, hospitalisé dans une unité du service de psychiatrie Adulte du secteur de X.

Premier contact avec Pierre, un jeudi après-midi sur le temps qui sera par la suite imparti à son Packing. Celui-ci n'est pas au courant que nous devons le rencontrer pour lui présenter le soin Packing auquel l'équipe soignante de l'unité de Pierre et l'équipe de Packing inter-unité ont pensé pour lui. En effet c'est au cours d'une réunion de synthèse avec l'équipe soignante de Pierre que l'équipe du Packing ont réfléchi et posé ensemble l'indication du soin. C'est avec l'accord médical de son psychiatre référent – le Dr Y – que nous annonçons à Pierre que nous souhaiterions qu'il bénéficie de cette prise en charge.



L'équipe de Packing est composée de 6 soignants :A (psychologue), B (ergothérapeute),C (infirmier),D (infirmière), E(infirmière) et moi-même (interne en psychiatrie).
Pierre ne connaît pas tous les soignants, aussi pour le mettre à l'aise nous décidons que B et C aillent le chercher pour nous rejoindre tous ensemble dans une salle d'activité de l'unité d'hospitalisation. Ce jour là seule D est absente.

Pierre que l'on décrit parfois comme quelqu'un avec une agitation psychomotrice importante arrive très calmement dans la salle d'activité, il se dégage un sentiment de curiosité, d'attention dans son attitude. Son aspect physique dit déjà beaucoup de choses quant au probable « morcellement » « dissociation » de l'enveloppe psychique de Pierre. Son regard est divisé par un œil « qui part vers l'extérieur », un strabisme divergent. Grand et mince, sa posture globale est hypotonique.

Bien que ça ne soit qu'une première impression lors de cette rencontre, lorsque je l'observe, il m’apparaît ne pas habiter totalement son corps. Lorsqu'il nous parle la sonorité des mots est très difficile à comprendre même pour ceux qui le connaissent depuis longtemps mais avec beaucoup d'attention nous arrivons à suivre la trame de son propos.

Nous lui expliquons que nous aimerions pratiquer un soin « de détente » avec lui où nous l'envelopperions de serviettes, de draps et de couvertures puis nous resterions avec lui durant un certain temps. Et que ce soin serait aussi une façon d'être ensemble, un moment pour lui, où plusieurs soignants seraient à ses côtés.

Nous insistons sur la dimension de calme et de détente.
Pierre sourit et dit « c'est bizarre ». Nous sourions, A rigole et répond « oui c'est effectivement bizarre ». L'ambiance est un peu particulière puisque Pierre est le tout premier patient de ce service a qui nous proposons ce soin.
Je demande « qu'est ce que vous en pensez Pierre ? Est ce que vous connaissez le Packing ? ». Il répond « oui le Packing c'est pour l'épilepsie » et rajoute des choses peu compréhensibles. Nous échangeons avec lui autour du corps, de la détente, je lui explique que ce n'est pas un traitement pour l'épilepsie et je suspecte alors que cette histoire d'épilepsie doit être signifiante pour lui. Puis il nous dit qu'il semble vouloir essayer, accepter le soin, il dit « oui c'est bien ».

On lui propose d'aller voir la salle de Packing tous ensemble et que le soin débutera bientôt (2 semaines après cette rencontre), ce qui lui laisse le temps de réfléchir et que l'équipe reviendra le voir jeudi prochain pour en reparler avec lui. Avant de nous rendre dans la salle Packing nous attendons un infirmier parti chercher un traversin. Pierre nous reparle alors d’épilepsie mais surtout de son père qui serait tombé malade et que des gens seraient venus le chercher, qu'il s'est occupé de son père, qu'il se levait la nuit pour s'en occuper…

Nous nous rendons dans la chambre prévue pour le Packing qui se trouve en dehors de toute unité d'hospitalisation, dans un endroit très calme du bâtiment.

C'est un espace presque carré, très contenant, la tête du lit est adossée à un mur de telle sorte que les soignants peuvent être autour. Dans la chambre se trouve une armoire qui contient du matériel pour le Packing, des chaises et une table de nuit où repose une lampe de chevet, la lumière de la fenêtre est calfeutrée par des stores, ainsi l'esprit « Georges de La tour » conduisant à une ambiance de détente est ici recréée.

Nous ré-expliquons en détail à Pierre la technique de soin : les serviettes mouillées dans lesquelles il sera enveloppé en maillot de bain puis le drap, le tissu imperméable et les couvertures. Tout en expliquant, je lui montre sur le traversin que j'ai positionné sur le lit symbolisant le « corps-tronc » de Pierre.

Je lui démontre bien et lui explique que sa tête restera en dehors du pack. Puis une fois enveloppé nous resterons ensemble à ses cotés autour de lui pendant 45min environ. Il dit « oui c'est bien » il sourit me regarde et dit « ben pourquoi on commence pas la semaine prochaine », nous rions tous ensemble et nous lui expliquons que tout le monde ne sera pas disponible la semaine prochaine et que nous souhaitons lui laisser le temps de repenser à tout ça avant de commencer.

Pierre me dit alors « déPacking, j'en ai eu pour l'épilepsie », tout s'éclaire, je reprends « la dépakine® oui c'est un traitement pour l'épilepsie c'est un médicament », il sourit et raconte qu'il a fait une crise et que les pompiers sont venus, qu'on l'a emmené et semble presque mimer un enveloppement.

C reprends et raconte qu'il a probablement été mis sur un brancard attaché ? Contenu ? Pierre continue a nous raconter « il y avait tout le monde, la police, les pompiers, puis ils m'ont amené ici » puis il reparle de son père, dit qu'il est mort et semble dire qu'il était étendu allongé…(comme lui sur le lit pour le Packing ?) puis il dit qu'il a eu des traitement dont « des petites piqûres ».


Lors du temps de reprise où nous prenons des notes tous ensemble sur ce qui s'est passé, nous tentons de recoller les morceaux d'histoires que Pierre nous a livré sans trop interpréter. C évoque la possibilité d'image de mort…de son père mort que le Packing pourrait évoquer, peut être de tissu plastique recouvrant un corps. Je n'ai pas regardé le dossier médical de Pierre et ne connaît pas son histoire, je me dis que ces choses viendront au fur et à mesure de l'histoire qui va s'écrire avec Pierre au travers de ce soin.



Mais cette introduction fut une « mise en bouche » particulièrement intéressante et positive.

Aujourd'hui ce patient a eu plusieurs séances, on est passé par du froid, mais aussi par des pack avec du linge mouillé à l'eau chaude à sa demande, parfois il n'y a pas eu d'enveloppement mais autre chose qui s'est élaboré (selon ses propres mots"un petit pack") puis pour revenir à du pack plus classique les fois suivantes…

L'équipe de packing rencontre régulièrement le reste de l'équipe qui soigne Pierre….Le packing c'est aussi créer des liens, il prend place dans l'ensemble des prises en charges que nous tissons avec le patient.

Le packing est un outil soignant, pourquoi s'en priver ?

Sarah Gatignol
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>L’autisme est-il réellement biologique ?

 

Par David Simard

Des associations de parents d’enfants autistes, des personnes autistes elles-mêmes, ainsi que des scientifiques, affirment que l’autisme est biologique. Cette affirmation s’inscrit dans le cadre d’une joute contre la psychanalyse, accusée de rendre responsables et coupables les parents, et plus spécialement les mères, de l’autisme de leurs enfants.

Cette polémique rend difficilement audibles des discours argumentés, notamment sur la question de la dimension biologique de l’autisme, considérée comme acquise. Or, rien n’est si avéré en la matière.

La génétique, « cause » de l’autisme ?

La question de savoir si l’autisme est biologique requiert de s’interroger sur ce qui est entendu par « est ». S’agit-il de dire que la cause unique de l’autisme, ce que l’on appelle l’étiologie, est biologique – et plus spécialement génétique ? Ou bien que dans les cas d’autistes étudiés avec l’œil du généticien, on a trouvé des marqueurs biologiques ? La nuance peut sembler subtile, voire inexistante, elle est pourtant de taille.

En effet, identifier des marqueurs génétiques chez des personnes diagnostiquées comme autistes ne suffit pas à établir que ces gènes sont la cause de l’autisme de ces personnes, et encore moins la cause unique. Cela peut indiquer par exemple une prédisposition supérieure par rapport à des personnes pour lesquelles on ne trouve pas ces marqueurs génétiques, mais dont le déclenchement dépendra d’éléments extérieurs à ces gènes, qui peuvent être des éléments biologiques autres que génétiques, des éléments de mode de vie, des éléments d’environnement familial.

 

Une synthèse sur l’état de la recherche

La question est donc celle-ci : est-il scientifiquement établi que l’autisme a pour cause unique des gènes ? Pour tenter de répondre à cette question, la lecture du livre Autisme, le gène introuvable. De la science au business (Seuil, 2012), du biologiste moléculaire et directeur de recherches émérite au CNRS Bertrand Jordan, est instructive.

Il présente en effet plusieurs avantages. Tout d’abord, eu égard à la polémique contre la psychanalyse, il n’est pas négligeable de pouvoir se référer à un biologiste, tel  Bertrand Jordan, qui rejette le recours à la psychanalyse dans la prise en charge des personnes autistes. Cela permet d’éviter de le soupçonner de construire un discours sur le plan de la génétique qui ait pour fin de soutenir les approches psychanalytiques (…) Suite de l'article sur acontrario.net

 

 

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>Lettre de juin 1969 adressée par D.W.Winnicott, au rédacteur de Child Care News

Lettre de juin 1969 adressée par D.W.Winnicott, au rédacteur de Child Care News, parue dans D. W. Winnicott. Psycho-Analytic Explorations, Londres. Kamac, 1989, pp. 125-128.

Cher Monsieur,

Il est certain que l’on pourrait faire un commentaire élogieux de l’article que Carole Holder consacre a la Thérapie Comportementale dans le Child Care News de mai 1969, n° 86. Pour cela, cependant, il faudrait être dans un monde différent de celui dans lequel à la fois je vis et je travaille. Il est important pour moi d’avoir l’occasion de faire savoir à mes nombreux collègues travailleurs sociaux que je désire tuer cet article et sa tendance. J’aimerais en dire plus et, en tout cas, commencer par dire pourquoi je veux les tuer.

Ce pourrait être une bonne chose que de lire les déclarations de cet article aux travailleurs sociaux qui, par autosélection, sélection et formation, ont une pratique de cas. A coup sûr, il est bon que l’on vous remette en mémoire que les systèmes locaux de principes moraux ne sont pas seulement enseignés par l’ exemple, mais aussi par des tapes sur le derrière et des punitions. En fait, il est peu probable que nous puissions oublier ce fait fondamental, puisque une grande part de notre travail s’est édifiée a partir de l’ échec de la thérapie comportementale telle qu’elle se pratique à la maison et dans les institutions.

Je revendique le droit de protester. J’ai gagné ce droit du fait que je n’ai jamais accepté le mot maladjusted qui, dans les années 1920, a traversé l’AtIantique dans les bagages de la “Guidance infantile” et nous a été vendu en même temps. Un enfant mal adapté est un enfant, garçon ou fille, aux besoins de qui quelqu’un n’a pas su s’adapter à tel stade important de son développement.

Imaginez des travailleurs sociaux dans un groupe d’études réfléchissant avec les principes de la thérapie comportementale. Un tel groupe ne tarderait pas a être, par sélection et autosélection, rempli par des gens qui, de façon naturelle, adoptent la disposition d’esprit de la thérapie comportementale. La formation ne ferait qu’accentuer les sillons et les arêtes des structures de la personnalité déjà à l’œuvre dans les mœurs comportementalistes.

Ce serait vraiment une bataille perdue, parce que ces gens dont je parle avec les mots de sillons et d’arêtes ne sauront pas qu’il existe une autre sorte de travail social, un travail orienté pour faciliter les processus du développement ; ils ne sauront pas que contenir tensions et pressions des personnes et des groupes comporte une valeur positive, de même que laisser le temps agir dans la guérison ; ils ne sauront pas que la vie est réellement difficile et que seul compte le combat personnel, et que, pour l’individu, il n’y a que cela qui soit précieux.

L’article de Carole Holder met en lumière qu’il est possible de considérer la vie avec la plus extrême naïveté. Le problème est que cette surprenante sursimplification doit séduire les gens dont on a besoin pour financer le travail social. 

Rien de plus facile que de vendre la thérapie comportementale aux membres d’un comité qui, à son tour, la revendra aux membres des conseils municipaux dont les talents s’exercent dans d’autres champs. On n’est jamais à court de gens qui affirment avoir tiré profit des principes moraux que leurs pères leur ont imposés en famille, ou tiré profit du fait qu’à l’école un professeur sévère rendait cuisants la paresse ou un larcin. C’est à cela que les gens croient pour commencer.

Il faut malheureusement, de près ou de loin, parler ici des médecins et des infirmières, car leur travail aussi repose sur une sursimplification fondamentale : la maladie est déjà présente, leur travail est de l’éliminer. Mais la nature humaine n’est pas comme l’anatomie et la physiologie, bien qu’elle en dépende, et les médecins, là encore par autosélection, sélection et formation, ne sont pas faits pour la tâche du travailleur social, à savoir reconnaître l’existence du conflit humain, le contenir, y croire et le souffrir, ce qui veut dire tolérer les symptômes qui portent la marque d’une profonde détresse. Les travailleurs sociaux ont besoin de considérer sans cesse la philosophie de leur travail ; ils ont besoin de savoir quand ils doivent se battre pour être autorisés a faire les choses difficiles (et être payés pour ça) et non les choses faciles ; ils doivent trouver un soutien là où on peut en trouver, et ne pas en attendre de l’administration ni des contribuables, ni plus généralement des figures parentales. En fait, dans ce cadre loca1isé, les travailleurs sociaux doivent être eux-mêmes les figures parentales, sûrs de leur propre attitude même quand ils ne sont pas soutenus, et souvent dans la position curieuse de devoir réclamer le droit d’être épuisés par I’exercice de leurs tâches, plutôt que d’être séduits par la voie, facile, de se mettre au service de la conformité.

Car La Thérapie Comportementale (avec des majuscules pour en faire une Chose qui peut être tuée) est une porte de sortie commode. Il faut juste s’accorder sur des principes moraux. Quand on suce son pouce, on est méchant ; quand on mouille son lit, on est méchant ; quand on met du désordre, quand on vole, qu’on casse un carreau, on est méchant C’est méchant de mettre les parents au défi, de critiquer les règlements de l’école, de voir les défauts des cursus universitaires, de haïr la perspective d’une vie qui tourne comme une courroie de transmission. C’est méchant de rechigner devant une vie réglée par des ordinateurs. Chacun est libre d’établir sa propre liste de “ bon ” et “ méchant ” ou “ mauvais ” ; et une volée de comportementalistes partageant plus ou moins des systèmes moraux identiques est libre de se rassembler et de mettre en place des cures de symptômes.

Il y aura des ratages, mais il y aura quantité de succès et d’enfants qui iront disant : “ Je suis si joyeux de ne plus mouiller mon lit grâce à MIle Holder ”, ou grâce a un appareil électrique ou a un “conditionneur” quelconque. Le thérapeute n’aura besoin de rien d’autre que d’exploiter le fait que les êtres humains sont une espèce animale dotée d’une neurophysiologie à l’instar des rats et des grenouilles. Ce qu’on laisse pour compte, là, c’est que les êtres humains, même ceux dont la teneur en intelligence est plutôt basse, ne sont pas simplement des animaux. Ils ont pas mal de choses dont les animaux sont dépourvus. Personnellement, je considérerais que la Thérapie Comportementale est une insulte même pour les grands singes, et même pour les chats.

Il est triste de penser qu’il n’y a pas suffisamment de travailleurs sociaux, et qu’il n’y en aura jamais suffisamment. Il est infiniment plus triste de penser que le dernier paragraphe de l’article de Mlle Holder pourrait bien être utilisé par les responsables des Institutions d’enfants pour justifier la transmission, à qui officie en pédiatrie, de ce “ procédé économique et raisonnable ” qui doit rendre gentils les méchants clients.

Il est clair que je suis en train de m’exercer a faire marcher un conditionneur : je veux tuer la Thérapie Comportementale par le ridicule. Sa naïveté devrait faire l’affaire. Sinon, il faudra la guerre, et la guerre sera politique, comme entre une dictature et la démocratie. Votre très fidèle


D. W. WINNICOTT

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>Interdire les suppléments d’âmes de la psychiatrie ?

Par Mathieu Bellahsen

Le conflit actuel qui fait rage dans le domaine de l’autisme nous oblige à expliciter ce que peuvent apporter, au quotidien, la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle dans le champ de la psychiatrie. Explicitation d’autant plus nécessaire que les recommandations de la Haute Autorité de Santé sur la prise en charge des personnes atteintes d’autisme entend mettre au ban ces deux méthodes (1).  Comment transmettre au grand public ce qu’elles apportent dans le concret des pratiques ? Tâche bien ardue pour ne pas rentrer dans le débat d’experts tout en ne sombrant pas dans un simplisme réducteur.

Dans son fauteuil écoutant un patient allongé sur le divan, le cliché du psychanalyste est tenace. Il n’a cependant rien à voir avec ce que peut apporter la psychanalyse dans les secteurs psychiatriques et autres lieux d’accueil de la souffrance psychique. Dans ces lieux, elle est un des outils permettant de penser ce qui arrive à une personne et à ses proches, d’inscrire leurs souffrances dans une histoire et de construire un sens à même de transformer leur rapport à eux-mêmes et au monde. La psychanalyse n’est pas l’apanage des seuls psychanalystes et ne peut se résumer à élucider “ le complexe d’Œdipe ”, à pratiquer des interprétations sauvages et violentes voire à trouver le ou les soi-disant responsables des troubles.

Que l’on soit infirmier, aide-soignant, éducateur, ASH, psychologue, secrétaire, psychiatre, la psychanalyse est à disposition de l’ensemble des soignants pour penser ce qui se joue pour un patient dans sa relation à eux et aux autres en général. Tant du côté des soignants que du côté des patients, la psychanalyse est un outil consistant de compréhension et de traitement dont dispose la psychiatrie pour élaborer ce qui se passe dans les liens interpersonnels et inconscients. Pour autant, en institution, cet outil n’est pas exclusif et s’intègre nécessairement à d’autres (psychotropes, activités thérapeutiques et éducatives, groupes de parole, réinsertion sociale etc.) dans une perspective psychothérapique.

A contrario, si les psychotropes soulagent les souffrances, ils ne guérissent pas les « troubles » et ne permettent pas de subjectiver l’expérience de la maladie. Cette idée, de nombreuses personnes ont pu la connaître lors de la traversée d’un épisode dépressif : un traitement apaise mais ne peut pas se substituer à un travail psychothérapeutique. Alors que de plus en plus de patients se plaignent de l’approche exclusivement pharmacologique des troubles psychiques et sont en demande d’être « écoutés » par les psychiatres et les équipes qui les prennent en charge, comment comprendre qu’une méthode qui cherche à mettre en circulation la parole se voit ainsi rejetée ?

Rappelons que bien loin des clichés en vogue actuellement, aucune découverte majeure n’a affecté le champ thérapeutique en psychiatrie depuis plusieurs dizaines d’années (2). Bien que nettement plus chers, les nouveaux psychotropes ne sont pas plus efficaces que ceux découverts  dans les années 1950 et présentent pour la plupart des effets secondaires tout aussi importants que les premiers (surpoids, obésité, diabète etc.).

Idem pour l’imagerie médicale et les neurosciences qui seraient une « révolution », tant et si bien que, dans le rapport 2009 de l’OPEPS sur « la prise en charge psychiatrique en France », il est déclaré qu’aux vues des progrès des neurosciences, la partition entre neurologie et psychiatrie n’est plus de mise à l’heure actuelle (3) or, si l’imagerie médicale a permis d’affiner les diagnostics différentiels, c'est-à-dire de préciser les affections qui ne sont pas psychiatriques, aucun progrès n’a été fait dans le domaine de l’accompagnement au long cours et des soins si ce n’est grâce aux développements des méthodes actives comme celles de psychothérapies institutionnelles.

Si le grand public est à peu près au fait de la psychanalyse, qu’est-ce donc que la psychothérapie institutionnelle ? Inventée lors de la Guerre d’Espagne puis développée en France lors de la Seconde guerre mondiale, son postulat est simple, travailler l’organisation de l’hôpital afin de mettre un terme à des pratiques nuisibles aux soins : les hiérarchies hospitalières rigides avec leurs logiques gestionnaires et administratives, les dépendances générées par les milieux clos voire homogènes (unités par « troubles » qui produisent encore plus du trouble en question), les régressions qu’elles induisent ainsi que les préjugés des soignants et des patients, notamment sur l’incurabilité des maladies psychiques graves comme la schizophrénie. En somme, pour traiter les patients il s’agit également de traiter les pathologies créées par le lieu de soin lui-même.

Si la psychothérapie institutionnelle entend prendre en charge activement les phénomènes concentrationnaires en traitant l’ambiance, elle met aussi en question l’arbitraire des systèmes asilaires en responsabilisant patients et soignants, là où tout concourt à infantiliser les premiers et à figer hiérarchiquement les seconds. Lutter contre les cloisonnements de toutes sortes qui empêchent les soins, qui fabriquent de la ségrégation, tel est l’enjeu quotidien pour permettre au patient de tisser des relations humaines, d’être actif dans ses soins, de faire preuve d’invention et de créativité.

Que ce soit à l’hôpital et/ou en ambulatoire, la psychothérapie institutionnelle est une méthode de choix pour soigner et guérir les patients présentant des pathologies complexes qui ne peuvent se limiter à des approches exclusivement individuelles. Un collectif de soignants rigoureux et engagés est alors nécessaire pour rassembler tout ce qui se joue dans les relations intersubjectives.

La psychiatrie, en traitant ces phénomènes institutionnels et intersubjectifs, a pu dans de nombreux endroits, se passer de camisoles, de recours inflationniste aux chambres d’isolement, des tendances punitives, sécuritaires, de tris par pathologies qui avaient cours dans les asiles d’antan.

Aujourd’hui, dans les services de psychiatrie, il est de plus en plus fréquent d’attacher des patients sur leur lit en chambre d’isolement, il est de plus en plus fréquent d’augmenter ad nauseam les doses de psychotropes, il est de plus en plus fréquents de laisser les patients errer dans les unités d’hospitalisation sans que de réels soins leur soient prodigués. Comment comprendre le retour de ces pratiques qui, elles, mériteraient le qualificatif de « barbare » ?

En se pliant aux protocoles de la HAS (Haute autorité de la santé), ces pratiques violentes « certifiées conformes » sont plus difficiles à remettre en cause, d’autant plus qu’elles se légitiment du manque de personnel, du manque de formation et d’une conception déficitaire de la maladie mentale.

Et pourtant, à l’heure actuelle, il est encore possible de travailler les milieux de soin pour créer des espaces de confiance avec les équipes, les patients et leur famille, de donner du sens aux crises existentielles majeures que traversent les personnes en souffrance, de ne pas abandonner la perspective d’une guérison, c'est-à-dire que la personne puisse retrouver goût à la vie, au partage avec d’autres. La psychothérapie institutionnelle, en pensant ce que les patients jouent dans le dispositif de soin, est un outil d’une efficacité que l’on peut apprécier au quotidien, dans les équipes qui se donnent le temps de penser leur pratique (faire des réunions, partager les ressentis différents qu’un même patient provoque dans l’équipe etc.).

François Tosquelles, psychiatre catalan, l’un des fondateurs du mouvement de psychothérapie institutionnelle en France, rappelait que cette méthode marche sur deux jambes : la jambe psychanalytique et la jambe politique. La psychiatrie en étant poreuse au contexte socio-politique, doit le remettre en permanence en question pour ne pas sombrer dans l’arbitraire, la ségrégation et l’exclusion des plus malades d’entre-nous. La psychanalyse lui apporte un outil distinctif majeur pour replacer la singularité des personnes au centre des soins, bien loin de l’indifférenciation des patients, de la standardisation des prises en charge et de l’interchangeabilité des soignants.

Que l’on ne se méprenne pas, la psychothérapie institutionnelle, dans sa lutte permanente avec les totalitarismes, en a vu d’autres ! Née au creux des catastrophes du siècle passé, son éventuelle interdiction n’empêchera pas les équipes d’y avoir recours, puisque sans elle, l’accueil de la folie et la pratique quotidienne de la psychiatrie pourraient y perdre leur supplément d’âme.

Mathieu Bellahsen, psychiatre responsable d’un secteur de l’Essonne,

membre du collectif UTOPSY

et du collectif des 39 contre la nuit sécuritaire


[1] Libération, 13 février 2012, p14-15


[2] GONON François, « la psychiatrie, une bulle spéculative ? », Revue Esprit, novembre 2011, p54-74


[3] OPEPS (Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé). «Rapport sur la prise en charge psychiatrique en France.» 2009 : « Le mouvement de mai 68, porteur notamment de ces critiques, a tenté d’émanciper la psychiatrie des pratiques chirurgicales inadaptées et d’une vision jugée trop étroite de la maladie. Il a abouti, par l’arrêté du 30 décembre 1968, à la séparation de la psychiatrie et de la neurologie auparavant réunies au sein de la neuropsychiatrie. Cette division en deux spécialités se révèle aujourd’hui regrettable en raison de la révolution qu’ont connue les neurosciences et l’imagerie médicale et des connaissances acquises depuis lors dans ces disciplines

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> A propos du documentaire « Le mur »

Le documentaire « Le mur » est problématique car il laisse penser, ce qui correspond aux idées habituellement diffusées dans les médias, qu’un débat se joue, dans le champ de l’autisme, entre les « psychanalystes » et les « comportementalistes ».

Les termes du débat ne se situent pourtant pas tout à fait là puisque les cliniciens tenants de ces deux approches théorico-cliniques, ainsi que les chercheurs en neurosciences et en sciences cognitives ont appris, pour un certain nombre d’entre eux, à travailler ensemble depuis plusieurs années. Par contre, ce qui est juste, c’est qu’il existe un féroce mouvement « antipsychanalytique », porté notamment par certaines associations de parents de personnes d’autistes soutenus par des hommes et femmes politiques (Daniel Fasquelle, Valérie Létard), pour qui l’urgence ne semble pas être la réflexion autour de l’amélioration des prises en charge de ces enfants et adultes mais la dénonciation des dérives de certaines théories psychanalytiques, la condamnation et l’interdiction de la psychanalyse, sans prendre en compte l’extrême diversité de ce champ. 

A chacun ses priorités. Heureusement, toutes les associations de parents ne sont pas dans ce cas-là ; malheureusement, les associations de parents les plus virulentes sont celles qui se font le plus entendre et qui se servent du film documentaire « Le mur » comme d’un document scientifique prouvant quelque chose sur « la Psychanalyse ». « Le mur » est pourtant un film de propagande dont le manque de rigueur et la malhonnêteté ne peuvent échapper à aucune personne s’intéressant un tant soit peu à l’état actuel des connaissances et des pratiques dans le champ de l’autisme. 

En effet, dès les premières secondes, on s’étonne de l’aplomb avec lequel la voix off affirme que l’autisme est un trouble neurologique, que « Tous les autistes présentent des anomalies dans une zone du cerveau, le sillon temporal supérieur ». Or, cette hypothèse n’a jamais été validée scientifiquement, cette anomalie du sillon temporal supérieur n’ayant été retrouvée que chez un petit nombre de personnes autistes. L’état actuel des recherches en neurosciences favorise l’hypothèse d’un trouble de la connectivité neuronale d’étiologie inconnue plutôt qu’une lésion neurologique localisée. Les autres hypothèses que l’on peut retrouver, à propos de l’origine de l’autisme, sont génétiques, hormonales, toxiques, infectieuses, environnementales, psychogénétiques… Et si elles représentent des voies de recherche, elles n’en demeurent pas moins des spéculations. 

Ensuite, la voix off affirme que la psychiatrie française est largement dominée par la psychanalyse, ce qui est un fantasme grotesque au vu de l’extension massive de la psychiatrie biologique en France, du faible nombre de services d’orientation psychanalytique en dehors de la région Ile-de-France et de l’absence quasi-totale de la psychanalyse dans les études médicales. La psychiatrie n’est pas la psychanalyse. La voix off poursuit en affirmant que les psychiatres français ignorent résolument les découvertes récentes dans le domaine de l’autisme, ce qui est faux, et achève son introduction par la déclaration suivante : « Pour les psychanalystes, l’autisme est une psychose, autrement dit un trouble psychique majeur résultant d’une mauvaise relation maternelle. » Il est vrai que la plupart des psychanalystes considèrent l’autisme comme une psychose, mais il est absolument réducteur et présomptueux d’affirmer que la psychose résulte d’une mauvaise relation maternelle ! La psychose est un trouble grave de la relation à l’autre et au monde, et ne peut en aucun cas se définir par une hypothèse sur sa causalité !

Les discussions sur la causalité de la névrose, de la psychose, de la souffrance psychique, ont entraîné des réflexions et des prises de positions différentes dans le champ de la psychanalyse, et ces discussions ne sont pas nécessairement au-devant de la scène car, quand il s’agit de travailler avec des enfants et des adultes en souffrance, névrosés, psychotiques, autistes, la question de la causalité peut devenir accessoire. 

Les psychanalystes, en ce qui concerne la causalité, ont pu évoquer des hypothèses psychogénétiques tout autant qu’organogénétiques : il est arrivé à Freud de parler d’un « roc biologique », à Mélanie Klein d’une « cause constitutionnelle », Geneviève Haag, dans le cas de l’autisme, penche en partie pour la possibilité d’un trouble de la connectivité neuronale ; Jacques Lacan mettait l’origine de la psychose en rapport avec l’accession de l’être humain au langage.

Après que la voix off a affirmé que la psychose serait due, pour les psychanalystes, à une mauvaise relation à la mère, chaque psychanalyste interrogé qui répond que l’autisme est une psychose devient donc suspect d’accuser les mères… C’est ainsi que le professeur Pierre Delion, par exemple, se fait piéger. Plus loin, un montage grossier fera de lui le défenseur du psychanalyste Bruno Bettelheim présenté comme le grand accusateur des mères, alors que Pierre Delion essaie seulement de lutter contre la caricature souvent faite de ce psychanalyste. 

Ensuite, le choix des personnes interviewées ainsi que le choix des séquences montrées à l’écran est étonnant : on comprend que la réalisatrice ait choisi de rencontrer Pierre Delion et Bernard Golse, deux professeurs de pédopsychiatrie ayant beaucoup travaillé avec des enfants autistes, mais comment se fait-il que Pierre Delion ne soit pas interrogé sur ce qu’il prône, à savoir une pédopsychiatrie intégrative, associant les neurosciences, le cognitivisme, la psychanalyse, le comportementalisme ? Comment se fait-il que Bernard Golse ne soit pas interrogé sur sa conception d’un « modèle polyfactoriel » dans l’origine de l’autisme, prenant en compte les facteurs organiques, neurologiques, génétiques, environnementaux ? Pourquoi les faire passer pour des psychanalystes incriminant les mères, ce qu’ils ne sont pas ? 

Par la suite, on découvre neuf psychanalystes. On s’étonne de constater qu’aucun n’appartient au courant de psychanalyse post-kleinienne, qui est pourtant un courant ayant compté un certain nombre de grands psychanalystes d’autistes (Frances Tustin, Donald Meltzer), et qu’aucun n’appartient à l’association de psychanalyse la CIPPA (Coordination Internationale entre Psychothérapeutes psychanalystes s’occupant de Personnes avec Autisme), rassemblée autour de Geneviève Haag, travaillant depuis des années avec des chercheurs en neurosciences et sciences cognitives et avec des parents d’enfants autistes. 
On s’étonne également de constater la surreprésentation, dans le documentaire, de clichés du discours lacanien, caricaturé et chosifié, porté par six psychanalystes interviewés sur neuf.

Parmi eux, on retrouve un pédiatre, Aldo Naouri, qui a valorisé dans certains de ces ouvrages les découvertes comportementales dans le champ de l’autisme (ce qui n’est pas montré à l’écran, il s’en est d’ailleurs plaint en dénonçant la malhonnêteté de la réalisatrice), et une psychanalyste dont le sous-titre annonce qu’elle est « kleinienne », alors même que le discours qu’elle tient évoque la place du père dans le discours de la mère, considération qui n’a rien de kleinienne quand on sait que Mélanie Klein se désintéressait du psychisme des parents de ses analysants, se focalisant sur le monde fantasmatique des enfants et adultes qu’elle recevait en analyse. Il s’agit à nouveau d’un cliché.

Parmi ces psychanalystes lacaniens, aucun n’appartient à l’ALI, (Association Lacanienne Internationale) qui est pourtant une école lacanienne comptant des psychanalystes particulièrement intéressés par la question de l’autisme, avec Marie-Christine Laznik et Graziella Crespin, qui ont fondé l’association PREAUT (PREvention de l’AUTisme) dont le but est de mêler les apports de la méthode cognitiviste TEACCH et de la psychanalyse lacanienne. Comment expliquer leur absence ? Pour finir, on s’étonne de voir interviewer trois psychanalystes de la même école freudienne dont deux ne travaillent pas spécialement avec des personnes autistes: Jacqueline Schaeffer qui se fait piéger sur la question de l’inceste et le professeur Daniel Widlöcher (il faut savoir que la réalisatrice s’est présentée comme effectuant un documentaire sur la psychanalyse en général, pas spécialement sur la psychanalyse dans l’autisme). Quand à Laurent Danon-Boileau, le montage grossier a pour objectif de lui faire porter un autre cliché de la psychanalyse : le psychanalyste qui dort, qui ne fait rien, qui attend, inactif, en face d’une personne autiste, face à des méthodes cognitives et comportementales qui permettraient des progrès grâce à une hyperstimulation active. Le seul tort de Laurent Danon-Boileau est d’avoir évoqué trop librement ses éprouvés contre-transférentiels alors que ceux-ci ne peuvent être compris sans explications.

Mais justement, par le biais du montage, d’explications il n’y aura pas.

Ce sont pourtant des praticiens, soignants, thérapeutes d’inspiration psychanalytique, parfois liés à la psychothérapie institutionnelle ou à la psychiatrie communautaire, qui ont théorisé et mis en pratique la prise en compte des détails du quotidien, de l’organisation de l’institution, l’élaboration rigoureuse du cadre et du support psychothérapique, la mise en place de repères spatio-temporels précis et structurés et la nécessité d’un engagement intense dans le soin, entre autres, des enfants autistes.

Comment, alors, comprendre un tel manque de rigueur dans un documentaire sur la psychanalyse dans l’autisme ? Comment ne pas s’étonner de l’aplomb avec lequel il est affirmé que, sur le modèle des institutions de Bruno Bettelheim, la séparation parents-enfants est un pilier du traitement psychanalytique, alors même que les psychanalystes de personnes autistes travaillent depuis bien longtemps avec les parents ? 

Dans le champ de l’autisme, la psychanalyse a certaines visées précises, qui ne sont pas les mêmes que celles des méthodes éducatives, mais qui les complètent dans un enrichissement mutuel : la thérapie permet aux personnes autistes de réduire leurs angoisses conscientes et inconscientes, de libérer leurs capacités d'apprentissage, de permettre qu'ils trouvent du plaisir dans les échanges émotionnels et affectifs avec les personnes qui les entourent, de permettre qu'ils gagnent du champ dans les choix de vie les concernant.

Au total, il paraît bien évident que les quelques associations de parents d’enfants autistes et hommes et femmes politiques qui valorisent ce film sont au courant de la malhonnêteté de celui-ci mais que, pour eux, la fin justifie les moyens ; autrement dit l’interdiction de la psychanalyse et la lutte contre le travail de l’inconscient justifie bien quelques gros mensonges. Dans ce cas, ces personnes ne peuvent plus prétendre se réjouir que l’autisme soit la Grande Cause nationale 2012 car il est évident que pour elles, c’est la haine de la psychanalyse et de l’inconscient qui est la Grande Cause nationale 2012.

Espérons que le groupe parlementaire saura donner la priorité à ce qui le mérite vraiment : palier au déficit de prise en charge thérapeutique, éducative et pédagogique pour tous les enfants et adultes en difficulté dans ce pays et favoriser la recherche de points de convergence, de divergence et de complémentarité des différentes théories et pratiques de la psychiatrie.

Loriane Brunessaux, 31/01/2012.

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