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> Soutien au secteur de psychiatrie de Blois (41)

Les psychiatres du secteur de Psychiatrie générale rattaché à l’hôpital de Blois sont en grande difficultés .
Nous vous transmettons cet appel à soutien qui met une nouvelle fois en évidence les effets dévastateurs
de la loi HPST.

Soutenez-nous

Merci à ceux qui ont signé notre pétition qui regroupe à ce jour 137 signatures de professionnels de la santé, famille et patients… Résultats, un frémissement de l’ARS et de la direction qui ont horreur de la médiatisation. Pour enfoncer le clou, je mets ci-après l’historique du conflit pour ceux qui hésitaient et je vous rappelle les diverses adresses internet, la page Facebook : https://www.facebook.com/CD2PB, la pétition : http://goo.gl/reNvWs et nouveautés, un blog : http://cd2pb.over-blog.com et une adresse mail cd2pb@orkal.net…
Par ailleurs, les secteurs de Poissy sont aussi en difficulté et ont mis en ligne une pétition ici : http://www.petitionpublique.fr/PeticaoAssinar.aspx?pi=P2014N46151
Transférez ce message à vos réseaux habituels et continuez à faire boule de neige !
Historique :
Les dysfonctionnements du pôle de Psychiatrie générale de l’hôpital de Blois sont à inscrire dans un contexte national de désintérêt qui ne cesse toujours de croître depuis des décennies (quels que soient les gouvernements en place) pour la psychiatrie publique, du non-respect des budgets alloués à ce secteur, de la difficulté à recruter des psychiatres du fait de la pénurie, de la fin de la spécialisation au métier de l’infirmier psychiatrique et localement, dans une politique de recrutement menée par certains encadrants issus des services de soins somatiques donc non formés eux-mêmes à la spécificité des soins psychiatriques et, ne pouvant alors soutenir le travail des soignants, et enfin, dans l’absence de mise en place du tutorat entre infirmiers alors que des professionnels y avaient été formés.

Depuis dix-huit mois, le pôle de psychiatrie a été le théâtre de nombreux conflits en intra-hospitalier. Ceux-ci ont entraîné un problème de sous-effectif dans les équipes soignantes, encadrantes et médicales.
Trois psychiatres sur les cinq du service ont été mis en arrêt maladie suite à un épuisement professionnel. Ce qui a provoqué la fermeture de 25 lits sur les 85 pour un secteur de 136 000 habitants, un redéploiement du personnel soignant et une grève de ce dernier découragé et mis à mal.

Des difficultés de communication avec la direction et la politique managériale ont aussi été à l’origine de la disparition progressive de la cohésion entre les différents professionnels. En effet, l’équipe de direction de notre hôpital (qui est un hôpital général) appréhende mal le fonctionnement et les spécificités des soins en psychiatrie et propose des solutions inadaptées ou qui viennent raviver les dissensions comme le laisse présager une note d’information récente.

De plus, il semblerait que la volonté de la direction serait d’intégrer le secteur de Psychiatrie à un pôle de Médecine somatique, ce qui rendrait encore plus opaque, (si cette organisation est possible) l’utilisation de la dotation annuelle de fonctionnement.

Cette situation illustre les difficultés actuelles de la Psychiatrie et, en particulier, la volonté qui semble effective de la considérer comme une sous-spécialité médicale.
Notre situation est d’autant plus parlante qu’elle survient sur la circonscription de Maître Denys ROBILIARD, député de la 1e circonscription du LOIR-ET-CHER qui vient de rendre un rapport sur la psychiatrie.

Actuellement l’ensemble du personnel puise dans ses réserves pour continuer, au mieux, à être auprès des patients, des familles et des intervenants médico-sociaux.
La collaboration, la cohésion, la sérénité, l’échange et la confiance nécessaires à l’exercice de nos missions sont à retrouver.

Ce sont les raisons pour lesquelles, nous avons décidé de créer un Collectif pour la Défense de la Psychiatrie publique blésoise car l’hôpital appartient à nous tous, citoyens.

« Penser globalement, agir localement » disait René DUBOS

Les psychiatres du secteur de Psychiatrie générale rattaché à l’hôpital de Blois.

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> Une bande annonce choquante

Communiqué du « Fil conducteur »

Objet :
– la bande annonce de l’émission diffusée sur France 5 le 18 mars 2014, « Dans la peau d’un bipolaire : de l’ombre à la lumière ».
– la rediffusion consécutive à cette émission, à 21h45, d’un reportage déjà diffusé le 16 novembre 2010 sur les schizophrènes, « Schizophrénie, l’ennemie intime ».

– La bande annonce de l’émission « Dans la peau d’un bipolaire : de l’ombre à la lumière », largement diffusée sur les sites des médias, mais également sur des sites tels que Dailymotion, est choquante.
Choquante pour plusieurs raisons :
Par des images choc, elle donne une vision fausse et caricaturale de personnes souffrant d’une maladie psychique. Elle joue sur les ressorts de la peur fantasmée du public, à la manière d’un thriller. Et par là, contribue à stigmatiser les personnes atteintes d’un trouble bipolaire. Cette bande annonce est une insulte à la souffrance, celle des malades, comme celle de leur entourage.
La question du choix de cette bande annonce se pose, qui joue sur l’attrait de « l’horreur » pour attirer le spectateur à regarder une émission qui se veut documentaire. Non seulement elle n’en est pas le reflet, mais elle va à contre-sens du contenu de l’émission. Elle représente une véritable trahison à la fois de l’esprit de l’émission, et du téléspectateur confiant.
Enfin, comment une chaîne du service public peut-elle valider un tel message, de nature stigmatisante et discriminante pour tous les malades psychiques ?

Après cette émission et le débat qui l’accompagnait, à 21h45 a été rediffusé le reportage « Schizophrénie, l’ennemie intime », déjà diffusé le 16 novembre 2010 sur France 5. Et ce sans aucun commentaire l’accompagnant, alors que depuis 2010 il y a eu beaucoup de changements dans la prise en charge des patients, avec la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011, ramenant le soin psychiatrique à la simple contention, physique et médicamenteuse, et à l’enfermement.
Comment se fait-il que ce reportage, datant d’il y a quatre ans, n’ait pas été accompagné de commentaires ou de débat ? Diffuser un document sur un tel sujet sans une réflexion sur ce qu’est la maladie et la souffrance qu’elle génère, mettant en avant la dangerosité potentielle de malade souffrant de schizophrénie, ne fait que renforcer un faux message d’une dangerosité présumée. Et donc, là encore, incitant à une discrimination de personnes en souffrance.

Nous, Fil conducteur, sommes un collectif émanant du Collectif des 39, composé de professionnels (psychiatres, infirmiers, éducateurs, psychologues, psychanalystes). Nous regroupons parents, familles, patients, soignants, tous concernés par l’accompagnement et la prise en charge de la maladie mentale, qui tous veulent œuvrer à une mise en place d’une psychiatrie humaine.

Nous demandons le retrait immédiat et total de la bande annonce de l’émission « Dans la peau d’un bipolaire : de l’ombre à la lumière » de tout site et média, quel qu’il soit.

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Quel avenir pour la psychiatrie ? – Samedi 17 mai 2014 – 9h00/12h30 à Reims

Forum citoyen des 39, animé par Patrick Chemla

Le forum citoyen des 39 se tient à Reims, à l’occasion des 14 èmes Rencontres de la Criée. Ouvert et libre d’accès pour tous, il est distinct des journées de formation et permet une ouverture et un débat public sur la situation de la psychiatrie et sur son avenir.

Ouverture par Adeline Hazan, Maire de Reims, sous réserve.

Philippe Bichon, psychiatre, collectif des 39, et Le fil conducteur
Christine Chaise, UNAFAM Reims
Mireille Battut, présidente de « La Main à l’Oreille »
Serge Klopp, cadre de santé, collectif des 39
Humapsy, Association de patients suivis en psychiatrie
Patrick Landman, psychiatre et psychanalyste, initiateur de l’appel « STOP DSM »
Thierry Delcourt, psychiatre et psychanalyste, vice président du Syndicat National des Psychiatres Privés.

Programme de la XIVème édition de LA CRIEE
Programme de la XIVème édition de LA CRIEE

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> Manifeste du groupe Le Fil conducteur

Manifeste du groupe Le Fil conducteur
Pour une refondation de la psychiatrie et de l’accueil de la folie dans notre société dans la perspective de la loi de la Santé publique, pour une psychiatrie humaine.

Le « Fil conducteur » est un espace de parole émanant de l’atelier Familles des Assises citoyennes pour l’hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social, qui ont eu lieu les 31 mai et 1er juin dernier, organisées par le Collectif des 39. Cet espace réunit des parents ou familles de jeunes adultes hospitalisés en psychiatrie, des patients et des soignants, tous concernés par la place des familles dans l’accompagnement et la prise en charge de la personne malade.

Le Fil conducteur est un groupe de réflexion qui a pour objectif d’élaborer des propositions à faire valoir auprès des responsables de la Santé. Rassemblés et unis par une expérience douloureuse basée sur un vécu semblable, tous ont la volonté de faire bouger et changer des dysfonctionnements criants et insupportables. Inventer ensemble autour des questions de l’accompagnement, de l’accueil, du soin, du suivi. Familles, patients, soignants, avec cependant des positions différentes, nous tenons à faire œuvre commune pour formuler ce que nous entendons par « soins en psychiatrie ».

Actuellement, les parcours dits « de soins » se révèlent inorganisés la plupart du temps, voire anarchiques, et représentent un véritable parcours du combattant pour les familles.

Pour cela, et pour un renouveau de la psychiatrie de secteur et de l’accueil de la folie dans notre société dans la perspective de la loi de Santé publique, nous, Fil conducteur, demandons :

Concernant les familles

– L’accueil des familles (parents, frères et soeurs, enfants…), lorsqu’un membre de la famille fait l’objet d’une première hospitalisation, afin d’expliquer la maladie, ses conséquences possibles. C’est un moment crucial pour le groupe familial, qui est en plein désarroi et en grande souffrance.

– Une reconnaissance du « savoir familial » (des parents et de la fratrie) par les soignants : la famille a une « connaissance affective » du patient, qui n’est pas un « savoir médical ». Ce savoir et cette connaissance ont une valeur qui mérite d’être reconnue.
Les parents connaissent l’histoire du patient depuis sa naissance, et souvent il apparaît qu’ils font office de « radars ». Il faut donc savoir utiliser cette connaissance, sans la nier ou la considérer comme superflue, voire toxique. Cette connaissance peut et doit être associée au soin.

– La prise en compte de la parole d’une famille lorsque celle-ci lance une alerte pour une situation de crise.

– Des entretiens de l’équipe soignante avec la famille seule, sans le patient, et ce dans l’objectif d’une explication vraie de la situation, lorsque celle-ci n’offre pas d’amélioration ; et une dédramatisation et une meilleure communication de la famille avec le patient.

– La reconnaissance des limites de la famille dans ses capacités d’hospitalité d’une personne malade.

Concernant les malades

– Supprimer le passage obligatoire par le service des urgences lorsqu’un malade est en crise, et l’intégrer directement dans le service où il est suivi habituellement. Passer par les urgences est non seulement inutile et une perte de temps, mais une source de perturbation supplémentaire.

– Lorsqu’un patient est emmené à l’hôpital par la police ou les pompiers et qu’il est suivi habituellement dans un hôpital, l’emmener directement dans cet hôpital, sans obéir à des contraintes administratives d’un secteur qui feraient que le malade serait dirigé vers deux, voire trois services successifs, comme cela arrive couramment.

– Une véritable coordination du suivi par un seul médecin ou une seule équipe d’un patient. On pourrait imaginer un « médecin référent » ou « coordinateur », qui assurerait la continuité des soins et la coordination entre les différents intervenants successifs dans le soin, et ce dans toutes les structures accompagnant le patient, quelles que soient ces structures : hôpitaux de jour, foyers de nuit, CMP (Centre médico-psychologique)…

– Suffisamment de structures type CMP pour répondre aux besoins de la population qu’ils desservent. Avec la possibilité de répondre rapidement à une demande d’aide ou de soutien provenant d’un patient ou de la famille (les familles n’étant pas là pour pallier les manques des structures de soins : ce n’est pas leur rôle).
Des équipes de CMP constituées de soignants formés à l’écoute, capables de soutenir et de dialoguer avec les familles, et pouvant accompagner les malades dans leur « vie dans la cité ».

– Une plus large ouverture des CMP, tant en horaires qu’en jours, et une permanence téléphonique 24 heures sur 24.

– L’organisation de déplacements, en cas d’urgence, d’une équipe de CMP, afin que le patient, déjà dans une souffrance exacerbée, soit mis en état de confiance et immédiatement pris dans une structure de soins.

– Un échange et une communication, lorsque le malade vit hors hôpital, entre le CMP et la famille, afin d’assurer un suivi et une attention communs et cohérents.

Concernant les professionnels

– Révision à la hausse du numerus clausus de la spécialisation en psychiatrie.

– Le rétablissement d’une formation d’ « infirmiers psychiatriques » (formation qui avait été supprimée en 1992). Les infirmiers ont un rôle « pivot » dans le soin, et souvent ceux qui sont en poste actuellement ne savent même pas ce que le terme « psychose » signifie au niveau clinique.

– Bonne gestion budgétaire ne veut pas dire moyens réduits et rapidité d’action menant à la contention, solution facile et rapide. Cela induit des coûts en souffrance qui, eux, ne sont pas chiffrés –ni chiffrables. Ce n’est pas du soin.

– Une augmentation du nombre de logements thérapeutiques ou de solutions de logements dans la cité, afin de répondre aux besoins réels des patients.

– La création de lieux d’accueil et de soins au long cours pour les personnes souffrant de troubles psychiques importants, pendant la période où ils n’auraient leur place ni à l’hôpital ni dans des logements thérapeutiques.
Ces espaces seraient des lieux dans lesquels des équipes soignantes pourraient travailler sur le long terme, et prodiguer une attention réelle et humaine aux patients en grande souffrance, à l’instar des institutions existantes qui pratiquent la psychothérapie institutionnelle. Les personnes en grande souffrance pourraient ainsi s’y reconstruire, le temps nécessaire.

D’une manière générale

– Une réflexion sur ce qu’est la souffrance psychique.

– L’emploi du terme « usagers », qui est inadapté. Euphémisme peut-être louable, il cache une réalité douloureuse : celle de personnes qui utilisent ces structures de soins et qui n’ont pas le choix, car souffrant de maladie. Ce qui les différencie de ceux qui souffrent de « mal-être » et qui suivent une filière de soins aussi et qui, eux, sont effectivement des usagers. Faire cet amalgame est dangereux, car pouvant induire une banalisation de la maladie mentale.

– Le soin, c’est de l’écoute, c’est de la parole, c’est de l’attention. Cela demande du temps, cela demande des efforts et de l’implication aux soignants, mais si cela mène à moins d’hospitalisations et surtout permet d’éviter des allers-retours hôpital-maison parce que les patients reçoivent un « vrai » soin et une vraie attention, ce seront au final des économies énormes pour l’Etat.

En conclusion

Si l’on parle de rénovation du secteur, il faut penser l’organisation des soins psychiatriques à partir d’une proximité sur le terrain qui facilite la mise en place des soins, du suivi dans la durée, du dialogue avec les proches et évite d’avoir recours aux urgences psychiatriques (qui représentent un moment traumatisant pour tous).

Fermer des lits (50 000 depuis quelques années), sans penser à des structures adaptées ou à un accompagnement approprié qui soutiendrait les patients dans une transition entre hôpital et autonomie revient à une non-assistance à personnes en danger avérée vis-à-vis de personnes reconnues « fragiles ».

Si une telle organisation demande des moyens financiers (nombre de soignants, formation à l’aspect relationnel des soins, locaux…), elle ne sera pas plus onéreuse pour l’Etat que tout ce qui est mis en place actuellement et qui, sous prétexte d’être efficace, devient « inhumain » et peut avoir des conséquences dramatiques pour les patients et pour les familles.

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> Pour une refondation de la psychiatrie et de l’accueil de la folie dans notre société, dans la perspective de la loi de santé publique

Mémorandum du « Collectif des 39 pour une hospitalité pour la folie »

Pour une refondation de la psychiatrie et de l’accueil de la folie dans notre société,dans la perspective de la loi de santé publique

L’accueil et les soins aux personnes souffrant de difficultés psychiques, de pathologies mentales, n’ont cessé de se dégrader depuis près d’une vingtaine d’années.
Déjà voilà dix ans, des États généraux de la psychiatrie avaient réuni -fait rarissime- toutes les organisations professionnelles et scientifiques pour alerter le gouvernement de l’époque en demandant 22 mesures d’urgence. En vain.
Depuis, des dérives, des carences graves ont été maintes fois dénoncées par des associations de patients et de familles ainsi que par des professionnels, tant au niveau des droits de l’homme qu’à celui de l’insuffisance et de la qualité des réponses aux demandes de soins.
Dans ce contexte catastrophique, certains professionnels ont fait miroiter des « avancées scientifiques » pour répondre au désarroi des patients et des familles : la fascination pour la science face à l’énigme de la folie est le meilleur anesthésiant, tant pour les politiques que pour une opinion inquiète.
Enfin, face à la montée des incertitudes sociales et des peurs de « l’autre », le précédent président de la République s’est emparé d’un dramatique fait divers pour désigner les malades mentaux comme de potentiels criminels.

C’est dans ce contexte que s’est constitué le Collectif des 39. Réunissant des professionnels, qu’ont rejoints des patients et des familles, le Collectif des 39 s’est d’abord opposé au tournant sécuritaire, qui s’est traduit par une modification de la loi sur les hospitalisations sans consentement de 1990 : la nouvelle loi visait à transformer la psychiatrie, dispositif de soins au service des patients, en un dispositif essentiellement centré sur des missions de contrôle social et de normalisation des comportements et des populations.
Le Collectif des 39, rejetant la banalisation de pratiques inacceptables, s’est mobilisé pour soutenir des démarches de soins et d’accueil autour de la notion d’hospitalité.

Notre action a toujours reposé sur une conception éthique associant :
• Une conception de la folie et de la psychiatrie, dont l’objet est de soigner des personnes en souffrance et non de se limiter à traiter des symptômes.
• Les moyens humains et financiers nécessaires pour mettre en œuvre une telle conception de la psychiatrie.
• Des formations permettant aux soignants de développer une telle conception du soin.

C’est cette conception éthique qui nous a amenés à multiplier les initiatives (meetings, manifestations, colloques au Sénat et à l’Assemblée nationale etc.) pour combattre cette politique sécuritaire et de normalisation.
Ces initiatives ont permis le rassemblement de la quasi totalité des syndicats de personnels et de psychiatres, de nombreuses associations d’usagers, des partis de gauche et écologistes, de nombreux citoyens, des familles de patients. Malgré notre mobilisation et le vote « contre » de tous les parlementaires de gauche, nous n’avons pas pu empêcher l’adoption de la loi du 5 juillet 2011.

Nous avons, tous ensemble, fait monter l’exigence d’une grande loi sanitaire pour la psychiatrie. Malheureusement, la nouvelle majorité présidentielle ne semble pas avoir maintenu le cap lié à son vote « contre » en juillet 2011.

Nous avons organisé avec les Ceméa (Centres d’entraînement aux méthodes d'éducation active), en juin 2013, les « Assises citoyennes pour l’hospitalité dans la psychiatrie et le médicosocial » dans le but d’engager un travail de réflexion clinique et politique pour commencer ce mouvement de refondation de la psychiatrie. Plus de 1 000 participants, rassemblant toutes les catégories socioprofessionnelles du sanitaire et du médicosocial, des mères, des pères, des frères et sœurs, des patients, des enfants de patients, des élus, des gens de la culture et du spectacle, des citoyens se sentant concernés, sont venus pour témoigner ensemble de leurs vécus et de leur vision de l’hospitalité pour la folie, et de ses impasses dans le sanitaire et le médicosocial. Des groupes de travail et d'échanges issus de ces assises continuent de se rencontrer.

On nous annonce qu’une loi de santé publique devrait être débattue à la fin de l’année, loi qui devrait intégrer un certain nombre d’articles spécifiques pour la psychiatrie. Dans ce cadre vient d’être publié le rapport de la Mission d'information sur la santé mentale et l'avenir de la psychiatrie (MISMAP). Ce rapport devrait servir de trame aux articles concernant la psychiatrie dans la grande loi sanitaire annoncée pour la fin de l’année.

Nous pouvons saluer les efforts de la Commission parlementaire dans sa démarche d’accueillir tous les acteurs du champ de la psychiatrie, l’essai de retraduire dans ce texte les différentes positions de ces acteurs, le climat positif des discussions. Cependant, la lecture attentive de ce rapport nous inquiète sur de nombreux points, il nous paraît présenter de graves dangers, voire des reculs par rapport à des acquis incontestables de la psychiatrie française.

A propos de l’étiologie des maladies mentales

• Les maladies psychiatriques étant définies comme multifactorielles par ce rapport, on peut entendre qu’il semble légitime de s’appuyer sur une multiplicité des recherches et des conceptions des maladies, avec des approches sociales, psychiques, biologiques.

Mais en fait absolument pas, puisqu’elles sont définies plus loin de manière univoque par un « terrain génétique et des facteurs environnementaux déclenchants ».
Cette définition reprend explicitement les conceptions de Marion Leboyer, de la Fondation FondaMental, sans faire la moindre référence à un éventail plus vaste et complexe concernant d’autres possibles étiologies. Toute confrontation, toute « dispute », toute réflexion scientifique sont ainsi évacuées au profit d’une seule orientation théorique hégémonique.
On ne trouve donc aucune référence dans ce rapport à la psychopathologie, à l’apport des travaux multiples, phénoménologiques, psychanalytiques, ni aux recherches des théories systémiques et familiales, qui ont irrigué la psychiatrie française depuis des décennies. La prise en compte de la psyché et de l’inconscient, l’histoire du sujet, sont ignorées, voire de ce fait récusées.
Cette orientation dans un rapport parlementaire vient apporter un caractère officiel à une théorie de l’étiopathogénie des pathologies psychiatriques. Cela nous apparaît totalement inacceptable, car elle donne son aval et son appui à une seule voie théorique, et vient en lieu et place de ce qui fait la dynamique même de toute recherche dans le domaine très complexe qui rassemble des professions dont l’expérience et la formation ne peuvent être niées par voie législative.

A propos du secteur, des pôles et CHT (Communauté hospitalière de territoire)

• Le rapport soutient la nécessité de « s’appuyer sur la politique de secteur qui fait l’unanimité des professionnels ».

Cependant le rapport montre explicitement que « la loi HPST (du 21 juillet 2009), en ne reconnaissant plus que des « territoires de santé », introduit une ambigüité quant à l’avenir du secteur »(p. 26).
Il n’est pas proposé de revenir à la réaffirmation du territoire du secteur. La suppression des pôles en psychiatrie n’est donc nullement envisagée. Il n’est pas non plus question de limiter les pôles en psychiatrie à un seul secteur, avec une direction médicale par secteur.
Rappelons qu’il n’y a plus aujourd’hui que des « chefs de pôles » et que, même dans les établissements où « un secteur = un pôle », on ne parle plus administrativement de « secteur psychiatrique ».

➢ Tout ceci est donc congruent avec la dernière des 31 recommandations, qui préconise de « diminuer le nombre de rapports et de donner la priorité aux recommandations récurrentes » des précédents rapports (Cléry-Melin 2003, Couty 2009, Fourcade,…). Or, ces rapports détricotent la politique de secteur.

• L’intégration du secteur dans une CHT (Communauté hospitalière de territoire) n’est pas remise en question par le rapport de la MISMAP.

Dans le cadre de cette « intégration », les lits seraient mutualisés et désectorisés comme le prévoit le rapport Fourcade.
La mutualisation à Paris pour une CHT regroupant 5 hôpitaux risque donc à court terme de se traduire par le retour d’unités spécialisées par pathologies ou troubles (aigus, dépressifs, gâteux, dangereux…).
Un tel « tri » a immanquablement pour conséquence, des regroupements et des concentrations pathogènes. Il entraîne la sédimentation et le rejet des malades les plus complexes et les plus graves, vers ce que Lucien Bonnafé appelait les « culs de basses- fosses » de la psychiatrie !
Ce tri conduit également à la remise en cause du principe fondateur du secteur qui repose sur la continuité des soins de prévention, des soins curatifs et de postcure par une même équipe. Tri auquel le mouvement désaliéniste a mis fin en développant, par la sectorisation, la réinsertion des malades dans la cité en assurant une continuité des soins à proximité des personnes en souffrance. Les patients sont ainsi accueillis dans leur globalité, en prenant en compte leur histoire, leur psycho-dynamique propre, leur entourage familial et social.
En cela, en effet, notre conception diffère d’une conception administrative étroite du secteur mise en œuvre par un bon nombre de psychiatres et d’équipes soignantes, conception qui s’est réduite à un simple quadrillage des populations sans souci de continuité des soins, et que nous critiquons.

• Le rapport Couty de 2009 envisageait que les unités hospitalières doivent relever d’une autre entité administrative de gestion que les unités de l’extra-hospitalier. Ce rapport réduisait à néant la loi de 1985 sur la globalisation et l’unité du secteur psychiatrique.

Or, lorsqu’une ré-hospitalisation d’une personne est nécessaire, il est rassurant et essentiel qu’elle puisse être proposée au patient dans un lieu connu de lui, et qu’il soit accueilli par une équipe soignante qui le connaît déjà. Une telle pratique peut atténuer l’angoisse du patient, ainsi que l’appréhension des soignants. Les phénomènes de violence liés à de tels processus peuvent alors être limités, voire évités.
Nous savons que cette violence est l’une des préoccupations essentielles des équipes de psychiatrie actuelles ; elle est à la base des dérives institutionnelles, et au développement problématique de l’isolement et de la contention.

En cela le rapport de la MISMAP est en-deçà du rapport Milon de 2012 présenté au Sénat, qui concluait de la même manière, mais après avoir mis en évidence toutes les contradictions soulevées par ces mesures.

➢ Nous ne pouvons accepter un tel paradoxe : le soutien explicite de la sectorisation, avec le maintien de toutes les recommandations qui le détruisent.

A propos de l’internement et de la contention

Le collectif des 39 l’affirme depuis 5 ans : des pratiques indignes de notre démocratie et de notre histoire ont envahi nombre de services et sont le signe d’une régression inacceptable de notre discipline.
Aussi sommes-nous en accord total avec ce qu’affirme le Dr Jean-Claude Pénochet, président du Syndicat des psychiatres des hôpitaux, qui considère que « La contention est un indicateur de la bonne ou mauvaise santé de la psychiatrie. Plus la psychiatrie va mal, plus la contention est utilisée. »

Concernant les pratiques de contention, le rapport semble aller dans ce sens puisqu’il fait le constat que cette pratique parfois nécessaire se banalise du fait du manque de moyens en personnel, insuffisamment nombreux et insuffisamment formé. Cependant, il ne fait aucune préconisation positive, sinon de mettre en place des procédures de contrôle. Or, nous avons pu constater, lors de la mise en place d’un protocole par la HAS pour encadrer la mise en isolement, une augmentation de ces pratiques ainsi légitimées !

Concernant la loi sur les soins sans consentement, le rapport annonce qu’il ne peut pas revenir sur la révision de septembre 2013 revoyant la loi du 5 juillet 2011 alors que, selon ses rédacteurs, cela serait nécessaire !

En fait, le rapport de la MISMAP ne fait aucune préconisation concrète, ni en termes d’augmentation du nombre de soignants ni en termes de formation ni en référence aux analyses faites sur les origines de cette violence institutionnelle. Qui plus est, tous les établissements organisent de nombreuses et coûteuses sessions de formation à la gestion de la violence, tant cette question est devenue prédominante dans les institutions depuis plus d’une dizaine d’années. Or, ces formations au traitement du symptôme ne tiennent pas compte de la complexité institutionnelle actuelle.

➢ Nous préconisons donc une réflexion sur l’envahissement gestionnaire déshumanisant, qui renforce l’application des protocoles sans réflexion, installe des phénomènes de cloisonnement dans les équipes et empêche toute créativité chez les soignants.

➢ Nous affirmons que l’angoisse des patients ne peut être appréhendée sur le seul mode comportemental ou médicamenteux en oubliant l’approche relationnelle. Lorsque l’angoisse n’est pas apaisée dans toutes ses dimensions, elle peut alors déboucher sur la violence, qui implique l’augmentation de la contention.

A propos du financement

• Le rapport ne propose pas de remettre en cause la réforme du financement qui envisage d’aller vers la T2A (tarification à l’activité) au travers de la VAP (Valorisation de l’activité en psychiatrie).

Le rapport se contente d’expliquer le mode de financement par la DAF (Dotation annuelle de fonctionnement). Il note que, quand le secteur de psychiatrie dépend d’un Centre hospitalier général, ce mode de financement est particulièrement défavorable à la psychiatrie.
Il constate que ce système pérennise les inégalités, car il repose sur des budgets historiques qui sont reconduits, et n’incite donc pas à la prise en charge ambulatoire.
Il reste dans une logique d’enveloppe fermée, dont nous expérimentons que le montant en euros constants se réduit année après année.

➢ Nous préconisons que, si l’orientation pour une politique des soins de qualité est l’objectif pour l’amélioration des conditions d’accueil et de soins, il faut au contraire :
augmenter sensiblement et progressivement cette enveloppe, en préservant la DAF pour l’existant ;
prendre en compte les projets innovants, abandonnant une logique de normalisation des comportements et des populations ;
intégrer la DAF dans une enveloppe nationale de la psychiatrie, afin de garantir une telle évolution positive et permettre de la vérifier.

A propos d’« une véritable politique de ressources humaines »

Cette « véritable politique de ressources humaines » ne propose surtout pas d’augmenter le nombre de soignants, malgré la pénurie d’infirmiers et la diminution alarmante du nombre de psychiatres.

Au contraire, le projet entérine « le contexte de vacance de postes de psychiatres » ! Ce qui l’amène à postuler à un nouveau partage des tâches :

– les infirmiers vont développer le concept de « pratiques avancées », avec la possibilité de pallier – à moindre coût – certains actes médicaux tels que la reconduction des prescriptions ;

– les psychologues vont êtres utilisés en « premier recours » : ils vont remplacer les psychiatres comme consultants. Le psychiatre, réduit à une fonction d’expert ne viendrait qu’en second recours en cas de problème. Dans le cadre libéral, les psychologues verraient leurs actes pris en charge par l’Assurance maladie, certainement à un coût nettement moindre que les consultations psychiatriques… Ce qui, là encore, devrait pallier le manque de consultants dans le cadre du secteur en CMP, mais cela reste illusoire car les situations pathologiques complexes nécessitent une approche par une équipe, et non dans l’isolement d’un cabinet. Nous réaffirmons ici la nécessité d’une approche pluridisciplinaire et en équipe, incluant les moyens réflexifs nécessaires afin de traiter la dimension personnelle et institutionnelle, deux facteurs spécifiques liés au traitement de la souffrance psychique ;

– les « médiateurs », nouveaux venus dont la mise en place de façon expérimentale montre déjà les effets pervers. Il s’agit là, en fait, de l’écrasement du potentiel soignant des patients par le choix des plus performants d’entre eux, avec toutes les conséquences néfastes pour ces patients choisis.

Il faut souligner que les clubs thérapeutiques, qui étaient jusque-là reconnus, ne sont plus mentionnés. Seuls les GEM (Groupe d’entraide mutuel), le sont, ce qui reviendrait à réserver l'entraide mutuelle et la solidarité à une dimension extérieure aux soins. Si nous reconnaissons la nécessité des GEM,

➢ Nous rappelons ici l'importance des clubs thérapeutiques. Ils sont essentiels, car ils s’inscrivent dans un cadre thérapeutique qui reconnait le potentiel soignant des patients/usagers tout en prenant en compte leurs fragilités spécifiques à certains moments de leur vie. Dans ces moments-là, le potentiel thérapeutique existant chez tout patient doit être soutenu par une dynamique groupale où les soignants sont attentifs à chacun.

A propos de la formation et de la démographie médicale

Cette politique des « ressources humaines » a également des conséquences en termes de formation :

– pour les infirmiers : le projet entretient une confusion concernant la formation infirmière entre « diplôme spécifique initial » pour tous les infirmiers exerçant en psychiatrie, et « spécialisation ». C’est pourtant d’une formation spécifique pour tous les soignants exerçant en psychiatrie dont nous avons besoin ! Formation initiale spécifique renforcée par un DPC (Développement professionnel continu), lui aussi spécifique, doit permettre aux infirmiers de développer une clinique infirmière à visée psychothérapique –comme avaient su le faire certains infirmiers de secteur psychiatrique en leur temps -. Et si, spécialisation il devrait y avoir, ce serait pour approfondir cette clinique à visée psychothérapique et relationnelle. Or, le rapport de la MISMAP avance dans le sens de la spécialisation du diplôme d’infirmier d’Etat avec la mise en place d’un master, qui devrait conduire à valider la formation des infirmiers pour pallier le manque à venir de psychiatres.

– pour les psychiatres : s’il propose un renforcement de l’encadrement des étudiants par l’augmentation de professeurs, il ne propose ni le retour à un internat spécifique ni de revoir le numerus clausus ni une formation qui ne soit pas assurée seulement par les universitaires. Or, nous savons tous, d'expérience, que les secteurs sont des lieux d'acquisition d'expérience et de formation de terrain beaucoup plus diversifiés que les seuls services hospitalo-universitaires, dont le cadre est strictement hospitalier. En revanche , dans la perspective où les médecins généralistes seraient amenés à suivre les patients en dehors de la crise, il propose d’intégrer quelques notions de psychiatrie dans le cursus de formation des généralistes.

Au total, le projet propose de continuer à diminuer l’efficience de notre outil pluridisciplinaire de soins, efficience déjà attaquée lors de la disparition de la formation initiale spécifique d’infirmier psychiatrique de secteur.

A propos de la recherche

Pour la recherche, le rapport reste à une conception essentiellement centrée sur les neurosciences et le cognitivisme, à peine mâtinée de sociologie réduite à l’enquête épidémiologique. Aux oubliettes, les recherches en psychopathologie, en psychanalyse, en thérapies familiales, en psychodrames, les apports de la créativité et de l’appui des arts, de la culture, entre autres choses. Ce qui vient confirmer la conception étiologique des maladies mentales réduites aux facteurs génétiques et environnementaux. Il ne fait même pas la critique de la méthodologie de l’Evidence Based Medecine que le rapport Milon avait avancée.

➢ Nous demandons la réhabilitation des conceptions psycho-dynamiques qui ont fait leurs preuves. Il suffit, pour le savoir, de se pencher sur les multiples publications pluridisciplinaires de ces 50 dernières années, mais aussi d’écouter ce que disent les patients accueillis dans des lieux de soins dignes du soin psychique.

➢ Nous nous étonnons que les « usagers » auditionnés pour établir ce rapport ne soient pas plus entendus par la MISMAP quant aux conclusions qu’eux-mêmes apportent : hospitalité, humanité relationnelle, proximité nécessaire des soignants, suivi cohérent…

A propos de la HAS (Haute autorité de santé)

Là aussi le rapport de la MISMAP fait état de la dispute, de la confrontation des idées, des polémiques, en proposant simplement d’ouvrir le débat. Mais il ne prend aucune position.

La « démarche qualité » est donc poursuivie et validée, avec son lot de « bonnes pratiques » et de protocoles définis par chaque établissement, en mobilisant des milliers d’heures de réunions, heures prises bien évidemment loin des services et des patients, et son « carnaval » quinquennal de visite des experts.
Il nous apparaît essentiel de rappeler que cette « démarche qualité » ne vise que l’application stricte du suivi des procédures et non la qualité des soins réellement dispensés de manière individualisée à chaque patient.
Cette politique de protocolisation des soins va à l’encontre de toute démarche de soins qui associe complexité, risque, doute, créativité, spécificité.
Elle oblige les soignants à des actes de soumission sociale, étrangers à la valeur humaine et relationnelle de tout acte de soins digne de ce nom.

Nous préconisons l’arrêt immédiat de tout ces processus bureaucratiques –coûteux tant financièrement que psychiquement– pour que puisse s’engager un débat démocratique sur la manière dont chaque collectif de soins doit construire ses propres outils d’évaluation afin d’éviter des dérives inhérentes aux difficultés de notre pratique : réhabilitation des réunions de service régulières, analyse des contenus, réflexion sur le cadre de soin proposé, etc.

A propos de la pédopsychiatrie

Il ne fait état que de généralités, mais fait un total silence sur le Plan Autisme, qui est de fait entériné dans sa totalité.
Nul doute que les Etats généraux de la pédopsychiatrie de ce printemps viennent faire entendre les besoins et les exigences indispensables à une pédopsychiatrie de qualité au service de la santé des enfants et adolescents.

Ce rapport de la MISMAP, en conciliant des positions forts différentes –voire opposées– tenues par les personnes auditionnées, conduit à de nombreuses contradictions laissant ouverts des choix politiques pour une psychiatrie aux antipodes de celle que le Collectif des 39 veut soutenir.

Nous reconnaissons que de nombreuses équipes –et en tout premier lieu les psychiatres y travaillant– ont une grande part de responsabilité dans les mauvaises conditions d’hospitalité et de soins aux patients, et ceci pour de multiples raisons : théorie réductrice de la folie, déploiement d’outils coercitifs plutôt que thérapeutiques, manque de soutien des équipes soignantes, absence de réflexion institutionnelle et micropolitique, manque d’investissement etc.

➢ Nous affirmons que les processus d’évaluation et d’accréditation actuels menés par la HAS ne traitent pas ces problèmes –voire les renforcent– du fait à la fois d’une conception de la folie qui ne tient pas compte de la psyché humaine dans toutes ses composantes, et de la mise en place de procédures d’homogénéisation déshumanisantes.

➢ Nous pensons que la continuité des soins au long cours par une même équipe de proximité doit être évaluée selon des critères basés sur la clinique et les diversités des références théorico-pratiques.

➢ Nous refusons les pratiques d’humiliation (mise en pyjama systématique, privation de liberté…), des isolements et des contentions qui se banalisent et doivent être remis en question.

Nous continuons d’affirmer que ceux qui souffrent de pathologie mentale ont et auront besoin à des moments de leur existence de recourir à des lieux d’asile : lieux où l’accueil de la souffrance est possible, lieux où les rencontres nécessaires à tout soin qui se réclame « humain » ne sont pas dictées par des protocoles aliénants, lieux où les règlements ne sont pas l’unique proposition « contenante », lieux où prendre du temps est possible et reconnu comme nécessaire, avec une écoute de ce que les personnes en souffrance psychique ont elles-mêmes à nous apprendre, lieux où les psychiatres et les équipes soignantes s’engagent dans un accompagnement au long cours, lieux où les patients puissent tout simplement être reconnus dans leur singularité.

Nous affirmons que, jour après jour, ces espaces sont de plus en plus difficiles à maintenir vivants, que beaucoup disparaissent pour laisser place à des endroits indignes des valeurs humanistes qui ont fondé la psychiatrie moderne. Nous ne l’acceptons pas, car cela nous fait honte et nous révolte.

A la suite des Assises de la psychiatrie et du médico-social, nous affirmons que seul un mouvement de grande envergure réunissant soignants, patients, familles, citoyens pourra stopper cette dérive insupportable, celle qui fait et fera de nos lieux d’acceuil et d’hospitalisation des lieux d’exclusion ou de ségrégation, donc des lieux antithérapeutiques.
Pour cela, nous proposons à toutes les forces associatives de soignants, de patients, de familles, à toutes les forces syndicales et politiques une mobilisation pour que soit adoptée une loi cadre en psychiatrie où seraient mis en valeur les points suivants :

• Une conception éthique du soin
Nous refusons la tenaille du sécuritaire et la protocolisation obsessionnalisée des pratiques, qui broient la clinique et la prise en compte de chaque situation singulière. Nous demandons la relance d’une véritable politique de secteur (cf. circulaire de 1960) afin qu’une même équipe assure la continuité des soins entre l’hospitalisation et la réinsertion dans la cité.

• Une exigence de formation initiale spécifique pour tout soignant exerçant en psychiatrie
Avec un DPC qui s’appuie sur d’autres critères que seulement ceux préconisés par la HAS, dont les recommandations et les intentions proclamées sont d’éradiquer la psychanalyse et la psychothérapie institutionnelle.

• Des moyens supplémentaires
Il est nécessaire de débloquer des moyens supplémentaires (nombre de soignants, budget spécifique pour la psychiatrie, arrêt des démarches qualités chronophages et homogénéisantes) pour soutenir le contenu du travail et la complémentarité entre professionnels. Et non leur mise en concurrence ou leur disparition.

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> Connaître n’est pas mesurer

Nous proposons à la réflexion cet article

Connaître n’est pas mesurer

LE MONDE SCIENCE ET TECHNO | 27.01.2014

Tout a peut-être commencé chez de très lointains ancêtres avec la récupération des « restes » des repas destinés à être consommés le lendemain, y compris sous la forme élaborée de soupes ou gratins. Eviter le gaspillage : qui ne souscrirait à un tel principe ? Puis on a affiné, innocemment, des outils mathématiques pour rechercher « l’efficacité » : recherche opérationnelle, optimisation discrète ou continue, etc.

Il devint alors nécessaire de quantifier : les ressources disponibles, leur utilisation, le comportement des utilisateurs. Peu à peu s’est répandue la croyance naïve que tout est mesurable et quantifiable, voire que c’est la seule manière d’appréhender le réel. Une manière de prendre au pied de la lettre l’expression attribuée au philosophe français
Léon Brunschvicg (1869-1944) : « Connaître, c’est mesurer » qui a inspiré, à rebours, le titre de cet article (1).

C’EST AINSI QUE FURENT INVENTÉS LES INDICES…

Comme – heureusement – beaucoup de choses échappent à la mesure ou à la quantification, on décida d’inventer puis d’appliquer de force des critères paramétriques à des objets non clairement mesurables : de manière politique avec, par exemple, la notion de « pollueur payeur » ou de manière économique avec, imaginons, des objectifs ou injonctions de « rendement ». C’est ainsi que furent inventés les indices. Destinés au début à contourner l’oxymore de la « quantification de la qualité », ils devinrent progressivement sacro-saints. Personne ne remet en cause (ou si peu) la
fabrication de ces indices, encore moins leur existence, ni même leur fondement épistémologique. Interrogeons nos voisins d’autobus : savent-ils (savons-nous) comment sont calculés l’indice du coût de la vie, le salaire moyen des Français ou l’espérance de vie ? Et même si beaucoup sentent confusément les manipulations insensées des instruments de « mesure », personne ou
presque ne remet en question l’idée même que l’on puisse vraiment mesurer tout et n’importe quoi. Pire, les idées véhiculées par l’exploitation de ces indices s’enracinent dans notre pensée : un seul exemple, il a tellement été martelé que le salaire moyen des fonctionnaires était supérieur au salaire moyen des autres salariés que ceci est communément
admis comme un dogme, sans même qu’il soit possible de faire remarquer que le calcul n’est jamais fait « à diplôme égal »…

L’IDÉOLOGIE ILLUSOIRE DE L’ÉVALUATION QUANTITATIVE

Tant que ces questions restaient dans le domaine de l’industrie (comme optimiser la découpe de vêtements dans une pièce de tissu), elles n’affectaient qu’indirectement la vie de tous les jours, sauf peut-être hélas celle des travailleurs soumis à des objectifs de rendement dont nous nous souvenons bien (notamment le chronométrage du temps passé aux toilettes). Mais voilà que ces indicateurs débordent dans des domaines où leur utilisation est encore plus illégitime : classement de Shanghaï des universités, rentabilité des services publics, mesure du bonheur et autres fariboles, sornettes et billevesées.

Dans le domaine académique, l’idéologie illusoire de l’évaluation quantitative – et l’un de ses corollaires, l’utilisation aveugle de la bibliométrie – a été dénoncée à maintes reprises (voir par exemple le numéro 37 de la revue Cités, www.cairn.info/revue-cites-2009-1.htm (http://www.cairn.info/revue-cites-2009-1.htm) ), mais continue hélas à être prise au sérieux par ceux-là mêmes qui ont les outils intellectuels pour en montrer l’inanité.
Entendons-nous bien : il ne s’agit pas, comme essaient de le faire croire ceux qui veulent imposer ces indices, de prôner un laisser-faire ou laisser aller général dans des domaines qui seraient ainsi privilégiés, mais de comprendre que non seulement ces « calculs » n’ont pas grand sens, mais encore qu’ils favorisent des comportements qui sont de fait nocifs pour la communauté tout entière et qui aboutissent à l’opposé du résultat recherché.

EFFETS PERVERS

Le délicieux livre de Maya Beauvallet Les Stratégies absurdes. Comment faire pire en croyant faire mieux (Seuil, 2009) donne plusieurs aperçus des effets pervers de l’utilisation d’indices et mesures : ainsi, pour tenter d’éviter que les parents ne viennent à la crèche trop tard pour chercher leurs enfants, le directeur décide que les retardataires paieront une amende
proportionnelle à leur retard ; et aussitôt les retards explosent : les parents ont calculé que l’amende leur coûtait moins cher qu’une baby-sitter ! Ou bien, pour favoriser le don du sang dans un pays, on décide de rémunérer les volontaires ; et les dons s’effondrent : ceux qui donnaient leur sang sont choqués qu’on puisse rémunérer ce qui, pour eux, relève de la solidarité humaine et s’abstiennent désormais, tandis que les autres trouvent que la rémunération est largement insuffisante et ne modifient pas leur comportement.
Naturellement, la mise en place et la « sanctification » de ces indices ne sont possibles que grâce à la complicité, volontaire ou pas, des individus à qui on les applique. Même lorsque ces derniers pourraient avoir le choix de contester le bien-fondé ou l’utilisation de ces critères quantitatifs, ou même lorsqu’ils en comprennent parfaitement le fonctionnement pervers, ils les acceptent, par passivité, de peur de déplaire aux « décideurs » ou parce qu’ils comptent bien tirer leur épingle du jeu… au détriment de leurs pairs.

« EXPERTS » AUTO-DÉCLARÉS AUX CONTREMAÎTRES EMPRESSÉS

Plus grave, s’il est possible, est l’émergence de plusieurs catégories d’agents, tout aussi illégitimes que les calculs qu’ils prétendent imposer : des « experts » auto-déclarés aux contremaîtres empressés (pour utiliser un mot désuet, même si le concept de la contremaîtrise n’a jamais été aussi présent), des gouvernements utilisant des chiffres choisis uniquement pour confirmer leur prise de décision idéologique aux vérificateurs maniaques de bas étage.
Le choix de ce dernier vocable, volontairement péjoratif, a pour but de dénoncer la « caporalisation » de la société dont nous voyons les progrès chaque jour : une fois la mesure (ou l’indice) choisie et son infaillibilité posée en principe absolu et incontestable, se développe toute une confrérie d’adorateurs de l’indice qui, sous couvert de respecter les critères d’optimisation venus « d’en haut », donnent libre cours à leur autoritarisme haineux, faux prophètes d’une religion qu’ils cherchent à imposer comme une eschatologie ou un messianisme prétendument aussi souhaitables qu’inévitables.

Jean-Paul Allouche est mathématicien, directeur de recherche au CNRS.

(1) L’expression « Connaître, c’est mesurer » est attribuée à Léon Brunschvicg ; nous n’avons pas retrouvé la référence précise, mais, dans « La Philosophie de l’esprit » (PUF, 1950), Brunschvicg écrit : « Cette condition de mesure est préalable à toute conception, à tout langage, même d’ordre scientifique : “Je dis souvent, écrit Lord Kelvin, que si vous pouvez mesurer ce dont vous parlez et l’exprimer par un nombre, vous savez quelque chose de votre sujet, mais si vous ne pouvez pas le mesurer, si vous ne pouvez pas l’exprimer en nombre, vos connaissances sont d’une pauvre
espèce et bien peu satisfaisantes.” »

Le supplément « Science & médecine » du journal Le Monde.

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> Un homme comme vous.

Patrick Coupechoux: « La santé mentale ne soigne pas les psychotiques »
Médiapart -21 JANVIER 2014 | PAR SOPHIE DUFAU

Dans Un homme comme vous – Essai sur l’humanité de la folie, le journaliste Patrick Coupechoux démontre comment le concept de “santé mentale” exclut les grands malades psychiatriques.

Un article publié dans Médiapart, article réservé aux abonnés, présente ce livre : http://www.mediapart.fr/journal/culture-idees/210114/patrick-coupechoux-la-sante-mentale-ne-soigne-pas-les-psychotiques

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> Halte à la destruction d’un secteur Pilote

Halte à la destruction d’un secteur Pilote

L'administration de l'Hôpital Sainte Anne a décidé de rassembler sur un seul site, l’Institut de Puériculture de Paris (IPP) toute la pédopsychiatrie du Centre Hospitalier Sainte Anne (CHSA).
Concentrer sur un seul site, dans un projet unique, un axe pédopsychiatrique d’expertise non sectorisé et un axe pédopsychiatrique de soins sectoriels est un non sens en termes de complémentarité et d’articulation et va à l’encontre de l’esprit du secteur (cf circulaires de 1960 et 1972).
Le secteur de pédopsychiatrie du 14ème arrondissement s’est organisé en ayant des centres de consultations distincts tout en étant assez proches les uns des autres. Ces centres de consultation sont de petite taille, ou des maisons de quartier, recherchant la contenance et la sécurité nécessaires aux enfants accueillis tout en effectuant un travail de proximité facilitant l'accès aux soins des enfants et l'accompagnement de leur famille. Cette inscription au sein de la vie locale lui permet de tisser des liens de soutien et de complémentarité avec les différents partenaires que l'enfant rencontre dans son parcours de soin.

La Circulaire du 16 mars 1972 complète la circulaire du 15 mars 1960 et précise la raison d'être du secteur psychiatrique infanto juvénile en revendiquant l'originalité des objectifs et des moyens exigés pour l'approche des enfants et des adolescents dans leur milieu de vie habituel : « celui-ci n'est pas pure entité abstraite et statique mais il se définit par l'action d'une équipe dans un aire géographique donnée dont la situation, la délimitation sont en rapport direct avec la nature des besoins à satisfaire et des actions à entreprendre….. Cette limitation des distances permet également à une équipe médico-sociale, grâce à des déplacements restreints, non seulement d'avoir un meilleur rendement, mais aussi de prendre en charge des institutions diversifiées et implantées en des endroits distinct. »

Ce déménagement, concentrant l'ensemble de l'offre de soins sur la porte de Vanves, sans aucun projet médical et dans des locaux en l'état, avec l'attribution au 3ème étage de boxes de consultation le long d'un couloir borgne, va à l’encontre des missions de Secteur qui sont actuellement assurées au quotidien sur le terrain dans la complémentarité et à la satisfaction des patients, de leurs familles et des partenaires : écoles, collèges, lycées, services sociaux, médecins libéraux, PMI, MDPH.

La circulaire conteste la création de « complexes d'établissements » tel celui que Sainte-Anne est en train d’effectuer sur le site de l'IPP à travers le projet « Nouvel IPP Centre Référence Enfance » : « par le jeu de groupements, on ne peut être amené à envisager la création de « complexes d'établissements » importants ce qui n'est pas sans risque. Il faut éviter les groupements humains trop considérables sur une même assiette géographique, surtout si elle est restreinte.
On palliera cet inconvénient par un fractionnement de l'ensemble en des points géographiques distincts quoique assez proches les uns des autres, tout en maintenant l'unité de gestion. »

Afin de réaliser ce projet « Nouvel IPP centre Référence Enfance », un déménagement initial doit s’appliquer dès juillet 2014, aux unités de soins sectoriels implantées dans différents lieux du 14ème arrondissement.
Cette décision de l'administration de l'Hôpital Sainte Anne donne à penser qu'on pourrait se passer de la circulaire du 15 mars 1960 alors que le rapport d'information par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission sur la santé mentale et l'avenir de la psychiatrie présenté par M. Denys Robiliard souligne que la prise en charge organisée autour du « secteur » est toujours un dispositif novateur.

Il est urgent d’intervenir afin de s’opposer à ce déménagement initial, premier pas vers le démantèlement de l’intersecter du 14éme.

Voir l’extrait de la lettre adréssée à Claude Evin, parue dans Libération
jeudi 23 janvier 2014 –

Il faut garder une psychiatrie de proximité

Par Sandrine Deloche pédopsychiatre et Yann Diener psychanalyste, pour le Collectif 14

Ernesto est l’enfant fou et génial de la Pluie d’été, publié par Duras en 1990. Ernesto est en retard sur certaines choses, en avance sur d’autres. Il est «dans sa bulle». Il refuse d’aller à l’école, «parce qu’on y apprend des choses qu’on ne sait pas». Ernesto aurait pu bénéficier de consultations au centre médico-psychologique (CMP) de son quartier. Les CMP font partie des secteurs de pédopsychiatrie mis en place dans les années 70 : structures extra-hospitalières, lieux d’accueil à taille humaine, loin de l’asile, ils sont inscrits dans la ville. Les enfants et leurs parents y viennent plus facilement qu’à l’hôpital, à la recherche d’une adresse pour parler des angoisses, des traumatismes, des difficultés scolaires et autres cauchemars qui peuvent compliquer la vie jusqu’à la rendre impossible. Le travail des équipes de secteur se fait en partenariat avec les écoles spécialisées, les hôpitaux de jour, les jardins d’enfants, dans un maillage local qui permet d’appréhender la complexité d’un symptôme dans son contexte. La proximité avec le lieu d’habitation de l’enfant et de sa famille permet ce travail d’orfèvre, sans lequel bien des instituteurs ne tiendraient pas longtemps, sans lequel la violence des adolescents serait encore plus vive.
Mais aujourd’hui, les agences régionales de santé (ARS) poussent les hôpitaux à faire des économies sur ce réseau extra-hospitalier qui a un coût. Pour tenter d’équilibrer son budget étranglé par l’ARS, l’hôpital Sainte-Anne s’apprête à démantibuler l’historique et symbolique intersecteur infanto-juvénile du XIVe arrondissement de Paris, créé et tissé pendant plus de trente ans, par Michel Soulé, Yann du Pasquier, Jean Bergès et beaucoup d’autres. Le CMP des 6-12 ans est ainsi en passe d’être fermé, et son personnel affecté à un bloc hospitalier excentré. Cela aura pour effet de démanteler les pratiques de proximité et de rompre les parcours de soin, que l’ARS est pourtant censée garantir. Ces économies à court terme auront, à long terme, un coût énorme pour la santé publique.
Nous avons affaire à une politique hospitalière qui tente de faire passer une pure opération gestionnaire pour un projet d’expertise : un soi-disant «pôle référence enfance» avec mutualisation des moyens. «Mutualisation des moyens» : une expression de la novlangue administrative pour ne pas dire fermeture de postes, appauvrissement du travail, isolement des équipes. Une régression qui va avec un alignement sur les méthodes comportementalistes : la psychanalyse est attaquée en même temps que le secteur, la parole des patients et des équipes se referment. Ce qui se profile à l’horizon de ces fusions-mutualisations, c’est une régression au temps où l’on saucissonnait les enfants pour traiter leurs «troubles» hors de leur contexte, selon une conception mécaniste et localiste du symptôme, qui réduit les intervenants à des techniciens spécialisés et cloisonnés.
Les professionnels de la santé, qui se réfèrent à la psychanalyse, doivent tenir sur la conception qu’ils se font du symptôme comme d’une vérité à entendre. Nous devons tenir sur nos pratiques pour que les symptômes des enfants, comme des adultes, puissent encore leur servir à dire non, et pour que nos interventions (et nos institutions) ne servent pas à les museler. Lorsqu’ils refusent la place qui leur a été assignée, les enfants comme Ernesto nous apprennent à dire non. Monsieur Evin, directeur de l’ARS de l’Ile-de-France, peut encore dire non : ne pas laisser faire le démantèlement d’un maillage nécessaire à la parole de ces enfants qui déjà ne la prennent pas facilement. Vous pouvez empêcher la fermeture de ces espaces de parole et de soin nécessaires au lien social.

Pour soutenir le collectif 14, une pétition est en ligne :

http://www.petitions24.net/defendons_les_droits_des_patients_aux_soins_de_secteur

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> Démocratie sanitaire en psychiatrie : soigner d'abord la démocratie ?

COMMUNIQUE DE PRESSE
concernant le
Rapport de la Mission d’information sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie 1 (MISMAP)

Démocratie sanitaire en psychiatrie : soigner d’abord la démocratie ?

Le 8 janvier prochain, le rapport de la MISMAP sera présenté à Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Fruit d’une large consultation de l’ensemble des acteurs de la psychiatrie, le rapport Robiliard élabore trente propositions pour tenter de trouver un consensus au sein du champ psychiatrique, certaines avancées existent.

A la différence des rapports précédents 2 , celui de la MISMAP réaffirme la place du secteur psychiatrique comme étant l’organisation la plus pertinente sur le plan clinique et en termes de maillage du territoire et d’accès aux soins 3. Que le service public soit à la disposition de tous et que son accès soit facilité nécessite des professionnels correctement formés, des moyens humains et financiers nécessaires afin que son rôle ne se résume pas à un traitement normatif de la population centrées sur des approches réductrices des problématiques psychiques. Ce qui s’illustre, depuis dix ans, par un certains parti pris concernant la clinique et la recherche qui tend à considérer les pathologies psychiatriques comme des pathologies cérébrales plus proches des pathologies neurologiques que des problématiques psychiques 4 .

Co-organisées par le collectif des 39 et les CEMEA, les Assises pour l’Hospitalité en psychiatrie et dans le médico-social se sont tenues à Villejuif les 31 mai et 1er juin dernier. Elles ont réuni un millier de personnes et plusieurs axes se sont dégagés. Tout d’abord, pour le soin et l’accompagnement, la nécessité d’une articulation entre le sanitaire, le social et le médico-social était partagée par tous. Cependant, cette articulation doit d’abord se fonder au niveau local en s’appuyant sur la clinique et non sur une nécessité gestionnaire exclusive visant à rationaliser l’offre des soins 5.

Ce qui invite à nuancer la promotion des conseils locaux de santé mentale (CLSM). Si leur usage peut permettre que les personnes et les institutions se rencontrent pour échanger et élaborer ensemble l’accueil et la prise en charge des personnes en souffrance psychique dans la cité, ils peuvent également être des outils de normalisation, tant des pratiques que des personnes. Les conseils locaux de santé mentale ne sont pas une fin en soi. Cet outil de « la démocratie sanitaire » avec sa méthode prédéfinie par avance ne peut à lui seul instaurer une dynamique de travail 6 . Sur le terrain, si la participation de l’ensemble des personnes concernées est nécessaire 7 -usagers, professionnels, familles, politiques-, il faut également permettre les initiatives d’organisation échappant au cadre fixé, et parfois lourd, du conseil local de santé mentale.

Point central lors des Assises, la question des pratiques avaient été l’occasion d’un terrible constat sur leurs évolutions sécuritaires et protocolisées qui s’effectuent au détriment de la relation humaine et souvent en dépit du bon sens. L’ensemble des participants, qu’ils fussent usagers, familles, professionnels et citoyens, témoignaient de nombreuses dérives dans les services qui n’étaient même plus perçues comme telles. Nous confirmons le recours accrus aux moyens de contraintes, avec les infractions aux libertés fondamentales exigées par une démocratie 8 . Pour autant, à l’instar des protocoles de mises en chambre d’isolement et de contentions physiques, nous ne pensons pas que la mise en place d’un registre consignant ces pratiques suffisent à les limiter voire à les abolir. Il s’agit plutôt de repenser le soin psychique, la formation, la recherche et les moyens à l’aune de ce qu’il se passe concrètement sur le terrain.

Néanmoins, les participants des Assises témoignaient des possibilités d’inventivité sur le terrain, de créativité dans l’organisation locale et dans les modèles de soins, ce qui va souvent à rebours du formatage des pratiques telles qu’envisagées par les tutelles. Constat avait été fait que les services travaillant avec les outils de la psychothérapie institutionnelle, de la psychanalyse et du désaliénisme avaient des pratiques du soin psychique se fondant sur le respect des libertés démocratiques fondamentales. En ce sens, le recours aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) est problématique et présente de nombreuses limites dans le champ psychiatrique : ce sont ces mêmes pratiques qui se trouvent désavouées dans certaines recommandations par cette instance de normalisation.

Concernant la surspécialisation du champ psychiatrique, telle qu’elle est recommandée dans le rapport 9, force est de constater qu’elle est une des causes du morcellement des prises en charge. Sous couvert d’une expertise plus grande, la parcellisation des soins est accrue. Plutôt que de soutenir la mise en place d’équipes mobiles aux objectifs toujours plus larges (précarité, géronto-psychiatrie, addictologie…), il serait plus aviser de soutenir les interventions généralistes et globales centrées sur la personnes et non sur des troubles ou sur des problématiques spécifiques.

Ce modèle, qu’encouragent les centres de références par pathologies, n’est pas fondé en psychiatrie, d’autant plus que de tels centres n’assurent jamais le suivi dans l’urgence puis au long cours, une fois leurs recommandations établies. De plus, un tel modèle d’organisation des soins se fonde sur l’assimilation de la psychiatrie à une spécialité médicale comme les autres, ce qui concoure à des erreurs quant à la spécificité de la psychiatrie, du soin psychique, de l’accompagnement dans le temps et du travail à partir du milieu de vie des personnes et de leurs proches.

S’il est opportun de lutter pour le droit au logement et la signature de convention avec les bailleurs, avoir un toit ne suffit pas à soigner et prendre soin. Le recours au « housing first » 10 est une vitrine qui ne doit pas se substituer à une approche thérapeutique préalable, dans la durée.

Par ailleurs, que le rapport se penche sur des populations souvent oubliées et toujours marginalisées comme les détenus est une bonne orientation. (propositions 21,22,23,24).

Pour les professionnels, nous tenons à saluer le rappel qui est fait concernant l’importance du rôle des psychologues cliniciens dans la pratique quotidienne 11 alors qu’ils constituent sur le terrain les premières variables d’ajustement dans le budget des hôpitaux. La réarticulation des compétences des professionnels ne doit pas rimer avec dégradation de soins de qualité et avec l’acceptation du cadre construit et accepté de la pénurie des professionnels (psychiatres comme infirmiers). Une volonté politique est ici nécessaire. Dans cette perspective, la formation initiale des différents professionnels se doit d’être ambitieuse et prenant la personne souffrante dans sa globalité, là où les modèles de formation par compétence, tels que promus actuellement, tendent à la segmenter.

Pour la formation continue, la réforme sur le développement professionnel continu (DPC) n’est pas abordée alors qu’elle nous semble l’un des enjeux centraux concernant la normalisation du champ psychiatrique. La spécificité de la psychiatrie est celle du travail collectif d’une équipe pluridisciplinaire dans la durée. C’est le partage des approches et l’inventivité des réponses qui priment dans l’adéquation des soins. La formation permanente est un lieu indispensable de la prise en considération des patients dans le respect de leur souffrance et elle a toujours été présente depuis l’origine de la psychiatrie de secteur. La seule condition de sens de cet espace, c’est qu’il demeure un lieu de recherche et d’élaboration, ce que ne garantit en aucune façon le DPC.

En conclusion, si ce rapport présente des avancées dans l’attention du politiques aux affaires psychiatriques, ce travail devrait se poursuivre pour qu’une loi de santé mentale, à défaut un volet spécifique dans une loi de santé publique, soit le reflet des exigences réelles du terrain.

Enfin, concernant la déclaration relative à l’inertie présente dans le champ de la psychiatrie, elle n’est pas l’apanage des seuls professionnels et mérite une volonté politique puissante qui ne s’appuierait pas uniquement sur la ségrégation – comme l’a fait le précédent gouvernement – ou des logiques gestionnaires exclusives telles qu’elles sont mises en place depuis la fin des années 1990. Un signe de cette volonté politique pourrait être, par exemple, la création de places dans des structures de soins et d’accompagnement en France afin de cesser la délocalisation de milliers d’usagers, enfants et adultes, en Belgique .

1- http://www.assemblee-nationale.fr/14/pdf/rap-info/i1662.pdf
2- Notamment le rapport Couty et le rapport de l’OPEPS qui prévoyait l’organisation de la psychiatrie en trois niveaux et confortait l’hospitalo-centrisme
3- Propositions 1,2,3,4,6,7,8,9,13
4- Propositions 27,28
5- Proposition 7,8
6- Propositions 16,17,18
7- Proposition 19,20
8- Propositions 14,15,16
9- Proposition 12
10- Proposition 11
11- Proposition 25

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> L’au-delà de la Révolte

Texte pour le colloque La Révolte, Bruxelles 23 et 24 Novembre 2013

L’au-delà de la Révolte

D’où me vient ce gout, cette nécessité intime de la révolte et mon irritation, mon étonnement sans cesse renouvelé devant l’acceptation conformiste de ceux que Freud désignait comme la majorité compacte ? On sait que Freud pressentait que sa condition de minoritaire, et je préciserai doublement minoritaire en tant que « juif et juif infidèle » le rendait insupportable pour les antisémites mais aussi pour les religieux.
Les religieux des trois monothéismes d’ailleurs, car je dois à Fethi Benslama d’avoir appris le rejet par le journal égyptien Al Arham des hypothèses freudiennes sur l’homme Moise. L’idée qu’il fut égyptien était donc insupportable, y compris pour des égyptiens qui auraient pu y trouver un signe de fierté nationale, s’ils n’avaient pas été aveuglés par leur fidélité au Coran, qui reprend comme on le sait la tradition de la Torah, et donc le camouflage textuel du meurtre par les juifs, de cet « homme Moise » que Freud appelle le « Grand Etranger »…
Je dois dire que je me replonge dans ce grand texte freudien (L’homme Moise et le Monothéisme) de façon symptomatique à chaque fois que l’enjeu de la transmission me revient de façon toujours plus inquiète.
Sans doute dans la mesure où j’y trouve l’infini courage de l’homme Freud, qui au seuil de la mort, ne peut renoncer à son travail de recherche malgré la maladie, les menaces qui rodent sur l’avenir de la psychanalyse, l’existence même du peuple Juif et l’avenir même de l’humanité. L’inquiétude de la trahison/au peuple juif plane sur ce texte qui est pourtant l’exemple même d’une tentative de transmission in fine d’une posture très particulière : celle d’un juif qui ne renie en rien sa judaïté sans pourtant arriver à en préciser la teneur, mais qui ne lâche rien sur sa critique du monothéisme et de l’aliénation religieuse.
A l’inverse de nombre d’analystes qui ont opéré de nos jours un retour au religieux, en même temps d’ailleurs qu’ils s’écartaient du Politique, je soutiendrais que cette posture de juif infidèle que nous pourrions décliner sous toutes ses versions dont celle de musulman infidèle, serait un des biens les plus précieux que Freud nous aurait légué en héritage. Un héritage qu’il ne s’agit en aucune manière de faire fructifier sur le mode capitaliste, mais qu’il s’agit de transmettre, c’est-à-dire à réinventer sans cesse.
Il y a bien sur une somme d’ailleurs hétérogène du savoir freudien, et de même pour les œuvres de ses continuateurs Winnicott, Lacan, Mélanie Klein, Oury etc…
Et il est très important d’accueillir par le biais du transfert les élaborations et les trouvailles de tous ceux qui nous ont précédés. Mais en même temps comment réduire autant que faire se peut le rapport religieux à ces textes que l’amour de transfert peut nous amener à sacraliser ? Car l’amour comme la nostalgie peuvent pour citer Jankelevitch fabriquer des lieux saints (dans l’irréversible et la nostalgie).
Nous nous trouvons ainsi devant un paradoxe qu’il nous faut garder comme paradoxe, pour le dire comme Winnicott :
Nous devons en passer par le transfert pour accueillir et transmettre le vif de la psychanalyse ; or le transfert qui est de l’amour véritable peut nous maintenir dans l’assujettissement amoureux, voire dans l’emprise. Et quand l’analyste s’avère avoir été un maitre il semble bien difficile de se dégager de cette emprise au discours du maitre !
Mais plutôt que de généralités sur la question, je préfère maintenant parler en terme d’expérience, sans doute parce que je me méfie des théories édifiantes réglant les difficultés par avance…
Je me suis ainsi engagé dans l’analyse dès mon entrée en psychiatrie en 1975, préalablement touché à l’adolescence par Freud pour des raisons sur lesquelles je reviendrai en partie, mais absolument irrité, j’allais dire révolté par le psittacisme des élèves de Lacan, leur façon de répéter les aphorismes de leur maitre : tout cela me rappelait la synagogue, et me paraissait bien loin de la révolte freudienne qui m’avait touché à la première lecture. J’étais il est vrai à l’époque très engagé dans la révolte politique post 68, et si j’ai quitté une organisation politique d’extrême-gauche quand j’ai cessé de croire à l’horizon messianique qu’elle promettait, je n’ai jamais quitté cet engagement de révolte contre un système de domination et d’oppression. J’ai choisi par contre une manière de mettre en acte une utopie concrète qui se passerait de la promesse du paradis sur terre, car entre temps j’avais lu Malaise dans la Culture avec la critique freudienne vigoureuse et extralucide de « la bonne promesse bolcheviste ». Surtout j’avais traversé une longue analyse et j’avais aussi découvert chemin faisant que les associations d’analystes, y compris le Cercle Freudien où je m’étais inscrit, n’échappaient en rien à l’aliénation groupale que je rencontrais à l’Hôpital Psychiatrique, cette aliénation au moi idéal du meneur que Freud décrit dans Massenpsychologie.

L’entrée dans le transfert suppose une attente croyante qui nécessairement impliquera de l’amour et peut-être aussi de la haine pour l’analyste, avec le passage nécessaire par une position infantile, voire une régression où l’analysant peut se trouver totalement dépendant de l’analyste et de la situation analytique. On dira que c’est l’enjeu même d’une analyse que de se dégager d’un tel assujettissement, voire de liquider le transfert, expression que j’ai toujours trouvé meurtrière et inquiétante. Car pourquoi aurait-on envie de tuer l’expérience qui vous a permis de vous dégager un peu de l’assujettissement à la jouissance du symptôme ? En tout cas l’expérience montre que ce n’est pas si simple, et que le monde analytique ne brille pas d’individus originaux et révoltés, ayant trouvé leur propre style.
Au contraire j’ai plutôt l’impression que nous avons assisté à un recul dans les trente dernières années. J’ai relu dans le cadre d’un séminaire de la Criée (le Collectif de travail que nous avons fondé à Reims en 1985 sur le bord du Centre Antonin Artaud) les positions tenues par les grands analystes de l’Ecole Freudienne qui s’exprimaient dans Enfance aliénée, colloque tenu en 1967, donc un an avant Mai 68, où Maud Mannoni avait invité Laing et Cooper, colloque où chacun surenchérissait dans la radicalité en misant sur le nom et la doctrine de Lacan comme subversion de l’ordre psychiatrique mais aussi de l’ordre social. Quand on effectue cette relecture et qu’on la compare aux positions d’aujourd’hui de la plupart des analystes, on ne peut que constater un écart assez vertigineux. Sans doute était-il déraisonnable de miser sur une doctrine analytique, et sur le nom d’un maître fut-il génial, comme instrument de subversion ? On me dira que les doctrines de subversion politique ont produit bien pire, et c’est hélas tout à fait vrai, d’où le double constat que Freud aura raté la trouvaille de l’analyse marxiste en ne voyant de façon extralucide que la dérive stalinienne, et que Marx bien entendu n’a rien perçu de la logique de l’inconscient freudien. J’ai l’air d’énoncer des évidences, mais il faut rappeler cette double impasse, car il y eut la tentative ratée du freudo-marxisme, et que nous pourrions croire que le seul horizon de la révolte aujourd’hui serait celui d’une subversion intime comme l’écrit Julia Kristeva dans le beau texte que Pascale Champagne nous a donné à lire.
Je dirais de cet horizon proposé par Juila Kristeva, qu’il constitue l’abri actuel de nombre de ceux qui ont théorisé leurs déceptions et ont renoncé aux révoltes collectives et politiques en acceptant de fait le monde néolibéral tel qu’il est.
Je ne saurais pour ma part m’en contenter, alors que ce monde est celui d’une guerre sociale et d’une violence des processus de domination et de ségrégation, où les discours nationaux populistes, ne cessent de progresser y compris dans le discours de la gauche de pouvoir ! Il m’est insupportable d’entendre le discours de Valls sur les Rom, et surtout l’assentiment qu’il rencontre chez une majorité de français. Il m’est insupportable que des propos « racistes décomplexés » se libèrent, et que des forces néonazies s’expriment ouvertement de partout en Europe et en particulier en Grèce.
Et ce n’est pas Wassila Tamzali et Fethi Benslama présents dans ce colloque qui me contrediront si j’affirme que la tolérance bienveillante en Europe envers les islamistes dits modérés est franchement inquiétante. Car à l’heure de la mondialisation, ce qui se passe en Europe a des effets immédiats dans le monde arabe et en particulier maghrébin. Que le néofascisme de Marine Le Pen s’alimente de l’islamisme fascisant, devrait nous mettre en alerte et nous éviter de nous contenter d’une subversion du sujet restreinte à l’espace de la logique de l’inconscient. Certes cette proposition est vraie sous tous les régimes démocratiques, mais précisément nous sommes en recul sur la démocratie.
Une interview récente (in larevuedesressources.org) de Giorgio Agamben par Dirk Schümer intitulée : la crise sans fin comme instrument de pouvoir, précise ce déficit démocratique, en revenant sur un article précédent que la rédaction de Libé avait titré de façon provocatrice : Que l’empire latin contre-attaque ! Evidemment ce titre ne devait rien à Agamben qui n’est pas devenu nationaliste et chauvin alors qu’il insiste depuis toujours sur l’universalité de la Culture. Mais il remarque l’absence de légitimité populaire de la Constitution européenne et surtout la muséification du passé qui est le corollaire d’un appauvrissement de la culture de chacun des pays. Alors qu’il s’agit pour lui de soutenir l’hétérogénéité des cultures européennes dans leur rapport dialectique avec l’histoire et le présent contre l’homogénéisation du monde néolibéral. Je rajouterai que de telles propositions, de tels enjeux ne sauraient s’arrêter aux frontières d’une Europe latine et chrétienne. Mais au contraire constituer la base d’un cosmopolitisme qui est le seul horizon souhaitable du monde arabe en proie actuellement aux tourments de l’origine et à la violence de l’homogénéisation islamiste.
Remarquons d’ailleurs que cette homogénéisation qui s’attaque aux femmes, mais aussi aux intellectuels et à tous les laïques, aura constitué le contrecoup des indépendances, avec le départ des minoritaires, et en particulier des juifs, même si aujourd’hui, c’est le sort des chrétiens lorsqu’ils sont encore présents, qui est en jeu.
Cet enjeu du minoritaire fut le mien d’une manière insue, car le refoulement politique produisit l’illusion fallacieuse que les juifs d’Algérie avaient toujours été français, alors qu’ils furent longtemps considérés comme des indigènes par le colonisateur, comme des dhimmi par les musulmans. Le beau livre de Jacques Derrida « le monolinguisme de l’Autre » m’ouvrit, lorsqu’il parut, les yeux et les oreilles, et me permit de m’inscrire dans un récit collectif, celui de l’exil/bannissement d’une communauté abandonnant rapidement la langue arabe pour parler français mieux que « les français de France ». En trois générations une acculturation, une assimilation forcenée se produisit dans un violent silence, ainsi que le refoulement de la langue arabe par toute une communauté : il y avait d’un côté l’idéalisation des indépendances et la critique justifiée du colonialisme ; et de l’autre la vive aspiration vers la France, perçue uniquement comme le pays des Lumières et de la liberté. N’oublions pas d’ailleurs que ce sont ces idéaux qui animèrent aussi nombre des militants anticoloniaux alors qu’ils se confrontaient à un racisme qui excluait des droits de l’homme les populations dites indigènes. Et que ce sont toujours ces mêmes idéaux qui ont porté les révolutions arabes actuelles !
Cette violence symbolique et réelle, cette bataille entre les langues, le refoulement de la langue et de la culture arabe pour les juifs d’Algérie, toute cette constellation complexe constitua le déchirement intime et le soubassement probable de tous mes engagements ultérieurs : révolte contre le fait colonial très tôt perçu dans l’enfance, révolte contre l’enfermement religieux et communautariste, mais refoulement massif de l’acculturation qui me fit adhérer à une vision universaliste marxiste qui aurait aboli toutes les frontières. La levée dans l’analyse de ce refoulement sur le trauma de l’exil me fit d’ailleurs retourner sur les lieux de mon enfance pour en quelque sorte me confronter à la vérité subjective des constructions dans l’analyse, mais aussi à une perte irrémédiable. Il n’y aurait pas de retour possible, et au-delà de la douleur de ce sentiment, la conviction troublante du soulagement, du bonheur quasi inavouable de ce bannissement et de l’accès à la modernité. Le rêve explicite et souvent inavouable de nombre d’algériens, y compris de ceux qui ont partagé les combats anticoloniaux, mais envoient leurs enfants à l’étranger et en particulier en France dès qu’ils le peuvent.
Habiter cet exil intime, en faire autre chose que du dolorisme, sans pour autant dénier non plus la perte et la nostalgie inévitables, m’apparait aujourd’hui comme ce que nous pourrions mettre en partage au-delà de nos existences et de nos trajets particuliers.
Il y aurait une énergie que nous pouvons puiser dans le trauma historique comme subjectif, à condition de retourner la pulsion de mort contre elle-même, d’en faire autre chose que de la destructivité ou de la silenciation. A une époque j’ai appelé cette énergie, énergie du désespoir, et il est vrai qu’elle peut revêtir cette forme. Aujourd’hui je la pense protéiforme et bouillonnante, et quand je me retourne sur mon parcours dans la politique, la psychiatrie et la psychanalyse, je ne peux que prendre acte de cette énergie à l’œuvre dans ce que j’ai entrepris. C’est sans doute ce qui m’a permis de surmonter assez facilement le deuil du grand soir sans sombrer dans l’apolitisme et le cynisme désabusés ce ceux qui sont revenus de tout.
Construire l’utopie concrète d’une institution accueillant la folie, et ceci depuis plus de 30 ans suppose un au-delà de la révolte, ce qui ne signifie pas son extinction mais sa mise au travail, ainsi qu’un renoncement à toute idéologie de bonne promesse fut-elle fondée sur la psychanalyse. Car nous avons traversé aussi une époque où la psychanalyse ou plutôt son idéologie-le Psychanalysme (Robert Castel)- a tenu cette place dans les institutions.
J’en ai raconté récemment pour le colloque de l’AMPI (Association méditerranéenne de Psychothérapie Institutionnelle) un épisode fondateur que je vais me permettre de reprendre pour vous. J’étais alors animé de la foi du charbonnier dans l’antipsychiatrie, la rage de détruire l’asile, mais aussi de promouvoir des lieux d’accueil pour les patients. Déjà en analyse depuis plusieurs années, j’étais encore prisonnier d’un clivage et d’une idéalisation. Clivage entre la psychiatrie qui aurait été l’enjeu d’une lutte politique, et la psychanalyse en cabinet, pure de préférence. Je voudrais évoquer une fois de plus ce patient psychotique chronique, mon premier maitre en psychiatrie, que je croyais avoir libéré de ses chaines asilaires en le faisant sortir en appartement thérapeutique, et qui pourtant ne cessait de me demander le retour dans son « paradis perdu », puisque c’est ainsi qu’il appelait l’HP à mon grand désarroi. Il fallut qu’il insiste vraiment beaucoup et que son état s’aggrave fortement pour que j’accepte de le réhospitaliser pour un temps nécessaire. Le chèque d’1 million de dollars qu’il me donna alors, je ne cesse de l’encaisser psychiquement depuis ! J’eus d’abord une impression de sidération, que je traversais en m’écartant lentement mais irrémédiablement de l’idéologie du rejet destructeur de l’hospitalisation, comme de la conviction de l’absence de transfert analytique en dehors du cabinet du psychanalyste. Je rappelle que ces idées étaient alors dominantes et peut-être le sont-elles toujours aujourd’hui, quand bien même nous serions moins nombreux à nous soucier du transfert dans nos pratiques psychiatriques. Mais la Résistance de la psychanalyse à son propre déploiement persiste bien sûr comme l’avait finement analysé Derrida dans son livre Résistances de la Psychanalyse.
En tout cas cette perte, cette castration symbolique pour appeler les choses par leur nom, provoqua ce gain très particulier de me mettre au travail en m’inscrivant peu ou prou dans le mouvement de Psychothérapie Institutionnelle. Point besoin d’être analyste pour constater ce premier paradoxe fondateur d’une sorte de discours de la méthode qu’il nous faudrait garder comme principe directeur.

La psychose, ou plutôt le psychotique peut, à certaines conditions, être à la source de l’invention et de la création. Cela vaut pour le délire qui n’est rien d’autre si nous suivons le frayage freudien qu’une tentative de guérison. Que cette tentative puisse rater et amener le sujet en question à devoir chercher de l’aide est une autre question …
Ce qui me permet de revenir à cet « enseignement de la folie » titre d’un livre de François Tosquelles que je reprends comme un mot d’ordre. Soutenir cette proposition constitue un enjeu clinique, celui de se tenir au transfert, mais également un enjeu politique crucial, qui devrait nous dégager de la conception de la folie comme handicap et déficit, y compris déficit d’un signifiant des noms du père ! C’est d’ailleurs en cela que j’ai d’une certaine manière retrouvé en les remaniant les idéaux de l’antipsychiatrie. A condition de se sortir de la pente idéalisante et esthétisante de la folie, ce mouvement comme le surréalisme précédemment, avait fait valoir la vérité dont vient témoigner le psychotique à condition qu’il puisse trouver un lieu d’adresse ou-autre possibilité non contradictoire- qu’il puisse faire œuvre de son délire. Encore faut-il pouvoir l’aider à déchiffrer ce qui ne peut se dire et vient se montrer sur le mode d’une « définition ostensive ». Je reprends là le concept que Françoise Davoine a fait dériver de la logique de Wittgenstein, pour construire une clinique dynamique du transfert psychotique. Il me parait important de souligner la différence radicale de positionnement que Françoise Davoine, comme tous les thérapeutes de psychotiques, chacun à sa manière, fait opérer par rapport à une clinique psychiatrique ou psychanalytique qui resterait fondée sur l’objectivation du patient et de ses symptômes, comme dans les présentations de malades. Il est clair qu’une telle posture hors-transfert ne peut produire qu’une théorie édifiante qu’il s’agirait ensuite d’appliquer. Ce qui bien sûr s’avère impossible et provoque inévitablement de la déception. C’est tout l’enjeu d’une fétichisation de la « structure » qui en vient à récuser les progrès de la clinique. Comment ne pas trouver révoltante la critique itérative à chaque fois qu’un psychotique s’en sort, et que nous transmettons la réussite d’une psychothérapie analytique ? A chaque fois il se trouvera quelqu’un pour objecter que le patient ne devait pas être psychotique au départ et qu’il s’agissait d’une erreur diagnostique…
Il faudrait en quelque sorte que la clinique vérifie la théorie, alors que nous aurions à produire au contraire une théorisation à partir de l’expérience clinique et institutionnelle, expérience du transfert que l’on ne peut penser qu’en la traversant : c’est ce mouvement que je qualifierai d’itinéraire de formation.
Nécessairement nous allons nous heurter à toutes les vérités préétablies, à tous les préjugés et en premier lieu les nôtres, bien entendu ! Quelle surprise quand j’ai pu constater que des patients psychotiques pouvaient à certaines conditions transférentielles être supports de transfert pour d’autres patients ? Ou arriver à nouer des relations amoureuses et à engendrer sans pour autant se mettre à délirer ? Ce qui rencontre pourtant leurs zones de fragilité et les met à l’épreuve, un peu plus que les névrosés sans doute, sans pour autant rencontrer la fixité systématique d’une impossibilité de structure. Cela suppose de soutenir dans le Collectif et dans chaque thérapie la fonction phorique, pour reprendre le concept que Pierre Delion a proposé comme équivalent au holding winnicottien. Encore faut-il imaginer une première strate d’hospitalité inconditionnelle, celle dont parle Derrida à la suite de Levinas, une bejahung, une affirmation primordiale, qui ouvre un espace de possibilisation du transfert. Et que cet espace que je mets en rapport avec la « fabrique du pré » dont parle Oury dans Création et Schizophrénie soit un lieu dont la vivance soit sans cesse relancée.
Il est sensible dans le travail que nous faisons d’avoir la sensation de pratiquer de façon répétitive une véritable réanimation du Collectif. D’où l’épuisement parfois éprouvé puisque nous luttons contre les forces de mort et de silenciation que j’ai évoquées précédemment.
Des forces qu’on aurait tort d’attribuer seulement à la psychose des patients projetant sur les soignants leurs pulsions et affects destructeurs. Ce bombardement est indéniable, mais la vraie difficulté consiste à supporter et à traverser les forces d’anéantissement intrinsèques à tout Collectif.
Depuis que la Psychothérapie Institutionnelle existe, elle a pris acte de ces phénomènes et inventé des outils et des opérateurs concrets : groupes, réunions, travail de constellation, et surtout clubs thérapeutiques : autant d’espaces partagés où chacun se trouve invité à construire la vie quotidienne.
C’est ainsi que depuis 33 ans nous avons créé à Reims un Club thérapeutique fondé d’ailleurs avec ce patient dont j’ai parlé, et qui continue à accompagner nos initiatives à la mesure de ses possibilités vieillissantes. Le Club est le fil conducteur du Centre Antonin Artaud, et l’un des supports essentiels du service, d’abord dans l’ambulatoire, à une époque où la situation était verrouillée dans l’hôpital, puis peu à peu dans chacun des lieux d’accueil avec création d’un club fédérant les cinq clubs du service, la création d’un GEM articulé étroitement au club etc…
Nous touchons là un des points cruciaux de mon propos, car le simple acte d’articuler étroitement le GEM et les clubs constitue une transgression par rapport aux clivages administratifs en vigueur : les GEM reprennent le signifiant fondateur des clubs : « l’entraide mutuelle » mais ne doivent pas s’articuler à la fonction soignante. Ce qui est une absurdité ! C’est l’exemple même de la fragmentation d’espaces du néolibéralisme, de même que l’éclatement entre le soin et le médicosocial etc…
Si nous obéissions à de tels commandements, nous renforcerions le clivage et l’éclatement schizophrénique : tout le contraire du travail incessant de rassemblement que notre expérience nous enseigne pour prendre soin du psychotique ! Ce qui est une manière d’imager cet au-delà de la révolte en question : tenir le cap nécessaire à la pratique clinique, sans se soumettre à des impératifs absurdes. Encore faut-il que cette insoumission nécessaire trouve des lieux de métaphorisation et de mise en commun politique !
Sans doute faut-il que je vous parle pour conclure du climat, de l’ambiance subversive qui s’est créée depuis 5 ans. Il faut bien reconnaitre notre dette à l’égard de Nicolas Sarkozy dont le discours haineux a provoqué un sursaut chez certains dont j’étais, qui en sont venus à fonder le Collectif des 39 à l’initiative d’Hervé Bokobza , et un questionnement des patients à notre égard dans ces espaces partagés : clubs et surtout l’AG mensuelle du centre Artaud où nous construisons ensemble l’espace institutionnel. Un lieu où les patients peuvent mettre à l’épreuve la fiabilité de soignants à prendre réellement en compte leur parole, à mettre en acte leur dire et à ne pas « se payer de mots ». Le fait de ne pas se dérober, et même de s’offrir à la discussion, malgré quelquefois l’envahissement du délire de chacun, nous a permis d’accueillir une demande que je n’aurais probablement pas pu supporter auparavant. Les patients ont demandé à venir aux mobilisations des 39, aux meetings où ils ont pris la parole. Quelquefois de façon brillante, toujours de façon sensible émouvante et courageuse. Vous savez que dans ce mouvement ils en sont venus pour quelques-uns à créer une association indépendante « HUMAPSY » qui se réunit régulièrement, est invitée à faire des conférences dans IRTS, des facs de psycho, autrement dit dans une position de formateurs pour des soignants etc… Vous pourrez trouver leur blog sur internet. Ils défendent leur point de vue, et très logiquement la Psychothérapie Institutionnelle et la psychanalyse puisqu’ils en ont fait l’expérience, et sont nos meilleurs ambassadeurs auprès des autres soignants, et des collectifs de patients qui étaient jusqu’alors résolument hostiles à la psychiatrie et à la psychanalyse. Nous sommes au contraire maintenant dans un rassemblement inédit lors des auditions à l’Assemblée nationale et au Sénat…
Cette émergence me parait bien sûr tributaire du transfert, des transferts multiples, mais aussi des franchissements de frontières qui jusqu’alors paraissaient infranchissables. Il n’est pas simple du tout de créer des lieux de combats partagés qui ne dénient pas pour autant les liens complexes de transfert et d’amitié. Chacun se trouve poussé hors de ses retranchements, ce qui peut être angoissant pour les thérapeutes, quelquefois utilisés comme moi auxiliaire, et bien souvent malmenés dans des situations limites, mais aussi pour les patients qui utilisent des sortes d’extension du transfert pour se recréer des espaces habitables, en combattant un monde qui les exclue à tous points de vue. Il est très émouvant de constater qu’ils revendiquent alors cette part d’humanité qui leur est déniée et que leur révolte prend alors les chemins inédits de la subversion des mots et des représentations. Chaque année nous préparons ainsi avec eux, dans le cadre d’une réunion hebdomadaire, la bien-pensante semaine de santé mentale rebaptisée « semaine de la folie ordinaire». L’ensemble négocié pied à pied avec les officiels, donnant lieu chaque année à une célébration festive, joyeuse et émouvante où les prises de parole, les sketches drolatiques, et les discours politiques s’entrecroisent pour un public d’amis et de proches. Ces franchissements sensibles s’effectuent et construisent ainsi une sorte d’accumulation d’expériences collectives et singulières, dans la construction d’une contre-culture s’affirmant dans le monde.
Je n’en prône pas pour autant l’euphorie du collectif et l’abolition naïve des frontières, mais bien plutôt la posture revendiquée de se situer à la frontière comme passeurs et contrebandiers. Dans le contexte de plus en plus difficile que nous connaissons d’hypercontrôle et de certification, d’aliénation massive aux protocoles qui sévissent de partout, je remarque que notre travail n’a jamais été aussi vivant. Cela ne signifie aucunement la trouvaille mensongère d’une harmonie, mais l’efficace de la méthode analytique, celle de la Psychothérapie Institutionnelle qui en est tributaire, et la nécessité de la confiance dans le transfert pour surmonter les moments de crise inévitables, les passages à l’acte que nous tentons d’accueillir pour qu’ils deviennent des acting out…

Je suis persuadé que cette méthode clinique et cette éthique s’effondreraient rapidement sans cette posture insurgée et militante qui a construit la psychiatrie pendant la seconde guerre mondiale, le moment politique de St Alban, et qui aura été le ferment de toutes les créations institutionnelles et transférentielles que l’Etat néolibéral veut enterrer aujourd’hui parce qu’elles vont à l’encontre de sa logique biopolitique.
Encore s’agit-il de la transmettre, et de former dans et par le transfert les jeunes qui arrivent et se risquent à la rencontre. Cela suppose une volonté, une construction de dispositifs de formation, par exemple les stages que nous avons développé au Centre Artaud, mais en premier lieu un dessaisissement pour laisser la possibilité d’une réappropriation qui pourra en passer par des moments d’opposition créative qu’il s’agira d’accueillir et de dialectiser.
Cela suppose aussi des lieux de métaphorisation dont ce colloque pourrait être partie prenante, pour donner support à une transmission qui ne saurait se passer de la fondation freudienne, mais devrait en même temps récuser le culte des ancêtres idolâtrés et retrouver enfin les chemins toujours inédits d’une confrontation au Politique.
Patrick Chemla

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